ca mammae laki – laki

CA MAMMAE LAKI – LAKI
I. Pendahuluan
Karsinoma mammae pada laki – laki merupakan suatu penyakit yang jarang
ditemukan. Insiden penyakit ini hanyalah 1% dari semua kanker payudara dan kurang dari
1% dari semua penyakit keganasan pada laki – laki. Seperti juga wanita, dikatakan kanker
payudara pada laki – laki sering disebabkan oleh gangguan hormonal. Prognosisnya jelek
karena ukuran payudara yang kecil maka tumornya dapat mengenai fascia pektoralis dan
struktur – struktur yang lebih dalam.1,2,3,4
Karsinoma mammae ( Ca mammae ) adalah suatu tumar maligna yang berkembang
dari sel – sel payudara. Seperti sel – sel tubuh yang lain, duktus – duktus di payudara laki –
laki dapat mengalami keganasan. Oleh karena wanita lebih banyak sel – sel di payudara
daripada laki – laki dan lebih terpapar kepada hormon – hormon yang dapat memicu
perkembangan sel, maka ca mammae lebih banyak pada wanita.5
II. Anatomi
Pada minggu keenam masa gestasi, daerah mammae atau “ milk line ” muncul pada
embryo sebagai penebalan ektodermal yang dikenal sebagai tunas susu, berkembang dalam
bagian pektoralis badan embrio. Peninggian linear ini terbentang bilateral dari axilla ke
vulva dan dikenal sebagai garis susu atau ‛mammary ridge‟. Daerah ini kemudian
menghilang kecuali suatu daerah kecil di regio pektoral. Pembentukan payudara dimulai
dengan pembentukan tonjolan primer dan 15 sampai 20 tonjolan sekunder dari ektodermal.
Pembentukan ini terjadi pada 2 bulan waktu gestasi. Pada bayi perempuan dan laki – laki
yang baru lahir, terjadi pembesaran pada payudara setelah terjadinya peningkatan hormon
yang didapat dari sirkulasi maternal. Payudara laki – laki mengalami sedikit perubahan pada
payudara sepanjang hidupnya.2,6,7
Payudara terletak di dalam bantalan lemak di antara kulit dan otot pektoralis major.
Kulit dan daerah di bawah mammae terdapat banyak jaringan limfe. Ligamentum Cooper,
merupakan ligamentum suspensorium payudara, yang terletak diantara fascia superficial di
bawah dermis, fascia interlobular perenkim dan fascia profunda yang terletak diatas otot
pektoralis major.2,6,7
1
Dengan komponen muskulokutis dan lemaknya, mammae menempati antara iga
ketiga dan ke tujuh serta terbentang lebarnya dari linea parasternalis sampai aksillaris
anterior atau media. Pada pria, komponen kelenjar dan duktulus mammae tetap rudimentar
dan kurang berkembang dengan duktus pendek dan asinus berkembang tak sempurna.
Penampilan rata payudara pria sekunder terhadap defisiensi perkembangan puting susuareola serta densitas parenkim dan lemak.6
Payudara mendapat aliran darah dari percabangan arteri mammaria interna,
percabangan pektoralis arteri thoracoacromialis dan percabangan lateral arteri intercostalis
posterior. Sistem drainase vena meliputi vena intercostalis, yang menyilang sisi posterior
payudara dari sela iga kedua sampai keenam untuk memasuki vena vertebralis di posterior.
Tambahan lagi vena intercostalis bisa memasuki sistem azygos di sentral untuk berakhir
dalam vena cava superior. Sistem vena profunda payudara sejajar arteria thoracica lateralis
dan ramus pektoralis arteria thoracoacromialis.Kanker payudara dapat bermetastase ke
corpus vertebra atau pelvis, melewati paru – paru karena aliran intercostal ke vena vertebra.
( Batson‟s Plexus ).2,6
Aliran limfe dari payudara mengalir ke 6 kelompok kelenjar limfe yaitu axilla
lateralis, mammaria eksterna, skapula, sentralis, subklavikula dan interpektoralis. Untuk
menentukan level adalah seperti berikut : 2,3,4,5,6
I.
-
Kelompok mammaria eksterna sejajar perjalanan arteria thoracica
lateralis dari iga keenam sampai vena axillaris dan menempati tepi
lateral musculus pektoralis major dan ruang axillaris medialis.
-
Kelompok
subskapularis
(
skapularis
).
Dekat
cabang
thorakodorsalis dari pembuluh darah subskapularis. Ia terbentang
dari vena axillaris sampai dinding thorax lateral.
