modul hipertensi gagal jantung syok kardiogenik syok hipovolemik

Modul Bahan Ajar
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI1, GAGAL
JANTUNG1, DAN SYOK2
1
Diana Lyrawati, MS. PhD. Apt.
2
Anisyah Achmad, SSi. SpFRS. Apt.
STAGE A
ACEI/ARB PADA
PASIEN DENGAN
PENYAKIT
VASKULER,
STATIN UNTUK
HIPERLIPIDEMIA,
ANTIDIABET
UNTUK DM
EFTA TRIASTUTI,
S.Si., M.Farm.Klin., Apt.STAGE D
STAGE C
STAGE B
REKOMENDASI
PADA STAGE
A, DITAMBAH
ACEI/ARB
UNTUK LVEF<
40%, BETABLOCKER
UNTUK LVEF
<40%, CAD
UNTUK HFREF,
SELAIN
REKOMENDASI
STAGE A DAN B,
DITAMBAH
DIURETIK,
ANTAGONIS
RESEPTOR
ALDOSTERON,
DAN/ATAU
HIDRALAZIN/
ISOSORBID
DINITRAT,
DIGOKSIN
UNTUK
HFPEF:
DIURETIK,
TERAPI
KOMORBID,
TERUTAMA
HEART
RATE
DAN
TEKANAN
JIKA
MEMUNGKINKAN,
LANJUTKAN
REKOMENDASI
STAGE A, B, C,
PLUS OBAT LAIN
TERMASUK
INOTROPIK
KRONIS
DARAH
Masalah Struktur
Iskemia ventrikel
Disritmia
Aliran darah tidak efektif
Penurunan isi sekuncup
Pengosongan ventrikel tidak efektif
Peningkatan tekanan
paru
Penurunan curah jantung
Edema Paru
Penurunan Oksigenasi
Penurunan suplai
oksigen sel
Gangguan perfusi
jaringan
PROGRAM STUDI FARMASI
Gangguan
Metabolisme
selular
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
i
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI1, GAGAL
JANTUNG1, DAN SYOK2
1
Diana Lyrawati, MS. PhD. Apt.
2
Anisyah Achmad, SSi. SpFRS. Apt.
i
PRAKATA
Segala puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan yang atas kehendak-Nya modul ini
dapat diselesaikan.
Modul ini ditulis pada tahun 2015-2016, berdasarkan materi dari PSAP 2013 (Sheryl L.
Chow, Heart Failure with preserved Ejection Fraction), ACSAP 2014 (Karen J. McConnell
dan Sheila L. Stadler, Update on the Therapeutic Management of Hypertension) dan
Updates in Therapeutics 2016 (Karen J . McConnell, Heart Failure, Hypertension) yang
dipublikasi oleh ACCP. Materi yang ada dalam buku ini dirancang sebagai pelengkap
untuk mata kuliah Farmakoterapi Sistem Endokrin, Reproduksi dan Sirkulasi, terutama
pada topik hipertensi, gagal jantung, dan syok (kardiogenik dan hipovolemik). Namun
demikian, materi modul ini juga dapat digunakan sebagai acuan untuk mata kuliah
Pelayanan Farmasi Klinis yang mayoritas pembelajaran dilakukan menggunakan metode
problem based-learning. Modul ini ditulis untuk membantu mahasiswa yang ingin
membaca sendiri mengenai isi kuliah, terutama jika dirasa pertemuan tatap muka dan
tutorial di kelas tidak cukup atau terlalu cepat.
Akhirnya, penulis berharap semoga buku ini dapat memberikan sumbangan pemahaman
pengetahuan klinis baik bagi mahasiswa farmasi, dosen di bidang kesehatan dan siapa
saja yang berminat untuk mengetahui mengenai farmakoterapi kardiovaskular.
Diana Lyrawati
Penulis dan Editor
ii
DAFTAR ISI
PRAKATA ................................................................................................................. II
DAFTAR TABEL ..........................................................................................................VI
DAFTAR GAMBAR ......................................................................................................VII
TUJUAN PEMBELAJARAN ...............................................................................................
1
MODUL 1 .................................................................................................................
1
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI ........................................................................................
1
PERSYARATAN ...........................................................................................................
2
BAHAN BACAAN TAMBAHAN ...........................................................................................
2
DAFTAR SINGKATAN
................................................................................................... 2
EPIDEMIOLOGI ..........................................................................................................
3
PEDOMAN INTERNASIONAL ...........................................................................................
3
HIPERTENSI TANPA KOMPLIKASI .....................................................................................
4
TARGET TEKANAN DARAH .............................................................................................
4
TERAPI ANTIHIPERTENSI ..............................................................................................
5
PENYAKIT LAIN YANG MENYERTAI ...................................................................................
8
PENYAKIT KORONER ATAU PEMBULUH DARAH ATEROSKLEROSIS LAIN
....................................... 8
TARGET TEKANAN DARAH .............................................................................................
8
HTN PADA POPULASI KHUSUS ........................................................................................
9
PASIEN HAMIL ...........................................................................................................
9
HTN RESISTEN .........................................................................................................11
HTN PSEUDO-RESISTEN ..............................................................................................11
PENYEBAB HTN RESISTEN ............................................................................................11
STIMULAN...............................................................................................................12
NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY DRUGS ...................................................................13
TERAPI HIPERTENSI RESISTEN .....................................................................................14
MODIFIKASI GAYA HIDUP ............................................................................................ 15
PEDOMAN PRAKTIS ....................................................................................................15
SOAL ..................................................................................................................... 16
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................19
TUJUAN PEMBELAJARAN .............................................................................................. 22
iii
MODUL 2 ................................................................................................................22
FARMAKOTERAPI GAGAL JANTUNG .................................................................................22
PENDAHULUAN .........................................................................................................23
EPIDEMIOLOGI .........................................................................................................23
ETIOLOGI ...............................................................................................................23
PATOFISIOLOGI ........................................................................................................23
KLASIFIKASI ............................................................................................................24
PENILAIAN KLINIS (CLINICAL ASSESSMENT)......................................................................25
RIWAYAT DAN PEMERIKSAAN FISIK ................................................................................25
UJI DIAGNOSIS.........................................................................................................27
UJI LABORATORIUM ...................................................................................................28
MANAJEMEN ............................................................................................................29
TUJUAN TERAPI ........................................................................................................29
PERUBAHAN GAYA HIDUP ............................................................................................30
OBAT YANG HARUS DIHINDARI ATAU DIGUNAKAN DENGAN HATI-HATI PADA HFREF
.....................31
SOAL ..................................................................................................................... 31
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................35
MODUL 3 ................................................................................................................36
FARMAKOTERAPI SYOK KARDIOGENIK .............................................................................36
TUJUAN PEMBELAJARAN .............................................................................................. 36
ETIOLOGI ...............................................................................................................37
PATOFISIOLOGI ........................................................................................................38
TAHAPAN SYOK KARDIOGENIK ...................................................................................... 39
GEJALA KLINIS .........................................................................................................41
PENATALAKSANAAN MEDIS
..........................................................................................42
SOAL ..................................................................................................................... 46
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................47
MODUL 4 ................................................................................................................49
FARMAKOTERAPI SYOK HIPOVOLEMIK .............................................................................49
TUJUAN PEMBELAJARAN .............................................................................................. 49
PENDAHULUAN .........................................................................................................50
ETIOLOGI ...............................................................................................................50
PATOFISIOLOGI ........................................................................................................50
iv
GEJALA KLINIS .........................................................................................................52
TINGKATAN SYOK......................................................................................................53
PENATALAKSANAAN TERAPI.......................................................................................... 53
SOAL ..................................................................................................................... 54
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................55
SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT ..............................................................................56
RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER FARMAKOTERAPI SISTEM ENDOKRIN, REPRODUKASI DAN
SIRKULASI ..............................................................................................................58
v
DAFTAR TABEL
Tabel 1.1 Perbandingan Target HTN (mm Hg) pada Pedoman-pedoman Internasional.... 4
Tabel 1.2 Perbandingan Pedoman Terapi Antihipertensi ............................................... 6
Tabel 1.3 Algoritma Pilihan Antihipertensi tanpa Komplikasi .......................................... 7
Tabel 1.4 Algoritma Pilihan Antihipertensi Berdasarkan Penyakit Penyerta ..................... 8
Tabel 1.5 Ringkasan Target TD Berdasarkan ACC/AHA 2015a ....................................... 9
Tabel 1.6 Penerapan Klasifikasi Rekomendasi dan Tingkat Bukti (Class/Level of Evidence)a
...........................................................................................................................10
Tabel 1.7 Perubahan Gaya Hidup untuk Mengontrol Tekanan Darah.............................15
Tabel 2.1 Temuan pada pemeriksaan fisik yang berkaitan dengan diagnosis gagal jantung
...........................................................................................................................26
Tabel 2.2 Nilai prediktif BNP dan NT-proBNP ..............................................................28
Tabel 3.1 Obat-obatan Inotropik yang digunakan pada Syok Kardiogenik9 ....................44
Tabel 4.1 Tingkatan Syok .........................................................................................52
vi
DAFTAR GAMBAR
Gambar
Gambar
Gambar
Gambar
Gambar
Gambar
2.1
3.1
3.2
3.3
3.4
4.1
Stadium (Stage) Gagal Jantung dan Rekomendasi Terapi Obat ..................31
Jantung ................................................................................................38
Penyebab, Gejala Klinis dan Kompensasi Syok ..........................................39
Bagan Patofisiologi Syok Kardiogenik .......................................................41
Sirkulasi Syok Ireversibel ........................................................................42
Mekanisme Kompensasi Terjadinya Syok Hipovolemik ..............................51
vii
Modul 1
FARMAKOTERAPI
HIPERTENSI
Diana Lyrawati, Apt. MS. PhD
TUJUAN PEMBELAJARAN
Bahan ajar ini dirancang agar mahasiswa dapat:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Menilai (assess) faktor-faktor resiko pasien dan
komorbiditas untuk menentukan target tekanan darah
yang
tepat
berdasarkan
pedoman-pedoman
internasional.
