12 BAB II TINJAUAN TEORI A. Tinjauan Teori Medis 1. Kehamilan a
advertisement
12 BAB II TINJAUAN TEORI A. Tinjauan Teori Medis 1. Kehamilan a. Definisi Periode antepartum adalah periode kehamilan yang dihitung sejak hari pertama haid terakhir (HPHT) sampai dimulainya persalinan. Periode antepartum dibagi menjadi tiga trimester yang masing - masing terdiri dari 13 minggu (Sulistyorini, Dewi. 2010. hal : 17). Kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari saat fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 10 bulan lunar atau 9 bulan menurut kalender internasional (Prawirohardjo, Sarwono. 2009; hal : 213). Sedangkan menurut Sukarni, Icemi (2013; hal : 63) merupakan waktu transisi, yakni suatu masa antara kehidupan sebelum memiliki anak yang sekarang berada dalam kandungan dan kehidupan nanti setelah anak tersebut lahir. Dapat disimpulkan bahwa kehamilan adalah penyatuan dari sperma dan ovum yang terjadi antara kehidupan sebelum memiliki anak didalam kandungan, yang dihitung dari hari pertama haid terakhir dan berlangsung selama 40 minggu. 12 Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 13 b. Tanda – Tanda Kehamilan Tanda tidak pasti kehamilan yaitu : 1) Menurut Prawirohardjo, Sarwono (2009; hal : 217) Pembesaran uterus yang disebabkan adanya peningkatan konsentrasi hormon estrogen dan progesteron pada awal kehamilan yang akan menyebabkan hipertrofi miometrium. 2) Menurut Manuaba (2010; hal : 108) Pada pemeriksaan dalam, dijumpai tanda Hegar, tanda Chadwicks, tanda Piscaseck, kontraksi Braxton Hicks, dan teraba ballotement. a) Tanda Hegar Perubahan pada isthmus uteri (rahim) menjadi lebih panjang dan lunak. b) Tanda Chadwicks Peningkatan vaskularisasi yang menimbulkan warna ungu kebiruan pada mukosa vagina, vulva dan serviks akibat meningkatnya hormon estrogen. c) Tanda Piscaseck Bentuk rahim yang tidak sama karena terjadinya pertumbuhan yang cepat di daerah implantasi plasenta. d) Tanda Braxton Hicks Perubahan konsentrasi hormonal yang memengaruhi rahim, yaitu estrogen dan progesteron Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 14 menyebabkan progesteron mengalami penurunan dan menimbulkan kontraksi rahim. e) Teraba Ballotement Kira – kira pada pertengahan trimester kedua massa janin relatif kecil dibandingkan dengan volume cairan amnion. Ketika tekanan tiba – tiba dilakukan di atas uterus, janin akan terpental ke bawah dan kembali ke posisi semula (Linda V.Walsh. 2008; hal : 99). 3) Pemeriksaan tes biologis kehamilan positif. Tetapi sebagian kemungkinan positif palsu (Manuaba. 2010. h; 108). Tanda pasti kehamilan yaitu : Menurut Linda V.Walsh (2008; hal : 101). 1) Gerakan janin dalam rahim. Gerakan janin dapat diidentifikasikan pada awal minggu ke 20 kehamilan. 2) Terlihat / teraba gerakan janin dan teraba bagianbagian janin. Dengan mengidentifikasikan posisi janin, dapat dibedakan gerakan tangan atau gerakan kaki pada akhir kehamilan. 3) Menurut Manuaba (2010; hal : 109). Denyut jantung janin didengar kardiotokografi, dengan alat stetoskop Laenec, alat Doppler. Dilihat dengan ultrasonografi. Pemeriksaan dengan alat canggih, Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 15 yaitu rontgen untuk melihat kerangka janin, ultrasonografi. Tanda Dugaan Kehamilan Tanda – tanda dugaan adanya kehamilan menurut Manuaba (2010; hal : 107), meliputi : 1) Amenorea (terlambat datang bulan) 2) Mual dan muntah (emesis) 3) Ngidam 4) Sinkope atau pingsan 5) Payudara tegang 6) Sering miksi 7) Konstipasi atau obstipasi 8) Pigmentasi kulit 9) Epulis 10) Varises atau penampakan pembuluh darah vena c. Diagnosis Banding Kehamilan Menurut Manuaba (2010; hal : 109). Diagnosis banding kehamilan diantaranya : 1) Hamil palsu (pseudosiesis) atau kehamilan spuria. Dijumpai tanda dugaan hamil, tetapi dengan pemeriksaan alat canggih dan tes biologis tidak menunjukkan kehamilan. 2) Tumor kandungan atau mioma uteri. Terdapat pembesaran rahim, tetapi tidak disertai tanda hamil. Bentuk pembesaran tidak merata. Perdarahan banyak saat menstruasi. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 16 3) Kista ovarium. Pembesaran perut, tetapi tidak disertai tanda hamil dan menstruasi terus berlangsung. Lamanya pembesaran perut dapat melampaui usia kehamilan. Pemeriksaan tes biologis kehamilan dengan hasil negatif. 4) Hematometra. Terlambat datang bulan yang dapat melampaui usia kehamilan. Perut terasa nyeri setiap bulan. Terjadi tumpukan darah dalam rahim. Tanda dan pemeriksaan kehamilan tidak menunjukkan hasil yang positif, karena himen in perforata. 5) Kandung kemih yang penuh. Dengan melakukan kateterisasi, maka pembesaran perut akan menghilang. d. Perubahan Fisiologis Pada Kehamilan 1) Uterus Terjadinya hipertrofi dan hiperplasia mengakibatkan rahim atau uterus semakin meningkat beratnya, otot rahim semakin besar, lunak serta isthmus uteri (rahim) menjadi lebih panjang serta lunak (Manuaba. 2010; hal : 87). 2) Traktus urinarius Karena pengaruh desakan hamil muda dan turunnya kepala bayi pada hamil tua, terjadi gangguan miksi dalam bentuk sering berkemih. Desakan tersebut menyebabkan kandung kemih cepat terasa penuh (Manuaba. 2010; hal : 94). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 17 3) Perubahan pada kulit Pada kulit terjadi perubahan deposit pigmen dan hiperpigmentasi karena pengaruh melanophore stimulating hormone lobus hipofisis anterior dan pengaruh kelenjar suprarenalis. Hiperpigmentasi ini terjadi pada striae gravidarum livide atau alba, areola mamae, papilla mamae, linea nigra, pipi (khloasma gravidarum) (Manuaba. 2010. h; 94). 4) Metabolisme Perubahan metabolisme pada kehamilan menurut Manuaba (2010; hal : 94) yaitu : a) Metabolisme basal naik sebesar 15 sampai 20 % dari semual, terutama pada trimester III, b) Keseseimbangan asam basa mengalami penurunan dari 155 mEq per liter menjadi 145 mEq per liter disebabkan hemodilusi darah dan kebutuhan mineral yang diperlukan janin, c) Kebutuhan protein wanita hamil makin tinggi untuk pertumbuhan dan perkembangan janin, perkembangan organ kehamilan, dan persiapan laktasi. Dalam makanan diperlukan protein tinggi sekitar 0,5 g/kg berat badan atau sebutir telur ayam sehari, d) Kebutuhan kalori di dapat dari karbohidrat, lemak dan protein, e) Kebutuhan zat mineral untuk ibu hamil, f) Berat badan ibu hamil bertambah : Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 18 (1) Kalsium, 1,5 gram setiap hari, 30 sampai 40 gram untuk pembentukan tulang janin, (2) Fosfor, rata-rata 2 gram dalam sehari, (3) Zat besi, 800 mg atau 30 sampai 50 mg sehari, (4) Air, ibu hamil memerlukan air cukup banyak dan dapat terjadi retensi air. Berat badan ibu hamil akan bertambah antara 6,5 sampai 16,5 kg selama hamil atau terjadi kenaikan berat badan sekitar 0,5 kg/minggu. 5) Serviks Uteri Serviks uteri pada kehamilan juga mengalami perubahan karena hormon estrogen. Perubahan tersebut meliputi tanda goodell, tanda chadwick, tanda kemungkinan hamil (Kusmiyati, Yuni. 2010; hal : 55). 6) Ovarium Pada permulaan kehamilan masih terdapat korpus luteum graviditatum, korpus luteum graviditatis berdiameter kira-kira 3 cm, kemudian dia mengecil setelah plasenta terbentuk. Korpus luteum ini mengeluarkan hormon estrogen dan progesteron (Kusmiyati, Yuni. 2010; hal : 56). 7) Payudara / Mammae Mammae akan membesar dan tegang akibat hormon somatomamotropin, estrogen dan progesteron, akan tetapi belum mengeluarkan ASI (Kusmiyati, Yuni. 2010. h; 57). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 19 8) Sistem Endrokin Perubahan besar pada sistem endokrin yang penting terjadi untuk mempertahankan kehamilan, pertumbuhan normal janin dan pemulihan pascapartum (nifas). Perubahan – perubahan hormonal selama kehamilan terutama akibat produksi estrogen dan progesteron plasenta dan juga hormon – hormon yang dikeluarkan oleh janin (Kusmiyati, Yuni. 2010. h; 58). 9) Kardiovaskuler Volume plasma maternal mulai meningkat pada saat 10 minggu usia kehamilan dan terus menerus meningkat sampai 30-34 minggu, sampai ia mencapai titik maksimum (Kusmiyati, Yuni. 2010. h; 60). 10) Vagina dan perineum Selama kehamilan peningkatan vaskularisasi dan hiperemia terlihat jelas pada kulit dan otot-otot di perineum dan vulva, sehingga pada vagina akan terlihat berwarna keunguan (Sarwono. 2009. h; 178). e. Perubahan Psikologis Menurut Kusmiati, Yuni (2010; hal : 71). 1) Trimester I Pada trimester I terjadi peningkatan hormon estrogen dan progesteron yang mempengaruhi perubahan pada fisik sehingga banyak ibu hamil yang merasakan kekecewaan, penolakan, kecemasan, dan kesedihan. Selain itu ada beberapa ketidaknyamanan yang dialami ibu hamil trimester I yaitu mual, Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 20 lelah, perubahan selera, emosional, mungkin mencerminkan konflik dan depresi yang dialami. 2) Trimester II Pada trimester kedua ibu hamil merasa sudah baik dan terbebas dari rasa ketidaknyamanan yang telah dialami pada trimester pertama. Pada trimester kedua terjadi dua fase, yaitu fase prequickening dan postquickening. Pada fase prequeckening, ibu hamil akan melengkapi dan mengevaluasi segala sesuatu yang menghubungkan dengan ibunya sendiri serta kemampuan untuk dapat mempertahankan hubungan ibu dan anak diuji. Pada fase postquickening ibu akan merasakan cemas yaitu kemungkinan cacat pada anaknya. 3) Trimester III Pada trimester ketiga, ibu hamil akan mengalami perasaan yang tidak menyenangkan ketika bayi tidak lahir tepat pada waktunya. Ibu hamil akan merasa gelisah dan hanya bisa melihat serta menunggu tanda – tanda dan gejala. f. Masalah dalam kehamilan 1. Masalah pada kehamilan muda a. Abortus Abortus merupakan ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kandungan. Penyebab terjadinya abortus yaitu faktor genetik, kelainan kongenital uterus, autoimun, defek fase luteal, infeksi, Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 21 hematologik, dan faktor lingkungan. Macam – macam abortus : a) Abortus iminens b) Abortus insipiens c) Abortus inkompletus d) Abortus kompletus e) Missed abortion f) Abortus habitualis g) Abortus infeksius, abortus septik (Sarwono. 2009; hal : 460). b. Kehamilan Ektropik Terganggu (KET) Kehamilan ektropik terjadi setiap saat ketika penanaman blastosit berlangsung dimanapun, kecuali di endometrium yang melapisi rongga uterus. Gejala awal KET meliputi perdarahan pervaginam, bercak darah dan kadang kadang nyeri pada panggul. Adapun gejala yang timbul yaitu: a) Pucat atau anemis, b) Kesadaran menurun atau lemah, c) Syok (hipovelemik) sehingga isi dan tekanan denyut jantung nadi berkurang serta meningkatnya frekuensi nadi ( diatas 112x/menit), d) Perut kembung, e) Nyeri perut bagian bawah yang makin hebat apabila tubuh digerakan, Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 22 f) Nyeri goyang portio (Sarwono. 2009; hal : 487). c. Molahidatidosa Molahidatidosa merupakan suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana tidak ditemukan janin dan hampir seluruh vili korialis mengalami perubahan berupa degenerasi hidropik (Sarwono. 2009; hal : 488). d. Hiperemesis gravidarum Penyebab utama hiperemesis belum diketahui tetapi kemungkinan gabungan antara perubahan hormonal dan faktor psikis. Pada wanita penderita hiperemesis akan mengalami mual muntah yang berlebihan selama kehamilan sampai melewati trimester pertama (Varney. 2007; hal : 608). e. Hipertensi Hipertensi dalam kehamilan mempunyai kaitan erat dengan angka kesakitan dan kematian yang tinggi baik pada ibu maupun janin. Komplikasi yang akan terjadi pada ibu, seperti abrupsio plasenta (plasenta previa), disseminated intravascular coagulation, perdarahan otak, gagal hati, dan gagal ginjal akut. Sedangkan pada janin resiko IUGR, prematur, dan kematian (Varney. 2007; hal : 645). f. Infeksi dalam kehamilan Infeksi terjadi karena adanya mikroorganisme, terutama virus, bakteri, jamur, riketsia, protozoa, dan hewan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 23 parasit. Macam – macam infeksi virus yaitu tuberkulosis, hepatitis, rubela, sitomegalovirus, toksoplasmosis, varisela (Varney. 2007; hal : 646). 2. Masalah pada kehamilan tua Menurut Sarwono (2009; hal : 495). a. Plasenta previa Perdarahan yang terjadi setelah umur kehamilan memasuki usia tua, dan tidak nyeri merupakan salah satu tanda plasenta previa.plasenta previa merupakan plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. b. Solusio plasenta Solusio plasenta lebih berbahaya daripada plasenta previa karena terlepasnya sebagian atau seluruhnya permukaan maternal plasenta dari tempat implantasinya sebelum waktunya. Perdarahannya tersembunyi yang luas dimana perdarahan retroplasenta yang banyak dapat mengurangi sirkulasi utero – plasenta dan menyebabkan hipoksia janin. c. Ketuban pecah dini Ketuban pecah dini merupakan pecah ketuban sebelum awitan persalinan, tanpa memperhatikan usia gestasi. Ketuban pecah dini terjadi lebih banyak pada wanita dengan serviks inkompeten, polihidramnion, malpresentasi Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 24 janin, kehamilan kembar, atau infeksi vagina / serviks (misalnya : vaginosis bacterial, trikomonas, klamidia, gonoroe, streptokokus) (Varney. 