-
Kelompok vena axillaris. Terletak paling lateral dan banyak
kelompok kelenjar limfe Axilla. Ia sentral dan kaudal terhadap vena
axillaaris.
II.
Kelompok kelenjar limfe sentral. Terletak sentral antara lipat axilla
anterior dan posterior serta menempati posisi superfisialis di bawah kulit
dan fascia medioaxilla.
III.
Kelompok subklavikukularis ( apikal ). Kelompok kelenjar limfe
tertinggi dan paling medial. Ia terletak pada sambungan vena axillaris
dengan vena subklavia setinggi ligamentum Halsted.6
2
Aliran limfe mengalir memasuki duktus thoracicus sebelum akhirnya memasuki
sistem venous. 75% aliran limfe dari payudara mengalir melalui nodus axillaris, dan
sebagian yang lain melalui nodus parasternalis. Bagian medial dari payudara mengalirkan
limfe ka nodus mamary interna ( intrathoracic ). Rata – rata terdapat kurang lebih 20 nodus
limfe terpotong sewaktu pembedahan disseksi axilla.2
Gambar 1 : kelenjar - kelenjar limfe di daerah aksilla. ( dikutip dari kepustakaan 6)
III. Etiologi dan Faktor Resiko1,2,4,5
1) mutasi gen
Sebagian ca mammae dapat dikaitkan dengan mutasi pada gen penekan tumor
BRCA1 dan BRCA2. Secara normalnya, gen ini menyediakan protein yang
digunakan untuk memperbaiki DNA yang rusak dan mencegah pertumbuhan
abnormal dari DNA. Mutasi pada gen BRCA2 yang paling sering ditemukan
sebagai penyebab ca mammae pada laki – laki yaitu sebanyak 12% sampai 18%.
Mutasi gen biasanya didapatkan pada riwayat keluarga terkena ca mammae. Mutasi
gen lain yaitu CHEK2 juga dikatakan dapat menyebabkan ca mammae. Mutasi pada
gen CYP17 yaitu gen membantu dalam sintesis hormon steroid dan juga reseptor
androgen juga pernah ditemukan pada pasien laki – laki dengan ca mammae. Pasien
bisa memeriksa DNA dari sampel darahnya untuk mengetahui jika terdapat mutasi
tersebut.
3
2) Umur
Seperti pada banyak jenis kanker insiden menurut usia naik sejalan bertambahnya
usia. Pasien paling sering berusia diantara 60 sampai 69 tahun.
3) Riwayat keluarga
Riwayat keluarga terdekat dengan ca mammae dapat juga menjadi faktor resiko.
Dikatakan pasien dengan riwayat keluarga terdekat yang menderita kanker ovarium
dan payudara hampir 22% terkait dengan pasien laki – laki yang menderita kanker
payudara.
4) Hormon
Ca mammae pada laki – laki biasanya sensitif terhadap hormon terutama hormon
estrogen. Kajian yang membuktikan hal ini didapat daripada kajian yang dilakukan
terhadap 3 pasien laki – laki transsexual yang menderita ca mammae dengan
pengambilan pil estrogen dan pasien dengan terapi hormon estrogen untuk
karsinoma prostat. Pasien dengan fungsi testikular yang abnormal turut beresiko
untuk terkena ca mammae. Ini karena terdapat hipotesis bahwa insufisiensi
testikular dapat meningkatkan kadar estrogen endogenous.
5) Paparan radiasi
Seperti juga pada ca mammae wanita, paparan radiasi pada laki – laki juga dapat
menyebabkan ca mammae terutama pada pasien dengan riwayat terapi radiasi untuk
pembesaran thymus atau gynekomastia pubertas.. Pasien Limfoma Hodgkin atau
Limfoma Non Hodgkin yang mendapat terapi radiasi di daerah thorak turut beresiko
untuk kanker payudara.
6) Klinefelter‟s Syndrome
4 % dari pasien laki – laki dengan ca mammae menderita sinrdom klinefelter‟s.
Sindrom ini terjadi karena kelebihan kromosom X pada laki – laki dan terkait
dengan insifisiensi testikular, gynekomastia dan peningkatan hormon perangsang
follikel. Pasien ini mempunyai kurang kadar androgen, dan meningkatkan ratio
androgen – estrogen.
