66 bab iii tinjauan kasus asuhan kebidanan ibu bersalin patologi

BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PATOLOGI
PADA NY. S UMUR 34 TAHUN GIIIPIIA0 HAMIL 40 MINGGU DENGAN
PREEKLAMSIA RINGAN DAN PRIMI SEKUNDAIR DI RSUD
KOTA SEMARANG
Tanggal Pengkajian
: Selasa, 4 Juni 2014
Jam
: 08.30 WIB
Tempat Pengkajian
: Ruang Srikandi RSUD Kota Semarang
Pasien Datang
: Senin, 3 Juni 2014, Jam: 20.15 WIB dari UGD
No Rekam Medik
: 289990
A. PENGKAJIAN DATA
DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama
: Ny. S
Umur
: 34 Tahun
Agama
: Islam
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Pendidikan
: SMP
66
67
Pekerjaan
: IRT
Alamat
: Plamongan Sari Pedurungan RT 03/ RW12
Kota Semarang
b. Identitas Penanggung Jawab/ Suami
Nama
: Tn. B
Umur
: 37 tahun
Agama
: Islam
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Plamongan Sari Pedurungan RT 03/ RW12
Kota Semarang
2. Alasan Datang
: Ibu mengatakan rujukan dari Dr. Cipto
SpOG dengan diagnosa Ny S umur 34
tahun GIII PII A0 hamil 40 minggu dengan
preeklamsia ringan dan primi sekundair.
3. Keluhan Utama
:Ibu
mengatakan
merasakan
pusing
ditengkuk sejak 2 hari yang lalu, dan
pandangan mata agak kabur saat di UGD
68
4. Riwayat Kesehatan
:
a. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit seperti jantung, sesak
napas, penyakit gula, tekanan darah tinggi, batuk berdarah dan
lama, malaria, penyakit menular seksual dan ginjal
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan saat ini tidak menderita sakit jantung, sesak nafas,
penyakit gula, tekanan darah tinggi, batuk berdarah dan lama
sembuh, malaria, penyakit menular seksual dan ginjal.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan tidak mempunyai keluarga yang sakit jantung,
sesak napas, penyakit gula, tekanan darah tinggi, batuk berdarah
dan lama, sembuh malaria, penyakit menular seksual dan ginjal.
Namun ibu mempunyai keluarga yang menderita penyakit tekanan
darah tinggi yaitu bapak pasien.
3. Riwayat perkawinan
Ibu mengatakan menikah 1 X, umur 20 tahun dengan suami umur 23
tahun, lama pernikahan 14 tahun, syah.
4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat menstruasi
Menarche
: 13 tahun
Siklus
: 28 hari
Lama
: 10 hari
69
Banyak ganti pembalut
: 2-3 kali ganti pembalut/ hari
Bau
: Khas darah
Warna
: Merah Kecoklatan
Konsistensi
: Cair kadang ada gumpalan
Keluhan
: Nyeri pada hari pertama
Flour Albus
: Sebelum haid
HPHT
: 26 -8- 2013
b. Riwayat kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
Tabel 3.1 Riwayat kehamilan, bersalin dan nifas yang lalu
Hamil
ke
Tahun
lahir/JK
Jenis
persalinan
Penolong
/tempat
1
2000/
laki-laki
Pervaginam
Dukun
2
2006/
laki-laki
Pervaginam
Dukun
3
Hamil ini
Keadaan
UK/BB
anak/umur
sekarang
Aterm (9 bln) Sehat/
3000 kg
14 thun
Sehat/
Aterm (9 bln) 8
thun
3000 kg
(Primi
Sekender)
c. Riwayat Kehamilan
1) GIIIPIIA0, UK
: 40 minggu
2) HPL
: 2-6-2014
3) Periksa sebelumnya di bidan sebanyak 7 kali
4) Keluhan
- TM I
:
: ibu mengatakan mual dan muntah
70
- TM II
: ibu mengatakan kadang pusing dan sudah
dapat obat dari bidan
- TM III
: ibu mengatakan sering pusing dan sudah
dapat obat dari bidan
5) TT
: ibu mengatakan pernah di suntik TT 2 kali
selama hamil yang sekarang.
