BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Kesehatan

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Kesehatan adalah hak dasar setiap individu dan semua warga negara berhak
mendapatkan pelayanan kesehatan termasuk masyarakat miskin (pasal 28H UUD
1945). Pemerintah melalui departemen kesehatan nasional berusaha untuk
mewujudkan pelayanan kesehatan berkualitas untuk masyarakat miskin, Dengan
terbitnya Undang-Undang RI Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan
Sosial Nasional (SJSN) menjadi bukti bahwa pemerintah memiliki komitmen
dalam mewujudkan kesejahteraan sosial bagi masyarakat.
Pemerintah berupaya untuk mempercepat terselenggaranya sistem jaminan
sosial nasional secara menyeluruh bagi rakyat Indonesia. Karenanya di Indonesia,
pada tanggal 1 Januari 2014 didirikan suatu Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
(BPJS) kesehatan yang selaras dengan tujuan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO)
dalam mengembangkan jaminan kesehatan untuk semua penduduk. BPJS
Kesehatan ini merupakan badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan
program kesehatan (Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014).
Badan penyelenggara jaminan sosial kesehatan (BPJS kesehatan) adalah
badan hukum publik yang bertanggung jawab kepada presiden dan berfungsi
menyelenggarakan program jaminan kesehatan bagi seluruh penduduk indonesia
termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di indonesia.
BPJS sendiri merupakan transformasi dari empat badan usaha milik Negara
(BUMN) yaitu PT. Askes, Jamsostek, Taspen dan Asabri.
Kepersertaan
BPJS
sendiri
dilakukan
secara
bertahap.
pemerintah
mengharapkan tahun 2019 semua penduduk Indonesia sudah menjadi peserta
BPJS kesehatan. Data yang penulis peroleh Per 1 Januari 2014 sampai dengan
akhir tahun 2015 peserta BPJS terus mengalami peningkatan. Peningkatan jumlah
peserta BPJS tersebut tak lepas dari peran pemerintah yang mengajak masyarakat
baik melalui iklan TV, radio, pamphlet dan lain-lain. Berikut adalah jumlah
peserta BPJS dalam kurun waktu 2 (dua) tahun terakhir
1
2
Tabel 1.1
Peningkatan jumlah pesera BPJS Kesehatan
No
Bulan dan Tahun
Jumlah Peserta (jiwa)
1
Januari 2014
117.053.970
2
Juni 2014
122.661.673
3
Desember 2014
130.591.701
4
Juni 2015
144.921.185
5
November 2015
154.111.333
Sumber : www.protespublik.com
Untuk menyediakan jaminan kesehatan bagi masyarakat maka pemerintah
perlu bekerja sama dengan rumah sakit sebagai Penyedia Pelayanan Kesehatan
(PPK). Pada era globalisasi seperti sekarang ini perkembangan dunia kesehatan
sangat pesat, terutama dari pelayanan kesehatan yang diberikan rumah sakit untuk
menarik calon pasien. Di Indonesia, Rumah Sakit sangat banyak jumlahnya baik
itu rumah sakit milik pemerintah maupun rumah sakit swasta. Setiap rumah sakit
juga berlomba-lomba menyediakan pelayanan kesehatan yang memuaskan agar
pasien tidak pindah ke rumah sakit lain.
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat. Dimana rumah sakit memegang
peranan penting terhadap meningkatnya derajat kesehatan masyarakat (UndangUndang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009)
Rumah sakit adalah suatu lembaga komunitas yang berperan sebagai jasa
penyembuhan penderita dan pemulihan kesehatan pasien. Pelayanan professional
dan handal diperlukan untuk menjadi pilihan utama masyarakat, hal itu juga perlu
ditunjang dengan pemberian fasilitas yang memadai dan memberikan pelayanan
yang terbaik kepada pasien.
Rumah sakit bukan hanya institusi yang memberikan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat semata. Namun untuk menjaga kelangsungan operasionalnya,
rumah sakit juga memerlukan pendapatan yang mana salah satu pendapatan
3
rumah sakit yaitu berasal dari pelayanan jasa dan fasilitas yang diberikan kepada
pasien. Salah satu fasilitas yang diberikan adalah fasilitas jasa rawat jalan. Rawat
jalan adalah pelayanan medis kepada pasien untuk tujuan pengamatan, diagnosa,
pengobatan, rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa perlu menginap.
