surat keterangan keadaan keluarga

SURAT KETERANGAN KEADAAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama*)
: ..........................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir
: ..........................................................................................................
Pekerjaan
: ..........................................................................................................
Alamat
: ..........................................................................................................
Orangtua/Wali Dari**)
: ..........................................................................................................
Nomor Kartu Ujian
: ..........................................................................................................
dengan ini menyampaikan keterangan keadaaan keluarga sebagai berikut:
1.
Pekerjaan Pribadi
: ............................................................................................
2.
Penghasilan Pribadi per Bulan
: Rp. ......................................................................................
Terbilang
: ............................................................................................
3.
Pekerjaan Suami/Istri
4.
Penghasilan Suami/Istri per Bulan : Rp. ......................................................................................
Terbilang
: ............................................................................................
: ............................................................................................
5.
Tanggungan yang Belum Bekerja : .......... Orang
6.
Status Kepemilikan Rumah
: Milik Sendiri / Kontrakan / Sewa
7.
Konstruksi Rumah
: Permanen / Semi Permanen / Papan / Tepas
8.
Harga Kontrakan per Tahun
: Rp. ......................................................................................
(diisi jika rumah kontrakan)
9. Jenis Tagihan Listrik
: Prabayar / Pascabayar
(lampirkan rekening pembayaran listrik)
10. Daya Listrik
: 2 Ampere / 4 Ampere / 6 Ampere / 10 Ampere
11. Ukuran Rumah
: ...... x ...... m
12. Luas Tanah
: ...... x ...... m
13. Luas Kebun /Sawah
: ...... x ...... m
14. Jumlah Toko
: ..... Unit
15. Jumlah Kendaraan Bermotor
: a. ...... unit Sepeda Motor
b. ...... unit Mobil Pribadi
c. ...... unit Kendaraan Bermotor lainnya
16. Aset-Aset Lainnya (sebutkan)
: ............................................................................................
Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai salah satu persyaratan Registrasi
Ulang Mahasiswa Baru pada Institut Agama Islam Negeri Langsa. Apabila di kemudian hari data tersebut di atas
terbukti tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Surat
Keterangan ini juga diketahui oleh Kepala Desa wilayah saya bertempat tinggal dengan turut membubuhkan
tanda tangan dan cap/stempel dinas.
Mengetahui
Kepala Desa ............................
............................., ........................... 2017
Yang membuat keterangan,
Orangtua/Wali ..........................................
Materai
Rp. 6000
( ..............................................)
*) Nama Orang Tua/Wali
**) Nama Mahasiswa
( ....................................)