TT 1 : 19 Februari 2014
TT 2 : 24 Maret 2014
6) Obat-obat yang di konsumsi :
Ibu mengatakan pernah mengkonsumsi jamu kunir asam 1-2
kali, saat usia kehamilan 7 bulan, dan tidak minum obat-obatan
selain dari bidan yaitu multivitamin dan tablet Fe
7) Gerakan janin pertama
Ibu mengatakan gerakan janin pertama kali dirasakan saat usia
kehamilan 6 bulan. Saat ini gerakan janin kuat dan aktif
8) Kebiasaan ibu dan keluarga
Ibu mengatakan tidak mempunyai kebiasaan yang dapat
mengganggu kehamilannya, keluarga dan suami merokok.
9) Rencana persalinan
Ibu mengatakan ingin bersalin di bidan
5. Riwayat KB
Ibu menggunakan alat kontrasepsi suntik 3 bulan.
71
Anak I
: Selama 3 tahun
Anak II
: Selama 6 tahun
Ny. S akan menggunakan KB suntik 3 bulan lagi setelah melahirkan.
6. Pola Kebutuhan sehari-hari
No
1
2
3
4
5
6
Keterangan
Nutrisi
Sebelum
Makan: 3 x sehari, porsi
sedang berupa nasi, sayur,
lauk terkadang daging,
ikan, tahu, tempe,
Minum: + 8-9 gelas/hari
Eliminasi BAB
2 hari sekali, konsistensi
lunak, warna kecoklatan,
tidak ada keluhan
BAK
4-6 x dalam sehari, warna
jernih, tidak ada keluhan
Aktifitas
Sebelum hamil melakukan
pekerjaan aktifitas rumah
tangga
seperti menyapu, mencuci,
memasak dan menjaga
toko
Istirahat
Sebelum hamil istirahat
7-8 jam, tidur siang + 2jam
Tidak ada keluhan
Personal
Mandi 2 x sehari, ganti
hygiene
baju 2 x sehari, gosok gigi
2 x sehari, keramas 3 x
dalam seminggu
Pola seksual Melakukan hubungan
seksual 3 x seminggu,
dan tidak ada keluhan
Selama
Makan: > 3x sehari, porsi
sedang berupa nasi, sayur,
lauk, terkadang daging,
ikan, tahu, tempe,
Minum: + 8-9 gelas/hari
BAB
1-2 x/hari
konsistensi
lunak, warna kecoklatan,
tidak ada keluhan
BAK
7-9x dalam sehari, warna
jernih, tidak ada keluhan
selama hamil melakukan
aktifitas rumah
tangga
seperti menyapu, mencuci,
memasak dan menjaga
toko
Selama hamil istirahat 8
jam/hari, tidur siang + 1
jam, tidak ada keluhan
Mandi 2 x sehari, ganti
baju 3 x sehari, gosok gigi
2 x sehari, keramas 3 x
dalam seminggu
Jarang
melakukan
hubungan seksual , dan
tidak ada keluhan
72
7. Psikologi Spiritual
a. Tanggapan dan dukungan keluarga terhadap kehamilan
Ibu mengatakan keluarga senang dengan kehamilan ibu dan
mendukung kehamilannya.
b. Pengambil keputusan dalam keluarga
Ibu mengatakan pengambil keputusan adalah suami
c. Ketaatan beribadah
Ibu mengatakan beribadah sholat 5 kali sehari
d. Lingkungan yang berpengaruh
-
Ibu tinggal bersama suami
-
Ibu mengatakan mempunyai hewan peliharaan seperti ayam.
-
Ibu mengatakan masak sayur di potong terlebih dahulu baru di
cuci kemudian di masak hingga matang
-
Ibu mengatakan masak daging hingga matang
-
Ibu mengatakan selama hamil ini suka masak yang asin-asin.