Mengembangkan rencana terapi berdasarkan-bukti
(evidence-based) dengan mempertimbangkan manfaat
dan efek samping potensial dari pengobatan.
Mendesain strategi terapi untuk pasien dengan
hipertensi resisten untuk mencapai target tekanan
darah.
Mendemonstrasikan seleksi obat, dosis dan lama terapi
yang tepat untuk hipertensi sesuai indikasi.
Menunjuk dan menjelaskan obat-obat yang dapat
meningkatkan tekanan darah ketika menangani pasien
dengan hipertensi.
Mengimplementasikan pemantauan hipertensi di
konteks rawat jalan dengan alasan (justifikasi) yang
tepat.
Minggu ke- 8
F
A
R
M
A
K
O
T
E
R
A
P
I
S
I
S
T
E
M
E
N
D
O
K
R
I
N
R
E
P
R
O
D
U
K
S
I
&
S
I
R
K
U
L
A
S
I
personal use only 1
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
PERSYARATAN
Mahasiswa diharapkan telah memahami tentang hal-hal berikut:
1. White-coat hypertension (HTN)
2. Obat-obat antihipertensi dan parameter pemantauannya.
3. Saran gaya hidup (lifestyle) pada hipertensi.
BAHAN BACAAN TAMBAHAN
Berikut ini merupakan rujukan gratis bagi mahasiswa yang perlu menambah informasi
topik hipertensi.
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee
on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.
Hypertension 2003;42:1206-52.
Rosendorff C, Black HR, Cannon CP, et al. Treatment of hypertension in the prevention
and management of ischemic heart disease. Circulation 2007;115:2761-88.
American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA). 2011 Expert
Consensus Document on Hypertension in the Elderly [homepage on the Internet].
American Diabetes Association (ADA). Standards of medical care in diabetes – 2014.
Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-80.
Go AS, Bauman MA, King SM, et al. An effective approach to high blood pressure control:
a science advisory from the American Heart Association, the American College of
Cardiology, and the Centers for Disease Control and Prevention. Hypertension 2013
Nov 15. [Epub ahead of print].
KDIGO clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney
disease. Kidney Int 2013;5:337-414.
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence based guideline for the management
of high blood pressure in adults. JAMA 2014;311:507-20.
Weber MA, Schiffrin EL, White WB, et al. Clinical practice guidelines for the management
of hypertension in the community. J Clin Hypertens 2014;16:14-26.
DAFTAR SINGKATAN
ACC
ADA
AHA
AKI
CAD
CCB
CHD
CKD
CVD
DHP
HF
HTN
OH
American College of Cardiology
American Diabetes Association
American Heart Association
Acute kidney injury
Coronary artery disease
Calcium channel blocker
Coronary heart disease
Chronic kidney disease
Cardiovascular disease
Dihydropyridine
Heart failure
Hypertension
Orthostatic hypotension
personal use only 2
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
EPIDEMIOLOGI
Hipertensi (HTN) didefinisikan sebagai kondisi di mana individu (1) memiliki tekanan
darah sistolik (SBP) lebih dari atau sama dengan 140 mm Hg, (2) memiliki tekanan darah
diastolik (DBP) lebih dari atau sama dengan 90 mm Hg, (3) menggunakan obat
antihipertensi, atau (4) mendapat informasi paling sedikit dua kali dari seorang dokter
atau profesional kesehatan lainnya bahwa dia mengalami hipertensi. Berdasarkan
paparan Menteri Kesehatan, tahun 2013 hipertensi di Indonesia mencapai 25,8% dan
melaui pembangunan kesehatan diharapkan pada tahun 2019 menjadi 23,4%.1 Di
Amerika Serikat sekitar 78 juta orang dewasa (33,0%) mengalami HTN.2 Prevalensi HTN
lebih tinggi pada pasien dengan penyakit kardiovaskuler (CVD) daripada tanpa CVD (51%
vs. 28,5%). American Heart Association (AHA) memperkirakan bahwa prevalensi HTN
akan meningkat 7,2% selama 2013 hingga 2030.
Tekanan darah (TD) terkontrol mencapai nilai target hanya pada sekitar 50% orang
dewasa yang terdokumentasi HTN, dan 75% menggunakan pengobatan untuk mengatasi
HTN. Delapan belas persen orang dewasa tidak menyadari jika mereka memiliki tekanan
darah tinggi. Walaupun kontrol HTN masih suboptimal, data nasional Amerika
menunjukkan kontrol dan terapi telah meningkat, dan National Health and Nutrition
Examination Survey (NHANES) menyampaikan bahwa selama periode 1988–1994 dan
2007–2008, laju kontrol HTN meningkat dari 27,3% ke 50,1%, dan terapi membaik dari
54,0% ke 73,5%.2
Pada 2009 angka kematian keseluruhan akibat HTN adalah 18,5 setiap 1000. Pada studi
Harvard Alumni Health Study, tekanan darah yang lebih tinggi pada awal masa dewasa
berasosiasi dengan resiko yang lebih tinggi untuk kematian akibat semua sebab,
kematian akibat CVD, dan penyakit jantung koroner (PJK/CHD) pada beberapa dekade
selanjutnya.3 Pada usia 50, laki-laki dan perempuan dengan tekanan darah normal
(normotensif) memiliki usia harapan hidup 5 tahun lebih lama daripada yang hipertensi.
Estimasi yang diperoleh dari beberapa studi menunjukkan bahwa 69% individu yang
mengalami infark miokard pertama (MI), 77% yang mengalami strok pertama, dan 74%
dengan gagal jantung (HF) memiliki tekanan darah lebih dari 140/90 mmHg.
PEDOMAN INTERNASIONAL
Pedoman yang dihentikan terakhir oleh National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI)
adalah Laporan ke-7 dari Joint National Committee (JNC 7), yang diterbitkan tahun 2003.
Panel yang ditunjuk untuk menyusun JNC 8 ditentukan oleh NHLBI pada tahun 2008.
Namun, tahun 2013, NHLBI memindahkan penyusunan pedoman HTN dari panel penulis
2008 kepada American Heart Association dan American College of Cardiology
(AHA/ACC).4 Para anggota penulis awal JNC 8 menerbitkan rekomendasi mereka pada
Desember 2013, dan menyatakan tidak dihentikan dan tidak didukung oleh NHLBI.5
Selain itu, AHA/ACC dan Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
mengumumkan komite penasehat ilmiah pada Nopember 2013, dan American Society of
Hypertension/International Society of Hypertension (ASH/ISH) menerbitkan pedoman
pada Desember 2013, dengan beberapa rekomendasi yang berbeda dari pedoman JNC
8.6,7 Pedoman penatalaksanaan HTN, yang direncanakan menggantikan pedoman NHLBI
terakhir, direncanakan diselesaikan pada 2015.
personal use only 3
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
Pedoman JNC 7 menggolongkan TD sebagai berikut: normal (SBP kurang dari 120 mm
Hg dan DBP kurang dari 80 mm Hg), pre-HTN (SBP 120–139 mm Hg atau DBP 80–89
mm Hg), stadium 1 HTN (SBP 140–159 mm Hg atau DBP 90–99 mm Hg), atau stadium 2
HTN (SBP 160 mm Hg atau lebih atau DBP 100 mm Hg atau lebih).8 Tabel 1-1
menunjukkan perbandingan target TD untuk beberapa populasi berdasarkan beberapa
pedoman internasional, termasuk dari Amerika dan Kanada (Canadian Hypertension
Education Program/CHEP) dan European Society of Hypertension/European Society of
Cardiology (ESH/ESC).
Tabel 1.1 Perbandingan Target HTN (mm Hg) pada Pedoman-pedoman Internasional
JNC 7
(2003) a
< 140/90
JNC 8
(2014) b
< 140/90
ASH/ISH
(2013) c
< 140/90
CHEP
(2013) d
< 140/90
ESH/ESC
(2013) e
< 140/90

< 130/80
< 140/90
< 140/90

< 140/90
< 140/90
< 130/80
< 140/90
< 140/85
< 140/90
< 140/80; ADA (2013) f
< 140/90; ACC/AHA (2011)
CKD
< 130/80
< 140/90
< 140/90
< 140/90
< 140/90
Lanjut usia
Tidak
dinyatakan
< 150/90,
usia > 60
tahun
< 150/90,
usia > 80
tahun
< 150/90,
usia > 80
tahun
< 150/90,
usia > 80
tahun
<130/80
dengan
proteinuria,
lainnya
<140/90; KDIGO (2012) h
Tidak dinyatakan; ACC/AHA
(2011) i
HTN tanpa
komplikasi
Diabetes
CVD
Pedoman khusus-terkait
penyakit
g
CKD = chronic kidney disease; CVD = cardiovascular disease; HTN = hipertensi.
a
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42:1206-52.
b
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults. JAMA
2014;311:507-20.
c
Weber MA, Schiffrin EL, White WB, et al. Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community. J Clin Hypertens
2014;16:14-26.
d
Hackam DG, Quinn RR, Ravani P, et al. The 2013 Canadian Hypertension Education Program recommendations for blood pressure
measurement, diagnosis, assessment of risk, prevention, and treatment of hypertension. Can J Cardiol 2013;29:528-42.
e
Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2013;31:1281357.
f
American Diabetes Association (ADA). Standards of medical care in diabetes – 2013. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S1-S110.
g
Smith SC, Benjamin EJ, Bonow RO, et al. AHA/ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other
atherosclerotic vascular disease: 2011 update. Circulation 2011;124:2458-73.
h
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the management of
blood pressure in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2012;2:337-414.
i
Aronow WS, Fleg JL, Pepine CJ, et al. ACCF/AHA 2011 expert consensus document on hypertension in the elderly: a report of the American
College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. Circulation 2011;123:2434-506.