2008; hal : 788). g. Standar asuhan kehamilan Menurut Kusmiyati, Yuni (2010; hal : 4). 1) Standar 3 : Identifikasi ibu hamil. Melakukan kunjungan rumah dan berinteraksi dengan masyarakat secara berkala untuk penyuluhan dan motivasi untuk pemeriksaan dini dan teratur. 2) Standar 4 : Pemeriksaandan pemantauan antenatal. Sedikitnya 4x pelayanan kehamilan. Pemeriksaan meliputi anamnesis, pemantauan ibu dan janin, mengenal kehamilan risiko tinggi, imunisasi, nasehat, penyuluhan, mencatat data yang tepat setiap kunjungan, tindakan tepat untuk merujuk. 3) Standar 5 : Palpasi abdominal. 4) Standar 6 : Pengelolaan anemia pada kehamilan. 5) Standar 7 : Pengelolaan dini hipertensi pada kehamilan. 6) Standar 8 : Persiapan persalinan. Memberikan saran pada ibu hamil, suami dan keluarga untuk memastikan persiapan persalinan bersih dan aman, persiapan transportasi, biaya. Bidan sebaiknya melakukan kunjungan rumah. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 25 h. Asuhan Trimester III Menurut Cunningham (2013; hal : 504). 1) Memberikan dukungan emosional agar ibu tidak merasa cemas, kesakitan, dan agar ibu tidak menghindari keramaian atau menghindari yang dianggap berbahaya 2) Menganjurkan untuk menyiapkan persalinan, baik peralatan maupun mental serta fisik ibu 3) Menganjurkan suami dan keluarga memberikan motivasi, selalu mendampingi serta mengawasi ibu 4) Memberikan nasehat agar ibu tidak terlalu bergantung pada orang lain dan tidak menutup diri 5) Mendengarkan dan menjawab pertanyaan dari ibu 6) Memberitahu kebutuhan nutrisi ibu hamil trimester III 7) Menganjurkan untuk istirahat yang cukup 8) Menganjurkan meminum obat atau suplement sesuai jadwal 9) Memberikan pendidikan kesehatan tentang ketidaknyamanan trimester III 10) Memberitahu tentang tanda – tanda persalinan 11) Memberikan konseling program perencanaan persalinan dan pencegahan infeksi (P4K). 2. Persalinan a) Definisi Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 26 adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala, tanpa komplikasi baik ibu maupun janin (Icemi. 2013. h; 187). Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan janin turun ke dalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban didorong keluar melalui jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37 – 42 minggu), lahir spotan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Sarwono. 2009. hal : 100). Persalinan adalah rangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran hasil konsepsi oleh ibu. Proses ini dimulai dengan kontraksi persalinan sejati, yang ditandai oleh perubahan progesif pada serviks, dan diakhiri dengan pelahiran plasenta (Varney. 2008; hal : 672). Dapat disimpulkan bahwa persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks yang berakhir pada pengeluaran hasil konsepsi ibu yang terjadi pada umur kehamilan 37 – 42 minggu sampai dengan lahirnya plasenta. b) Tanda dan gejala menjelang persalinan Sebelum menghadapi persalinan, setiap wanita mengalami beberapa tanda gejala menjelang persalinan, seperti perasaan distensi berkurang, perubahan serviks, persalinan palsu, ketuban Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 27 pecah, blood show, lonjakan energi, gangguan pada saluran cerna (Icemi. 2013. h; 210). c) Proses Persalinan 1) Kala I Menurut Sukarni, Icemi (2013; hal : 215), kala satu persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan servik hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala I dibagi dua fase, yaitu fase laten dan fase aktif. Fase laten persalinan dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan servik secara bertahap, pembukaan servik kurang dari 4 cm, biasanya berlangsung hingga dibawah 8 jam. Fase aktif persalinan : frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi di anggap adekuat atau memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih), servik membuka dari 4 cm sampai ke 10 cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih per jam hingga pembukaan lengkap (10 cm), terjadi penurunan bagian terbawah janin. Fase aktif dibagi tiga fase yaitu : fase akselerasi : dalam waktu dua jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm. Fase dilatasi maksimal : dalam waktu dua jam pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4 cm menjadi 9 cm. Fase deselerasi : pembukaan menjadi lambat kembali, dlam waktu dua jam Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 28 pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap. Fase – fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida fase laten, fase aktif, dan fase deselarasi terjadi lebih pendek. Kondisi ibu dan bayi harus dicatat secara seksama, yaitu denyut jantung janin, frekuensi dan lamanya kontraksi, nadi setiap 30 menit. Sedangkan pembukaan servik, tekanan darah, temperatur setiap 4 jam, serta produksi urine, aseton dan protein setiap 2 jam sampai 4 jam. Pada persalinan kala satu terdapat perubahan – perubahan yang dialami ibu, baik perubahan fisiologi maupun psikologis. Perubahan fisiologi pada kala satu meliputi : a) Perubahan hormon b) Perubahan pada vagina dan dasar panggul Saat kondisi wanita dalam persalinan kala I maka ketuban masih di dalam rahim, ketuban akan meregangkan vagina bagian atas, semakin meningkatnya pembukaan maka ketuban akan terdesak ke bawah sehingga ketuban akan pecah yang menimbulkan perubahan vagina dan dasar panggul karena bagian depan bayi mulai terlihat. c) Perubahan serviks Perubahan serviks terjadi ditandai dengan semakin meningkat pendataran serviks dan semakin bertambahnya pembukaan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 29 d) Perubahan uterus Segmen atas rahim aktif, berkontraksi, dinding bertambah tebal, segmen bawah rahim pasif, makin tipis, setelah kontraksi tidak relaksasi kembali atau retraksi, kekuatan kontraksi tidak sama kuat, kontraksi paling kuat di fundus, saat ada kontraksi sumbu panjang bertambah, ukuran melintang dan muka belakang berkurang, lengkung punggung anak berkurang karena kutub atas anak ditekan oleh fundus, kutub bawah ditekan masuk pintu atas panggul, bentuk rahim bertambah panjang karena otot – otot memanjang diregang, menarik segmen bawah rahim dan serviks sehingga terjadi pembukaan. e) Penurunan janin Menurut JNPK-KR (2008; hal : 42), penurunan kepala janin dilakukan dengan menghitung proporsi bagian terbawah janin yang masih berada di atas tepi atas simpisis dan dapat diukur dengan lima jari tangan pemeriksa (per limaan). Penurunan bagian terbawah dengan metode lima jari (perlimaan) adalah : (1) 5/5 jika bagian terbawah janin seluruhnya teraba diatas simfisis pubis (2) 4/5 jika sebagian (1/5) bagian terbawah janin telah memasuki pintu atas panggul (3) 3/5 jika sebagian (2/5) bagian terbawah janin telah memasuki rongga panggul Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 30 (4) 2/5 jika hanya sebagian dari bagian terbawah janin masih berada diatas simfisis dan (3/5) bagian telah turun melewati bidang tengah rongga panggul (tidak dapat digerakkan) (5) 1/5 jika hanya 1 dari 5 jari masih dapat meraba bagian terbawah janin yang berada diatas simpisis dan 4/5 bagian telah masuk ke dalam rongga panggul (6) 0/5 jika bagian terbawah janin sudah tidak dapat diraba dari pemeriksaan luar dan seluruh bagian terbawah janin sudah masuk ke dalam rongga panggul Sedangkan menurut Sukarni, Icemi (2013; hal : 214). Keadaan psikologis yang di alami ibu bersalin kala satu yaitu : rasa takut, stres, ketidaknyamanan, cemas, marah – marah. Pada saat ibu dalam persalinan kala satu ibu memiliki kebutuhan dasar ibu, kebutuhan yang dimaksud merupakan kebutuhan akan rasa aman, nyaman, nutrisi, kebutuhan privasi, kebutuhan dukungan emosional, sosial spiritual. Ibu bersalin tidak selamanya lancar tanpa adanya penyulit, ada beberapa ibu bersalin akan mengalami partus lama, gawat janin, rupture uteri tetapi hal tersebut bisa diatasi apabila ibu dan tenaga kesehatan saling membantu dan bekerja sama. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 31 Asuhan sayang ibu pada kala I menurut JNPK-KR (2008; hal : 14) yaitu : a) Memanggil ibu sesuai dengan namanya, hargai, dan jaga martabatnya b) Menjelaskan semua asuhan dan perawatan kepada ibu sebelum memulai asuhan tersebut c) Menjelaskan proses persalinan kepada ibu dan keluarganya d) Menganjurkan ibu untuk bertanya dan membicarakan rasa takut atau khawatir e) Mendengarkan dan menanggapi pertanyaan dan kekhawatiran ibu f) Memberikan dukungan, besarkan, dan tenteramkan hatinya serta anggota – anggota keluarganya g) Menganjurkan ibu untuk ditemani suami dan atau anggota keluarga lain selama persalinan dan kelahiran bayinya h) Mengajarkan suami dan anggota – anggota keluarga tentang bagaimana mereka memperhatikan dan mendukung ibu selama persalinan dan kelahiran bayinya i) Melaksanakan praktik – praktik pencegahan infeksi yang baik secara konsisten j) Menghargai privasi ibu Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 32 k) Menganjurkan ibu untuk mencoba berbagai posisi selama persalinan dan kelahiran bayinya l) Menganjurkan ibu untuk minum dan makan makanan ringan sepanjang ia menginginkannya m) Menganjurkan ibu ke kamar mandi untuk mengosongkan kandung kemih jika ibu merasa ingin berkemih atau jika kandung kemih merasa penuh, atau berkemih sedikitnya setiap 2 jam n) Menghargai dan memperbolehkan praktik – praktik tradisional yang tidak merugikan kesehatan ibu 2) Kala II Menurut Varney (2008; hal : 686), dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi. Perubahan yang terjadi pada kala dua yaitu, perubahan fisiologi dan psikologis, perubahan – perubahan fisiologis meliputi : a) Tekanan darah Tekanan darah meningkat selama kontraksi disertai peningkatan sistolik rata – rata 15 (10 – 20) mmHg dan diastolik rata – rata 5 – 10 mmHg. Pada waktu di antara kontraksi tekanan darah kembali ke tingkat sebelum persalinan. Dengan mengubah posisi tubuh dan terlentang ke posisi miring, perubahan tekanan darah selama kontraksi Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 33 dapat dihindari. Nyeri, rasa takut dan kekhawatiran dapat semakin meningkatkan tekanan darah. b) Metabolisme Selama meningkat persalinan, dengan metabolisme kecepatan tetap. karbohidrat Peningkatan ini terutama di sebabkan oleh ansietas dan aktivitas otot rangka. Peningkatan aktivitas metabolik terlihat dari peningkatan suhu tubuh, denyut nadi, curah jantung dan cairan yang hilang. c) Denyut nadi Frekuensi denyut nadi ibu bervariasi pada tiap kali upaya mendorong. Secara keseluruhan, frekuensi nadi meningkat selama kala II persalinan disertai takikardi yang nyata ketika mencapai puncak pada saat pelahiran (Varney. 2008. h; 757). d) Sistem cardiovaskuler Kontraksi menurunkan aliran darah menuju uterus sehingga jumlah darah dalam sirkulasi ibu meningkat, resistensi perifer meningkat sehingga tekanan darah meningkat, saat mengejan cardiac output meningkat 40 – 50%, tekanan darah sistolik meningkat rata – rata 15 mmHg saat kontraksi, oksigen yang menurun selama kontraksi menyebabkan hipoksia tetapi dengan kadar yang masih adekuat tidak menimbulkan masalah serius (Sukarni, Icemi. 2013; h : 218). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 34 e) Respirasi Konsumsi oksigen meningkat, penekanan pada dada selama proses persalinan membersihkan paru – paru janin dan cairan yang berlebihan (Sukarni, Icemi. 2013; h : 218). Perubahan yang terjadi menurut Sukarni, Icemi (2013; hal : 219), yaitu : f) Peningkatan suhu Aktifitas otot yang meningkat menyebabkan sedikit kenaikan suhu, keseimbangan cairan karena kehilangan cairan meningkat oleh karena meningkatnya kecepatan dan kedalaman respirasi. g) Urinaria Ginjal memekatkan urine, berat jenis meningkat, ekskresi protein trace, penurunan kepala janin menyebabkan tonus vesica kandung kencing menurun. h) Muskuloskeletal Fleksibilitas pubis meningkat, nyeri punggung, tekanan kontraksi mendorong janin sehingga terjadi fleksi maksimal. i) Saluran cerna Proses pencernaan dan pengosongan lambung memanjang. j) Sistem saraf Kontraksi menyebabkan penekanan pada kepala janin mengakibatkan DJJ menurun. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 35 Selain itu perubahan psikologis yang terjadi meliputi : Emotional distress, nyeri menurunkan kemampuan mengendalikan emosi (cepat marah), lemah, takut, kultur (respon terhadap nyeri, posisi, keluarga yang mendampingi) Pada saat ibu mengalami persalinan kala dua maka ibu akan merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi, ibu merasakan ada peningkatan tekanan pada rektum atau vagina, perineum menonjol, vulva vagina sfingter ani membuka, meningkatnya pengeluaran lendir darah. Berdasarkan tanda gejala yang terjadi maka diagnosis dapat ditegakkan. Dalam menegakkan diagnosis harus atas dasar hasil pemeriksaan dalam yang menunjukkan pembukaan servik telah lengkap dan terlihat bagian kepala bayi pada introitus vagina atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5 – 6 cm. Dalam persalinan kala dua ibu membutuhkan dukungan terus menerus, kebersihan diri harus selalu terjaga, dan merasakan kenyamanan. Tanda bahaya yang sering terjadi dalam persalinan kala dua, yaitu terjadi distosia bahu (tertahannya bahu depan diatas simfisis) dan bagi janin terjadi takikardia, bradikardia, deselerasi, meconium staining, hiperaktif, asidosis (Icemi sukarni. 