DATA OBYEKTIF
Tanggal
: 4 Juni 2014
Jam : 08.30 WIB
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum
: Baik
b. Kesadaran
: Composmentis
c. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah
: 150/90 mmHg
73
Nadi
: 88 x/menit
Respirasi
: 26 x/menit
Suhu
: 36,5o C
d. BB sebelum hamil
: 57 kg
e. BB sekarang
: 66 kg
f. TB
: 160 cm
g. Lila
: 26 cm
2. Pemeriksaan Fisik/Status present
a. Kepala
: Mesosephal, rambut tidak rontok, kulit
kepala bersih tidak ada ketombe
b. Muka
: Simetris, pucat
c. Mata
: Simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva
anemis
d. Hidung
: Simetris, tidak ada polip
e. Telinga
: Simetris, tidak ada penumpukan serumen
f. Mulut
: Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis,
gigi berlubang, lidah bersih
g. Leher
: Tidak ada pembesaran vena jugularis dan
kelenjar tiroid
h. Ketiak
: Tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran
kelenjar limfe
i. Dada
: Simetris, tidak ada retraksi diding dada,
tidak ada benjolan abnormal
74
j. Abdomen
: Tidak ada luka bekas operasi, tidak ada
pembesaran abdomen abnormal
i. Genetalia
:Tidak ada oedema, varises, tidak ada
pembesaran kelenjar bartoini, Condyloma
acuminata dan Condyloma metalata
k. Ekstremitas Atas
: Simetris antara kiri dan kanan, tidak ada
oedema, turgor kulit baik, tidak syanosis
l. Ekstremitas bawah
: Simetris, ada oedema pada kaki, tidak ada
varies, turgor baik
m.Anus
: Tidak ada hemorroid
3. Pemeriksaan Khusus/ Status Obstetri
a. Inspeksi
Muka
: Tidak oedema, tidak ada cloasma
gravidarum
Payudara
: Terdapat hiperpigmentasi di areola, putting
menonjol
Abdomen
: Tidak terdapat striae gravidarum, tidak
terdapat linea alba, tidak ada luka bekas
operasi
i. Genetalia
: Tidak ada pengeluaran pervaginam, Tidak
ada
oedema,
varises,
tidak
ada
75
pembesaran kelenjar bartoini, Condyloma
acuminata dan Condyloma metalata
b. Palpasi
Payudara
: Tidak ada benjolan abnormal
Abdomen
Leopold I
: TFU 2 jari dibawah px
Bagian atas perut ibu teraba lunak, bulat
dan tidak lentingan (Bokong)
Leopold II
: Bagian kanan perut ibu teraba
Tahanan, keras, memanjang (Punggung)
dan bagian kiri perut ibu teraba bagain
kecil-kecil janin (ekstremitas)
Leopold III
: Bagian bawah perut ibu teraba keras, bulat
ada lentingan (kepala)
Leopold IV
: Bagian terbawah janin sudah masuk
panggul (Divergen)
Mc Donal
: 28 cm
TBJ
: (28-11)x155: 2635 gram
His
: 1x10’15”
c. Auskultasi
DJJ
: 148 x/menit
d. Perkusi
Reflek patella kanan/kiri
: positif/kuat
76
e. Periksa dalam/VT
1) Keadaan vagina
: tidak ada benjolan abnormal
2) Portio
: tebal
3) Pembukaan
: 1 longgar
4) Effecement
: 10 %
5) Presentasi
: kepala
6) POD
: UUK
7) Penurunan
:HI
8) Kulit ketuban
: utuh
9) Molage
: tidak dilakukan
10) Tidak ada bagian janin yang terkemuka
4. Pemeriksaan Penunjang
a) Laboratorium darah
Jam
: 20. 53 WIB
Tanggal 3 Juni 2014
Tabel : 1.2 pemeriksaan laboratorium darah
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai Normal
HEMATOLOGI
Hemaglobin
Hematokrit
Jumlah Leukosit
Jumlah
Trombosit
11,6
33,10
12,0
357
g/dL
%
/uL
10^3/uL
12,0-16,0
37-47
4,8-10,8
150-400
77
KIMIA KLINIK
Glukosa darah
sewaktu
(
Ureum
Creatinin
R
SGOT
SGPT
S
IMUNOLOGI
HBSag
URIN
U
Protein
116
14,5
0,6
38
12
Mg/dL
Mg/dL
Mg/dL
U/L
U/L
70-115
15,0-43,0
0,6-0,9
< 31
< 31
Negatif
Negatif
Positif (+1)
Negatif
(RSUD)
b) Bishop Score
Pembukaan
1
1
Penipisan
10%
0
Penurunan kepala
HI
1
Konsistensi servik
Keras
0
Posisi servik
Medial
1
Total skor bishop
3
(Rekam Medik)
B. INTERPRETASI DATA
1. Diagnosa Kebidanan
Ny. S, GIIIPIIA0, umur 34 tahun, hamil 40 minggu janin tunggal hidup
intrauterine, letak membujur, presentasi kepala, puka,sudah masuk
pintu atas panggul dengan Preeklamsia Ringan.
