republik indonesia - Kementerian Kesehatan

REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT GIZI MASYARAKAT
PEMANTAUAN STATUS GIZI 2017
RAHASIA
PSG 2017. IND
PERTANYAAN INDIVIDU
BLOK I PENGENALAN TEMPAT
Prov
Kab/Kota
Kec
Desa/Kel
Nomor Kluster
No.Urut RT
BLOK VI. KETERANGAN WAWANCARA INDIVIDU
Tanggal kunjungan pertama:
Tgl -Bln-Thn
Tanggal kunjungan akhir:
Tgl -Bln-Thn
1
2
--
--
3 Nama Pengumpul data
4 Tanda tangan Pengumpul data
A. IDENTIFIKASI RESPONDEN
A01
Tuliskan nama dan nomor urut responden
A02
Bila responden dalam proses wawancara didampingi/diwakili*, tuliskan
nama dan nomor urut ART yang mendampingi/mewakili*
*coret yang tidak perlu

Nomor urut ART:
Nama ART ……………………
Nomor urut ART:
Nama ART ….…………………
Bila yang mendampingi bukan ART dalam Ruta No urut ART di is i "00"
D. PEMBERIAN TABLET TAMBAH DARAH (TTD) IBU HAMIL
KHUSUS ART PEREMPUAN 10-54 TAHUN
D01
Apakah seumur hidup [NAMA] pernah hamil?
1. Ya
2. Tidak  BLOK F
D02
Apakah ada kehamilan yang terjadi pada periode 1 Januari 2016 sampai saat ini ?
1. Ya,
2. Tidak  BLOK F
D03
Jumlah kehamilan periode 1 Januari 2016 sampai saat wawancara ? ..... kehamilan
D04
Apakah saat ini [NAMA] sedang hamil ?
1. Ya,
2. Tidak




Jika [NAMA] Saat ini sedang hamil Pertama kali tanyakan riwayat minum TTD pada kehamilan saat ini atau
Jika [NAMA] Selama Tahun 2016 sampai Saat Wawancara Pernah Hamil >= 1 Kali  Tanyakan Riwayat Minum TTD Pada Persalinan Terakhir
D05
Apakah selama hamil [NAMA] mendapatkan/membeli tablet tambah darah?
Dari mana tablet tambah darah tersebut diperoleh ?
Sumber TTD
D06
(1)
a. Petugas Kesehatan di Puskesmas
b. Rumah Sakit /Dokter/ Bidan/Perawat
Praktek
c. Kader Posyandu
d. Beli Sendiri
D07

Tuliskan kode Merek TTD*
1= Ya
1. Program
2=Tidak baris2. Non program,
berikutnya
sebutkan merk
3. Program dan
Non Program,
Sebutkan
merk
(2)
(3)

1. Ya 2. Tidak  D08
Jumlah
paket/sachet/
botol yang
didapat/ dibeli
1.
2.
3.
4.
Bentuk
suplementasi
yang didapat
/dibeli
1. Tablet
2. Sirup
3. Tablet dan
sirup
(4)
(5)


........ paket
........ paket




........ paket
........ paket


Pada usia kehamilan berapa bulan, [NAMA] mulai minum TTD ? ........bulan  BLOK E
1- (Individu WUS, Ibu Hamil dan Ibu Nifas) PSG
Berapa
butir/sendok
takar yang
didapat / dibeli
(6)
Berapa butir /
sendok takar yang
diminum
(7)

 
 
 

Persalinan terakhir
(1)
Kehamilan saat ini
(2)

b. Stok habis

c. Dianggap mampu membeli

d. Lainnya, sebutkan…………………………………………………..
.

E. PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN (PMT) UNTUK IBU HAMIL 




Mengapa [NAMA] tidak mendapat TTD? (Tulis KODE : 1=Ya Atau 2 = Tidak)
a. Tidak diberi petugas
D08
.
KHUSUS ART PEREMPUAN 10-54 TAHUN DAN SEDANG HAMIL
Apakah selama kehamilan, [NAMA] pernah mendapatkan Makanan Tambahan ?
E01
1. Ya
2. Tidak E07


E.02
Bentuk PMT
a. Biskuit Program
b. Biskuit Lokal
c. Susu bubuk
d. Susu cair
e. Bahan makanan
mentah
f. Makanan matang
(menu lengkap)
g. Makanan kudapan
(mis: kacang ijo)
Tuliskan
kode
1= Ya
2=Tidak
baris
berikutnya







E.03
Sejak usia
kehamilan
berapa bulan
[NAMA]
mendapatkan
PMT ?







