LAMPIRAN - UMY Repository - Universitas Muhammadiyah

66
LAMPIRAN
HUBUNGAN TEMAN SEBAYA TERHADAP PERILAKU SEKSUAL PRANIKAH
REMAJA SMAN Y YOGYAKARTA
PETUNJUK PENGISIAN :
1. Jawablah pertanyaan berikut dengan cara memberi tanda checklist (√) pada jawaban yang
kamu anggap benar, tepat dan sesuai.
2. Nama serta identitas anda tidak perlu ditulis.
3. Isilah kuesioner ini dengan sejujur-jujurnya sebab jawaban kamu akan dijaga
kerahasiaannya.
4. Jawaban yang anda berikan hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian dan tidak
akan disebarluaskan kemanapun.
A. DATA UMUM
a. No responden
:
b. Umur
:
c. Jenis kelamin
:
Laki-laki
Perempuan
d. Agama
:
C. KUESIONER PERILAKU SEKSUAL
Isilah jawaban dibawah ini dengan benar dan sejujur-jujurnya. Berilah tanda checklist (√)
pada jawaban yang sesuai dengan pengalaman kamu.
NO
Pernyataan
Saya pernah berpelukan dengan pacar
1.
Saya pernah berciuman dengan pacar
2.
3.
4.
Saya pernah menyentuh bagian tubuh
saya untuk mendapatkan kepuasan
seksual
Saya pernah berkhayal hal-hal dalam
video porno dan mendapatkan kepuasan
seksual
Saya pernah meraba area sensitif pacar
5.
6.
7.
Saya pernah menempelkan alat kelamin
saya dengan pacar
Saya pernah melakukan hubungan
seksual dengan pacar
Ya
Tidak
B. KUESIONER TEMAN SEBAYA
Isilah jawaban dibawah ini dengan benar dan sejujur-jujurnya. Berilah tanda checklist (√)
pada jawaban yang sesuai dengan pengalaman kamu.
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Pernyataan
Saya mempercayai sahabat dalam hal
menyimpan masalah pribadi
Saya lebih mendengarkan pendapat sahabat
saya dalam setiap keputusan yang akan saya
ambil
Saya dipengaruhi oleh sahabat saya untuk
mempunyai pacar
Saya diejek oleh sahabat saya jika saya tidak
mempunyai pacar
Saya diingatkan oleh sahabat saya untuk tidak
berpacaran
Saya mendapatkan informasi tentang
hubungan seksual pertama kali dari sahabat
saya
Saya dan sahabat saya sama-sama
mempunyai pacar
Saya menceritakan kepada sahabat saya
apapun yang sudah saya lakukan bersama
pacar saya
Saya mencontoh perilaku seksual yang
dilakukan sahabat saya dengan pacarnya
Ya
Tidak
LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Yogyakarta, Februari 2017
Kepada Yth. Saudara/i Responden
di SMAN 10 Yogyakarta
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Rizki Rahmadani Putri
NIM
: 20130320041
Adalah mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran dan
Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta yang akan melakukan penelitian
dengan judul “Hubungan teman sebaya terhadap perilaku seksual pranikah remaja di
SMAN Y Yogyakarta”.
Peneliti memohon dengan hormat kepada saudara/i untuk bersedia menjadi
responden dan mau mengisi data serta memberikan tanggapan yang layak dengan sejujurjujurnya untuk kepentingan ilmu pengetahuan. Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat
apapun bagi semua responden. Kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga dan
hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.
Atas perhatian dan kesediannya, saya ucapkan terima kasih.
Peneliti
(Rizki Rahmadani Putri)
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Usia
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Menyatakan bersedia untuk menjadi responden pada penelitian yang akan dilakukan
oleh Rizki Rahmadani Putri Mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas
Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta yang berjudul
“Hubungan Teman Sebaya terhadap Perilaku Seksual Pranikah Remaja di SMAN Y
Yogyakarta” dan saya akan mengikuti proses penelitian serta menjawab kuesioner dengan
sejujur-jujurnya.
Oleh karena itu, saya menyatakan bahwa saya bersedia untuk menjadi responden pada
penelitian ini dengan suka rela dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Yogyakarta, Februari 2017
Responden
(..................................)