2013. h; 218). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 36 3) Kala III Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Plasenta akan terlepas dari tempatnya apabila da tanda – tanda pelepasan, seperti uterus menjadi globuler, tali pusat memanjang, adanya semburan darah secara tiba – tiba, fundus uteri naik. Sebelum melakukan manajemen aktif kala tiga maka lakukan palpasi uterus untuk menentukan apakah ada bayi kedua, menilai berat badan, kemudian lakukan manajemen aktif kala tiga, jepit dan gunting tali pusat sedini mungkin, memberikan oksitosin, lakukan penegangan tali pusat terkendali, dan melakukan masase. Salah satu keadaaan patologi yang terjadi saat persalinan yang disebabkan tidak adanya kontraksi pada uterus atau uterus lembek dan menimbulkan perdarahan yaitu atonia uteri (Icemi Sukarni. 2013. h; 233). 4) Kala IV Menurut Varney (2008; hal : 836), kala IV dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama postpartum. Pada saat kala empat persalinan, uterus yang tadinya berada di atas maka setelah kelahiran plasenta uterus dapat ditemukan ditengah – tengah abdomen kurang lebih dua pertiga sampai tiga perempat antara simfisis pubis dan umbilikus, uterus berkontraksi keras. Selain memeriksa bagian uterus maka Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 37 periksa juga serviks, vagina, perineum apakah ada laserasi, memar, dan pembentukan hematoma awal. Kemudian melihat kelengkapan plasenta, keutuhan membran, dan panjangnya tali pusat. Pemantauan yang dilakukan pada kala empat yaitu tekanan darah, nadi, tinggi fundus uteri, kontraksi, kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit dan suhu setiap 2 jam selama 2 jam pasca persalinan. Perubahan yang terjadi pada kala empat yaitu : a) Tanda vital Tanda vital pada kala empat harus selalu dipantau sampai 2 jam pasca persalinan untuk mendeteksi adanya syok. Pada kala empat kadang terjadi perubahan tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu karena adanya perdarahan atau adanya faktor psikologis dari ibu. b) Gemetar Gemetar yang dianggap normal pada kala empat persalinan apabila tidak disertai dengan demam (suhu > 38 0C) atau tanda – tanda infeksi lain. Gemetar ini dapat diakibatkan hilangnya ketegangan dan sejumlah energi selama melahirkan. c) Sistem gastrointestinal Banyak ibu yang mengatakan lapar dan haus setelah melahirkan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 38 d) Sistem renal Setelah melahirkan, kandung kemih harus tetap kosong untuk mempermudah uterus berubah posisi dan atoni (uterus tidak berkontraksi), karena uterus yang berkontraksi dengan buruk meningkatkan perdarahan dan keparahan nyeri. Asuhan dan pemantauan kala empat menurut JNPK-KR (2008; hal : 110), meliputi : 1. Lakukan rangsangan taktil (masase) uterus untuk merangsang uterus berkontraksi baik dan kuat 2. Evaluasi tinggi fundus uteri dengan meletakkan jari tangan secara melintang dengan pusat sebagai patokan 3. Perkirakan kehilangan darah secara keseluruhan 4. Periksa kemungkinan perdarahan dari robekan (laserasi atau episiotomi) perineum 5. Evaluasi keadaan umum ibu 6. Dokumentasikan semua asuhan dan temuan selama persalinan kala empat. d) Faktor yang Mempengaruhi Persalinan Menurut Sukarni, Icemi (2013; hal : 188). 1) Power atau tenaga yang mendorong anak Adalah : a. His adalah kontraksi otot – otot rahim pada persalinan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 39 a) His persalinan yang menyebabkan pendataran dan pembukaan serviks. Terdiri dari his pembukaan, his pengeluaran dan his pelepasan uri b) His pendahuluan tidak berpengaruh terhadap serviks b. Tenaga mengejan a) Kontraksi otot – otot dinding perut b) Kepala di dasar panggung merangsang mengejan c) Paling efektif saat kontraksi atau his 2) Passage atau panggul a. Bagian – bagian tulang panggul Tulang panggul terdiri dari dua os coxae (os ischium, os pubis, os sacrum, os ilium), os cossygis b. Bagian – bagian pelvis minor Pelvis minor dibagi menjadi tiga bagian yaitu pintu atas panggul (PAP), cavum pelvis, pintu bawah panggul (PBP) c. Bidang panggul Bidang panggul adalah bidang datar imajiner yang melintang terhadap panggul pada tempat yang berbeda. Bidang ini digunakan untuk menjelaskan proses persalinan. 3) Passager atau fetus Hal yang menentukan kemampuan untuk melewati jalan lahir dan faktor passager adalah : Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 40 a) Presentasi janin dan bagian janin yang terletak pada bagian depan jalan lahir seperti presentasi kepala, bokong, bahu b) Sikap janin Hubungan bagian janin (kepala) dengan bagian janin lainnya (badan), misalnya fleksi, defleksi c) Posisi janin Hubungan bagian penentu dan bagian terendah janin dengan panggul ibu dibagi dalam tiga unsur, meliputi : (1) Sisi panggul ibu, kiri, kanan, dan melintang (2) Bagian terendah janin, oksiput, sacrum dagu, dan scapula (3) Bagian panggul ibu, depan dan belakang Bentuk atau ukuran kepala janin menentukan kemampuan kepala untuk melewati jalan lahir. e) Diagnosis Banding Persalinan Menurut Varney (2008; hal : 689), rasa sakit yang menyeluruh menjelang akhir kehamilan sering di alami belum pasti dalam proses persalinan, maka dilakukan diagnosis banding, yaitu : 1) Persalinan palsu. Kontraksi tidak mengalami peningkatan frekuensi, durasi singkat, dan intensitas jarang menjadi kuat dan dapat benar – benar diredakan dengan berjalan, kontraksi dirasakan di Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 41 abdomen bagian bawah dan inguinal, tidak ada penipisan dan pembukaan serviks. 2) Infeksi saluran kemih Nyeri suprapubik, pinggang, punggung, sering berkemih, kontraksi tidak ada, tidak terjadi penipisan dan tidak terjadi pembukaan pada serviks. f) Asuhan Persalinan Normal Menurut Sarwono (2009; hal : 341), terdapat 58 langkah asuhan persalinan normal : 1. Mengamati tanda dan gejala persalinan kala dua, yaitu : Ibu ingin meneran, adanya tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan vagina, perineum menonjol, vulva, vagina dan sfingter ani membuka. 2. Memastikkan perlengkapan, bahan, obat – obatan esensial siap digunakan. Mematahkan ampul oksitosin 10 unit dan menempatkan tabung suntik steril sekali pakai di dalam partus set. 3. Mengenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih. 4. Melepaskan semua perhiasan yang dipakai dibawah siku, mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk satu kali pakai atau pribadi yang bersih. 5. Memakai satu sarung dengan DTT atau steril untuk semua pemeriksaan dalam. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 42 6. Mengisap oksitosin 10 unit kedalam tabung suntik (dengan memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril) dan meletakkan kembali di partus set atau wadah disinfeksi tingkat tinggi atau steril tanpa mengontaminasi tabung suntik. 7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati – hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kasa atau kapas yang sudah dibasahi dengan air disinfeksi tingkat tinggi. Jika mulut vagina dan perineum atau anus terkontaminasi oleh kotoran maka bersihkan dengan seksama dengan cara menyeka dari depan ke belakang. Membuang kapas atau kasa yang terkontaminasi dalam tempat sampah. Mengganti sarung tangan jika terkontaminasi. 8. Melakukan pemeriksaan salam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap. Jika selaput ketuban belum pecah tapi pembukaan sudah lengkap maka lakukan amniotomi. 9. Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kotor kedalam larutan klorin 0,5 % dan kemudian melepaskannya dalam keadaan terbalik serta merendamkannya didalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit. Mencuci kedua tangan. 10. Memeriksa DJJ setelah kontraksi berakhir untuk memastikan bahwa djj dalam batas normal (100 – 180 kali/menit). 11. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. Membantu ibu dalam posisi nyaman sesuai keinginannya. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 43 12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran. 13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran. 14. Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman jika ibu belum merasa ada dorongan untuk menran dalam 60 menit. 15. Meletakkan handuk bersih diatas perut ibu untuk mengeringkan bayi, meletakkan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian, dibawah bokong ibu jika kepala bayi telah membuka 5 – 6 cm. 16. Membuka partus set. 17. Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan. 18. Melindungi perineum saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5 – 6 cm, dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan yang lain di kepala bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat pada kepala bayi, membiarkan kepala keluar perlahan – lahan. Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan – lahan atau bernapas cepat saat kepala lahir. 19. Menyeka dengan lembut muka, mulut, dan hidung bayi dengan kain atau kasa yang bersih. 20. Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayi. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 44 21. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan. 22. Melakukan biparietal setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua tangan di masing – masing sisi muka bayi. Mengajurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya. Dengan lembut menariknya ke arah bawah dan ke arah luar hingga bahu anterior muncul di bawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut menarik ke arah atas dan ke arah luar untuk melahirkan bahu posterior. 23. Menggeser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk menyangga kepala, lengan, dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas. 24. Menelusuri tangan atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai, dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk diantara kaki dan pegang masing – masing mata kaki dengan ibu jari dan jari – jari lainnya). 25. Melakukan penilaian (selintas) : Apakah bayi menangis kuat dan bernafas tanpa kesulitan ? Apakah bayi bergerak dengan aktif ? 26. Mengeringkan dan posisikan tubuh bayi diatas perut ibu Mengeringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya (tanpa membersihkan verniks) kecuali bagian tangan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 45 Mengganti handuk yang basah dengan handuk yang kering, dan memastikan bayi dalam kondisi mantap di atas perut ibu. 27. Memeriksa kembali perut ibu untuk memastikan tak ada bayi lain dalam uterus (hamil tunggal). 28. Memberitahu pada ibu bahwa penolong akan menyuntikkan oksitosin (agar uterus berkontraksi baik). 29. Menyuntikkan oksitosin 10 unit (intramuskular) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin) dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir. 30. Menjepit tali pusat dengan klem (dua menit setelah bayi lahir) pada sekitar 3 cm dari pusat (umbilikus) bayi. Dari sisi luar klem penjepit, dorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan lakukan penjepitan kedua pada 2 cm distal dari klem pertama. 31. Memotong dan mengikat tali pusat Dengan satu tangan, angkat tali pusat yang telah dijepit kemudian lakukan pengguntingan tali pusat (lindungi perut bayi) di antara dua klem tersebut. Mengikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian lingkarkan kembali benang ke sisi berlawanan dan lakukan ikatan kedua menggunakan simpul kunci. Melepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah disediakan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 46 32. Menempatkan bayi untuk melakukan kontak kulit ibu ke kulit bayi. Meletakkan bayi dalam posisi tengkurap di dada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel dengan baik di dinding dada perut ibu. Usahakan kepala bayi berada diantara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu. 33. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi. 34. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 – 10 cm dari vulva. 35. Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simpisis, untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat. 36. Menegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang – atas (dorso kranial) secara hati – hati (untuk mencegah inversio uteri), tindakan tersebut dilakukan setelah uterus berkontraksi. Jika plasenta tidak lahir setelah 30 – 40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur di atas. Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami, atau anggota keluarga untuk melakukan stimulasi puting susu. 37. Melakukan penegangan dan dorong dorso kranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 47 tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso kranial). Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5 – 10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta. Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat : beri dosis ulangan oksitosin 10 unit IM, lakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh, minta keluarga untuk menyiapkan rujukan, ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya, segera runjuk jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir, bila terjadi perdarahan, lakukan plasenta manual. 