HIPERTENSI TANPA KOMPLIKASI
TARGET TEKANAN DARAH
Istilah HTN tanpa komplikasi merujuk pada HTN tanpa disertai diabetes, HF, penyakit
ginjal kronis (CKD), atau CHD yang diketahui. Berdasarkan pedoman-pedoman, target TD
untuk HTN tanpa komplikasi adalah kurang dari 140/90 mm Hg (lihat juga Tabel 1.1
populasi khusus, yang membahas pasien lanjut usia). Pasien dengan peningkatan
tekanan darah harus dianjurkan untuk melakukan perubahan gaya hidup, termasuk
meningkatkan konsumsi buah-buahan dan sayuran, tidak banyak mengonsumsi alkohol
dan garam, berpartisipasi dalam olahraga teratur menurunkan bobot badan agar
mencapai indeks massa tubuh yang sehat kurang 25 kg/m2, dan berhenti merokok.
personal use only 4
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
Terapi antihipertensi
Kapan farmakoterapi seharusnya mulai diberikan pada pasien HTN tanpa komplikasi
masih diperdebatkan. Kajian Cochrane 2012 menganalisis resiko dan manfaat
farmakoterapi untuk HTN ringan (SBP 140–159 mm Hg dan/atau DBP 90–99 mm Hg)
pada pasien sebagai pencegahan primer; hasil kajian menyimpulkan, dibandingkan
terhadap placebo, obat antihipertensi tidak menurunkan angka kematian total (resiko
relatif [RR] 0,85, 95% confidence interval [CI], 0,63–1,15), CHD (RR 1,12; 95% CI,
0,80–1,57), stroke (RR 0,51;95% CI, 0,24–1,08), atau kejadian kardiovaskular total (RR
0,97; 95% CI, 0,72–1,32). Bahkan 9% pasien yang mendapat terapi obat antihipertensi
menghentikan terapi akibat adanya efek samping yang tidak diinginkan.9 Masih
diperlukan uji tambahan untuk dapat menjawab apakah manfaat terapi melebihi
bahayanya.
Diuretik tiazid menurunkan mortalitas dan CHD dan memiliki bukti-bukti pendukung
sebagai terapi lini pertama untuk HTN.10 Meta-analisis menunjukkan bahwa untuk
mencegah timbulnya komplikasi HTN, penurunan TD lebih penting daripada jenis obat
yang digunakan.11,12 Pilihan lain sebagai obat lini pertama pada HTN tanpa komplikasi
adalah penghambat angiotensin-converting enzyme (ACE inhibitor, ACEI), penyakat
reseptor angiotensin (ARB), dan penyakat kanal kalsium (calcium channel blocker, CCB).
Pada perempuan yang berpotensi hamil, ACEI dan ARB harus dihindari karena dapat
memberikan efek teratogenik. Jika golongan obat ACEI atau ARB harus digunakan pada
perempuan muda, mereka harus mendapat konseling pentingnya menggunakan metode
pencegahan kehamilan yang sangat efektif.
Penyakat beta (β-blocker) tidak lagi disarankan sebagai obat lini pertama pada HTN
tanpa komplikasi. Studi meta-analisis 13 uji klinis acak (n=105.951) membandingkan βblocker dengan antihipertensi golongan lain melaporkan bahwa RR stroke 16% lebih
tinggi pada β-blocker (95% CI, 4%–30%; p=0,009) daripada obat antihipertensi lain.
Tidak ada perbedaan untuk infark miokard/MI (Lindholm 2005).13 β-blocker mungkin
bermanfaat bagi pasien hipertensi yang juga fibrilasi atrium (atrial fibrillation, AF),
migren, atau tremor esensial, namun golongan β-blocker harus dihindari untuk pasien
dengan penyakit respirasi reaktif atau jantung terhambat (heart block) derajat dua atau
tiga.
Tabel 1.2 membandingkan beberapa pedoman saran antihipertensi yang bervariasi. Baik
JNC 8 dan pedoman ASH/ISH 2013 membedakan saran berdasarkan ras pasien (African
American dan non–African American). Misalnya, kedua pedoman menyarankan diuretik
tiazid CCB sebagai terapi awal untuk pasien African American.5,6 Namun, pedoman
ASH/ISH juga membedakan saran antihipertensi berdasarkan faktor usia (kurang dari 60
tahun dan 60 tahun atau lebih).
Komite penasehat AHA/ACC/CDC memberikan pedoman diagram alir/algoritma
pendekatan terapi secara umum.7 Sebagai terapi awal, komite penasehat ini
menyarankan diuretik tiazid untuk hampir semua pasien, dengan ACEI, ARB, atau CCB
sebagai alternatif. Untuk HTN stadium 2 (lebih dari160/100 mm Hg), beberapa pedoman
menyarankan terapi awal berupa kombinasi antihipertensi.6,7,8 Pedoman yang khusus
terkait dengan penyakit tertentu (CKD, diabetes, dan CVD) juga menyediakan saran terap
(Tabel 1.3, Tabel 1.4).
personal use only 5
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
2016
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
Tabel 1. 2 Perbandingan Pedoman Terapi Antihipertensi
HTN stadium 1
HTN
stadium 2
CKD
Diabetes
Jantung
Koroner
Strok
HF
simtomatis
Terapi 2
obat:
diuretik
tiazid
PLUS
CCB,
ACEI,
atau ARB,
B
ACEI atau
ARB
Diuretik, B,
ACEI atau
ARB, CCB
B, ACEI,
antagonis
aldosteron
Diuretik,
ACEI
Diuretik,
B, ACEI
atau ARB,
antagonis
aldosteron
Diuretik tiazid, CCB,
ACEI atau ARB

ACEI atau
ARB




ACEI atau
ARB
CCB atau
diuretik
tiazid
(dikombina
si jika
perlu)
ACEI atau
ARB
ACEI atau
ARB
B PLUS
ACEI atau
ARB
ACEI atau
ARB
CCB atau
diuretik
tiazid
(dikombin
asi jika
perlu)
ACEI atau
ARB
Terapi 2
obat:
CCB atau
diuretik
tiazid
PLUS
ACEI
atau ARB
Terapi 3
obat:CCB
PLUS
diuretik
tiazid
PLUS
ACEI
atau ARB
CCB atau
diuretik tiazid
(dikombinasi
jika perlu)
CCB atau
diuretik tiazid
(dikombinasi
jika perlu)
CCB atau
diuretik
tiazid
(dikombina
si jika
perlu)
CCB atau
diuretik
tiazid
(dikombina
si jika
perlu)
Dihidropiridin
CCB
Diuretik
tiazid
PLUS
CCB,
ACEI,
atau
ARB;
ACEI
PLUS CCB
ACEI atau
ARB
ACEI atau
ARB, diuretik
tiazid, B,
CCB
B PLUS
ACEI
Diuretik
tiazid,
ACEI
Sistolik:
ACEI atau
ARB, B,
antagonis
aldosteron
, diuretik
tiazid.
Diastolik:
ACEI atau
ARB, B,
diuretik
tiazid.
Pedoman khusus penyakit tertentu
KDIGO
ADA f
Terapi
awal
Ekskresi
albumin urin
> 30mg/24
jam:ACEI
atau ARB
Tidak
proteinuria:
Semua
antihipertens
i bisa dipilih
ACEI atau
ARB
ACC/AHA
CVD g
βB dan/
atau ACEI
African
American
Non- African American
< 60
> 60
tahun
tahun
JNC 7
a
Terapi
awal
Terapi
berikut
nya
JNC 8 b
Terapi
awal
Diuretik tiazid
CCB, ACI atau ARB, B
Diuretik
tiazid
atau CCB
ASH/ISH
Terapi
CCB atau
awal
diuretik
tiazid
(dikombin
asi jika
perlu)
Terapi
berikut
nya
ACEI atau
ARB
ACC/AHA HTN d
Terapi
Diuretik tiazid
awal
Terapi
CCB, ACI atau ARB
berikut
nya
Terapi
berikut
nya
e
Diuretik
tiazid, βB,
CCB
dihidropiridin
Antihiperte
nsi lainnya
sesuai
kebutuhan
mencapai
target TD
B = -blocker; CCB = calcium channel blocker; CKD = chronic kidney disease; CVD = cardiovascular disease; HF = heart failure; HTN =
hipertensi.
a Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
personal use only 6
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42:1206-52.
b James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults. JAMA
2014;311:507-20.
c Weber MA, Schiffrin EL, White WB, et al. Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community. J Clin
Hypertens 2014;16:14-26.
d Go AS, Bauman MA, King SM, et al. An effective approach to high blood pressure control: a science advisory from the American Heart
Association, the American College of Cardiology,
and the Centers for Disease Control and Prevention. Hypertension 2013 Nov 15. [Epub ahead of print]
e Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the management
of blood pressure in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2012;2:337-414.
f American Diabetes Association (ADA). Standards of medical care in diabetes – 2013. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S1-S110.
g Smith SC, Benjamin EJ, Bonow RO, et al. AHA/ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and
other atherosclerotic vascular disease: 2011 update. Circulation 2011;124:2458-73.
Tabel 1.3 Algoritma Pilihan Antihipertensi tanpa Komplikasi
personal use only 7
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
PENYAKIT LAIN YANG MENYERTAI
Beberapa kondisi penyakit tertentu merupakan akibat langsung dari hipertensi atau
umumnya terkait dengan hipertensi. Terapi antihipertensi harus bersifat individual sesuai
dengan usia, ras, penyakit kardiovaskuler yang menyertai, diabetes, penyakit ginjal
kronik, atau gagal jantung; resiko perkembangan penyakit; dan toleransi terhadap terapi
antihipertensi.
PENYAKIT KORONER ATAU PEMBULUH DARAH ATEROSKLEROSIS LAIN
Hipertensi merupakan faktor resiko independen untuk penyakit kardiovaskuler. Pada satu
meta-analisis studi pencegahan primer pada hampir satu juta pasien, ditemukan
peningkatan linier kematian vaskuler pada TD mulai dari 115/75 mm Hg hingga 185/115
mm Hg; resiko menjadi dua kali lipat setiap peningkatan SBP 20-mm Hg.14 Studi terkait
menunjukkan manfaat antihipertensi terhadap penurunan resiko penyakit kardiovaskuler.