4
Tabel 1 : Faktor-faktor resiko yang dapat menyebabkan kanker payudara pada
laki - laki.( dikutip dari kepustakaan 1 )
Faktor Demografi
-
Status sosioekonomi yang tinggi
-
Bangsa
-
Berpelajaran tinggi
-
Keturunan Yahudi
Faktor Gaya Hidup
-
Peningkatan BMI
-
Tidak menikah
-
Pekerjaan yang sering mendapat paparan elektromagnet
-
Pekerja-pekerja pada pabrik waja
Riwayat Kesehatan
-
Keluarga terdekat dengan ca mammae
-
Klinefelter‟s syndrom
-
Testicular abnormalities
-
Penyakit hepar
-
Paparan estrogen exogenous
-
Paparan radiasi
-
Riwayat trauma pada kepala.
IV. Insiden dan Epidemiologi
Kanker payudara lebih sering terjadi pada wanita daripada laki – laki. Pada tahun
2003, lebih dari 200,000 kasus didapat pada wanita dibanding 1300 kasus pada laki – laki.
Pada tahun 2005, American Cancer Society telah menemukan 1690 kasus baru kanker
payudara pada laki – laki di Amerika dengan angka kematian mencapai 460 kasus.
Perbandingan jumlah kematian dengan kasus kanker payudara pada wanita pada tahun yang
sama adalah 40,410 orang. Menurut kajian American Cancer Society, insiden tertinggi di
negara Amerika Selatan dan Eropa Utara sementara insiden terendah adalah di Finlandia
dan Jepang. Kebanyakan negara- negara lain melaporkan insiden kurang dari 1% dari
100,000 orang.1
5
V. Staging2,3,4,5,7,8
A. Klasifikasi stadium TNM (UICC/AJCC) 2002
Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM system dari UICC/AJCC
tahun 2002 adalah sebagai berikut : 2,4,5
T = Ukuran tumor primer
Ukuran T secara klinis, radiologi dan mikroskopis adalah sama. Nilai T dalam cm. Nilai
paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm.
Tx
: Tumor primer tidak dapat dinilai
T0
: Tidak terdapat tumor primer
Tis
: Karsinoma in situ
Tis(DCIS)
: Ductal carcinoma in situ
Tis(LCIS)
: Lobular carcinoma in situ
T1
: Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau kurang
T1mic
: Adanya mikro invasi ukuran 0,1 cm atau kurang
T1a
: Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm – 0,5 cm
T1b
: Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm – 1 cm
T1c
: Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm – 2 cm
T2
: Tumor dengan ukuran diameter 2 cm- 5 cm
T3
: Tumor dengan ukuran lebih dari 5 cm
T4
: Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada
atau kulit.
T4a
: Ekstensi ke dinding dada, tidak termasuk otot pectoralis
T4b
: Edema (termasuk peau d‟orange), ulserasi, nodul satelit pada kulit
yang terbatas pada 1 payudara.
T4c
: Mencakup kedua hal diatas.
T4d
: Mastitis karsinomatosa.
N = Kelenjar getah bening regoinal.
Klinis :
Nx
: Kgb. regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya).
N0
: Tidak terdapat metastasis Kgb.
N1
: Metastasis ke Kgb. Aksilla ipsilateral yang mobile.
6
N2
: Metastasis ke Kgb. Aksilla ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi,
atau adanya perbesaran Kgb.mamaria interna ipsilateral tanpa
adanya metastasis ke Kgb. Aksilla.
N2a
: Metastasis pada Kgb. Aksilla terfiksir atau berkonglomerasi atau
melekat ke struktur lainnya.
N2b
: Metastasis hanya pada Kgb. mamaria interna ipsilateral secara klinis
dan tidak terdapat metastasis pada Kgb. Aksilla.
N3
: Metastasis pada Kgb. Infraclavicular ipsilateral dengan atau tanpa
metastasis Kgb. Aksilla atau klinis terdapat metastasis pada Kgb.
Mamaria interna ipsilateral klinis dan metastasis pada kgb. Aksilla;
atau metastasis pada Kgb. Supraclavicular ipsilateral dengan atau
tanpa metastasis pada kgb. Aksilla/mamaria interna.
N3a
: Metastasis ke Kgb. Infraclavicular ipsilateral
N3b
: Metastasis ke Kgb. Mamaria interna dan Kgb. Aksilla
N3c
: Metastasis ke Kgb. Supraclavicular.