Program jaminan kesehatan nasional BPJS yang diprogram pemerintah
menggunakan sistem managed care, sehingga yang mengajukan klaim adalah dari
pihak penyedia pelayanan kesehatan yaitu puskesmas, klinik ataupun rumah sakit.
Penyedia Pelayanan Kesehatan Tingkat Primer (puskesmas, klinik dan
sebagainya) dibayarkan secara kapitasi oleh BPJS Kesehatan yaitu PPK (Penyedia
Pelayanan Kesehatan) dibayar dimuka per orang per bulan (per member per
month) tergantung jumlah peserta yang memilih PPK Primer tersebut. Sedangkan
Penyedia Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan (Rumah Sakit) dibayarkan
melalui tarif INA CBGs oleh BPJS Kesehatan.
Sistem INA CBGs ini menganut sistem prospective payment yaitu metode
pembayaran yang dilakukan atas layanan kesehatan yang besarannya sudah
diketahui sebelum pelayanan kesehatan diberikan. Sistem INA CBGs di Indonesia
merupakan sistem casemixbased group
dengan pengertian yang dapat
disederhanakan adalah biaya satuan per diagnosis penyakit atau kelompok
penyakit, bukan biaya satuan per jenis pelayanan medis atau non medis yang
diberikan.
Sistem INA CBGs lebih lanjut diatur pada Permenkes No. 27 Tahun 2014
tentang Juknis Sistem INA CBGs. Sedangkan Tarif Pelayanan Kesehatan Program
JKN diatur pada Permenkes No.69 Tahun 2013 yang kemudian diperbaiki dalam
Peraturan Menteri Kesehatan No.59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif JKN. Tarif
INA CBGs mempunyai 1.077 kelompok tarif terdiri dari 789 kode grup atau
kelompok rawat inap dan 288 kode grup atau kelompok rawat jalan,
menggunakan sistem koding dengan ICD (international statistical classification
of diseases and related health problems) yang mana ICD-10 untuk diagnosis serta
ICD-9-CM untuk prosedur atau tindakan.
Dalam mengimplementasikan pembayaran klaim rumah sakit oleh BPJS
kesehatan dengan sistem INA CBGs, BPJS Kesehatan dan Rumah Sakit
4
menggunakan aplikasi INA CBGs. BPJS kesehatan khususnya pada unit
Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan memiliki staf verifikator dengan tugas
untuk memastikan atau melakukan pengecekan terhadap klaim yang diajukan oleh
pihak Rumah Sakit, serta memverifikasi apakah klaim akan disetujui dan dibayar
atau tidak.
BPJS mulai berlaku di Indonesia sejak bulan Januari 2014. Namun sampai
saat ini, BPJS kesehatan sebagai badan penyelenggara dalam pelaksanaannya
masih menemui kendala atau permasalahan dari program Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN). Selain masalah pelayanan kesehatan yang diterima oleh peserta,
masalah lainnya yang juga menjadi perhatian adalah terkait klaim pelayanan oleh
penyedia pelayanan kesehatan yang menyediakan pelayanan kesehatan untuk
peserta kepada BPJS kesehatan. Pengajuan klaim oleh Penyedia Pelayanan
Kesehatan (PPK) kepada BPJS kesehatan sering ditemui berbagai permasalahan,
seperti permasalahan berkas klaim, banyaknya klaim susulan, ketidaksesuaian
tarif yang diajukan RS dengan tarif INA CBGs atau yang dibayarkan BPJS
Kesehatan, kejanggalan pengkodean diagnosis penyakit, ataupun keterlambatan
pembayaran klaim oleh BPJS kesehatan. Oleh karena itu manajemen klaim yang
baik harus dan penting dilakukan oleh rumah sakit maupun BPJS kesehatan.
RSUD Dr. Moewardi Surakarta merupakan salah satu Rumah Sakit milik
pemerintah yang melayani jasa kesehatan bagi masyarakat Surakarta dan
sekitarnya. Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi mulai menerapkan
pelayanan pengobatan BPJS kepada peserta BPJS sejak mulai berjalannya
program BPJS kesehatan tersebut pada bulan januari 2014 yang lalu.