Tabel 1.4 Algoritma Pilihan Antihipertensi Berdasarkan Penyakit Penyerta
TARGET TEKANAN DARAH
Pada 2011, ACC/AHA menerbitkan pedoman pencegahan sekunder yang memperbarui
penatalaksanaan TD untuk pasien dengan penyakit koroner atau pembuluh darah
aterosklerosis lainnya. Perubahan yang paling mencolok perubahan target TD dari
<130/80 menjadi 140/90 mm Hg.15 Pedoman ACC/AHA HTN 2007 untuk pasien dengan
penyakit jantung iskemik menurunkan target TD <130/80 mm Hg berdasarkan hasil studi
epidemiologis. Target TD ini juga direkomendasikan untuk pasien dengan penyakit arteri
koroner (CAD) atau dengan resiko yang ekivalen dengan CAD.16 Pedoman ACC/AHA
2012 untuk pasien dengan penyakit jantung iskemik kembali merekomendasikan target
TD <140/90 mm Hg. Alasan perubahan yang dicantumkan yaitu penurunan DBP yang
personal use only 8
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
berlebihan dapat mengurangi perfusi koroner pada pasien-pasien dengan penyakit
jantung iskemik yang stabil dan adanya kaitan antara DBP yang rendah dengan kejadian
koroner.17 Pedoman ACC/AHA 2015 juga merekomendasikan target TD <140/90 mm Hg
(Tabel 1.5) dengan kelas dan tingkat bukti I/A (Tabel 1.6) untuk pasien hipertensi
dengan CAD.18 Target TD <140/90 mm Hg juga beralasan (reasonable) untuk
pencegahan sekunder kejadian kardiovaskular pada pasien dengan hipertensi dan CAD
(Kelas IIa, tingkat bukti B). Namun, terdapat beberapa data epidemologis, beberapa
analisis post hoc uji klinis, dan data lain yang mendukung, namun tidak membuktikan,
bahwa TD yang lebih rendah (<130/80 mm Hg) mungkin sesuai untuk beberapa individu
dengan CAD. TD sebaiknya (should) diturunkan perlahan pada pasien dengan CAD oklusif
dengan bukti iskemia miokard, dan kewaspadaan dianjurkan ketika menginduksi
penurunan DBP menjadi <60 mmHg, terutama jika pasien >60 tahun. Pada pasien
hipertensi lanjut usia dengan tekanan pulsus yang lebar, penurunan SBP dapat
menyebabkan DBP yang sangat rendah (<60 mmHg). Hal ini menjadi peringatan bagi
klinisi agar menilai dengan hati-hati adanya tanda dan gejala yang tidak diinginkan,
terutama yang diakibatkan oleh iskeia miokard. Pada pasien usia >80 tahun, target TD
yang beralasan adalah <150/80 mm Hg, walaupun tidak ada data langsung yang
mendukung hal ini, atau target TD lainnya, pada pasien golongan usia ini.
Tabel 1.5 Ringkasan Target TD Berdasarkan ACC/AHA 2015a
BP Goal, mm Hg
<150/90
<140/90
<130/80
Kondisi
Usia >80 tahun
CAD
ACS
HF
CAD
Post–myocardial infarction, stroke or
TIA,carotid artery disease,PAD, AAA
Kelas/Tingkat Bukti
IIa/B
I/A
IIa/C
IIa/B
IIb/C
IIb/C
AAA: abdominal aortic aneurysm; ACS, acute coronary syndrome; TD, tekanan darah; CAD, coronary artery disease; HF, heart failure; PAD,
peripheral arterial disease; and TIA, transient ischemic attack.
a
Rosendorff C, Lackland DT, Allison M, et al. Treatment of Hypertension in Patients with Coronary Artery Disease A Scientific Statement from
the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Society of Hypertension Hypertension. 2015;65:000–000.
DOI: 10.1161/HYP.0000000000000018
HTN PADA POPULASI KHUSUS
PASIEN HAMIL
Hipertensi menjadi komplikasi 5%–7% kehamilan. Hipertensi pada kehamilan dapat
dikategorikan menjadi kronis (TD 140/90 mm Hg atau lebih sebelum kehamilan atau
sebelum kehamilan minggu ke-20 dan biasanya berakhir lebih dari 12 minggu setelah
melahirkan), gestasional (HTN tanpayang muncul setlah kehamilan minggu ke-20),
preeklamsia-eklamsia (HTN dengan proteinuria lebih dari 300 mg/24 jam), atau
preeklamsia yang bersamaan dengan HTN kronis (Lindheimer 2008).19 HTN pada
kehamilan berkaitan dengan peningkatan resiko kelahiran sebelum waktunya dan
kelahiran dengan bobot/ukuran rendah. Preeklamsia berkaitan dengan komplikasi ibu dan
janin. Penatalaksanaan preeklampsia difokuskan pada diagnosis dini dan akhirnya
kelahiran palasenta yang bersifat kuratif. Tidak jelas apakah terapi antihipertensi
bermanfaat pada HTN ringan sampai sedang selama kehamilan. Pada perempuan
dengan HTN berat kronis (SBP 160 mm Hg atau lebih atau DBP 110 mm Hg atau lebih),
personal use only 9
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
terapi antihipertensi sebaiknya dimulai atau dilanjutkan untuk mengurangi resiko ibu
stroke. American Congress of Obstetricians and Gynecologists menyarankan labetalol
200–2400 mg/hari terbagi dalam 2-3 dosis sebagai terapi lini pertama HTN kronis pada
kehamilan karena resiko efek yang tidak diinginkan rendah dan efikasinya baik (ACOG
2012).20 Metildopa telah digunakan selama puluhan tahun untuk mengatasi HTN pada
kehamilan dan nammpaknya aman. Metildopa dapat digunakan dengan dosis 0,5–3
g/hari dibagi dalam 2 dosis; namun, efek sedasi pada ibu hamil dapat membatasi
penggunaannya. CCB juga telah digunakan pada HTN kronis, dan yang paling banyak
dipelajari adalah nifedipine 30–120 mg/hari sebagai sediaan lepas-lambat. Diuretik tiazid
dapat dilanjutkan penggunaannya jika telah digunakan sejak sebelum kehamilan.
Atenolol, salah satu antagonis-β1, dilaporkan berkaitan dengan hambatan
tumbuhkembang anak dan tidak disarankan untuk mengatasi HTN kronis pada
kehamilan. ACEI dan ARB dikontraindikasikan pada populasi kehamilan.
Tabel 1.6 Penerapan Klasifikasi Rekomendasi dan Tingkat Bukti (Class/Level of
Evidence)a
Suatu rekomendasi dengan Tingkat Bukti (Level of Evidence) B atau C tidak berarti bahwa rekomendasi tersebut lemah. Banyak
pertanyaan klinis yang didiskusikan pada pedoman tidak langsung dijawab pada uji-uji klinis. Walaupun uji acak belum/tidak ada,
mungkin terdapat konsensus/perjanjian klinis yang jelas yang menyatakan bahwa suatu tes atau terapi bermanfaat atau efektif.
*Data diperoleh dari uji-uji klinis atau catatan/dokumen (registries) mengenai kemanfaatan/efikasi pada subpopulasi yang berbeda-beda,
misalnya jenis kelamin, usia, riwayat diabet, riwayat infark miokard, riwayat gagal jantung, dan penggunaan aspirin sebelumnya.
personal use only 10
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
†Untuk rekomendasi yang bersifat perbandingan efektivitas (Kelas I dan IIa; Level of Evidence A dan B saja), studi-studi yang digunakan
sebagai dasar pendukung penggunaan istilah perbandingan antar tes/terapi/tindakan harus memang langsung menbandingkan antar
tes/terapi/tindakan yang sedang dievaluasi.
a
Rosendorff C, Lackland DT, Allison M, et al. Treatment of Hypertension in Patients with Coronary Artery Disease A Scientific Statement
from the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Society of Hypertension Hypertension. 2015;65:000–
000. DOI: 10.1161/HYP.0000000000000018.
HTN RESISTEN
Hipertensi resisten (resistant HTN) didefinisikan sebagai tekanan darah 140/90 mm Hg
atau lebih walaupun telah menggunakan pengobatan antihipertensi dengan tiga kelas
obat yang berbeda (termasuk diuretik) dan dosis optimal, atau menggunakan empat
kelas antihipertensi yang berbeda atau lebih berapapun tekanan darahnya. Data NHANES
2003–2008 menunjukkan 8,9% orang dewasa di A.S. memenuhi criteria hipetensi
resisten, yang berarti 12,8% populasi menggunakan antihipertensi (Persell 2011).21
HTN PSEUDO-RESISTEN
Kemungkinan pseudo-resistant HTN harus disingkirkan sebelum mengobati hipertensi
resisten. Beberapa penyebab pseudo-resistant HTN adalah ketidakpatuhan penggunaan
obat dan white-coat HTN.22
Jika pasien tidak patuh terus, mengganti regimen
antihipertensinya tapi tanpa mengatasi akar permasalahan ketidakpatuhannya maka tidak
akan menghasilkan control tekanan darah yang baik. Tingkat kepatuhan penggunaan
antihipertensi dilaporkan sekitar 50%–70%. Dalam suatu ulasan sistematik beberapa uji
klinis, strategi yang paling sukses memperbaiki tingkat kepatuhan adalah
menyederhanakan regimen terapi antihipertensi, termasuk mengurangi jumlah dosis total
harian. Strategi yang bersifat memotivasi (misalnya, tabel pengingat obat harian, sistem
pengemasan yang dimodifikasi, dukungan sosial, telepon untuk mengingatkan) sebagian
sukses memperbaiki kepatuhan walaupun tidak sepenuhnya. Strategi edukasi pasien saja
sebagian besar tidak berhasil meningkatkan kepatuhan.23 Namun, satu studi menemukan
bahwa ketidakpatuhan berkaitan dengan ketidakpahaman pasien mengenai penyebab
dan akibat dari hipertensi, demikian juga kekhawatiran mengenai efek samping, dan
penulis studi tersebut menganjurkan untuk memberikan intervensi edukasi yang lebih
melibatkan pasien dan jelas targetnya.24
The Million Hearts “Team Up. Pressure Down.” Program merupakan usaha edukasi yang
disponsori Departemen Kesehatan dan Pelayanan Masyarakat dan lembaga CDC.