Data Dasar
Data Subyektif:
a.
Ibu mengatakan datang dengan keluhan pusing di tengkuk sejak 2
hari yang lalu dan pandangan mata agak kabur
78
b.
Ibu mengatakan ada dari riwayat keluarga yang menderita
hipertensi yaitu (bapak).
c.
Ibu mengatakan ini kehamilannya yang ketiga
d.
Ibu mengatakan HPHTnya 26 agustus 2013
e.
Ibu mengatakan suka memasak masakan yang asin saat kehamilan
ini
Data Objektif:
a.
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran
: Composmentis
Tanda-tanda Vital
b.
Tekanan Darah
: 150/90 mmHg
Nadi
: 88 x/menit
Respirasi
: 26 x/menit
Suhu
: 36,5o C
BB sebelum hamil
: 57 kg
BB sekarang
: 66 kg
TB
: 160 cm
Lila
: 26 cm
Pemeriksaan Fisik/Status present
Kepala
: Mesosephal, rambut tidak rontok, kulit
kepala bersih tidak ada ketombe dan ibu
merasakan pusing
79
Muka
: Simetris, pucat
Mata
: Simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva
anemis, pandangan mata sedikit kabur
Mulut
: Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis,
gigi berlubang, lidah bersih
Dada
: Simetris, tidak ada retraksi diding dada,
tidak ada benjolan,
tidak ada nyeri
epigastrum
Abdomen
: Tidak ada luka bekas operasi, tidak ada
pembesaran abdomen abnormal
Genetalia
: Tidak ada polip pada vulva, tidak ada
pengeluaran abnormal
Ekstremitas Atas
: Simetris antara kiri dan kanan, tidak ada
oedema, turgor kulit baik, telah terpasang
infus RL + MgSO4 20 % 20 tpm ditangan
kanan
Ekstremitas bawah
: Simetris, oedema pada kaki, tidak ada
varies, turgor baik
c. Pemeriksaan Khusus/ Status Obstetri
1) Inspeksi
Muka
: Tidak oedema, tidak ada cloasma
Gravidarum, muka pucat
Payudara
: Terdapat hiperpigmentasi di areola,
80
putting menonjol
Abdomen
: Tidak terdapat striae gravidarum, tidak
terdapat linea alba, tidak ada luka bekas
operasi
Genetalia
: Tidak ada pengeluaran pervaginam
telah terpasang kateter urin bag dari UGD
2) Palpasi
Payudara
: Tidak ada benjolan abnormal
Abdomen
Leopold I
: TFU 2 jari dibawah px
Bagian atas perut ibu teraba lunak, bulat
dan tidak melenting (Bokong)
Leopold II
:Bagian kanan perut ibu teraba tahanan,
keras, memanjang, (Punggung) dan bagian
kiri perut ibu teraba bagain kecil-kecil janin
(ekstremitas)
Leopold III
: Bagian bawah perut ibu teraba bulat, keras
ada lentingan (kepala)
Leopold IV
: Bagian terbawah janin sudah masuk
panggul (Divergen)
Mc Donal
: 28 cm
TBJ
: (28-11)x155: 2635 gram
His
: 1x10’15”
81
3) Auskultasi
DJJ
: 148 x/menit
Perkusi
Reflek patella
d.
