LAMPIRAN - UMY Repository - Universitas Muhammadiyah
advertisement
66 LAMPIRAN HUBUNGAN TEMAN SEBAYA TERHADAP PERILAKU SEKSUAL PRANIKAH REMAJA SMAN Y YOGYAKARTA PETUNJUK PENGISIAN : 1. Jawablah pertanyaan berikut dengan cara memberi tanda checklist (√) pada jawaban yang kamu anggap benar, tepat dan sesuai. 2. Nama serta identitas anda tidak perlu ditulis. 3. Isilah kuesioner ini dengan sejujur-jujurnya sebab jawaban kamu akan dijaga kerahasiaannya. 4. Jawaban yang anda berikan hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian dan tidak akan disebarluaskan kemanapun. A. DATA UMUM a. No responden : b. Umur : c. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan d. Agama : C. KUESIONER PERILAKU SEKSUAL Isilah jawaban dibawah ini dengan benar dan sejujur-jujurnya. Berilah tanda checklist (√) pada jawaban yang sesuai dengan pengalaman kamu. NO Pernyataan Saya pernah berpelukan dengan pacar 1. Saya pernah berciuman dengan pacar 2. 3. 4. Saya pernah menyentuh bagian tubuh saya untuk mendapatkan kepuasan seksual Saya pernah berkhayal hal-hal dalam video porno dan mendapatkan kepuasan seksual Saya pernah meraba area sensitif pacar 5. 6. 7. Saya pernah menempelkan alat kelamin saya dengan pacar Saya pernah melakukan hubungan seksual dengan pacar Ya Tidak B. KUESIONER TEMAN SEBAYA Isilah jawaban dibawah ini dengan benar dan sejujur-jujurnya. Berilah tanda checklist (√) pada jawaban yang sesuai dengan pengalaman kamu. No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Pernyataan Saya mempercayai sahabat dalam hal menyimpan masalah pribadi Saya lebih mendengarkan pendapat sahabat saya dalam setiap keputusan yang akan saya ambil Saya dipengaruhi oleh sahabat saya untuk mempunyai pacar Saya diejek oleh sahabat saya jika saya tidak mempunyai pacar Saya diingatkan oleh sahabat saya untuk tidak berpacaran Saya mendapatkan informasi tentang hubungan seksual pertama kali dari sahabat saya Saya dan sahabat saya sama-sama mempunyai pacar Saya menceritakan kepada sahabat saya apapun yang sudah saya lakukan bersama pacar saya Saya mencontoh perilaku seksual yang dilakukan sahabat saya dengan pacarnya Ya Tidak LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Yogyakarta, Februari 2017 Kepada Yth. Saudara/i Responden di SMAN 10 Yogyakarta Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Rizki Rahmadani Putri NIM : 20130320041 Adalah mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta yang akan melakukan penelitian dengan judul “Hubungan teman sebaya terhadap perilaku seksual pranikah remaja di SMAN Y Yogyakarta”. Peneliti memohon dengan hormat kepada saudara/i untuk bersedia menjadi responden dan mau mengisi data serta memberikan tanggapan yang layak dengan sejujurjujurnya untuk kepentingan ilmu pengetahuan. Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat apapun bagi semua responden. Kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Atas perhatian dan kesediannya, saya ucapkan terima kasih. Peneliti (Rizki Rahmadani Putri) LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Usia : Jenis Kelamin : Alamat : Menyatakan bersedia untuk menjadi responden pada penelitian yang akan dilakukan oleh Rizki Rahmadani Putri Mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta yang berjudul “Hubungan Teman Sebaya terhadap Perilaku Seksual Pranikah Remaja di SMAN Y Yogyakarta” dan saya akan mengikuti proses penelitian serta menjawab kuesioner dengan sejujur-jujurnya. Oleh karena itu, saya menyatakan bahwa saya bersedia untuk menjadi responden pada penelitian ini dengan suka rela dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Yogyakarta, Februari 2017 Responden (..................................)