38. Melahirkan plasenta dengan kedua tangan saat plasenta muncul di introitus vagina. Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan. Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril untuk melakukan eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari – jari tangan atau kelm DTT atau steril untuk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal. 39. Melakukan masase uterus segera setelah plasenta lahir dan selaput ketuban lahir, letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 48 Melakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah 15 detik melakukan rangsangan taktil atau masase. 40. Memeriksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu mauoun bayi dan pastikan selaput ketuban lengkap dan utuh. Masukkan plasenta ke dalam kantong plastik atau tempat khusus. 41. Mengevaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan. 42. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam. 43. Memberi cukup waktu untuk melakukan kontak kulit ibu – bayi (di dada ibu paling sedikit 1 jam). Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiai menyusu dini dalam waktu 30 – 60 menit. Menyusu pertama biasanya berlangsung sekitar 10 – 15 menit. Bayi cukup menyusu dari satu payuadara. Membiarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah berhasil menyusu. 44. Melakukan penimbangan atau pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik profilaksis dan vitamin K1 1mg intramuskular di paha kiri anterolateral setelah satu jam kontak kulit ibu – bayi. 45. Memberikan suntikkan imunisasi Hepatitis B (setelah satu jam pemberian vitamin K1) di paha kanan anterolateral. Metakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu – waktu bisa disusukan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 49 Meletakkan kembali bayi pada dada ibu bila bayi belum berhasil menyusu di dalam satu jam pertama dan biarkan sampai bayi berhasil menyusu. 46. Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam. 2 – 3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan, setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan, setiap 20 – 30 menit pada jam kedua pasca persalinan, jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan asuhan yang sesuai untuk menatalaksana atonia uteri. 47. Mengajarkan ibu atau keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi. 48. Mengevaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah. 49. Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 rnenit selama jam kedua pasca persalinan. Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selam 2 jam pertama pasca persalinan, melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal. 50. Memeriksa kembali kondisi bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (40 – 60 kali / menit) serta suhu tubuh normal (36,50 C – 37,50 C). 51. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 % untuk dekontaminasi (10 menit), cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 50 52. Membuang bahan – bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai. 53. Membersihkan badan ibu menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban, lendir, dan darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering. 54. Memastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan keluarga untuk memberikan ibu minuman dan makanan yang diinginkannya. 55. Melakukan Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5 %. 56. Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5 %, balikkan bagian dalam ke luar dan rendam dalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit. 57. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan dengan tissue atau handuk pribadi yang kering dan bersih. 58. Melengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan asuhan kala IV. 3. Bayi Baru Lahir (BBL) a) Definisi Neonatus adalah masa kehidupan pertama diluar rahim sampai dengan usia 28 hari, dimana terjadi perubahan yang sangat besar dari kehidupan didalam rahim menjadi diluar rahim (Icemi Sukarni. 2013. hal : 277). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 51 Neonatus ialah bayi yang baru mengalami proses kelahiran dan harus menyesuaikan diri dari kehidupan intra uterin ke kehidupan ekstra uterin (Rukiyah, Ai Yeyeh. 2012; hal : 2). Jadi, dapat disimpulkan bahwa neonatus adalah kehidupan pertama bayi di luar rahim setelah mengalami proses kelahiran sampai dengan usia 28 hari. b) Perawatan Bayi Baru Lahir Setelah bayi lahir maka lakukan perawatan segera agar bayi tidak mengalami kelainan yang disebabkan oleh penanganan yang salah. Tujuan utama perawatan bayi baru lahir yaitu : 1. Membersihkan jalan nafas 2. Memotong dan merawat tali pusat 3. Mempertahankan suhu tubuh bayi 4. Identifikasi 5. Pencegahan infeksi (pemberian injeksi vitamin K1, salep mata dan imunisasi hepatitis B 0) (Sarwono. 2009. hal : 133). Selain melakukan perawatan,bayi baru lahir juga perlu dipantau. Pemantauan yang perlu dilakukan pada bayi baru lahir yaitu : 1. Suhu badan dan lingkungan 2. Tanda – tanda vital, meliputi : a. Suhu tubuh bayi diukur melalui dubur atau ketiak b. Pada pernafasan normal, perut dan dada bergerak hampir bersamaan tanpa adanya retraksi, tanpa terdengar suara Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 52 pada waktu inspirasi maupun ekspirasi. Gerak pernafasan 30 – 50 kali per menit c. Nadi dapat dipantau di semua titik – titik nadi perifer d. Tekanan darah di pantau hanya bila ada indikasi 3. Berat badan 4. Mandi dan perawatan kulit 5. Pakaian 6. Perawatan tali pusat (Sarwono. 2009. hal : 138) c) Asuhan Pada Bayi 1. Asuhan pada bayi usia 2 – 6 hari Asuhan pada bayi usia 2 – 6 hari yaitu mempertahankan suhu tubuh bayi agar tetap hangat, memberiksn konseling tentang menjaga kehangatan bayi, pemberian ASI, perawatan tali pusat, mengawasi tanda – tanda bahaya yang lain, pemenuhan nutrisi, kebutuhan istirahat, pola eliminasi (BAB dan BAK), menjaga kebersihan kulit bayi, menjaga keamanan bayi, imunisasi. 2. Asuhan pada bayi sampai usia 6 minggu Asuhan pada bayi sampai usia 6 minggu meliputi memberitahu keadaan bayi setelah di lakukan pemeriksaan, memberikan ASI eksklusif, memberitahu imunisasi selanjutnya yang diberikan pada bayi, cara merawat kebersihan bayi, melakukan bounding attachment (Ai Yeyeh Rukiyah. 2012. h; 49). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 53 d) Kunjungan ulang bayi baru lahir Menurut Permenkes (2013; hal : 56), kunjungan pada bayi baru lahir dibagi menjadi tiga, yaitu : 1) Pada usia 6 – 48 jam (kunjungan neonatal 1) 2) Pada usia 3 – 7 hari (kunjungan neonatal 2) 3) Pada usia 8 – 28 hari (kunjungan neonatal 3) e) Mencegah kehilangan panas Pada bayi baru lahir mekanisme pengaturan temperatur suhu tubuh belum berfungsi sempurna. Oleh sebab itu apabila tidak segera lakukan pencegahan kehilangan panas tubuh maka bayi baru lahir akan mengalami hipotermia. Bayi baru lahir dengan hipotermia sangat berisiko mengalami sakit berat bahkan kematian. Untuk mencegah bayi baru lahir kehilangan panas maka lakukan pengeringan tubuh bayi tanpa membersihkan verniks, letakkan bayi agar terjadi kontak kulit ibu ke kulit bayi, selimuti ibu dan bayi dan pakaikan topi di kepala bayi, jangan segera menimbang atau memandikan bayi baru lahir (JNPKKR.2008. h; 123). f) Nutrisi pada Bayi Baru Lahir Secara umum, bayi dianjurkan menyusui selama 5 menit pada setiap payudara selama 4 hari pertama, atau sampai ibu memiliki persediaan susu. Setelah hari keempat, bayi menyusui meningkat selama 10 menit di setiap payudara. Dalam pemberian ASI eksklusif sebaiknya sampai bayi berumur 6 bulan (Cunningham. 2013; hal : 626). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 54 g) Pencegahan Infeksi pada Bayi Baru Lahir Menurut Cunningham (2013; hal : 624). 1) Injeksi vitamin K1 Injeksi ini diberikan untuk mencegah penyakit hemoragik. Pemberian dosis tunggal vitamin K 0,5 – 1 mg intramuskular dalam waktu satu jam setelah bayi lahir. 2) Salep mata Segera setelah lahir berikan salep mata baik eritromisin 0.5 persen atau salep mata tetrasiklin 1 persen, hal tersebut dilakukan untuk mengurangi kejadian konjungtivitis klamidia atau infeksi gonokokus yang di tularkan dari ibunya. h) Reflek Bayi Menurut Rukiyah, Ai Yeyeh (2012; hal : 63), penampilan dan perilaku bayi baik secara spontan karena adanya rangsangan atau bukan, meliputi 1. Reflek moro : Reflek yang timbul di luar kemauan, kesadaran bayi. 2. Reflek rooting : Bayi menoleh ke arah sentuhan di pipinya, atau di dekat mulut, berusaha untuk menghisap. 3. Reflek sucking : Areola putting susu tertekan gusi bayi, lidah dan langit – langit sehingga sinus laktiferus tertekan dan memancarkan ASI. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 55 4. Reflek swallowing : Dimana ASI di mulut bayi mendesak otot di daerah mulut dan faring sehingga mengaktifkan reflek menelan dan mendorong ASI ke dalam lambung. 5. Reflek grasping : Jari – jari bayi menggenggam sangat kuat saat jari kita menyentuh telapak tangan bayi. 6. Reflek tonik neck : Gerakan spontan otot kuduk pada bayi normal, bila di tengkurapkan akan secara spontan memiringkan kepalanya. 7. Reflek stapping : Apabila bayi diangkat tegak dan kakinya satu per satu disentuhkan pada satu dasar maka reflek kaki bayi secara spontan dan seolah – olah bayi berjalan. 8. Reflek startle : Mengejang pada lengan dan tangan yang sering diikuti dengan tangis akibat reaksi emosional berupa hentakkan dan gerakan. i) Masalah Pada Bayi Menurut Sarwono (2009; hal : 139). Bayi baru lahir dinyatakan sakit apabila mempunyai salah satu atau beberapa tanda – tanda, seperti sesak nafas, frekuensi pernafasan 60 kali/menit, gerak retraksi di dada, malas minum, panas atau suhu badan bayi rendah, kurang aktif, berat lahir rendah (1500 – 2500 gram) dengan kesulitan minum. Tanda – tanda bayi sakit berat apabila terdapat salah satu atau lebih tanda – tanda seperti : 1. Sulit minum 2. Sianosis sentral (lidah biru) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 56 3. Perut kembung 4. Periode apneu 5. Kejang atau periode kejang – kejang kecil 6. Merintih 7. Perdarahan 8. Sangat kuning 9. Berat badan lahir < 1500 gram. 4. Postpartum (Nifas) a) Definisi Masa nifas atau puerperium dimulai sejak satu jam setelah lahirnya plasenta sampai dengan enam minggu (42 hari) setelah itu (Sarwono. 2009. h; 356). Masa nifas (peurperium) dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat – alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selama kira – kira 6 minggu (Sarwono. 2009. hal : 122). b) Tujuan Asuhan Masa Nifas Dalam memberikan asuhan pada masa nifas mempunyai empat tujuan, meliputi : a. Menjaga kesehatan ibu dan bayinya, baik fisik maupun psikologik b. Melaksanakan skrining yang komprehensif, mendeteksi masalah, mengobati atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayinya Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 57 c. Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi, keluarga berencana, menyusui, pemberian imunisasi kepada bayinya, dan perawatan bayi sehat d. Memberikan pelayanan keluarga berencana (Sarwono. 2009. h; 122). c) Tanda Dan Gejala Masa Nifas Normalnya, ibu nifas akan mengalamni beberapa tanda dan gejala berikut : 1) Lelah dan sulit tidur 2) Adanya tanda infeksi puerperalis (demam) 3) Nyeri atau panas saat berkemih, nyeri abdomen 4) Sembelit. Hemoroid 5) Sakit kepala terus menerus, nyeri ulu hati dan edema 6) Lokia berbau busuk yang sangat banyak (lebih dari 2 pembalut dalam 1 jam) dan dibarengi nyeri abdomen 7) Puting susu pecah dan mamae bengkak 8) Sulit menyusui 9) Rabun senja 10) Edema, sakit, dan panas pada tungkai (Sarwono. 2009. h; 122). d) Perubahan Fisiologis Masa Nifas 1) Perubahan sistem reproduksi a. Involusi uterus Setelah lahirnya plasenta, uterus berkontraksi dengan posisi fundus uteri berada kurang lebih pertengahan antara Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 58 umbilikus dan simfisis atau sedikit lebih tinggi (setinggi pusat atau 2 jari bawah pusat), setelah satu minggu melahirkan tinggi fundus uteri pertengahan pusat simfisis, tinggi fundus uteri tidak teraba di atas simfisis pada akhir minggu kedua, setelah enam minggu melahirkan tinggi fundus uteri normal, kemudian uterus akan kembali normal setelah delapan minggu postpartum. b. Lochea Menurut Saleha, Sitti (2009; hal : 56). a) Lokia rubra (cruenta) Berwarna merah karena berisi darah segar dan sisa – sisa selaput ketuban, sel – sel desidua, verniks caseoca, lanugo dan mekonium selama 2 hari pasca persalinan. Lokia ini yang akan keluar selama dua sampai tiga hari postpartum. b) Lokia sanguilenta Berwarna merah kuning berisi darah dan lendir yang keluar pada hari ketiga sampai ke tujuh pasca persalinan. c) Lokia serosa Dimulai dengan versi yang lebih pucat dari lokia rubra. Lokia ini berbentuk serum dan berwarna merah jambu dan kemudian menjadi kuning. Cairan tidak berdarah lagi pada hari ke 7 sampai ke 14 pascapersalinan. Lokia alba mengandung terutama Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 59 cairan serum, jaringan desidua, leukosit, dan eritrosit. d) Lokia alba Adalah lokia yang terakhir. Di mulai dari hari ke 14 kemudian makin lama makin sedikit hingga sama sekali berhenti sampai satu atau dua minggu berikutnya. Bentuknya seperti cairan putih berbentuk krim serta terdiri dari leukosit dan sel –sel desidua. c. Ovarium atau tuba falopi Proses ovulasi dimulai kembali saat produksi estrogen dan progesteron menurun, hal ini menimbulkan mekanisme timbal balik dari sirkulasi menstruasi. Ovarium dan tuba falopi mengalami proses ovulasi setelah lahirnya plasenta (Bahiyatun. 