: positif/kuat
Pemeriksaan penunjang
Proteinuria : (+1)
2. Masalah
Ibu merasa cemas dengan kehamilannya sehubungan dengan rasa
pusing dan tensinya tinggi.
3. Kebutuhan
a.
Pasang infus RL
b.
Pasang O2 dan kateter
c.
Atasi hipertensi
d.
Beri diet rendah garam dan banyak istirahat
C. DIAGNOSA POTENSIAL
Potensi terjadi preeklamsia berat
D. ANTISIPASI
a. Kolaborasi dengan dokter SpOG tentang pemberian infus RL +
MgSO4 20 % 20 tetes/menit
b. Pantau keadaan umum terutama tekanan darah
82
E. PLANING
Tanggal : Rabu, 4 Juni 2014
Jam : 08.45 WIB
1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan
2. Pasang infus Ringer Laktat 500 cc 20 tetes/menit
3. Pasang oksigen (O2) 3 liter/menit
4. Lakukan kateterisasi untuk pengukuran volume urin
5. Anjurkan ibu untuk tidur miring kiri untuk oksigenasi dari janin ke
ibu lancar
6. Berikan ibu makan pagi
7. Berikan ibu terapi obat dengan kolaborasi dokter SpOG
8. Beri informed consent kepada suami
9. Rencana pemberian misoprostol untuk pematangan servik dengan
evaluasi 6 jam, cara pemberiannya tablet dimasukan kedalam
vagina pada vorniks posterior.
10.Lakukan observasi tanda-tanda vital dan denyut jantung janin
setiap jam dan volume urin tiap 4 jam.
F. IMPLEMENTASI
Tanggal : Rabu, 4 Juni 2014
Jam : 09.00 WIB
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan meliputi tekanan darah, nadi,
pernafasan, dan suhu
2. Memasang infus Ringer Laktat 500 cc 20 tpm ditangan kanan
3. Memasang oksigen (O2) 3 liter/menit dengan nasal kanul
83
4. Melakukan kateterisasi untuk pengukuran volume urin dengan
kateter urine bag, dipasang di bed sebelah kanan
5. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kiri
6. Memberikan makanan porsi sedang dengan nasi, sayur sop, dan
semur daging.
7. Memberikan ibu terapi obat dengan kolaborasi dokter SpOG.
MgSO4 20% 4 gr IV diberikan secara bolus lamanya 20 menit
Infus RL + MgSO4 20 % 6 gr 20 tetes/menit untuk mencegah
terjadinya kejang.
Dopamet (methyldopa) oral 250 mg 3x1 jam untuk penurun tensi
8. Beri informed consent kepada suami tentang pelaksanaan preming
induksi persalinan
9. Melakukan
perencanaan
pemberian
misoprostol
1/8
tablet
pervaginam (pematangan servik) evaluasi 6 jam
10. Melakukan observasi tanda-tanda vital seperti tekanan darah,
pernafasan, nadi, suhu, denyut jantung janin setiap jam dan volume
urin tiap 4 jam.
84
G. EVALUASI
Tanggal : Rabu, 4 Juni 2013
Jam : 09.10 WIB
1. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
TTV
:
TD
: 150/90 mmHg
Nadi
: 88 x/menit
Suhu
: 36,50 C
RR
: 26 x/menit
2. PertamaInfus Ringer Laktat 500 cc 20 tetes/menit telah terpasang
dari UGD ditangan kanan dan infus RL+MgSO4 20 % 6 gr yang
kedua juga telah diberikan jam 11.00 WIB
3. Oksigen (O2) 3 liter/menit sudah dipasang jam : 08.30 WIB
4. Kateterisasi sudah dilakukan menggunakan kateter urine bag di
sebelah bed kanan dari UGD
5. Ibu bersedia untuk tidur miring kiri
6. Ibu sudah makan pagi dengan menu nasi, sayur soup, dan semur
daging
7. Terapi obat dopamet (methyldopa) jam: 09.00 WIB sudah
diberikan sesuai advis dokter SpOG
8. Informed consent kepada suami tentang pelaksanaan preming
induksi persalinan telah diberikan dan disetujui untuk dilakukan
induksi persalinan
9. Telah diberikan misoprostol 1/8 tablet pervaginam jam 09.00 WIB
85
10.Observasi tanda-tanda vital dan denyut jantung janin setiap jam
dan volume urin tiap 4 jam
Tabel 3.1 Observasi tanda-tanda vital dan denyut jantung janin
Observasi tanda-tanda vital dan denyut jantung janin
Pukul
08.30
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
TD
Nadi RR Suhu Urin DJJ VT
His
140/90 84
22 36,5
144
130/90 76
20 36,3
137
140/90 78
21 36,0
145
141/92 77
21 36,0 400 140
cc
138/90 80
20 36,2
138
140/80 82
22 36,5
147 tetap 1x10’15”
142/90 88
22 36,3
147
140/95 87
20 36,3 500 150 Tetap 1x10’15”
cc
BS: 7
140/90 78
20 36,5
146
Sumber : Data primer RSUD Kota Semarang Tahun 2014
86
DATA PERKEMBANGAN I
Tanggal : Rabu, 4 juni 2014
Jam: 16.00 WIB
Subjektif
1.