Program ini mempromosikan rumatan tekanan darah berbasis tim dan menawarkan
dukungan untuk tenaga profesional kesehatan dalam membantu warga memperbaiki
kepatuhan terapi dan lebih efektif dalam menangani tekanan darahnya. Selain itu,
program ini juga menyediakan berbagai ide bagaiman menginkorporasikan program ini
ke apotek. Million Hearts memiliki berbagai rujukan untuk farmasis (termasuk poster,
perlengkapan diskusi, pedoman tekanan darah, video, dan edukasi farmasi yang
berkelanjutan). Implementasi program ini mencakup tiga tingkat: penjelasan/sosialisasi
umum agar masyarakat tahu (general awareness), pesan kepatuhan terapi, dan layanan
konseling tekanan darah (Million Hearts 2012).25
PENYEBAB HTN RESISTEN
Kotak 1 menunjukkan berbagai penyebab hipertensi baik yang pseudo-resistant (resisten
palsu) maupun yang memang resisten, termasuk penyebab obat dan penyakit. Ketika
personal use only 11
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
pasien didiagnosis hipertensi resisten, sebaiknya semua kemungkinan penyebab yang
berkaitan dengan penyakit dapat disingkirkan. Hal ini akan membantu dalam
merencanakan strategi terapi yang lebih jelas targetnya (misalnya, aldosteronisme
primer) atau kemampuan untuk mengatasi masalah tanpa pemberian antihipertensi
tambahan (misalnya, hipertiroidisme). Juga penting untuk dapat mengidentifikasi
penyebab lain hipertensi resisten. Pengukuran tekanan darah dengan cara yang kurang
tepat dan white-coat HTN tidak memerlukan perubahan regimen antihipertensi,
sedangkan beban volume berlebihan (volume overload) mungkin memerlukan modifikasi
gaya hidup atau optimasi terapi diuretik.
Beberapa klinisi mungkin terlewat tidak menyadari adanya obat penyebab hipertensi
resisten. Jika pasien mendapat kombinasi antihipertensi yang tidak tepat atau dosis tidak
adekuat, pasien mungkin sebenarnya tidak benar-benar hipertensi resisten. Edukasi
untuk tenaga kesehatan mungkin merupakan cara paling efisien untuk mengatasi
masalah demikian.
STIMULAN
Walaupun beberapa pasien dapat mengalami peningkatan tekanan darah yang signifikan
atau kecepatan jantung (nadi), satu obat stimulan (misalnya, metilfenidat, amfetamin)
biasanya hanya menyebabkan peningkatan sedang terhadap tekanan darah (sekitar 2–4
mm Hg) dan nadi (sekitar 3–6 beats/minute). Namun, pasien harus dipantau untuk
melihat adanya perubahan pada nadi dan tekanan darah karena respon terhadap obat
stimulant tidak dapat diperkirakan dan mungkin mengakibatkan konsekuensi yang tidak
diinginkan.
Kewaspadaan/perhatian diindikasikan bagi pasien yang memiliki kondisi medis yang
dapat memburuk oleh peningkatan tekanan darah atau nadi (misalnya, hipertensi yang
sudah ada, gagal jantung, infark miokard yang baru saja terjadi, aritmia ventrikuler).
Kematian mendadak, strok, dan infark miokard dilaporkan terajdi pada orang dewasa
yang mengkonsumsi obat-obat stimulant dengan dosis lazim, walaupun penyebab
kematian apakah memang karena semata-mata stimulan yang digunakan belum
ditentukan. Secara umum, dengan abnormalitas jantung yang serius, kardiomiopati,
abnormalitas ritme jantung yang serius, penyakit arteri korone, atau masalah jantung
serius lainnya tidak boleh diterapi dengan obat-obat stimulan. Stimulan dan obat-obat
yang memiliki sifat stimulan, banyak ditemukan pada berbagai produk, baik yang harus
berdasarkan resep maupun yang dapat dibeli bebas, demikian juga obat-obat yang sering
disalahgunakan. Pasien mungkin menggunakan beberapa obat yang memiliki sifat
stimulan tanpa menyadarinya, sehingga kontrol tekanan darah menjadi sulit dan bahkan
meningkatkan resiko kardiovaskuler.22
Kotak 1. Penyebab HTN resisten dan pseudo-resisten
Terkait Penyakit
Sleep apnea
Penyakit renovaskuler/CKD
Aldosteronism primer
Sindroma Cushing
Pheochromocytoma
Coarctation aorta
personal use only 12
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
Penyakit tiroid atau paratiroid
Obesitas
Tumor intrakranial
Terkait Obat
Ketidakpatuhan
Dosis antihipertensi tidak adekuat
Kombinasi antihipertensi tidak sesuai
Terapi steroid glukokortikoid kronis
NSAIDs; penghambat siklooksigenase 2
Stimulan:
• Metilfenidat dan stimulan lainnya
• Kokain, amfetamin, obat ilegal sejenis
Simpatomimetik:
• Dekongestan, anoreksik
• Obat bebas suplemen diet tertentu (misalnya licorice, efedra, ma
huang, bitter orange)
Kontraseptif oral
Steroid adrenal
Siklosporin dan takrolimus
Eritropoietin
Lainnya
Pengukuran TD yang tidak tepat
Kelebihan beban (overload) volume:
• Asupan sodium berlebihan
• Retensi volume
• Terapi diuretik tidak adekuat
Asupan alkohol berlebihan
White-coat HTN
Informasi dari: Calhoun DA, Jones D, Textor S, et al. Resistant hypertension:
diagnosis, evaluation, and treatment: a scientific statement from the
American Heart Association Professional Education Committee of the Council
for High Blood Pressure Research. Circulation 2008;117:e510-e526; dan
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Pressure. Hypertension 2003;42:1206-52.
NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY DRUGS
Obat-obat anti-inflamasi non-steroid (nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs) juga
berimplikasi pada peningkatan tekanan darah dan resiko penyakit kardiovaskuler.
Prostaglandin memicu vasodilatasi dan sekaligus meningkatkan eksresi sodium dan air.
Karena NSAID menghambat prostaglandin, manfaat prostaglandin menjadi berkurang
atau bahkan hilang, sehingga terjadi vasokonstriksi dan retensi volume, dan tekanan
darah dapat meningkat. Selain itu, NSAID dapat mengantagonis efek beberapa obat
antihipertensi dan menyebabkan komplikasi ketika digunakan bersama dalam kombinasi.
Interaksi farmakodinamik ini dapat melibatkan kerja antihipertensi juga akibat dari efek
NSAID yang mampu mengganggu produksi vasodilator dan prostaglandin natriuretik
(yang distimulasi oleh beberapa antihipertensi).
personal use only 13
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
Ketika NSAID digunakan bersama beberapa antihipertensi (satu diuretik tiazid plus atau
penghambat ACE atau satu ARB), dapat terjadi kerusakan ginjal akut. Pada satu studi
cohort kasus-kontrol nested retrospektif pada hampir 500.000 pasien, kombinasi
penghambat ACE/ARB, diuretik, dan NSAID dievaluasi untuk menentukan resiko
kerusakan ginjal akut. Setelah rata-rata 5,9 tahun diikuti, penggunaan kombinasi yang
mengandung diuretik dan NSAID, atau penghambat ACE/ARB dan NSAID tidak berkaitan
dengan peningkatan kejadian kerusakan ginjal akut. Sebaliknya, kombinasi tiga terapi
berkaitan dengan peningkatan angka kerusakan ginjal akut (angka rasio 1,31; 95% CI,
1,12–1,53). Penulis artikel berhipotesis bahwa hal ini terjadi karena penurunan volume
yang masuk ke ginjal oleh diuretik dan NSAID, dan aliran darah tidak mampu
mengkompensasi akibat blokade sistem renin-angiotensin oleh obat ACE inhibitor atau
ARB.26
Untuk pasien dengan hipertensi dan penyakit arteri koroner (CAD), NSAID dapat
meningkatkan resiko morbiditas dan mortalitas. Hasil analisis post hoc uji INVEST, yang
melibatkan pasien dengan hipertensi dan penyakit arteri koroner, 882 pengguna NSAID
kronis yang melapor sendiri dibandingkan dengan 21.694 pengguna NSAID non-kronis
yang melapor sendiri. Setelah diikuti rata-rata selama 2,7 tahun, dengan outcome primer
(kematian semua-sebab, MI nonfatal, atau strok nonfatal) terjadi sekitar 4,4 setiap 100
patient-years pada kelompok pengguna NSAID kronis versus 3,7 setap 100 patient-years
pada kelompok pengguna NSAID nonkronis (HR yang disesuaikan: 1,47; 95% CI, 1,19–
1,82; p=0,0003). Perbedaan ini disebabkan oleh peningkatan kematian kardiovaskuler
(HR yang disesuaikan: 2,26; 95% CI, 1,70–3,01; p<0,0001).27
Pada pasien dengan HTN, manfaat NSAID (misalnya, untuk meredakan nyeri) harus
dibandingkan dengan kemungkinan resiko memburuknya HTN, penyakit ginjal, dan angka
kesakitan dan angka kematian terkait kardiovaskular. Untuk mengatasi resiko tersebut,
strategi yang dapat digunakan adalah: (1) pemantauan TD, fungsi ginjal, dan munculnya
edema baru atau memburuknya edema yang telah ada sebelumnya; (2)
merekomendasikan perubahan gayahidup dan terapi nonfarmakologis untuk nyeri; (3)
menggunakan dosis efektif NSAID yang paling rendah; (4) memilih atau mengganti
NSAID yang paling tidak cenderung memperburuk CVD (misalnya, naproksen); dan (5)
modifikasi terapi antihipertensi dan manajemen diuretic sesuai kebutuhan agar dapat
menjaga TD.28
TERAPI HIPERTENSI RESISTEN
Untuk pasien dengan hipertensi resisten, klortalidon 12,5-25 mg/hari lebih baik daripada
tiazid, selama fungsi ginjal normal. Pasien HTN resisten yang telah mendapat inhibitor
ACE (atau ARB) plus diuretik golongan tiazid plus CCB, dipertimbangkan untuk
menambah satu (atau lebih) obat berikut 29:
(a) Antagonis mineralokortikoid
(b) β-blocker
(c) α-blocker
(d) Vasodilator (hidralazin, minoksidil)
(e) Obat yang bekerja di pusat (centrally acting agent) agonis-α (metildopa, klonidin).
personal use only 14
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
MODIFIKASI GAYA HIDUP
Perubahan gaya hidup juga dianjurkan untuk pasien HTN untuk mengontrol TD.