2009; hal : 61). d. Cerviks Pembukaan serviks berkontraksi secara berlahan dan selama beberapa hari setelah persalinan masih sebesar dua jari. Pembukaan ini akan menyempit, serviks menebal dan kanalis endoservikal kembali terbentuk pada akhir minggu pertama (Cunningham. 2013; hal : 674). e. Vulva dan vagina Vagina yang semula sangat teregang akan kembali secara bertahap pada ukuran sebelum hamil selama 6 – 8 minggu setelah bayi lahir. Setelah melahirkan vulva dalam Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 60 keadaan kendur dan akan kembali dalam keadaan sebelum hamil setelah 3 minggu (Dewi, Vivian N.L.D. 2011; hal : 59). 2) Perubahan sistem pencernaan Beberapa hari pertama setelah kelahiran plasenta akan merasa nyeri ulu hati, dan konstipasi, hal tersebut disebabkan adanya penurunan produksi progesteron (Bahiyatun. 2009; hal : 60). 3) Perubahan sistem perkemihan Pada awal postpartum, kandung kemih mengalami edema, kongesti, dan hipotonik yang disebabkan adanya overdistensi pada saat kala dua persalinan dan pengeluaran urine yang tertahan selama proses persalinan. Hal ini dapat berkurang setelah 24 jam postpartum. Selain perubahan tersebut juga terjadi diuresis karena saluran urinaria mengalami dilatasi, diuresis terjadi setelah 2 – 3 hari postpartum dan kondisi ini akan kembali normal setelah 4 minggu postpartum (Bahiyatun. 2009; hal : 61). 4) Perubahan sistem muskuloskeletal Selama trimester ketiga semua otot abdominalis dapat memisah yang menyebabkan perut menonjol di garis tengah tubuh. Umbilikus menjadi lebih datar dan menonjol. Setelah melahirkan tonus otot secara bertahap kembali tetapi pemisahan otot menetap. Stabilitas secara sempurna terjadi pada 6 – 8 minggu setelah 6 – 8 minggu postpartum (Dewi, Vivian. 2011; hal : 58). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 61 5) Perubahan tanda – tanda vital Menurut Dewi, Vivian (2011; hal : 60). a) Tekanan darah Tekanan darah bisa rendah karena adanya perdarahan saat melahirkan. Tekanan darah yang tinggi saat postpartum menandakan preeklamsi pada postpartum. b) Nadi Setelah melahirkan biasanya denyut nadi akan lebih cepat dari normal (denyut nadi normal orang dewasa : 60 – 80 x/menit). c) Pernafasan Keadaan pernafasan berhubungan dengan keadaan suhu dan denyut nadi. Apabila keadaan suhu dan denyut nadi tidak normal maka pernafasan juga tidak normal. d) Suhu Suhu badan naik sedikit (37,5 – 38 0C) pada 24 jam postpartum akibat kerja keras waktu melahirkan, kehilangan cairan, dan kelelahan. Apabila suhu badan normal, biasanya akan naik kembali pada hari ketiga karena pembentukan ASI, dan payudara membengkak serta berwarna merah karena banyaknya ASI. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 62 6) Perubahan sistem kardiovaskuler Kardiak output / curah jantung meningkat selama persalinan sampai kala III persalinan, hal tersebut terjadi ketika volume darah uterus dikeluarkan. Setelah melewati persalinan curah jantung akan menurun sampai beberapa hari pertama postpartum dan akan normal kembali pada akhir minggu ketiga postpartum (Bahiyatun, 2009; hal : 60). 7) Perubahan sistem hematologi Pada saat persalinan terjadi peningkatan sel darah putih yang berkisar antara 25.000 – 30.000. hal ini merupakan manifestasi adanya infeksi pada persalinan lama, dapat meningkat pada awal postpartum yang disertai meningkatnya tekanan darah, volume plasma, dan volume darah merah. Total kehilangan darah pada saat persalinan dan nifas kira – kira 700 – 1500 ml (200 – 200 ml hilang saat persalinan, 500 – 800 hilang pada saat minggu pertama postpartum, dan 500 ml hilang pada saat masa nifas) (Bahiyatun, 2009; hal : 61). 8) Perubahan sistem endokrin Kadar HCG dan HPL secara berangsur turun mulai dari lepasnya plasenta dari dinding uterus dan kembali normal setelah 7 hari postpartum. Setelah 2 hari postpartum HCG sudah tidak ada didalam urine, dan HPL tidak ada di plasma (Bahiyatun, 2009; hal : 62). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 63 e) Adaptasi Psikologi Masa Nifas Menurut Bahiyatun (2009; hal : 64). a) Taking in Periode ini terjadi 1 – 2 hari sesudah melahirkan. Ibu pada umumnya bewrsifat pasif, tergantung, perhatiannya tertuju pada kekhawatiran akan tubuhnya. Pada tahap ini ibu akan mengulang – ulang pengalamannya waktu bersalin dan melahirkan, serta ibu membutuhkan peningkatan nutrisi karena selera makan ibu bertambah. Pada tahap ini sangat penting untuk tidur tanpa gangguan. b) Taking hold Periode taking hold berlangsung 2 – 4 hari postpartum. Ibu menjadi perhatian pada kemampuannya menjadi orang tua yang sukses, meningkatkan tanggung jawab terhadap janin, perhatian terhadap fungsi – fungsi tubuh, berusaha keras untuk merawat bayi, dan cenderung menerima nasihat dari bidan. c) Letting go Periode ini terjadi setelah ibu pulang kerumah dan sangat berpengaruh terhadap waktu dan perhatian yang diberikan oleh keluarga. Pada periode letting go ibu mengambil tanggung jawab terhadap perawatan bayi, dan pada periode ini umumnya terjadi depresi postpartum. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 64 f) Bahaya Masa Nifas Menurut Bahiyatun (2009; hal : 114), sebagian besar kematian ibu terjadi selama masa pascapersalinan. Oleh karena itu, sangat penting bagi ibu dan keluarganya mengenal tanda bahaya dan perlu mencari pertolongan kesehatan. Beberapa bahaya ibu nifas, meliputi: a) Perdarahan per vaginam yang luar biasa banyak atau yang tiba – tiba bertambah banyak (lebih banyak dari perdarahan haid biasa atau bila memerlukan penggantian pembalut dua kali dalam setengah jam) b) Pengeluaran per vaginam yang baunya menusuk c) Rasa sakit bagian bawah abdomen atau punggung d) Sakit kepala yang terus menerus, nyeri ulu hati, atau masalah penglihatan e) Pembengkakan di wajah atau tangan f) Demam, muntah, rasa sakit waktu buang air kecil, atau merasa tidak enak badan g) Payudara yang berubah merah, panas, dan terasa sakit h) Kehilangan nafsu makan dalam waktu yang lama i) Rasa sakit, merah, nyeri tekan, dan pembengkakan kaki j) Merasa sangat sedih atau tidak mampu mengasuh sendiri bayinya atau diri sendiri k) Merasa sangat letih atau napas terengah – engah. Proses gejala masa nifas setelah usai melakukan proses persalinan berlangsung selama 6 minggu atau berkisar 40 hari, Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 65 dimana dalam hal ini ditunjukan beberapa gejala dengan mengeluarkan darah segar dari mulut rahim tak jarang bahkan ada yang mengeluarkan darah yang berlendir dimana sel – sel darah tersebut merupakan sisa dari plasenta, dinding rahim dan kotoran bayi selama ada di dalam kandungan. Gejala tersebut adalah gejala normal (Icemi Sukarni. 2013. hal : 352). g) Dampak Masa Nifas Menurut Sukarni, Icemi (2013; hal : 352). 1) Anemia Hal ini terjadi karena perdarahan yang hebat sehingga sang ibu mengalami kekurangan darah. 2) Depresi masa nifas Gejala ini timbul seperti halnya wanita mengalami proses menstruasi, dimana perubahan hormon mempengaruhi perilaku sang ibu. Biasanya hal ini terjadi kurun waktu satu minggu setelah melahirkan yang biasanya sang ibu akan merasakan resah, gelisah, pusing, bahkan ada pula yang sampai mengamuk seperti orang yang mengalami gangguan jiwa. 3) Infeksi masa nifas Infeksi ini biasanya terjadi dimana sang ibu melakukan hubungan seks atau bersetubuh dengan pasangannya, yang sesungguhnya tidak boleh dilakukan pada masa nifas. Jika infeksi ini terjadi biasanya akan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 66 timbul beberapa hal seperti mengalami demam tinggi dan cairan nifas yang keluar dari mulut rahim berbau busuk. h) Keadaan Abnormal atau Patologi yang Menyertai Masa Nifas 1) Keadaan abnormal pada rahim a. Subinvolusi uteri Subinvolusi uteri adalah keadaan terhentinya atau retardasi dalam proses involusi yang diikuti dengan memanjangnya pengeluaran lokia dan perdarahan uterus yang ireguler atau berlebihan, yang terkadang sangat banyak jumlahnya (Cunningham. 2013; hal : 676). b. Hemoragi pascapartum lambat Hemoragi pascapartum lambat (tertunda) adalah hemoragi yang terjadi setelah 24 jam pertama pascapartum. Penyebab umumnya meliputi subinvolusi ditempat perlekatan plasenta, fragmen plasenta atau membran janin yang tertinggal, laserasi saluran reproduksi yang sebelumnya tidak terdiagnosis, dan hematoma (Varney. 2008; hal : 1009). c. Flegmasia alba dolens Flegmasia alba dolens merupakan salah satu bentuk infeksi puerperalis yang mengenai pembuluh darah vena femoralis. Vena femoralis yang terinfeksi dan disertai pembentukan trombosis dapat menimbulkan gejala klinik sebagai berikut : 1) Terjadi pembengkakan pada tungkai Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 67 2) Berwarna putih 3) Terasa sangat nyeri 4) Tampak bendungan pembuluh darah 5) Temperatur badan dapat meningkat (Sukarni, Icemi. 2013; hal : 354). 2) Keadaan abnormal pada payudara a. Bendungan ASI Bendungan ASI terjadi karena sumbatan pada saluran ASI yang tidak dikosongkan seluruhnya. Pada ibu dengan bendungan ASI akan mengeluh mamae bengkak, keras dan terasa panas sampai suhu badan meningkat. Cara menangani bendungan ASI yaitu dengan mengosongkan ASI dengan masase atau pompa, memberikan estradiol (Nugroho, Taufan. 2011; hal : 139). b. Mastitis Mastitis adalah infeksi payudara yang terjadi akibat invasi jaringan payudara oleh organisme infeksius atau adanya cidera payudara, memar karena manipulasi yang kasar, pembesaran payudara, stasis air susu ibu dalam duktus atau pecahnya atau fisura putting susu (Varney. 2008; hal : 1006). c. Abses mamae Abses dicurigai jika penurunan demam tidak terjadi dalam 48 sampai 72 jam setelah terapi mastitis, atau teraba Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 68 massa. Pada abses keluar nanah dari putting susu (Cunningham. 2013; hal : 683). i) Kunjungan Masa Nifas Menurut Sarwono (2009; hal : 123) kunjungan masa nifas dibagi menjadi empat kali, yaitu : 1. Kunjungan pertama (6 - 8 jam setelah persalinan) Tujuannya yaitu : a. Mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri b. Mendeteksi dan merawat penyebab lain perdarahan, rujuk bila perdarahan berlanjut c. Memberikan konseling pada ibu atau salah satu anggota keluarga bagaimana mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri d. Pemberian ASI awal e. Melakukan hubungan antara ibu dengan bayi baru lahir f. Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermia Jika petugas kesehatan menolong persalinan, ia harus tinggal dengan ibu dan bayi baru lahir untuk 2 jam pertama setelah kelahiran atau sampai ibu dan bayi dalam keadaan stabil. 2. Kunjungan kedua (6 hari setelah persalinan) Tujuannya yaitu : a. Memastikan involusi uteri berjalan normal : uterus berkontraksi, fundus dibawah umbilikus, tidak ada perdarahan abnormal, tidak ada bau Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 69 b. Menilai adanya tanda – tanda demam, infeksi atau perdarahan abnormal c. Memastikkan ibu mendapatkan cukup makanan, cairan dan istirahat d. Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tak memperlihatkan tanda – tanda penyulit e. Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi, tali pusat, menjaga bayi tetap hangat dan merawat bayi sehari – hari. 3. Kunjungan ketiga (2 minggu setelah persalinan) Tujuannya yaitu : a. Memastikan involusi uteri berjalan normal : uterus berkontraksi, fundus dibawah umbilikus, tidak ada perdarahan abnormal, tidak ada bau b. Menilai adanya tanda – tanda demam, infeksi atau perdarahan abnormal c. Memastikkan ibu mendapatkan cukup makanan, cairan dan istirahat d. Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tak memperlihatkan tanda – tanda penyulit e. Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi, tali pusat, menjaga bayi tetap hangat dan merawat bayi sehari – hari. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 70 4. Kunjungan keempat (6 minggu setelah persalinan) Tujuannya yaitu : a. Menanyakan pada ibu tentang penyulit – penyulit yang ibu atau bayi alami b. Memberikan konseling untuk KB secara dini. 5. Keluarga Berencana (KB) a) Definisi Keluarga Berencana (KB) adalah upaya peningkatan kepedulian dan peran serta masyarakat melalui pendewasaan usia perkawinan (PUP), pengaturan kelahiran, pembinaan ketahanan keluarga, peningkatan kesejahteraan keluarga kecil bahagia dan sejahtera (Icemi. 2013; hal : 363). Kontrasepsi adalah menghindari atau mencegah terjadinya kehamilan sebagai akibat pertemuan antara sel telur yang matang dengan sel spermisida. b) Tujuan 1. Tujuan program KB yaitu a) Meningkatkan kesejahteraan ibu dan anak serta mewujudkan keluarga kecil pengendalian yang kelahiran bahagia dan dan sejahtera pengendalian melalui pertumbuhan penduduk b) Terciptanya penduduk yang berkualitas, sumber daya manusia yang bermutu dan meningkatkan kesejahteraan keluarga (Handayani, Sri. 2010; hal : 29). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 71 2. Tujuan penggunaan kontrasepsi a) Menunda kehamilan b) Menjarangkan kehamilan c) Mengakhiri kesuburan (Icemi. 2013; hal : 366). c) Efektivitas metode kontrasepsi (1) Kecenderungan keberhasilan metode itu sendiri jika digunakan secara konsisten dan benar (2) Faktor manusia yaitu motivasi, kemampuan menguasai setiap teknik yang dibutuhkan untuk menggunakan suatu metode, penggunaan yang tidak konsisten, dan penggunaan secara benar tetapi tidak konsisten (Varney. 2007; hal : 418). d) Penapisan calon akseptor KB Menurut Handayani, Sri (2010; hal : 37). 1. Kontrasepsi hormonal a. Hari pertama haid terakhir 7 hari atau lebih b. Menyusui dan kurang dari 6 minggu pasca salin c. Perdarahan atau perdarahan bercak antara haid setelah senggama d. Ikterus pada kulit atau sklera mata e. Nyeri kepala hebat atau gangguan visual f. Nyeri hebat pada betis, paha atau dada, atau tungkai bengkak (oedem) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 72 g. Tekanan darah diatas 160 mmHg (sistolik) atau 90 mmHg (diastolik) h. Massa atau benjolan pada payudara i. Sedang minum obat – obatan epilepsi. 2. Kontrasepsi AKDR a. Hari pertama haid terakhir 7 hari atau lebih b. Klien (pasangan) mempunyai pasangan seks lain c. Infeksi Menular Seksual (IMS) d. Penyakit radang panggul atau kehamilan ektopik e. Haid banyak (> 1 – 2 pembalut tiap 4 jam) f. Haid lama (> 8 hari) g. Dismenorhoe berat yang membutuhkan analgetika dan istirahat baring h. Perdarahan / perdarahan bercak antara haid atau setelah senggama i. Gejala penyakit jantung valvular atau kongenital. 3. Kontrasepsi tubektomi Menurut Handayani, Sri ( 2010; hal : 38). a. Fasilitas rawat jalan 1) Keadaan umu baik, tidak ada tanda penyakit jantung, paru, ginjal 2) Keadaan emosi tenang 3) Tekanan darah < 160/100 mmHg 4) Berat badan 38 – 85 kg 5) Bekas SC ( tanpa perlekatan) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 73 6) Pemeriksaan dalam normal 7) Hb > 8 gr%. b. Fasilitas rujukan 1) Diabetes mellitus tidak terkontrol, riwayat gangguan pembekuan darah, ada tanda penyakit jantung, paru atau ginjal 2) Keadaan emosi cemas, takut 3) Tekanan darah > 160/100 mmHg 4) Berat badan > 85 kg, < 35 kg 5) Riwayat operasi abdomen lainnya, perlekatan, atau terdapat kelainan pada pemeriksaan panggul 6) Pemeriksaan dalam ada kelainan 7) Hb < 8 gr%. 4. Kontrasepsi vasektomi a. Fasilitas rawat jalan 1) Keadaan umum baik, tidak ada penyakit jantung, paru, ginjal 2) Keadaan emosi tenang 3) Tekanan darah < 160/100 mmHg 4) Tidak ada infeksi atau kelainan scrotum/inguinal 5) Hb > 8 gr%. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 74 b. Fasilitas rujukan 1) Diabetes mellitus tidak terkontrol, riwayat gangguan pembekuan darah, ada tanda penyakit jantung, paru atau ginjal 2) Keadaan emosi cemas, takut 3) Tekanan darah > 160/100 mmHg 4) Ada tanda – tanda infeksi atau ada kelainan 5) Hb < 8 gr%. e) Macam – macam kontrasepsi : 1. Metode kontrasepsi sederhana tanpa alat a. Metode alamiah Menurut Handayani, Sri (2010; hal : 57). 1) Metode kalender atau metode ritmik (ogino – knauss) Metode kalender adalah metode yang digunakan berdasarkan masa subur dimana harus menghindari hubungan seksual tanpa perlindungan kontrasepsi pada hari ke 8 sampai hari ke 19 siklus menstruasinya. 2) Metode suhu basal badan (thermal) Metode suhu basal badan adalah suatu metode kontrasepsi yang dilakukan dengan mengukur suhu badan untuk mengetahui suhu tubuh basal, untuk menentukan masa ovulasi. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 75 3) Metode lendir cervic (metode ovulasi billings/MOB) Metode lendir servik adalah metode kontrasepsi dengan menghubungkan pengawasan terhadap perubahan lendir serviks wanita yang dapat dideteksi di vulva. 4) Metode sympto thermal Metode sympto thermal adalah metode kontrasepsi yang dilakukan dengan mengamati perubahan lendir dan perubahan suhu badan tubuh. b. Metode amenorhea laktasi Metode amenorhea laktasi adalah kontrasepsi yang mengandalkan pemberian Air Susu Ibu (ASI) secara eksklusif, artinya hanya diberikan ASI saja tanpa pemberian makanan tambahan atau minuman apapun (Bahiyatun. 2010; hal : 84). c. Coitus interruptus (senggama terputus) Coitus interruptus (senggama terputus) adalah mengeluarkan penis (kemaluan pria) menjelang ejakulasi sehingga spermatozoa di tumpahkan di luar liang senggama (Sukarni, Icemi. 2013; hal : 368). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 76 2. Metode sederhana dengan alat a. Kondom Menurut Varney (2007; hal : 435). 1) Kondom untuk pria Kondom untuk pria merupakan bahan karet (lateks), polyuretan (plastik), atau bahan sejenis yang kuat, tipis, dan elastis. Kondom ditarik menutupi menangkap penis yang semen sedang selama ereksi untuk ejakulasi dan mencegah sperma masuk ke dalam vagina. 2) Kondom untuk wanita Kondom yang terbuat dari lapisan polyurethane tipis dengan cincin dalam yang fleksibel dan dapat digerakkan pada ujung terbuka di bagian depan, yang tetap berada di luar vagina dan melindungi introitus. b. Spermiside Spermiside adalah zat – zat kimia yang kerjanya melumpuhkan spermatozoa didalam vagina sebelum spermatozoa bergerak kedalam traktus genetalia interna (Handayan, Srii. 2010; hal : 77). c. Diafragma Diafragma merupakan plastik berbentuk kubah dengan sabuk yang lentur, dipasang pada serviks dan menjaga agar sperma tidak masuk ke dalam rahim. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 77 Pemakaian harus selalu bersamaan dengan krim atau jeli. Diafragma dipasang sebelum melakukan hubungan seksual dan tetap terpasang sampai minimal 8 jam tetapi tidak boleh lebih dari 24 jam (Icemi Sukarni. 2013. hal : 369). d. Kap serviks Kap serviks adalah suatu alat kontrasepsi yang hanya menutupi serviks saja. Cara kerja kap serviks yaitu menahan sperma agar tidak mendapatkan akses mencapai saluran alat reproduksi bagian atas (uterus dan tuba falopi) dengan cara menutup serviks (Sri Handayani. 2010. hal : 90). 3. Metode kontrasepsi hormonal 1. Macam – macam metoe kontrasepsi hormonal a. Pil 1) Pil kombinasi Pil kombinasi merupakan pil kontrasepsi yang sampai saat ini dianggap paling efektif. Pil kombinasi mencegah perubahan terjadinya – perubahan ovulasi, pada menimbulkan lendir serviks, menimbulkan perubahan pada motilitas tuba fallopi dan uterus (Prawirohardjo, Sarwono. 2008; hal : 546). 2) Mini pil Mini pil merupakan kontrasepsi yang hanya mengandung progestin yang dikonsumsi setiap hari. Efektivitas minipil bergantung pada perubahan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 78 terhadap mukus serviks dan pengaruh terhadap endometrium (Cunningham. 2013; hal : 713). Minipil mengandung progestin yang tidak berpengaruh pada pemberian ASI, tidak mengganggu hubungan seksual, segera bisa kembali ke kondisi kesuburan bila dihentikan, bisa mengurangi kram haid, mengurangi perdarahan haid, memperbaiki kondisi anemia, memberi perlindungan terhadap kanker endometrial, mengurangi keganasan penyakit payudara, mengurangi kehamilan ektopik, dan memberi perlindungan terhadap beberapa penyebab PID (Handayani, Sri. 2010; hal : 104). b. Kontrasepsi suntikan 1) Suntikan tiga bulan (Depot Medroksi Progesteron Asetat). Depot Medroksi Progesteron Asetat (DMPA) merupakan suatu progestin yang mekanisme kerjanya bertujuan menghambat sekresi hormon pemicu folikel (FSH) dan LH serta lonjakan LH. DMPA diberikan setiap 12 minggu. Suntikan DMPA cocok digunakan untuk wanita setelah melahirkan baik saat menyusui atau tidak menyusui karena suntikan tiga bulan tidak mempengaruhi ASI (Varney. 2007; hal : 481). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 79 2) Suntikan kombinasi Suntikan kombinasi merupakan kontrasepsi suntik yang berisi hormon sintesis estrogen dan progesteron. Suntikan kombinasi diberikan setiap 4 minggu (Handayani, Sri. 2010; hal : 108). c. Implan Implant adalah salah satu jenis kontrasepsi yang berupa susuk yang terbuat dari sejenis karet silastik yang berisi hormon, dipasang pada lengan atas (Handayani, Sri. 2010; hal : 116). Jenis implan menurut Sukarni, Icemi (2013; hal : 384). 1. Norplant Norplant terdiri dari enam kapsul, tiap kapsul berisi 38 mg progesteron levonorgestrol, yang dipasang secara subdermal dan berfungsi sebagai kontrasepsi selama lima tahun. 2. Implanon Implanon adalah batang tunggal berisi 68 mg etonogestrel yang dipasang secara subdermal dan mendapat lisensi selama tiga tahun. 3. Jadena dan indoplant Jadena dan indoplant terdiri dari dua batang yang berisi 75 mg levonorgestrel dengan lama kerja tiga tahun. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 80 Menurut Varney (2007; hal : 485), implant tepat bagi wanita yang sedang menyusui (setelah 6 minggu masa nifas), wanita yang mengalami efek samping yang tidak diinginkan akibat penggunaan pil kontrasepsi oral kombinasi yang mengandung estrogen, mengalami kesulitan mengingat jadwal meminum pil, wanita yang menginginkan kontrasepsi jangka panjang, wanita yang ingin mengatur jarak kehamilannya. 4. Metode kontrasepsi dengan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR). IUD adalah alat kecil terdiri dari bahan plastik yang lentur yang dimasukkan kedalam rongga rahim, yang harus diganti jika sudah digunakan selama periode tertent (Icemi Sukarni. 2013. hal : 370). Indikasi pemakaian IUD meliputi usia reproduksi, keadaan nullipara, menginginkan menggunakan panjang, perempuan menyusui yang kontrasepsi ingin jangka menggunakan kontrasepsi, setelah melahirkan dan tidak menyusui bayinya, setelah abortus dan tidak terlihat adanya infeksi, perempuan dengan resiko rendah dari IMS, tidak menghendaki metode hormonal, tidak menyukai mengingat – ingat minum pil setiap hari, tidak menghendaki kehamilan setelah 1 – 5 hari senggama (Handayani, Sri. 2010; hal : 145). IUD tidak boleh digunakan pada wanita hamil, perdarahan vagina yang tidak diketahui penyebabnya, sedang menderita Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 81 infeksi alat genital, tiga bulan terakhir sedang mengalami atau sering menderita PRP atau abortus septic, kelainan bawaan uterus yang abnormal atau tumor jinak rahim yang dapat mempengaruhi kavum uteri, penyakit trofoblas yang ganas, diketahui menderita TBC pelvic, kanker alat genital, ukuran rongga rahim kurang dari 5 cm (Handayani, Sri. 2010; hal : 146). 5. Metode kontrasepsi mantap a. Metode kontrasepsi mantap operatif pada pria (vasektomi) Vasektomi adalah suatu metode kontrasepsi operatif minor pada pria yang sangat aman sederhana dan sangat efektif, memakan waktu operasi yang singkat dan tidak memerlukan anastesi umum (Sukarni, Icemi. 2013; hal : 396). b. Metode kontrasepsi mantap pada wanita (tubektomi) Tubektomi adalah salah satu cara kontrasepsi dengan tindakan pembedahan yaitu memotong tuba fallopi atau tuba uterine yang mengakibatkan orang atau pasangan yang bersangkutan tidak akan memperoleh keturunan lagi dan bersifat permanen (Sukarni, Icemi. 2013; hal : 389). 6. Metode kontrasepsi darurat Menurut Handayani, Sri (2010; hal : 192), metode kontrasepsi darurat yaitu : Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 82 a) Pengertian Kontrasepsi darurat adalah kontrasepsi yang dipakai setelah senggama oleh wanita yang tidak hamil untuk mencegah kehamilan yang tidak diinginkan. b) Cara kerja kontrasepsi darurat Merubah endometrium (menghambat pematangan) dari hasil biopsy, menunjukkan vakuola basal yang biasanya tidak ditemukan setelah hari keempat pada fase sekresi. c) Macam – macam metode kontrasepsi darurat (1) Alat kontrasepsi dalam rahim atau AKDR atau IUD (2) Pil khusus pencegah kehamilan. Kontrasepsi yang baik untuk ibu menyusui yaitu : Metode Amenorea Laktasi (MAL), pil progestin (mini pil), suntikan progestin (suntik 3 bulanan), kontrasepsi implan, kontrasepsi dalam rahim (IUD) (Bahiyatun. 2009. h; 84). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 83 B. Tinjauan Teori Asuhan Kebidanan Manajemen kebidanan adalah pendekatan yang digunakan oleh bidan dalam menerapkan metode pemecahan masalah secara sistematis mulai pengkajian, analisis data, diagnosis kebidanan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Varney menjelaskan bahwa proses manajemen merupakan proses pemecahan masalah yang ditemukan oleh perawat dan bidan pada awal tahun 1970. Proses ini memperkenalkan sebuah metode dengan pengorganisasian, pemikiran dan tindakan- tindakan dengan urutan yang logis dan menguntungkan baik bagi klien maupun bagi tenaga kesehatan. Proses manajemen kebidanan terdiri dari tujuh langkah yang berurutan dan setiap langkah disempurnakan secara periodik. Proses dimulai dengan mengumpulkan data dasar dan berakhir dengan evaluasi. Ketujuh langkah tersebut membentuk suatu kerangka lengkap yang dapat diaplikasikan dalam situasi apapun. Akan tetapi, setiap langkah dapat diuraikan lagi menjadi langkah - langkah yang lebih rinci dan ini bisa berubah sesuai dengan kebutuhan klien. Langkah - langkah tersebut adalah sebagai berikut: 1. Langkah I : Pengumpulan Data Dasar Pada langkah ini dikumpulkan semua informasi yang akurat dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien. Bidan mengumpulkan semua data dasar awal yang lengkap dengan cara mengumpulkan semua data yang diperlukan untuk mengevaluasi keadaan klien secara lengkap, yaitu: Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 84 a. Riwayat kesehatan b. Pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan. c. Meninjau catatan terbaru atau catatan sebelumnya d. Meninjau data laboratorium dan membandingkannya dengan hasil studi. 