Ibu mengatakan tidak ada keluhan apapun
Objektif
1.
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran
: composmentis
TTV
TD
:130/90 mmhg
Nadi
: 82 x/menit
Suhu
: 36,20C
RR
: 24 x/menit
VT
:1 longgar, air ketuban utuh, bandle ring tidak ada, PPV
belum ada
Assesment
Ny. S GIII PII A0 umur 34 tahun , hamil 40 minggu janin tunggal hidup intra
uteri, letak membujur, presentasi kepala, puka, kepala sudak masuk pintu atas
panggul dengan preekalmsia ringan
87
Planning
Tanggal: Rabu, 4Juni 2014
1.
Jam: 16.05 WIB
Mengobservasi vital sign meliputi tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan dan
denyut jantung janin dan kontraksi ibu.
2.
Dilakukan induksi persalinan dengan Menganti infus MgSO4 20 % menjadi
infus RL + oxytosin 5 IU 20 tpm. Jam 16.00 WIB
3.
Pemberian dopamet (methyldopa) 250 mg
4.
Mengukur pengeluaran urin setiap 4 jam
5.
Anjurkan ibu untuk nafas panjang jika ada kontraksi
6.
Anjurkan ibu untuk tidur miring ke kiri
Evaluasi
Tanggal : Rabu, 4 Juni 2014
1.
Jam: 17.30 WIB
Observasi vital sign dan denyut jantung janin
Tabel 3.4 Observasi Tanda-tanda Vital dan denyut jantung janin
Observasi tanda-tanda vital dan denyut jantung janin
Pukul
16.00
16.30
17.00
17.30
18.00
19.30
20.00
20.30
21.00
21.30
22.00
22.30
TD
130/100
135/100
140/90
140/100
140/90
130/90
130/88
140/90
142/90
140/90
137/85
135/90
Nadi
80
82
84
76
80
79
82
RR
22
22
20
20
24
22
22
Suhu
36,2
36,2
36,0
36,4
36,6
36,5
36,5
79
80
83
79
82
24
22
21
24
24
36,2
36,2
36,2
36,3
36,3
Urin
400
300
DJJ
130
138
140
134
134
144
138
130
128
137
130
136
Kontraksi
2x10/30”
2x10/30”
2x10/30”
2x10/30”
2x10/35”
2x10/35”
3x10/35”
3x10/40”
3x10/40”
4x10/45”
4x/10/45”
5x/10/50”
TETES
8
12
16
20
88
2.
Infus MgSO4 20 % telah di ganti dengan infus RL + Oxsytosin 5 IU cairan
pertama 8 tetes, setiap 30 menit dinaikan menjadi 4 tetes sampai 20
tetes/menit
3.
Telah di berikan dopamet (methyldopa) 250 mg jam: 18.00 WIB
4.
Ibu bersedia untuk menarik nafas panjang jika ada kontraksi, dilakukan
pemeriksaan dalam VT 3 ketuban ngepyok jam 22.00 WIB agak keruh
5.
Ibu bersedia untuk tidur miring ke kiri.