E.04
Jumlah Paket
yang didapat
E.05
Total Hari Makan
E.06a
Apakah seluruh
PMT yang diterima
dikonsumsi oleh
[NAMA] ?
1. Ya, semua
Baris berikutnya
2. Ya, sebagian
3. Tidak

 
 
 
 
 
 







E.06b
Alasan PMT tidak
dikonsumsi atau dihabis kan
oleh [NAMA] ?
1. Tidak suka
2. Jenis kurang
bervariasi
3. Rasa kurang
bervariasi
4. Baru mendapat/belum
waktunya habis
5.Dimakan ART lain
6.Lainnya, sebutkan
………………….







PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A PADA IBU NIFAS (0 - 42 HARI SETELAH MELAHIRKAN)
Jika [NAMA] Saat ini sedang Nifas Pertama kali, tanyakan riwayat minum Kapsul Vitamin A atau
Jika [NAMA] Selama Tahun 2016 - Saat Wawancara Pernah Melahirkan ≥1 KaliTanyakan Riwayat Minum Kapsul Vit A Pada Persalinan Terakhir
Pada waktu sesaat s/d 42 hari setelah
1. 1 kali berdasarkan catatan/dokumen 5. > 2 kali berdasarkan catatan/dokumen
melahirkan, berapa kali [NAMA]
2. 1 kali berdasarkan pengakuan ibu
6. > 2 kali berdasarkan pengakuan ibu
E07
mendapat Kapsul Vitamin A ? Tunjukkan 3. 2 kali berdasarkan catatan/dokumen 7. Belum/Tidak pernah, berdasarkan catatan
gambar kapsul Vitamin A Warna Merah
4. 2 kali berdasarkan pengakuan ibu
atau pengakuan ibu BLOK F
Berapa jumlah kapsul Vitamin A yang
E08
1. 1 kapsul sesaat setelah melahirkan 4. 1 kapsul diminum ≥ 48 jam setelah melahirkan
[NAMA] minum ?(Kode Jawaban bisa
2. 1 kapsul  24 jam, setelah melahirkan 8. Tidak diminum
dijumlahkan)



2- (Individu WUS, Ibu Hamil dan Ibu Nifas) PSG
F. PENGUKURAN ANTROPOMETRI

BERAT BADAN DAN TINGGI BADAN/ PANJANG BADAN (UNTUK SEMUA UMUR)
F01
a. Apakah [NAMA]
ditimbang?
b.1. Berat Badan (kg) ke-1
1. Ya
2. Tidak
F02
..........,.... kg
b.2. Berat Badan (kg) ke-2
..........,.... kg
b.3. Berat Badan (kg) ke-3
..........,.... kg
F02
,
,
,
a. Apakah [NAMA] diukur Tinggi/
Panjang Badan?
1. Ya
2. Tidak
F03
b.1. Tinggi/Panjang Badan (cm) ke-1
......., .... cm
b.2. Tinggi/Panjang Badan (cm) ke-2
......., .... cm
b.3. Tinggi/Panjang Badan (cm) ke-3
......., .... cm

,
,
,
LINGKAR LENGAN ATAS (KHUSUS PEREMPUAN UMUR 15 – 49 TAHUN)
F03
a. Apakah [NAMA] diukur lingkar lengan atas?
1. Ya
b1. Lingkar Lengan Atas (cm)
................,..... cm
b2. Lingkar Lengan Atas (cm)
................,..... cm
b3. Lingkar Lengan Atas (cm)
................,..... cm
CATATAN PENGUMPUL DATA











2. Tidak  STOP




3- (Individu WUS, Ibu Hamil dan Ibu Nifas) PSG

,
,
,