2. Langkah II : Interpretasi Data Dasar Pada langkah ini dilakukan identifikasi yang benar terhadap diagnosis atau masalah dan kebutuhan klien berdasarkan interpretasi yang benar atas dasar data-data yang telah dikumpulkan. Data dasar yang sudah dikumpulkan diintepretasikan sehingga ditemukan masalah atau diagnostik yang spesifik. 3. Langkah III : Mengidentifikasi Diagnosis atau Masalah Potensial Pada tahap ini diidentifikasi masalah atau diagnosa potensial berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosis yang telah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan pencegahan, sambil mengamati klien bidan diharapkan dapat bersiap-siap bila diagnosis atau masalah potensial ini benarbenar terjadi. 4. Langkah IV : Mengidentifikasi dan Menetapkan Kebutuhan yang Memerlukan Penanganan Segera Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 85 Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan dan atau untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi klien. Data baru mungkin saja dikumpulkan dan dievaluasi. Dari data yang dikumpulkan dapat menunjukkan satu situasi yang memerlukan tindakan segera sementara yang lain harus menunggu intervensi. 5. Langkah V : Perencanaan Asuhan yang Menyeluruh Pada langkah ini dilakukan perencanaan yang menyeluruh, ditentukan langkah - langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan manajemen terhadap diagnosis atau masalah yang telah diidentifikasi atau diantisipasi, pada langkah ini data dasar yang belum lengkap dapat dilengkapi. Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi apa yang sudah teridentifikasi dari kondisi klien atau dari setiap masalah yang berkaitan tetapi juga dari kerangka pedoman antisipasi terhadap klien tersebut seperti apa yang diperkirakan akan terjadi berikutnya. 6. Langkah VI : Pelaksanaan Pada langkah ini rencana asuhan yang menyeluruh harus dilaksanakan secara efisien dan aman. Manajemen yang efisien akan menyingkat waktu dan biaya serta meningkatkan mutu dari asuhan klien. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 86 7. Langkah VII : Evaluasi Pada langkah ini dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar- benar telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana yang telah diidentifikasi didalam masalah dan diagnosis (Muslihatun.2009; hal : 114-119). S : Data Subyektif Data subyektif berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya yang dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan berhubungan dengan diagnosis. Data subyektif ini nantinya akan menguatkan diagnosis yang akan disusun. O : Data Obyektif Data yang diperoleh dari melalui observasi yang jujur dari pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium. Catatan medik dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam data obyektif ini. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis. A: Assessment Assessment merupakan pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan) dari data subyektif dan obyektif. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 87 P: Planning Planning atau perencanaan adalah membuat rencana asuhan saat ini dan yang akan datang. rencana asuhan disusun berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data (Muslihatun, Mufdilah, Setiyawati. 2009; hal : 90-91). Pengkajian data pada pasien dirancang secara tradisional untuk mengumpulkan informasi yang sesuai dengan sistem tubuh. Pengkajian ini biasanya berisi sejumlah gejala pada sistem tubuh, disertai sebuah kotak untuk memberi tanda sesuai dengan gejala yang ditemukan ataupun disangkal oleh ibu hamil ataupun pasien (Muslikhatun, Mufdlilah dan Setiyawati. 2009; hal : 130). Dan format pengkajian ibu hamil dengan anemia yaitu sebagai berikut: 1. Pengkajian a. Data Subyektif 1) Identitas Klien a) Nama Identitas dimulai dengan nama pasien, yang harus jelas dan lengkap seperti: nama depan, nama tengah dan nama belakang agar tidak tertukar dengan pasien lain yang mungkin namanya sama (Matondang, dkk. 2009; hal : 5). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 88 b) Umur Pada usia reproduksi 20-35 tahun, wanita memerlukan zat besi lebih tinggi dari laki- laki karena menjadi menstruasi. Dengan menstruasi setiap bulan maka akan mengalami masa subur, keadaan ini tepat untuk mempertemukan sperma dengan ovum untuk menghasilkan suatu konsepsi (Manuaba. 2010; hal : 238). c) Agama Agama dan suku bangsa juga memantapkan identitas, disamping itu perilaku seseorang tentang kesehatan dan penyakit sering berhubungan dengan agama dan suku bangsa (Latief. 2009; hal : 6). d) Pendidikan Selain untuk menambah identitas informasi tentang pendidikan Hal ini juga berhubungan dengan tingkat pengetahuan ibu hamil tentang nutrisi yang dikonsumsi saat hamil sehingga saat bersalin dan masa nifas ibu tidak mengalami komplikasi serta bayi yang lahir normal dan sehat tanpa adanya komplikasi (Matondang, dkk. 2009; hal : 6). e) Pekerjaan Jenis pekerjaan dapat berperan didalam timbulnya penyakit melalui beberapa jalan, yaitu: adanya faktor- faktor lingkungan yang langsung dapat menimbulkan penyakit- Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 89 penyakit tertentu seperti anemia, dan penyakit akibat hewan hewan tertentu seperti cacing tambang (Notoajmodjo, Soekidjo. 2007; hal : 22). f) Alamat Tempat tinggal merupakan informasi yang penting dipastikan. Beberapa orang tidak memiliki tempat tinggal, tinggal ditempat penampungan menghambat kemampuannya untuk mempertahankan resiko terhadap suatu penyakit dan juga untuk membedakan antara pasien yang satu dengan yang lain yang mempunyai nama yang sama (Varney, Helen. 2007; hal : 31). 2) Keluhan Utama Menurut Varney (2007; hal : 540) pada anamnesa ibu hamil dengan bengkak pada kaki terjadi karena beberapa kondisi seperti: memakai pakaian ketat, kaki sering menggantung, berdiri teralalu lama sehingga memberikan tekanan yang lebih. Hal tersebut hampir menyerupai tanda pre eklamsi. 3) Riwayat Kesehatan a) Riwayat kesehatan dahulu Uji skrining laboratorium yang dilakukan untuk penyakit infeksi, penyakit spesifik seperti diabetes, jantung, TBC, asma, hepatitis, hipertensi, HIV / AIDS (Varney. 2007; hal : 32). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 90 b) Riwayat kesehatan sekarang Riwayat kesehatan sekarang merupakan faktor yang mempengaruhi masalah, baik yang memperparah atau yang meredakan. Dalam hal ini berisi perjalanan penyakit sejak pertama, termasuk durasi dan kekambuhan (Varney. 2007; hal : 32). c) Riwayat penyakit keluarga Mengkaji riwayat kesehatan keluarga, apakah ada penyakit keturunan dan menular yang terdapat pada keluarga (Hutahaean. 2013; hal : 98). d) Riwayat penyakit gynekologi Mengkaji penyakit infertilitas, infeksi vagina, penyakit menular seksual, penyakit radang panggul, kista, mioma, kanker ginekologi dan penyakit lainnya (Varney. 2007; hal : 33). 4) Riwayat Obstetri a) Riwayat Menstruasi Menstruasi terjadi sekitar 14 hari sesudah ovulasi pada siklus 28 hari. Perdarahan secara periodik ini berasal dari endometrium yang nekrotik. Darah menstruasi membeku di dalam uterus, tetapi bekuan biasanya mencair sebelum keluar dari uterus (Kusmiyati, Yuni. 2010; hal : 30). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 91 b) Hari pertama menstruasi terakhir Riwayat menstruasi yang akurat biasanya membantu penetapan tanggal perkiraan kelahiran (HPL) yang sering disebut sebagai tanggal perkiraan partus. c) Riwayat kehamilan dahulu Data esensial tentang kehamilan terdahulu mencangkup bulan dan tahun kehamilan tersebut berakhir, usia gestasi, riwayat persalinan, komplikasi yang terjadi, berat lahir dan jenis kelamin. d) Riwayat Kehamilan sekarang (1) G P A G : Gravida Gravida adalah jumlah kehamilan yang pernah dialami oleh wanita tersebut. Hal ini sangat diperlukan untuk mengetahui seberapa banyak gravida seseorang, karena ibu yang terlalu banyak dan sering hamil akan meningkatkan resiko komplikasi kehamilan P: Para Para merupakan kehamilan yang berakhir dengan kelahiran bayi atau bayi telah mencapai titik mampu bertahan hidup. Karena jumlah kelahiran dan interval antar Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 92 kelahiran akan menyebabkan ibu rentan sekali terjadi komplikasi (Varney, Hellen. 2007; hal : 525). A: Abortus Abortus adalah kehamilan yang berakhir sebelum usia kehamilan 20 minggu atau memiliki berat kurang dari 500 gram (Varney, Hellen. 2007; hal : 525). Kadar Hb yang rendah akan mempengaruhi kemampuan sistem maternal untuk memindahkan oksigen dan nutrisi yang cukup ke janin hal ini dapat menimbulkan abortus (Fraser,Diane. 2009; hal : 329). (2) Riwayat Antenatal Care (ANC) Riwayat kehamilan saat ini dirancang untuk mendeteksi komplikasi, beberapa ketidaknyamanan, dan setiap keluhan seputar kehamilan (Varney. M.Kriebs dan L.Gegor. 2007; hal : 523-525). Kunjungan antenatal merupakan kunjungan ibu hamil kepada tenaga kesehatan untuk memeriksakan kehamilannya, dalam satu periode kehamilannya minimal ibu hamil memeriksakan kehamilannya selama empat kali yaitu satu kali pada trimester I atau pada usia kehamilam kurang dari 28 minggu, satu kali pada trimester ke II atau pada usia kehamilan 28 sampai 36 minggu dan dua kali Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 93 pada trimester ke III atau pada usia kehamilan lebih dari 36 minggu. Selama kunjungan antenatal ibu hamil akan mendapatkan serangkaian pelayanan yang terkait dengan upaya untuk memastikan ada atau tidaknya kelainan dalam kehamilan (Prawirohardjo. 2008; hal : 279). Diantaranya yaitu pemeriksaan dan pengawasan Hb dapat dilakukan dengan menggunakan alat Sahli. Pemeriksaan darah dilakukan minimal dua kali selama kehamilan, yaitu pada trimester I dan trimester III (Manuaba. 2010; hal : 239). 5) Riwayat Kontrasepsi Riwayat kontrasepsi diperlukan karena alat kontrasepsi tertentu dapat mempengaruhi menstruasi pada wanita, salah satunya yaitu dengan menggunakan alat kontrasepsi IUD akan mempengaruhi jumlah darah pada saat menstruasi (Wheeler, Linda. 2004; hal : 37). 6) Pola Kebutuhan Sehari- hari a) Pola Nutrisi Banyak vitamin dan mineral diperlukan untuk membuat sel-sel darah merah. Selain zat besi, vitamin B12 dan folat diperlukan untuk produksi hemoglobin yang tepat (Proverawati. 2011; hal : 17). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 94 b) Pola Seksual Riwayat hubungan seksual dan penyalahgunaan zat telah menjadi hal yang sangat penting sebagai skrining penyakit menular dan HIV/AIDS dan sifilis (Varney, Helen. 2007; hal : 31). 7) Psikososial Keadaan psikososial ibu hamil akan memengaruhi kesehatan juga kehamilannya. Bila ibu hamil mengalami gangguan psikologis dan tidak mengharakan kehamilannya maka akan mempengaruhi pola nutrisi ibu hamil tersebut (Varney. 2007; hal : 127). 8) Kultural Pada factor cultural dikaji untuk mengetahui kebiasaan yang dilakukan oleh ibu saat hamil, bersalin, nifas ataupun KB apakah pada saat hamil, bersalin, nifas atau KB ada obat – obatan tertentu atau kebiasaan ibu yang buruk seperti merokok, minum alcohol dan kecanduan narkotika yang bisa berdampak pada kesehatan ibu dan bayinya (Manuaba. 2012; hal : 122). 9) Ekonomi Ibu hamil dengan sosial ekonomi rendah dapat mempengaruhi pola asupan nutrisinya. Akibatnya ibu hamil akan kekurangan asupan nutrisi dan zat besi dalam tubuhnya (Manuaba. 2010; hal : 238). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 95 10) Data pengetahuan ibu Data pengetahuan dikaji unuk mengetahui apakah ibu cukup atau kurang pengetahuannya tentang perkembangan kehamilan yang normal berhubungan dengan kurangnya infomasi tentang perubahan fisiologi dan psikologi yang normal dan dampaknya (Hutahaean. 2013; hal : 99). 11) Lingkungan yang Berpengaruh Perlu diperhitungkan juga faktor lingkungan yang mempengaruhi cara pemilihan tempat dan penolong persalinan sehingga dapat menimbulkan resiko saat persalinan atau saat hamil. Karena biasanya orang yang hidup dipedesaan dan jauh dari keramaian mereka masih memilih dukun dan bersalin dirumah sehingga terjadinya perdarahan tidak bisa dihindari lagi (Manuaba. 2010; hal : 242). b. Data Obyektif 1) Keadaan Umum Keadaan umum diamati mulai dari pertama kali bertemu, dan dilanjutkan sewaktu mengukur tanda- tanda vital (Priharjo. Robert. 2007; hal : 22). 2) Tingkat Kesadaran Ibu hamil composmentis, yang normal sadar penuh atau tetapi jika mengalami komplikasi, akan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 96 mengakibatkan menurunnya kesadaran sampai apatis bahkan somnolen (Yeyeh dan Yulianti. 2010; hal :24). 3) Tanda Vital a) Tekanan darah Pada ibu hamil yang normal cenderung tekanan darahnya tidak naik itu dikarenakan terjadinya pengenceran darah yang terjadi saat kehamilan sehingga meringankan kerja jantung (Winkjosastro. 