89
DATA PERKEMBANGAN II
Tanggal : Rabu, 4 Juni 2014
Jam: 23.00 WIB
Subjektif
1.
Ibu mengatakan kenceng kenceng yang semakin sering dan ingin BAB
Objektif
1.
Pemeriksaan umum
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: composmentis
TTV
TD
:135/80 mmhg
Nadi
: 86 x/menit
Suhu
: 36,30C
RR
: 26 x/menit
VT
: lengkap 10, air ketuban (-) agak keruh , bandle
ring tidak ada, Hodge II, PPV keluar darah
Assesment
Ny. S GIII PII A0 umur 34 tahun , hamil 40 minggu janin tunggal hidup intra
uteri, letak membujur, presentasi kepala, puka, divergen inpartu kala II dengan
preeklamsia ringan
90
Planning
Tanggal: Rabu, 4 Juni 2014
Jam: 23.00 WIB
1. Mengobservasi vital sign meliputi tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan
dan denyut jantung janin dan kontraksi ibu.
2. Anjurkan ibu untuk nafas panjang jika ada kontraksi
3. Mempimpin persalinan
4. Manajemen aktif kala III
5. Pemberian infus RL + oxytosin 20 IU ,perdarahan + 150 cc
6. Lakukan penjahitan biasa 2 cm dengan benang chromic terjadi laserasi
derajat II yaitu otot perenium
Evaluasi
Tanggal :Rabu, 4 Juni 2014
Jam : 23.20 WIB
1. Observasi vital sign dan denyut jantung janin
Tabel 3.6 Observasi Tanda-tanda Vital dan denyut jantung janin
Observasi tanda-tanda vital dan denyut jantung janin
Pukul
23.00
TD
136/80
Nadi
87
RR
26
Suhu
36,4
Urin
DJJ
149
Kontraksi
5x10/50”
2. Ibu bersedia untuk menarik nafas panjang bila ada kontraksi
3. Bayi lahir spontan, menangis keras, jenis kelamin perempuan sehat apgar
score 9-9-10, BB 2500 kg, PB 46 sm sehat.
4. Plasenta lahir spontan. Kotiledon utuh 20, panjang tali pusat 50 cm, tebal
1,5 cm, insersi atau letak tali pusat ke plasenta yaitu dari insertio sentralis.
5. Telah di berikan oksytosin 20 IU
6. telah dilakukan penjahitan laserasi.
91
CATATATAN PERKEMBANGAN POST PERSALINAN
Tanggal : Rabu, 4 Juni 2014
Jam : 23. 25 WIB
Subjektif :
1.
Ibu merasa senang atas kelahiran bayinya
2.
Ibu masih terasa lemas
Objektif
1.
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran
: composmentis
TTV
TD
:130/80 mmhg sd 6 minggu
Nadi
: 84 x/menit
Suhu
: 36,30C
RR
: 24 x/menit
Assesment
Ny. S PII A0 2 jam Post partum dengan preeklamsia ringan
Planning
Tanggal: Rabu, 4 Juni 2014
1. Membersihkan ibu dan tempat tidur
2. Mengobservasi vital sign, kontraksi, TFU, darah
3. Menganjurkan ibu untuk minum
Jam: 23.30 WIB
92
Evaluasi
Tanggal : Rabu, 4 Juni 2014
Jam : 23.35 WIB
1. Observasi 2 jam post partum
Tabel 3.7 Observasi Tanda-tanda Vital dan denyut jantung janin
Observasi tanda-tanda vital dan denyut jantung janin
Pukul
23. 40
TD
153/77
Nadi
92
RR
26
Suhu
36,5
23.55
140/66
90
22
Keras
24.10
140/70
88
24
Keras
00.25
140/70
84
22
Keras
00.55
150/80
80
20
01.25
140/90
84
20
36,2
kontraksi
keras
Keras
keras
TFU
2 jari dibawah
pusat
2 jari dibawah
pusat
2 jari dibawah
pusat
2 jari dibawah
pusat
2 jari dibawah
pusat
2 jari dibawah
pusat
Darah
10
15
20
30
45
50