Berdasarkan hasil magang yang penulis laksanakan selama 1 (satu) bulan
yakni pada tanggal 25 Januari hingga 25 Februari 2016 di bagian pengelolaan
pendapatan RSUD Dr. Moewardi maka penulis menemukan berbagai macam
permasalahan yang sering terjadi dalam sistem dan prosedur klaim pelayanan
pasien BPJS rawat jalan adalah ketidaklengkapan berkas klaim BPJS, seperti tidak
adanya tanda tangan dokter, surat kontrol dan stampel BPJS. Selain itu, tulisan
diagnosa dokter yang sulit dibaca membuat koder kesulitan dalam mengkoding
diagnosa, belum berbasis komputer semua karena di RSUD Dr. Moewardi baru
5
terdapat 5 komputer untuk menkoding. Maka dengan permasalahan diatas,
penulis mengambil judul Laporan Tugas Akhir „„Sistem dan Prosedur Klaim
Pelayanan pasien Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial (BPJS) rawat jalan di
RSUD Dr. Moewardi Surakarta‟‟.
B. Perumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang yang telah dikemukakan penulis diatas serta untuk
mencapai tujuan penelitian yang sesuai dengan persyaratan dan dapat memberikan
manfaat pada penulisan laporan tugas akhir ini, maka penulis membatasi masalah
dalam penelitian ini dengan perumusan masalah sebagai berikut: “Bagaimana
sistem dan prosedur klaim pelayanan pasien Badan Penyelenggaraan Jaminan
Sosial (BPJS) rawat jalan di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi
Surakarta?”
C. Tujuan Pengamatan
Pengamatan merupakan suatu upaya sistematis untuk mengungkap fenomena
yang ada dilingkungan, dalam merumusakan tujuan pengamatan laporan tugas
akhir ini penulis membaginya menjadi (tiga) bagian yaitu :
1. Tujuan Operasional
Untuk mendeskripsikan sistem dan prosedur klaim pelayanan pasien
Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial (BPJS) rawat jalan di Rumah Sakit
Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta.
2. Tujuan Fungsional
Pengamatan ini diharapakan dapat memberikan manfaat baik bagi
pembaca maupun pihak RSUD Dr. Moewardi yang mana dapat digunakan
sebagai pengetahuan, masukan dan bahan pertimbangan dalam melaksanakan
kegiatan yang berhubungan dengan alur klaim pasien BPJS rawat jalan. Bagi
rumah sakit Dr. Moewardi masukan dalam laporan Tugas Akhir ini dapat
dijadikan instrospeksi diri agar kedepannya masalah dalam alur klaim
pelayanan pasien BPJS rawat jalan tidak terjadi lagi.
6
3. Tujuan Individual
Sebagai syarat untuk memperoleh sebutan Vokasi Ahli Madya (A.Md)
dalam bidang Manajemen Administrasi Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Universitas Sebelas Maret Surakarta.
D. Manfaat Penelitian
1. Bagi Mahasiswa
a. Diharapkan dapat memberikan pengetahuan tentang sistem dan prosedur
klaim pelayanan pasien BPJS rawat jalan. Selain itu,
b. Diharapkan juga dapat memberikan gambaran dunia kerja antara praktek
lapangan dengan teori yang diperoleh di perkuliahan.
2. Bagi RSUD Dr. Moewardi
Memberikan saran serta bahan pertimbangan untuk Rumah Sakit yang
mungkin berguna dimasa yang akan datang untuk kemajuan dan introspeksi
atas kelemahan sistem dan prosedur klaim pelayanan pasien BPJS rawat jalan
yang digunakan sehingga dapat memberikan pelayanan yang lebih baik
terhadap pasien.
3. Bagi Dunia Pendidikan
a. Diharapkan dapat menjadi bahan referensi bagi mahasiswa yang lain.
b. Diharapkan dapat menjadi tambahan perpustakaan dan sebagai acuan
bahan penelitian yang lain mengenai sistem dan prosedur klaim pelayanan
pasien BPJS rawat jalan.