M = Metastasis jauh
Mx
: Metastasis jauh belum dapat dinilai
M0
: Tidak terdapat metastasis jauh
M1
: Terdapat metastasis jauh
7
Grup Stadium :
Stadium
0
I
T
Tis
T1
N
N0
N0
M
M0
M0
T0
N1
M0
T1
N1
M0
T2
N0
M0
T2
N1
M0
T3
N0
M0
T0
N2
M0
T1
T2
T3
T3
N2
N2
N1
N2
M0
M0
M0
M0
T4
N0
M0
T4
N1
M0
T4
N2
M0
IIIc
Any T
N3
M0
IV
Any T
Any N
M1
IIa
IIb
IIIa
IIIb
Berdasarkan grup stadium dapat ditentukan stadium dan tindakan. Pembagian stadium
sebagai berikut:
a. Lesi In situ non metastatis : Stadium O
b. Kanker pada stadium dini/operabel : Stadium I - IIA
c. Kanker stadium intermediate operabel : Stadium IIB - IIIA
d. Kanker payudara locally advance (lokal lanjut)/inoperabel: Stadium IIIB - IIIC
e. Kanker payudara lanjut metastasis jauh : Stadium IV A.10
8
G = Gradasi histopatologis2,7
Seluruh kanker payudara harus dibuat gradasi histologisnya. Sistem gradasi histologis
yang direkomendasikan adalah menurut the Nottingham Combined Histologic Grade
(menurut Elston-Ellis yang merupakan modifikasi dari Bloom Richardson). Gradasinya
adalah menurut sebagai berikut:
Gx
: Grading tidak dapat dinilai
G1
: Low Grade
G2
: Intermediate Grade
G3
: High Grade
Stadium klinik (cTNM) harus dicantumkan pada setiap diagnosa Kanker Payudara atau
suspect Kanker Payudara. pTNM harus dicantumkan pada setiap hasil pemeriksaan
Kanker Payudara yang disertai dengan cTNM.9
B. Klasifikasi Histologik WHO/Japanese breast cancer society.7,8
Untuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologi berdasarkan:
a. WHO histological clasification of breast tumors
b. Japanese breast cancer society (1984) histological clasification of breast
tumors
Carsinoma malignant
1. Non invasive carcinoma
a. Non invasive ductal carcinoma
b. Lobular carcinoma in situ ( pada wanita )
2. Invasive carcinoma
a. Invasive ductal carcinoma ( sering ditemui pada laki – laki 80-90 % )
- Papillobular carcinoma
- Solid-tubular carcinoma
- Scirrhous carcinoma
b. Special types
- Mucinous carcinoma
- Medullary carcinoma
- Invasive lobular carcinoma
- Adenoid cystic carcinoma
9
- Squamous cell carcinoma
- Apocrine carcinoma
- Carcinoma with cartilagineus and or oseous metaplasia
- Tubular carcinoma
- Secretory carcinoma
c. Paget`s disease.8 ( sering ditemui pada laki – laki )
VI. Prosedur Diagnostik
a) Gambaran klinis.1,2,3,7,8
Hampir semua pasien kanker pada payudara datang dengan keluhan ada
benjolan di payudara yang biasanya disertai dengan rasa sakit, perdarahan, retraksi
puting atau ulserasi pada payudara. Selain itu juga didapatkan nipple discharge
walaupun tidak sesering yang ditemukan pada wanita namun ini dapat merupakan
gejala keganasan pada payudara. Ginekomastia pada laki-laki sering ditemukan
menyertai suatu kanker payudara dan dapat didiagnosis bandingkan dengan
melakukan biopsi.
Gambar 2 : ulcerasi pada puting payudara laki - laki dan ginekomastia
( dikutip dari kepustakaan 9)
b) Pemeriksaan Klinis1,2,3,7,11,12
Pembesaran pada payudara laki – laki atau ginekomastia sering ditemukan pada
pemeriksaan klinis, berbentuk konsentrik, konsistensi lunak dan sering mengenai
kedua payudara. Jika pada kanker payudara sering didapatkan payudara yang
keras, irregular, eksentrik dan konsistensi tidak lunak. Kelainan warna kulit,
ulserasi puting, nipple discharge dan adenopati kelenjar aksilla merupakan tanda-
10
tanda keganasan dan harus dicurigai. Apabila
penyebarannya menyebabkan
obstruksi limfatik intradermal, dapat terjadi edema payudara yang tidak bisa
dikompresi dan keras seperti kulit limau ( peau d’orange ) dan bila dibiarkan
berlanjutan, akan mengenai seluruh kulit payudara, dinding dada dan leher
sehingga menyebabkan kekakuan ( cancer en cuiresse ).
Pada pemeriksaan
palpasi, dilakukan dengan menggunakan telapak tangan dan dilakukan per
kuadran. Bila teraba ada benjolan sudah harus dicurigai adanya keganasan.
Seterusnya, palpasi dengan menggunakan jari – jari untuk benjolan dengan
mendeskripsikan jumlahnya, daerahnya, bentuk, warna kulit, kontur payudara,
konsistensi, suhu, perlengketannya dan transilluminasinya.