Membatasi konsumsi sodium, mengonsumsi buah-buahan, sayuran dan susu rendah
lemak dapat menurunkan tekanan darah (Tabel 1.7).30
Tabel 1.7 Perubahan Gaya Hidup untuk Mengontrol Tekanan Darah
Modifikasi/perubahan Rekomendasi
Penurunan
SBP
Penurunan bobot badan Menjaga agar bobot badan normal (BMI 5-20 mm Hg
18,5-24,9 kg/m2)
setiap turun
10 kg bobot
badan
Menjalani pola makan
Konsumsi diet yang tinggi buah-buahan, 8-14 mm Hg
Dietary Approach to Stop sayuran, dan susu rendah lemak dengan
Hypertension/ DASH
kandungan total lemak dan lemak jenuh
(termasuk asupan
yang rendah.
kalium)
Mengurangi asupan
Mengurangi asupan sodium hingga < 2400 2-8 mm Hg
sodium
mg/hari.
Menurunkan asupan sodium hingga < 1500
mg/hari akan lebih menurunkan TD.
Jika tidak dapat sesuai target sodium
tersebut, maka setidaknya asupan sodium
dikurangi sebanyak 100 mg/hari.
Aktivitas fisik
Melaksanakan aktivitas fisik aerobik teratur 4-9 mm Hg
misalnya jalan cepat (paling sedikit 30
menit/hari hampir setiap hari)
Mengurangi minum
Batasi konsumsi:
Mengurangi
alkohol
Laki-laki: 2 kali minum/hari (24 oz bir, 10 oz minum
anggur, atau 3 oz 80 proof wiski)
alkohol
Perempuan dan semua dengan bobot badan
rendah: 1 kali minum/hari
PEDOMAN PRAKTIS
 Untuk pasien dengan penyakit koroner atau aterosklerosis pembuluh darah
lainnya, target TD adalah kurang dari 140/90 mm Hg menurut AHA/ACC, dan
terapi awal sebaiknya menggunakan β-blocker dan ACE inhibitor (atau ARB jika
terapi ACE inhibitor tidak dapat ditoleransi).
 Untuk pasien dengan diabetes, target TD adalah kurang dari 140/80 mm Hg, dan
terapi awal sebaiknya dengan ACE inhibitor (atau ARB jika terapi ACE inhibitor
tidak dapat ditoleransi), menurut pedoman ADA.
 Untuk pasien dengan HF, tidak ada target TD yang dicanangkan untuk dicapai,
namun TD yang lebih rendah mungkin bermanfaat. Untuk HFrEF, TD sebaiknya
diterapi berdasarkan bukti (evidence-based) dengan β-blocker, ACE inhibitor (atau
ARBs jika terapi ACE inhibitor tidak dapat ditoleransi), dan antagonis aldosteron.
personal use only 15
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
 Pertimbangkan target TD kurang dari 150/90 mm Hg untuk pasien lanjut usia.
 Untuk pasien dengan CKD, target TD adalah kurang dari 140/90 mm Hg jika
pasien tidak mengalami proteinuria dan kurang dari 130/80 mm Hg jika dengan
proteinuria, menurut pedoman KDIGO.
 Spironolakton bermanfaat untuk menurunkan TD pada pasien degan HTN
resisten.
 Klortalidon nampaknya merupakan diuretik yang lebih efektif untuk HTN daripada
hidroklorotiazid.
 Pemberian paling sedikit satu obat antihipertensi pada saat malam menjelang
tidur merupakan satu cara efektif untuk menurunkan TD malam hari dan
menurunkan resiko CVD.
 Labetalol merupakan terapi antihipertensi pilhan untuk kehamilan.
 Pada pasien dengan HTN stadium 2 (stage 2 HTN) yaitu TD>160/100 mm Hg
pertimbangkan untuk memulai terapi dengan kombinasi antiipertensi.
SOAL
1. TP, laki-laki, usia 67 tahun, agak kelebihan berat badan, menderita hipertensi sejak 4
tahun lalu dan merokok 20 pak/tahun. Riwayat penyakit lainnya hiperlipidemia dan
angina. Tekanan darahnya saat ini sekitar 160/100 mmHg, dan denyut nadi
63/menit. Riwayat keluarga: ayahnya terkena infark miokard pada usia 68 tahun.
Berikut ini yang merupakan target tekanan darah optimal untuk TP berdasarkan
pedoman American Heart Association (AHA) adalah:
A.
B.
C.
D.
E.
Kurang
Kurang
Kurang
Kurang
Kurang
dari
dari
dari
dari
dari
150/90
140/90
140/80
130/80
120/80
mm Hg
mmHg
mm Hg
mm Hg
mm Hg
Jawaban: B, lihat penjelasan pada halaman 8, dan Tabel 1.5 halaman 9.
2. Seorang laki-laki, usia 55 tahun, agak kelebihan berat badan, menderita hipertensi
sejak 4 tahun lalu dan merokok 1,5 pak/bulan, baru saja masuk dirawat inap (MRS)
karena pneumonia. Riwayat penyakit lainnya angina setahun lalu. Sebelum dirawat
inap telah mendapat terapi hidroklorotiazid 50 mg/hari dan metoprolol tartrat 75 mg
2 kali/hari. Tekanan darahnya saat ini sekitar 163-167/99-108 mmHg, dan denyut
nadi 58-65/menit. Riwayat keluarga: ayahnya terkena infark miokard pada usia 68
tahun. Berikut ini yang merupakan rekomendasi terbaik untuk pasien tersebut adalah:
A. Meningkatkan hidroklorotiazid menjadi 100 mg/hari dan metoprolol tetap
dilanjutkan.
B. Meningkatkan metoprolol tartrat menjadi 100 mg 2x/hari dan hidroklorotiazid tetap
dilanjutkan.
C. Hentikan metoprolol dan mulai lisinopril 20 mg/hari.
personal use only 16
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
D. Tambah lisinopril 20 mg/hari serta hidroklorotiazid dan metoprolol tetap
dilanjutkan.
E. Hidroklorotiazid dan metoprolol tetap dilanjutkan seperti sebelumnya.
3. JW, 48 tahun, perempuan, baru saja dirawat inap karena pusing dan penglihatan
kabur yang nampaknya disebabkan oleh hipertensi (baru saja didiagnosis) dengan
tekanan darah 190/110 mm Hg ketika diperiksa di RS. Riwayat penyakit diabetes
mellitus, diobati dengan gliclazide (Diamicron MR 60) 60mg/hari. Berdasarkan bukti
ilmiah terkini, berikut ini merupakan pilihan obat terbaik yang dapat ditambahkan
pada diuretik tiazid dosis rendah sebagai terapi antihipertensi JW:
A. ACEI dan hidralazin
B. ARB dan ISDN
C. ARB dan beta-bloker
D. ACEI dan CCB
E. Beta-bloker dan CCB
4. AE, 68 tahun, laki-laki, tinggi 170 cm, bobot 83 kg, gagal jantung dengan penurunan
fraksi ejeksi (HFrEF, NYHA kelas III, EF 30%) datang ke klnik untuk pemantauan
tekanan darah. AE diet rendah garam dan berolahraga rutin sesuai kemampuan,
mengonsumsi obatnya dengan patuh, carvedilol 25 mg 2x sehari, lisinopril 20
mg/hari, aspirin 81 mg/hari, atorvastatin 10 mg/hari, furosemid 40 mg 2x sehari. Hari
ini pemeriksaan vital menunjukkan TD 149/85, nadi 60 bpm, hasil lab. kalium 4,0
mEq/L, natrium 144 mg/dL, and SCr 1,5 mg/dL. Rekomendasi berikut untuk
mengatasi tekanan darahnya:
A. Mulai pemberian amlodipine 5 mg/hari.
B. Mulai pemberian diltiazem 240 mg/hari.
C. Ganti furosemid menjadi hidroklorotiazid 25 mg/hari.
D. Mulai pemberian spironolakton 12,5 mg/hari.
E. Lanjutkan terapi karena tekanan darah telah sesuai target.
5. Seorang perempuan, usia 66 tahun, dengan riwayat hipertensi dan penyakit refluks
gastroesofagus datang dengan keluhan konstipasi kronis, edema kaki, cepat lelah,
dan tekanan darah tinggi. Obat yang diminum rutin saat ini adalah pantoprazole 40
mg/hari, nifedipine ER 60 mg/hari, diltiazem XR 240 mg/hari, furosemid 40 mg/hari,
docusate tiap hari, and suplemen serat tiap hari. Dosis furosemidnya telah
ditingkatkan sejak dua bulan lalu, namun edema kakinya tidak mengalami perubahan.
Hasil lab 2 bulan lalu menunjukkan SCr 1,5 mg/dL, hari ini 1, 9 mg/dL. Pemeriksaan
vital hari ini TD 155/90 mm Hg, nadi 55 bpm. Berikut saran terbaik untuk pasien
tersebut:
A. Meningkatkan furosemid menjadi 40 mg 2x sehari.
B. Hentikan diltiazem dan mulai lisinopril 10 mg 2x sehari.
C. Meningkatkan nifedipine ER menjadi 90 mg/hari.
D. Mulai lisinopril 10 mg 2x sehari.
E. Mulai spironolakton 10 mg/hari.
personal use only 17
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
6. Seorang laki-laki, usia 62 tahun, diabetes dan hipertensi, rutin minum obat metformin
1000 mg 2x sehari, aspirin 81 mg/hari, losartan 100 mg tiap pagi, hidroklorotiazid 50
mg tiap pagi, dan simvastatin 40 mg tiap pagi. Hari ini, TD 141/92 mm Hg dan nadi
85 bpm. Hasil lab potasium 3,9 mEq/L, sodium 142 mg/dL, SCr 1,3 mg/dL, dan CrCl
66 mL/menit, baik diabetes maupun kolesterolnya terkontrol baik. Karena ayahnya
meninggal pada usia 45 tahun karena infark miokard, pasien ini khawatir mengenai
resiko kardiovaskulernya. Berikut ini saran terbaik untuk pasien tersebut:
A. Meyakinkan pasien terapi sudah sesuai dan tidak perlu perubahan.
B. Ganti agar pasien minum losartan dan simvastatin pada malam hari, bukan pagi
hari.