2007; hal : 448). b) Nadi Laju nadi dikaji karena berhubungan dengan kelainan tertentu, misalnya laju nadi yang terlalu cepat (Takikardia). Biasanya ibu hami akan mengalami denyut jantung cepat sehingga akan menyebabkan laju nadi yang cepat. Itu terjadi karena kurangnya pasokan oksigen dalam darah sehingga oksigen yang masuk kedalam jaringan akan kurang, sehingga memicu kerja jantung untuk memompa lebih banyak darah ke jaringan sehingga jaringan tidak kekurangan oksigen (Proverawati. 2011; hal : 22). c) Respirasi Frekuensi respirasi pada ibu hamil normal cenderung cepat itu dikarenakan kinerja jantung yang meningkat sehingga merangsang paru-paru untuk Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 97 menghirup oksigen lebih banyak (Proverawati. 2011; hal : 22). 4) Berat badan Pada masa kehamilannya ibu hamil harus mengalami kenaikan berat badan, kenaikan berat badan ini dipengaruhi oleh semakin berkembangnya janin dan plasenta dalam uterus. Normalnya berat badanibu hamil harus naik antara 6,5 Kg sampai 16 Kg selama masa hamilnya (Wiknjosastro. 2007; hal : 161). 5) Lingkar Lengan Atas Lingkar lengan atas (LILA) dikaji untuk menunjukan status gizi pasien, karena status gizi dapat menunjukkan apakah ibu hamil mengalami kekurangan gizi atau gizi cukup. LILA ibu hamil dikatakan normal atau tidak kekurangan gizi yaitu lebih dari 23.5 cm (Matondang, dkk. 2009; hal : 33). 6) Status present Menurut Joseph dan Nugroho (2011; hal : 64). a) Mata Pada pemeriksaan mata terdapat konjungtiva dan sklera. b) Muka Ibu hamil terlihat muka tidak pucat, tidak oedema. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 98 c) Mulut Pemeriksaan bagian mulut akan ditemukan perubahan pada gambaran lidah (atrofi lidah) dan warna bibirnya. d) Ekstremitas Kuku tidak pucat, tidak ada oedema, tidak ada varices pada ekstremitas bawah. e) Kulit Kulit tidak pucat dan tidak kuning. 7) Status Obstetrikus a) Abdomen Pemeriksaan abdomen dipertengahan awal kehamilan harus dilakukan secara menyeluruh, seiring kemajuan kehamilan semakin sulit meraba organ lain selain uterus. Perhatian khusus pada abdomen wanita hamil meliputi denyut jantung janin, tinggi fundus dan bagian presentasi janin (Varney, M.Kriebs, L.Gegor. 2007; hal : 1063). (1) Tinggi fundus uteri Pada ibu hamil normal tinggi fundus uterinya sesuai dengan umur kehamilannya karena asuan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 99 nutrisi yang cukup dan terjadi tumbuh kembang janin yang baik di uterus (Manuaba. 2010; hal : 31). (2) Leopold I – IV Menurut Varney, Helen (2007; hal : 1054-1063). Perasat loepold adalan empat macam perasat yang dimulai dari fundus dan berakhir ditepi panggul. Pada saat melakukan perasat ini perhatikan bentuk uterus dan warna kulit abdomen. (a) Leopold I Tempatkan tangan disisi fundus dan lengkungan berada disekeliling puncak fundus, menilai bagian janin yang teraba bulat, teraba tidak teratur, dan lunak atau teraba balotemen. (b) Leopold II Menempatkan tangan pada dua sisi abdomen dengan menilai teraba massa kecil, menonjol, tidak teratur yang bergerak ketika ditekan atau menendang (ekstremitas) atau teraba bagian yang keras dan memanjang (punggung). (c) Leopold III Dilakukan dengan cara memegang bagian bawah sedikit diatas simfisis pubis antara ibu jari Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 100 da jari tengah salah satu tangan. Jika hasilnya kepala maka tidak akan mudah digerakkan, terutama jika kepala sudah memasuki pintu atas panggul. (d) Leopold IV Menekan dalam dengan menggunakan ujung jari kedalam abdomen bawah dan gerakkan kepintu atas panggul. Maka kedua tangan akan menemukan secara simultan massa bulat yang sama- sama menonjol dikedua sisi. (3) Denyut jantung janin Palpasi abdomen yang menetukan letak, presentasi, posisi, dan variasi janin memungkinkan untuk menentukan lokasi denyut jantung janin. Denyut jantung janin cukup bulan dengan bagian presentasi telah turun paling baik didengar pada lokasi umum yang tertera (Varney, M.Kriebs, L.Gegor. 2007; hal : 1063). 8) Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan dan pengawasan Hb dapat dilakukan dengan menggunakan alat Sahli. Pemeriksaan darah dilakukan minimal dua kali selama kehamilan, yaitu pada trimester I dan trimester III (Manuaba. 2010; hal : 239). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 101 Menurut Saifudin A.B tahun 2007 menyebutkan bahwa pemeriksaan Hb dan darah tepi akan membantu memberikan data untuk mendiagnosa anemia yaitu dengan cara Spektrofotometri tetapi alat ini hanya tersedia di Rumah sakit saja. Pemeriksaan serum besi, feritin serum, darah lengkap, sitologi sumsum tulang normal, bilirubin dalam darah (Joseph dan Nugroho. 2011; hal : 65). 2. Interpretasi Data 1) Diagnosa Menurut Manuaba 2010 untuk menegakkan diagnosa anemia kehamilan dapat dilakukan dengan anamnesa, dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang. Data subyektif : Keluhan oedema pada kedua kaki tanpa adanya keluhan pusing, pandangan mata tidak kabur. Keluhan ini bukan tanda pre eklamsi tetapi karena ibu memakai pakaian ketat, kaki menggantung, dan berdiri terlalu lama (Varney. 2007; hal : 540). Data obyektif : Muka tidak oedema, konjungtiva merah muda, sklera putih, hidung tidak ada polip, bibir tidak kering, telinga bersih tidak ada serumen, dada simetris, payudara tidak ada benjolan, abdomen Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 102 membesar sesuai umur kehamilan, tidak ada pengeluaran pervaginam, tidak oedema pada kaki dan tangan (Joseph dan Nugroho. 2011; h : 64). Dengan diagnosa yang ditegakkan adalah Ny. L umur 30 tahun G2P1A0 hamil normal. 2) Masalah - 3. Diagnosa Potensial Oedema kedua kaki yang terjadi pada masa kehamilan dapat menyebabkan komplikasi-komplikasi seperti : pre eklamsi ringan, pre eklamsi berat, eklamsi (Nugraheni. 2010; hal : 31). 4. Identifikasi Kebutuhan Akan Tindakan Segera atau Kolaborasi dan Konsultasi. Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan dan atau untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi klien. Data baru mungkin saja dikumpulkan dan dievaluasi. Dari data yang dikumpulkan dapat menunjukkan satu situasi yang memerlukan tindakan segera sementara yang lain harus menunggu intervensi (Muslihatun. 2009; hal : 116). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 103 5. Perencanaan a. Melakukan persetujuan kepada pasien bahwa akan dilakukan pemeriksaan. b. Melakukan pemeriksaan Hb ibu hamil pada TM I dan TM III c. Memberikan pendidikan kesehatan tentang zat besi dan gizi kepada ibu hamil. d. Memberikan pendidikan kesehatan tentang cara pengolahan makanan yang baik. e. Memberikan sulfas ferosus peroral f. Merujuk ibu jika hasil pemeriksaan menunjukkan komplikasi 6. Pelaksanaan a. Memberikan penjelasan dan meminta persetujuan pasien untuk dilakukan pemeriksaan. b. Memeriksa kadar Hb semua ibu hamil pada kunjungan pertama dan pada minggu ke 28. Hb dibawah 11 gr% pada kehamilan termasuk anemia, dibawah 8 gr% adalah anemia berat. Bila pemeriksaan tidak tersedia, periksa kelopak mata dan perkirakaan ada atau tidaknya anemia. c. Beri penyuluhan gizi pada setiap kunjungan antenatal, tentang perlunya minum tablet zat besi, makanan yang mengandung zat besi dan kaya vitamin C, serta menghindari minum teh atau kopi Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 104 atau susu (mengganggu penyerapan zat besi) 1 jam sebelum atau sesudah makan. d. Memberikan pendidikan kesehatan tentang cara mengolah makanan yang baik yaitu dengan cara dicuci terlebih dahulu sebelum dipotong kemudian memasaknya jangan terlalu lama karena dapat menghilangkan zat besi yang ada dalam makanan. e. Menganjurkan ibu mengkonsumsi tablet Fe 60mg/hari zat besi dan 500mg asam folat peroral sekali sehari. Selama kehamilan mengkonsumsi 90 tablet tambah darah (Fe) dilanjutkan sampai 3 bulan setelah melahirkan (Arisman. 2004; hal : 153). f. Jika ibu teradapat komplikasi maka segera rujuk ibu ke rumah sakit (Meilani. 2009; hal : 41-42). 7. Evaluasi Pada langkah ini dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar- benar telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana yang telah diidentifikasi didalam masalah dan diagnosis (Muslihatun. 2009; hal : 119). C. Tinjauan Aspek Hukum 1. Peraturan - peraturan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/MENKES/PER/2010 Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 105 Pasal 9 Bidan dalam menjalankan praktik berwenang untuk memberikan pelayanan yang meliputi: a. Pelayanan kesehatan ibu b. Pelayanan kesehatan anak c. Pelayanan kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana Pasal 10 (1) Pelayanan kesehatan ibu sebagaimana dimaksud dalam pasal 9 huruf a diberikan pada masa pra hamil, kehamilan, masa persalinan, masa nifas, masa menyusui dan masa antara dua kehamilan. (2) Pelayanan kesehatan ibu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: a. Pelayanan konseling masa pra hamil b. Pelayanan antenatal pada kehamilan normal c. Pelayanan persalinan normal d. Pelayanan ibu nifas e. Pelayanan ibu menyusui f. Pelayanan konseling pada masa antara dua kehamilan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 106 (3) Bidan memberikan pelayanan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) berwenang untuk: a. Episiotomi b. Penjahitan luka jalan lahir tingkat I dan II c. Penanganan kegawat daruratan, dilanjutkan dengan perujukan. d. Pemberian tablet Fe pada ibu hamil e. Pemberian vitamin A dosis tinggi pada ibu nifas f. Fasilitasi atau bimbingan inisiasi menyusui dini dan promosi air susu ibu eksklusif g. Pemberian uterotonika pada manajemen aktif kala tiga dan postpartum h. Penyuluhan dan konseling i. Bimbingan pada kelompok ibu hamil j. Pemberian surat keterangan kematian k. Pemberian surat keterangan cuti bersalin 2. Standar pelayanan kebidanan Standar 3: identifikasi ibu hamil Bidan melakukan kunjungan rumah dan berinteraksi dengan masyarakat secara berkala untuk memberikan penyuluhan dan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 107 motivasi ibu, suami dan anggota keluarganya agar mendorong ibu untuk pemeriksaan kehamilannya sejak dini dan secara teratur. Standar 4: pemeriksaan dan pemantauan antenatal Bidan memberikan sedikitnya 4x pelayanan antenatal. Pemeriksaan meliputi anamnesis dan pemantauan ibu dan janin dengan seksama untuk menilai apakah perkembangan berlangsung normal. Bidan juga harus mengenal kehamilan resiko tinggi atau kelainan, khususnya anemia, kurang gizi, hipertensi, penyakit menular seksual atau infeksi HIV, memberikan pelayanan imunisasi, nasehat dan penyuluhan kesehatan serta tugas terkait lainyya yang memberikan oleh puskesmas. Standar 5: Palpasi Abdominal Bidan melakukan pemeriksaan abdominal secara seksama dan melakukan palpasi untuk memperkirakan usia kehamilan, serta bila umur kehamilan bertambah, memeriksa posisi, bagian terendah janin dan masuknya janin kedalam rongga panggul, untuk mencari kelainan serta melakukan rujukan tepat waktu. Standar 8 : Persiapan Persalinan Bidan memberikan saran yang tepat kepada ibu hamil, suami serta keluarganya pada trimester ketiga, untuk memastikan bahwa persiapan persalinan yang bersih dan aman serta suasana yang menyenangkan akan di rencanakan dengan baik. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 108 Standar 9 : Asuhan Persalinan Kala Satu Bidan menilai secara tepat bahwa persalinan sudah mulai, kemudian memberikan asuhan dan pemantauan yang memadai, dengan memperhatikan kebutuhan klien, selama proses persalinan berlangsung. Standar 10 : Persalinan Kala Dua yang Aman Bidan melakukan asuhan untuk mengurangi kejadian perdarahan pasca persalinan, memperpendek dengan benar untuk membantu pengeluaran plasenta dan selaput ketuban secara lengkap. Standar 11 : Penatalaksanaan Aktif Persalinan Kala Tiga Bidan membantu secara aktif pengeluaran plasenta dan selaput ketuban secara lengkap untuk mengurangi kejadian perdarahan pasca persalinan, memperpendek kala 3, mencegah atoni uteri dan retensio plasenta. Standar 13 : Perawatan Bayi Baru Lahir Bidan memeriksa dan menilai bayi baru lahir untuk memastikan pernafasan spontan mencegah hipoksia sekunder, menemukan kelainan, dan melakukan tindakan atau merujuk sesuai dengan kebutuhan. Bidan juga harus mencegah dan menangani hipotermia. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014 109 Standar 14 : Penanganan Pada Dua Jam Pertama Setelah Persalinan Bidan melakukan pemantauan ibu dan bayi terhadap terjadinya komplikasi dalam dua jam setelah persalinan, serta melakukan tindakan yang di perlukan. Standar 15 : Pelayanan Bagi Ibu dan Bayi Pada Masa Nifas Bidan memberikan pelayanan selama masa nifas melalui kunjungan rumah pada hari ketiga, minggu ke dua dan minggu ke enam setelah persalinan, untuk membantu proses pemulihan ibu dan bayi melalui penanganan tali pusat yang benar, penemuan dini penanganan atau rujukan komplikasi yang mungkin terjadi pada masa nifas, serta memberikan penjelasan tentang kesehatan secara umum, kebersihan perorangan, makanan bergizi, perawatan bayi baru lahir, pemberian ASI, imunisasi dan KB (Meilani. 2009; hal : 41-42). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Erna Kusmiati, Kebidanan DIII UMP, 2014