Pemeriksaan kelenjar limfe dilakukan dengan posisi pasien duduk. Untuk
kelenjar di aksilla kanan, pemeriksaan dilakukan dengan tangan kanan. Terdapat 5
kelenjar limfe yang diperiksa yaitu kelenjar limfe sentralis, aksilla lateralis,
interpektoralis,
infraclavikula
dan
subscapular.
Untuk
kelenjar
limfe
infraklavikula , subskapula dan supraklavikula diperiksa dari arah belakang
pasien.
gambar 3 : peau ‘orange ( dikutip dari kepustakaan 9 )
c) Pemeriksaan Penunjang
1) Mammografi : merupakan pemeriksaan sinar-X pada payudara. Dengan
mammografi.dapat ditemukan benjolan walaupun kecil. Mammografi bisa
digunakan untuk membedakan antara tumor benigna dan maligna dan efektif
dalam mendeteksi kanker kontralateral pada pasien dengan karsinoma
payudara
sebelumnya.
Pada
pemeriksaan
mammografi
didapatkan
11
mikrokalsifikasi, massa retroareolar, massa eksentrik, massa dengan kontur
payudara yang irreguler, retraksi puting susu, penebalam kulit dan massa
yang disebabkan oleh ginekomastia. 1,2,3,5,6
Gambar 4 : gambaran mikrokalsifikasi pada payudara. ( dikutip dari kepustakaan 6)
2) Ultrasonografi : merupakan pemeriksaan radiologi yang menggunakan
gelombang suara frekuensi tinggi dan tidak menyebabkan sinaran radiasi
pada payudara. USG digunakan untuk melihat kelainan pada payudara yang
ditemukan pada pemeriksaan mammografi atau pemeriksaan fisik. USG juga
bagus dalam membedakan lesi payudara yang kistik dan padat.1,2,3,5,6,
12
Gambar 5 : gambaran massa padat dengan batas irreguler yang menunjukkan suatu
tanda keganasan. ( dikutip dari kepustakaan 6)
3) Biopsi : merupakan pemeriksan sitologi yang dilakukan untuk melihat
keganasan dari suatu kelainan pada payuara. Semua tindakan biopsi
mengambil jaringan yang dicurigai untuk diperiksa dengan mikroskop.
Terdapat beberapa tipe biopsi :3,4,6,7
a. Fine-needle aspiration biopsy (FNAB): Merupakan tehnik biopsi
dengan menggunakan jarum yang halus dan merupakan tehnik
biopsi termudah dan tercepat serta dapat membedakan suatu lesi
jinak atau ganas.
b. Core biopsy: Merupakan tehnik dimana sedikit jaringan dari
kelainan payudara diambil dengan menggunakan jarum yang lebih
besar dari FNA. Tehnik ini dapat dilakukan dengan memberikan
anestesi lokal pada daerah yang dibiopsi.
c. Biopsi dengan operasi: Dengan tehnik ini, dilakukan analisis
mikroskopik dari semua ( biopsy eksisi ) atau sebagian dari
benjolan ( biopsy insisi ) yang diambil dari payudara sewaktu
operasi.
4)
Bone scan: Pemeriksaan yang dilakukan dengan melakukan injeksi
radioaktif technetium diphosphonate yang mana akan terikat dengan sel – sel
tulang dan terlihat sebagai gambaran abu – abu atau hitam yang dikenal
13
sebagai hot spots. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan sekiranya ada
metastase sampai ke tulang. Namun harus dapat membedakan dengan artritis,
infeksi tulang atau ada penyakit tulang yang lain dengan melakukan juga
pemeriksaan lainatau biopsi tulang. Metastase di tulang lebih cepat
ditemukan daripada foto sinar-x.
5) Computed tomography (CT/ CAT): pemeriksaan ini dilakukan untuk
kankernya dapat diangkat dengan mastektomi atau inoperable karena sudah
mengenai dinding dada. CAT scans juga digunakan untuk melihat sekira
adanya metastase sampai ke kgb, paru – paru, hati dan organ – organ lain.
6) Positron emission tomography (PET): PET menggunakan glukosa yang
menggunakan atom radioaktif yang dapat dideteksi dengan kamera. Sel – sel
kanker menyerap glukosa ini dangan banyak karena metabolismenya yang
meningkat. PET digunakan untuk mengetahui penyebaran yang tidak
diketahui lokasinya karena PET dapat menyebar ke seluruh tubuh.
Gambar 6 : gambaran PET : kelenjar aksilla kiri yang meradang pada pasien lakilaki dengan kanker payudara ( dikutip dari kepustakaan 6)
14
Algoritme Penanganan Evaluasi Ca Mammae Pada Laki – Laki.