C. Menurunkan dosis hidroklorotiazid menjadi 25 mg/hari.
D. Mulai terazosin 1 mg/hari.
E. Mengganti losartan dengan captopril 50 mg 3x/hari.
7. Seorang perempuan berusia 55 tahun, tinggi 160 cm, bobot 72 kg, diet rendah
garam, rajin berolahraga dan rutin minum obat sesuai resep klortalidon 25 mg/hari,
lisinopril 40 mg/hari, amlodipin 10 mg/hari, and bisoprolol 10 mg/hari. Regimen obat
tetap demikian selama 6 minggu. Hari ini, TD 150/95 mmHg, nadi 62 bpm. Hasil lab
kalium 3,3 mEq/L, natrium 130 mg/dL, SCr 0,8 mg/dL, and bersihan kreatinin (CrCl)
86 mL/menit. Berikut ini rekomendasi terbaik untuk tekanan darahnya:
A. Meningkatkan bisoprolol menjadi 20 mg/hari.
B. Meningkatkan klortalidon menjadi 50 mg/hari.
C. Mulai spironolactone 12,5 mg/hari.
D. Mulai diltiazem XR 120 mg/hari.
E. Meningkatkan lisinopril 40 mg 2x sehari
8. Seorang pasien perempuan berusia 55 tahun dengan diabetes mellitus tipe 2 dan
hipertensi datang untuk pemantauan rutin kesehatan. Obatnya selama ini adalah
metformin 500 mg 2x sehari dan amlodipin 10 mg/hari. Hari ini, TD 142/78 mm Hg,
nadi 78 bpm. Hasil lab: potasium 4,0 mEq/L, sodium 144 mg/dL, SCr 1,0 mg/dL, CrCl
65 mL/menit, and rasio kreatinin/albumin 100. Berikut ini merupakan rekomendasi
terbaik untuk pasien tersebut:
A. Tidak ada yang perlu dilakukan.
B. Hentikan amlodipin dan mulai pemberian lisinopril 10 mg/hari.
C. Lanjutkan terapi seperti biasa.
D. Lanjutkan terapi dan ditambah lisinopril 10 mg/hari.
E. Hentikan amlodipin dan mulai pemberian hidroklorotiazid 25 mg/hari.
9. NY, seorang perempuan berusia 55 tahun dengan DM2 dan hipertensi datang untuk
cek rutin kesehatan. Obatnya selama ini adalah metformin 500 mg 2x sehari dan
amlodipin 10 mg/hari. Hari ini, TD 142/78 mm Hg, nadi 78 bpm. Hasil lab: potasium
4,0 mEq/L, sodium 144 mg/dL, SCr 1,0 mg/dL, CrCl 65 mL/menit, and rasio
kreatinin/albumin 100. Berikut ini yang merupakan target tekanan darah optimal
untuk NY berdasarkan pedoman KDIGO adalah:
A. Kurang dari 140/90 mm Hg
B. Kurang dari 140/80 mmHg
personal use only 18
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
C. Kurang dari 135/85 mm Hg
D. Kurang dari 130/80 mm Hg
E. Kurang dari 120/80 mm Hg
10. Seorang perempuan, 63 tahun, tinggi 160, bobot 59 kg, riwayat penyakit
osteoarthritis, penyakit ginjal kronik, dan hipertensi.
Tanggal TD
Nadi
K
Na
19 Mei 160/100 75
(bulan
lalu)
4,6 140
23 Juni 138/89
(hari
ini)
5,1 141
85
SCr
Creatinin/albumin Obat
1,3
─
(tidak ada data)
1,9
Naproxen 500 mg
2x sehari
Amlodipin 10
mg/hari
Lisinopril
20
mg/hari
Hidroklorotiazid
12,5 mg/hari
20
Berikut ini saran terbaik untuk pasien tersebut dengan rekam medik seperti
tercantum di atas:
A. Semua obat dilanjutkan seperti sebelumnya.
B. Hentikan lisinopril dan hidroklorotiazid.
C. Hidroklorotiazid ditingkatkan menjadi 25 mg/hari.
D. Mulai atenolol 50 mg/hari, lainnya dilanjutkan.
E. Hentikan amlodipin.
DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Moeloek NF. Characteristics and outcomes of patients hospitalized for heart failure
Pembangunan kesehatan menuju Indonesia sehat. Rapat kerja kesehatan nasional
regional barat. Batam , 4 Maret 2015.
Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al. Heart disease and stroke statistics—2013
update: a report from the American Heart Association. Circulation 2013;127:e6e245.
Gray L, Lee IM, Sesso HD, et al. Blood pressure in early adulthood, hypertension
in middle age, and future cardiovascular disease mortality: HAHS (Harvard Alumni
Health Study). J Am Coll Cardiol 2011;58:2396-403.
Gibbons GH, Shurin SB, Mensah GA, et al. Refocusing the agenda on
cardiovascular guidelines: an announcement from the National Heart, Lung, and
Blood Institute. Circulation 2013;128:1713-5.
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the
management of high blood pressure in adults. JAMA 2014;311:507-20.
Weber MA, Schiffrin EL, White WB, et al. Clinical practice guidelines for the
management of hypertension in the community. J Clin Hypertens (Greenwich)
2014;16:14-26.
personal use only 19
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
Go AS, Bauman MA, King SM, et al. An effective approach to high blood pressure
control: a science advisory from the American Heart Association, the American
College of Cardiology, and the Centers for Disease Control and Prevention.
Hypertension 2013 Nov 15. [Epub ahead of print].
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure. Hypertension 2003;42:1206-52.
Diao D, Wright JM, Cundiff DK, et al. Pharmacotherapy for mild hypertension.
Cochrane Database Syst Rev 2012;8:CD006742.
Wright JM, Musini VM. First-line drugs for hypertension. Cochrane Database Syst
Rev 2009;3:CD001841.
Staessen JA, Wang JG, Thijs L. Cardiovascular prevention and blood pressure
reduction: a quantitative overview updated until 1 March 2003. J Hypertens
2003;21:1055-76.
Wang JG, Staessen JA. Benefits of antihypertensive pharmacologic therapy and
blood pressure reduction in outcome trials. J Clin Hypertens 2003;5:66-75.
Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should beta blockers remain first choice
in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet
2005;366:1545-53.
Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood
pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million
adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903-13.
Smith SC, Benjamin EJ, Bonow RO, et al. AHA/ACCF secondary prevention and
risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic
vascular disease: 2011 update. Circulation 2011;124:2458-73.
Rosendorff C, Black HR, Cannon CP, et al. Treatment of hypertension in the
prevention and management of ischemic heart disease. Circulation
2007;115;2761-88.
Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS
guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart
disease. Circulation 2012;126:e354-e471.
Rosendorff C, Lackland DT, Allison M, et al. Treatment of Hypertension in Patients
with Coronary Artery Disease A Scientific Statement from the American Heart
Association, American College of Cardiology, and American Society of
Hypertension
Hypertension.
2015;65:000–000.
DOI:
10.1161/HYP.
0000000000000018.
Lindheimer MD, Taler SJ, Cunningham FG. Hypertension in pregnancy. J Am Soc
Hypertens 2008;2:484-94.
American Congress of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No.
125: chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2012;119:396-407.
Persell SD. Prevalence of resistant hypertension in the United States, 2003-2008.
Hypertension 2011;57:1076-80.
Calhoun DA, Jones D, Textor S, et al. Resistant hypertension: diagnosis,
evaluation, and treatment: a scientific statement from the American Heart
Association Professional Education Committee of the Council for High Blood
Pressure Research. Circulation 2008;117:e510-26.
personal use only 20
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
Schroeder K, Fahey T, Ebrahim S. How can we improve adherence to blood
pressure–lowering medication in ambulatory care? Arch Intern Med
2004;164:722-32.
Marshall IJ, Wolfe CDA, McKevitt C. Lay perspectives on hypertension and drug
adherence: systematic review of qualitative research. BMJ 2012;344:e3953.
Million Hearts. Team Up. Pressure Down. Atlanta: Centers for Disease Control and
Prevention, 2012.
Lapi F, Azoulay L, Yin H, et al. Concurrent use of diuretics, angiotensin converting
enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers with non-steroidal antiinflammatory drugs and risk of acute kidney injury: nested case-control study.
BMJ 2013;346:e8525.
Bavry AA, Khaliq A, Gong Y, et al. Harmful effects of NSAIDs among patients with
hypertension and coronary artery disease. Am J Med 2011;124:614-20.
Whelton A, Gibofsky A. Minimizing cardiovascular complications during the
treatment of osteoarthritis. Am J Ther 2011;18:466-76.
Padwal RS, Rabkin S, Khan N. Assessment and management of resistant
hypertension. CMAJ 2014;186(18): E689-97.
McConnel KJ. Updates in Therapeutics® 2016: Pharmacotherapy Preparatory
Review and Recertification Course Cardiology II. ACCP.
personal use only 21
Modul 2
FARMAKOTERAPI
GAGAL JANTUNG
Diana Lyrawati, Apt. MS. PhD
TUJUAN PEMBELAJARAN
1. Menerapkan patofisiologi gagal jantung (HF) untuk
menjelaskan terapi obat khusus untuk gagal jantung
dengan fraksi ejeksi berkurang (reduced ejection
fraction, rEF) dan gagal jantung dengan fraksi ejeksi
terjaga (preserved ejection fraction, pEF)
2. Mengevaluasi tanda dan gejala klinis HF, dan
menetukan perlu tidaknya rujukan ke perawatan
tingkat lebih tinggi.
3. Berdasarkan kasus pasien tertentu, menggolongkan HF
pasien sesuai kelas fungsi menurut New York Heart
Association dan stadium HF menurut American Heart
Association.
4. Mendesain
rencana
farmakoterapi
dan
nonfarmakoterapi sesuai kondisi HF pasien.