Massa pada payudara
Riwayat hidup
Pemeriksaan fisik
Mammografi dan sonografi
Gambaran seperti „percikan api‟ pada
mammogram, patognomonik pada
ginekomastia.
Ragu - ragu
FNA
observasi
benigna
observasi
Ragu - ragu
Biopsy terbuka
atau core biopsi
maligna
Tindakan operasi
definitif
VII. Rencana Terapi
a.
Operasi : untuk mendapat diagnosis histologi biasanya dilakukan biopsi dan
dianggap sebagai tindakan pertama pada pembedahan payudara. Dengan sediaan
beku, hasil pemeriksaan histology-patologi diperoleh dalam waktu 15 menit.bila
pemeriksaan menunjukkan tanda tumor jinak, maka operasi diselesaikan, tetapi
hasil dengan tumor ganas dapat dilakukan tindakan bedah kuratif
yaitu
mastektomi.1,2,15
Mastektomi merupakan operasi yang dilakukan hampir 80% pada ca
mammae laki – laki. Operasi yang paling sering dilakukan pada ca mammae laki
– laki adalah modified radical mastectomy ( operasi dimana diangkat keseluruh
15
mammae dengan sebagian besar kulitnya dan sebagian atau semua kelenjar
limfe aksilla,
sementara m.pektoralis
mayor dan m.pektoralis
minor
dipertahankan ). Tehnik mastektomi atau disseksi aksilla adalah mirip dengan
yang dilakukan pada wanita. Skin flap dilakukan dengan ukuran batas dan
ketebalan yang sama antara pasien laki – laki dan wanita. Diseksi dilakukan
termasuk kelenjar limfe pada level I dan II dan dilakukan en bloc dengan
mastektominya.6,7,15
Tehnik ini sering dilakukan pada ca mammae stadium I dan II. Batas
pengelupasan ini meliputi batas lateral sternum di medial, musculus latissimus
dorsi dilateral, clavicula di superior dan batas superior muskulus rektus di
inferior. Mammae di buang dari dinding dada melalui flap yang dibentuk dalam
fascia dermis yang tertanam superficialis. Semua jaringan Mammae dieksisi
secara keseluruhan bersama bahan contoh. Mammae direseksi dari muskulus
pektoralis mayor dan isi aksilla dikupas vena aksillaris di inferior ligamentum
Halsted di medial. Untuk memastikan bahwa kelenjar limfe tingkat I,II dan III
telah dibuang, muskulus pektoralis minor harus dipotong dari insertionya pada
prosessus coracoideus dan origonya dari iga.6
Gambar 6 : Mastektomi Radikal Modifikasi ( dikutip dari kepustakaan 15)
16
Operasi
mastektomi
radikal
merupakan
operasi
yang
meliputi
pengangkatan payudara dengan sebagian besar kulitnya, m.pektoralis mayor,
m.pektoralis minor dan semua kelenjar limfe aksilla sekaligus.
Operasi simple mastectomy merupakan suatu operasi dimana dilakukan
pengangkatan payudara tetapi kelenjar limfe aksilla dan otot – otot dinding dada
dipertahankan. Sentinel Lymph node biopsy (SLNB) merupakan suatu tindakan
biopsi yang dilakukan untuk mengurangi jumlah kelenjar limfe yang diangkat
dari aksilla.
Gambar 7 : Operasi simple mastectomy. ( dikutip dari kepustakaan 15)
Penyulit pada mastektomi radikal biasanya terdiri dari hematom,infeksi
luka dan seroma. Harus dipasang penyalir hisap untuk mencegah seroma yang
terdiri dari cairan luka dan limfe. Mobilisasi ekstremitas yang bersangkutan
harus diperhatikan untuk mencegah kontraktur. Biasanya terdapat mati rasa pada
kulit ketiak dan bagian medial lengan atas akibat cedera n. intercostobrakialis
yang tidak dapat dihindari. Kerusakan n.torakodorsalis dapat menyebabkan
kelumpuhan m.latissimus dorsi. Kelumpuhan m.serratus anterior dapat
disebabkan cedera pada n. torakalis longus. Pada modified radical mastectomy
dapat terjadi cedera pada n. pektoralis yang dapat menyebabkan kelumpuhan
pada m.pektoralis mayor dan minor.1,2,6,7,15
17
b.
Kemoterapi
Merupakan terapi sistemik yang menggunakan obat – obat anti kanker.
Harus kombinasi, dan kombinasi yang dipakai adalah :8
c.
-
CMF ( cyclophosphamide, methotrexate dan 5-fluorouracil)
-
CAF ( cyclophosphamide, doxorubicin dan 5-fluorouracil)
-
Taxane + Docorubicin
-
Capecetabin
Radioterapi
Merupakan terapi dengan menggunakan sinar radiasi berenergi tinggi
untuk menghentikan pertumbuhan dan pembelahan dari sel – sel kanker. 8
d.
Terapi hormon
Merupakan terapi dengan cara mengurangi hormon - hormon atau
memblok fungsi hormon yang sering menyebabkan pertumbuhan sel – sel
terutama sel – sel kanker. Antara terapi hormonal yang dilakukan adalah
orchiectomi, adrenalectomi dan hypophysectomi. Tamoxifen merupakan terapi
yang kini digunakan secara meluas dan dapat digunakan sebelum atau sesudah
suatu orchiectomi. Efek samping dari penggunaan tamoxifen antara lain
penurunan libido dan penurunan berat badan.1
e.
Monoclonal antibodies sebagai terapi adjuvant
Merupakan terapi baru yang masih dalam percobaan klinis. Terapi ini
menggunakan antibody yang dibuat di laboratprium yang diambil dari sel
system imun tipe single. Antibodi tersebut dapat mengidentifikasi sel – sel
kanker atau yang dapat menyebabkan sel kanker tersebut bertumbuh. Antibody
monoclonal dapat diberi melalui infus atau dapat dikombinasikan dengan
kemoterapi sebagai terapi adjuvan. Trastuzumab (Herceptin) adalah antibody
monoclonal yang dapat digunakan untuk memblok protein faktor pertumbuhan
HER2.13
18
Algoritme penanganan Ca Mammae pada laki - laki
Kanker payudara laki - laki
terlokalisir
Locally advanced
Tindakan operasi
definitif
Kemoterapi
neoadjuvan
metastase
mastektomi
terapi hormonal
Node positif
Adjuvant
radiotherapy
(ER+)
tamoxifen
Node negatve
< 1 cm
observasi
Tindakan
operasi
definitif
> 1 cm
Adjuvant
radiotherapy
(ER+) tamoxifen
Adjuvant
radiotherapy
ER :
Estrogen Receptor
Manipulasi
hormonal
A. Kanker payudara stadium O (Lesi In situ Non Metastasis)8
Dapat dilakukan mastektomi simple. Terapi defenitif pada T0 tergantung dari
pemeriksaan blok parafin, lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan imaging.
B. Kanker pada stadium dini/operabel8
Dapat dilakukan mastektomi radikal, modified mastektomi radikal.
Terapi adjuvant: dibedakan pada keadaan Node (-) dan Node (+). Terapi dapat berupa
adjuvant radiasi, kemoterapi maupun terapi hormonal.
1. Radiasi
Radiasi diberikan apabila ditemukan keadaan tepi sayatan dekat (T > = 2)/ tidak
bebas tumor, tumor sentral/medial, dan KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler.
2. Kemoterapi
19
Kemoterapi yang diberikan berupa kombinasi CAF (CEF), CMF, AC dengan
kemoterapi adjuvant 6 siklus, atau kemoterapi paliatif 12 siklus atau kemoterapi
neoadjuvant berupa 3 siklus pra terapi primer ditambah 3 siklus pasca terapi primer
3. Hormonal
C. Kanker payudara locally advance (lokal lanjut)8
Terapi dapat berupa :
1. operable locally advance yakni mastektomi simpel + radiasi kuratif, kemoterapi
adjuvant + hormonal terapi.
2. inoperable locally advance berupa :
-
radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi
-
radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi
-
kemoterapi neoadjuvant + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal terapi
D. Kanker payudara lanjut metastasis jauh.8
Prinsipnya :
-
sifat terapi paliatif
-
terapi sistemik merupakan terapi primer (kemoterapi dan hormonal
terapi)
VIII. Prognosis
Faktor yang menentukan prognosis suatu kanker payudara pada laki – laki
tergantung stagingnya oleh karena stagingnya menunjukkan ukuran tumor, penyebaran pada
kelenjar limfe aksilla dan tahap metastase. Berdasarkan kajian dari American Cancer
Society, angka Survival Rate yang relatif untuk 5 tahun berdasarkan staging :3,14
Stage 0
: 100%
Stage I
: 96%
Stage II
: 84%
Stage III : 52%
Stage IV
: 24%
Terdapat beberapa faktor prognostik yang sangat penting pada kanker payudara laki
– laki adalah keterlibatan kelenjar limfe aksilla, ukuran tumor dan status reseptor hormon.
Kajian menunjukkan keberhasilan untuk hidup lebih baik pada pasien yang kelenjar limfe
20
aksillanya tidak terlibat atau kurang dari 4 kelenjar limfenya. Pada pasien dengan ukuran
tumor yang besar dan lambat didiagnosis lebih dari 6 bulan menunjukkan kurang berhasil
untuk bertahan hidup. Reseptor hormon yang positif pada tumor memberikan peluang untuk
hidup lebih lama.1
IX. Rehabilitasi dan Follow Up
Untuk rehabilitasi pro operative biasanya dengan latihan pernafasan dan latihan
batuk efektif. Pada pasca operasi hari pertama sampai hari ke dua, dilakukan latihan lingkup
gerak sendi untuk siku pergelangan tangan dan jari lengan daerah yang dioperasi, untuk sisi
sehat latihan lingkup gerak sendi lengan secara penuh, latihan relaksasi otot leher dan
thoraks dan aktif mobilisasi. Pada pasca operasi hari ke tiga sampai hari ke lima dilakukan
latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi (bertahap), latihan relaksasi, dan aktif
dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak di bebani. Untuk pasca operasi hari ke enam dan
seterusnya bebas gerakan dan edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan
usaha untuk mencegah menghilangkan timbulnya lymphedema.8
Untuk follow up tahun pertama dan ke dua, kontrol tiap dua bulan. Tahun ke tiga
sampai ke lima kontrol tiap tiga bulan dan setelah lima tahun kontrol tiap enam bulan.
Sementara pemeriksaan fisik tiap kali kontrol, foto thorax tiap enam bulan, lab dan marker
tiap dua atau tiga bulan, mamografi kontralateral tiap tahun atau ada indikasi, USG
abdomen/lever tiap enam bulan atau ada indikasi dan bone scanning tiap dua tahun atau ada
indikasi.8
21
DAFTAR ISI
I. Pendahuluan
.......................................................
1
.......................................................
1
III. Etiologi dan Faktor Resiko
.......................................................
3
IV. Insiden dan Epidemiologi
.......................................................
5
.......................................................
6
II. Anatomi
V. Staging
VI. Prosedur Diagnostik
VII. Rencana Terapi
VIII. Prognosis
IX. Rehabilitasi dan Follow Up
....................................................... 11
....................................................... 16
…………………………………... 21
…………………………………… 22
22
DAFTAR PUSTAKA
1.
Murphy C.D.,Borgen P.I, Treatment of Male Breast Cancer. In : Breast Cancer.
2nd Edition. Elvevier Churchill Livingstone:New York;2005; 737-43.
2.
Schwartz, Seymour. Breast. In : Principles of Surgery. 7th Edition . McGrawhill:New
York;2001; 381-402.
3.
Dudley H.A.F, The Breast. In : An Aid to Clinical Surgery. 3rd Edition. Churchill
Livingstone;Melbourne:1984; 121-130
4.
Boyd W., Carsinoma. In: Pathology for the Surgeon. 7th Edition, W.B. Saunders, New
York,1984; 418-433.
5.
Anonim. Male Breast Cancer Available fromURL: http://www.cancer.org accessed on
August 21th 2006.
6.
Sabiston, David. Payudara dalam Buku Ajar Bedah . Bagian pertama. EGC; Jakarta: 1995;
365-413.
7.
De Jong, Wim. Payudara dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi revisi. EGC;Jakarta; 1997;
534-55.
8.
Peraboi, Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara. Grand Candi Hotel. Semarang.
2003.
9.
Yeoh E., Advance Breast Cancer available from URL : http://www.radiologymalaysia.com;
Accessed on September 10, 2006.
10.
Ramli, Muchlis. Management of Breast cancer dalam Kumpulan Slide Muktamar Paraboi.
Grand Candi Hotel. Semarang; 2003
11.
Way L.W., Carcinoma of The Male Breast. In : Current Surgical Diagnosis & Treatment,
11th edition, Mc Grawhill: Boston;2003;339-40.
12.
Clain A.. The Breast and Axillary Lymph Nodes. In : Demonstrations of Physical Signs in
Clinical Surgery. 17th edition. ELBS: Bristol; 1990;176-81.
13.
Anonim. Male Breast Cancer : Treatment available from URL : http://www.cancer.gov.
accessed on August 21th,2006
14.
Anonim. Breast Cancer in Men Available from URL: http://www.imaginis.com accessed
on September 10, 2006.
15.
Anonim. Male Breast Health Available from URL:
http://psaweb.med.navy.mil/BREASTHEALTH/Malecancer.html accessed on August
21st 2006.
23