5. Membedakan berbagai intervensi HF yang dapat
memberikan manfaat, menurunkan angka rawat inap,
dan/atau memperbaiki penyintasan (survival).
6. Menjustifikasi kebutuhan keterlibatan farmasis untuk
mengoptimalkan manajemen pengobatan HF pada
situsi rawat jalan.
Minggu ke- 9
F
A
R
M
A
K
O
T
E
R
A
P
I
S
I
S
T
E
M
E
N
D
O
K
R
I
N
R
E
P
R
O
D
U
K
S
I
&
S
I
R
K
U
L
A
S
I
22
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
PENDAHULUAN
Gagal jantung (HF) merupakan sindroma klinis yang disebabkan oleh ketidakmampuan
jantung memompa darah sesuai kebutuhan tubuh. Walaupun gagal jantung dengan
luaran tinggi (high-output HF) dapat terjadi pada pasien dengan kondisi kebutuhan
metabolisme yang mendadak tinggi (misalnya, pasien luka bakar, sepsis, thyrotoxicosis),
biasanya HF terjadi akibat kelainan struktur atau fungsi jantung yang menyebabkan
penurunan luaran jantung (cardiac output, CO). Manifestasi klinis HF yang paling sering
dijumpai adalah nafas pendek, lelah, penurunan kemampuan fisik (exercise), dan retensi
cairan. Bab ini membahas terutama manajemen gagal jantung luaran rendah (low-output
HF).
EPIDEMIOLOGI
Pada 2010, diperkirakan lebih dari 6,6 juta orang di Amerika menderita HF, dengan biaya
medis langsung sekitar $24 milyar. Diprediksikan pada 2030 prevalensi meningkat sekitar
25%. HF berkaitan dengan tingkat mortalitas dan morbiditas yang tinggi, dengan angka
5-tahun penyintas (5-year survival) setelah diagnosis berkisar antara 50%. Pasien usia
>65 tahun merupakan mayoritas dari 1 juta pasien yang dirawat inap karena HF tiap
tahunnya.1 Peneliti yang menganalisis Medicare memperkirakan mortalitas di rawat inap
sekitar 4,4% dengan lama rawat inap sekitar 5,5 hari.2
ETIOLOGI
Gagal jantung umumnya dianggap sebagai kondisi akhir akibat kerusakan atau
peningkatan beban jantung. Di US, penyebab HF utama adalah penyakit arteri koroner
(coronary artery disease, CAD), hipertensi, dan kardiomiopati dilasi. Kardiomiopati dilasi
umumnya berkaitan dengan penyakit katup jantung, penyakit virus, penyakit tiroid,
konsumsi alkohol berlebihan dan penyalahgunaan obat, kehamilan dan penyakit
kongenital menurun (familial congenital disease).
PATOFISIOLOGI
Gagal jantung merupakan gangguan progresif yang ditandai dengan perubahan pada
struktur dan fungsi miokard, yang merupakan akibat interaksi kompleks yang melibatkan
aktivasi neurohormon, inflamasi, stres oksidatif, perubahan genetik dan ekspresi protein.
Perubahan patofisiologis ini diperkirakan terjadi sebagai usaha tubuh untuk
mengompensasi penurunan luaran jantung (cardiac output). Namun, mekanisme
kompensasi ini berakibat pada makin memburuknya fungsi miokard dan penurunan
fungsi jantung secara progresif. Model yang saat ini paling bisa menjelaskan progresi HF
adalah model neurohormon. Pemahaman mengenai konsekuensi aktivasi neurohormon
pada HF penting bagi praktisi karena saat ini target terapi yang dapat menghasilkan
perbaikan penyintasan/survival adalah pada jalur neurohormon tersebut.
personal use only 23
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
Gagal jantung ditandai dengan aktivasi beberapa sistem neurohormon, yang dibuktikan
dengan adanya peningkatan kadar plasma norepinefrin, angiotensin II, aldosteron,
endotelin, dan vasopressin. Sebaliknya, peptide natriuretik, bradikinin, sistem nitrit
oksida, yang normalnya menyeimbangkan efek sistem vasokonstriksi tersebut di atas,
tidak meningkat dengan jumah yang ekivalen. Aktivasi sistem saraf simpatis awalnya
mendukung jantung dengan cara meningkatkan aktivitas kronotropik dan inotropik
miokard. Peningkatan denyut jantung dan kontraktilitas awalnya meningkatkan volume
(stroke volume) dan luaran jantung (cardiac output) dan meningkatkan perfusi organ.
Aktivasi simpatis juga menyebabkan vasokonstriksi perifer dan menurunkan ekskresi
sodium ginjal, yang membantu perfusi organ. Namun, perubahan ini secara kronis
menjadi maladaptif karena berakibat pada hipertrofi seluler, peningkatan beban jantung,
stres oksidatif, dan percepatan apoptosis.
Penurunan luaran jantung (cardiac output) juga mengaktivasi sistem renin-angiotensinaldosteron (RAAS). Berkurangnya perfusi ginjal akan menyebabkan pelepasan renin dari
sel-sel juxtaglomerular ginjal, yang akhirnya meningkatkan produksi angiotensin II dan
selanjutnya pelepasan alsosteron dan norepinefrin. Angiotensin II memacu vasokonstriksi
dan penjagaan tekanan darah. Aldosteron memacu retensi sodium dan air sebagai salah
satu usaha untuk meningkatkan volume intravaskuler dan luaran jantung. Mirip dengan
aktivasi saraf simpatis, perubahan ini meningkatkan beban jantung dan mempercepat
kematian sel miokard. Selain itu, angiotensin II dan aldosteron keduanya merupakan
mediator fibrosis, hipertrofi dan pemodelan-ulang patologis yang terjadi pada kegagalan
jantung. Endotelin dan vasopressin juga merupakan vasokonstriktor kuat, dan kedua
sistem memacu pemodelan-ulang pada HF. Namun, aktivasi vasopressin juga
mengakibatkan retensi air.
KLASIFIKASI
Progresi HF dapat dikategorikan berdasarkan stadium dan fungsi.3 American College of
Cardiology Foundation (ACCF) dan American Heart Association (AHA) menggolongkan HF
berdasarkan perkembangan dan progresi sindroma. Stadium HF dibagi menjadi A, B, C
dan D. Sistem stadium ini dimaksudkan untuk mendukung terapi sedini mungkin untuk
mencegah perkembangan HF lebih lanjut dan sebagai pedoman optimasi terapi ketika
gejala mulai muncul.
Pasien dengan stadium A dan B tidak menunjukkan gejala (asimtomatis). Stadium A
terdiri dari pasien-pasien yang hanya memiliki faktor resiko HF (misalnya, hipertensi,
diabetes, obesitas, riwayat keluarga kardiomiopati dilasi). Terapi pada pasien ini
ditujukan untuk modifikasi faktor resiko. Pasien dengan stadium B sudah menunjukkan
adanya penyakit jantung struktural, yang antara lain adanya infark miokard (MI),
hipertrofi ventrikel kiri (LV), penurunan fraksi ejeksi (EF), penyakit katup jantung, atau
adaya disfungsi LV. Selain pasien dengan penyakit jantung struktural, stadium C dan D
meliputi pasien yang saat ini atau sebelumnya menunjukkan gejala HF. Pasien dengan
personal use only 24
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
stadium D biasanya refrakter (tidak merespon) terapi obat dan sering dirawat inap yang
seringkali membutuhkan infus obat inotrop, dukungan mekanis, atau perawatan akhir
(end-of-life care). Pasien-pasien ini biasanya akan mengalami progresi HF kecuali jika
diberi terapi medis untuk menghambat progresi HF.
Sistem klasifikasi berdasarkan fungsi jantung dari New York Heart Association (NYHA)
telah diterapkan untuk HF untuk membantu penilaian (assessment) subyektif mengenai
kemampuan fungsional pasien dan/atau gejala yang muncul pada tingkat aktivitas fisik
yang berbeda-beda. NYHA kelas III merasa nyaman saat istirahat, namun aktivitas sedikit
dapat mengakibatkan munculnya gejala HF. Pasien HF NYHA kelas IV menunjukkan
gejala HF bahkan saat istirahat. Paien dapat secara spontan berubah derajat/kelas HF,
baik dengan pengobatan maupun dengan optimasi hemodinamik.
Gagal jantung juga dapat diklasifikasikan berdasarkan defek primer fungsi miokard yang
mengakibatkan berkurangnya luaran jantung. Gangguan pada kemampuan jantung
memompa darah atau disfungsi sistolik LV, yang biasanya mengakibatkan fraksi ejeksi
ventrikel kiri (LVEF) kurang dari 40% disebut gagal jantung dengan penurunan ejeksi
(HFrEF).Gangguan pada pengisian ventrikel kiri yang disebabkan oleh ketidaksempurnaan
relaksasi atau disfungsi distolik LV juga mengakibatkan berkurangnya luaran jantung, dan
biasanya LVEF hanya sedikit berkurang atau tetap normal (lebih dari 40-50%). Gagal
jantung ini disebut gagal jantung dengan fraksi ejeksi terjaga (HFpEF).
PENILAIAN KLINIS (CLINICAL ASSESSMENT)
Riwayat dan pemeriksaan fisik
Tidak ada tes diagnostik tunggal yang dapat mengidentifikasi gagal jantung; sebaliknya,
diagnosis dilakukan berdasarkan observasi klinis menggunakan pemeriksan fisik dan
riwayat yang seksama. Riwayat kesehatan difokuskan pada penilaian ketahanan/toleransi
kerja fisik (kelelahan, dispneu pada kerja fisik) dan kemampuan fungsional (kelas
fungsional NYHA), gejala-gejala kongesti (peningkatan bobot badan, ketidaknyamanan di
perut/abdomen, penurunan selera makan atau rasa kenyang, edema perifer), dan
kesulitan bernafas (ortopneu, dispneu nocturnal paroksismal, tanda-tanda perfusi
jaringan yang buruk). Perubahan pada volume urin atau frekuensi (poliuria, nokturia)
juga harus diperhatikan.
Pasien yang melaporkan memburuknya gejala harus ditanya lebih jauh untuk
mengidentifikasi faktor resiko atau perilaku yang mungkin dapat menyebabkan atau
berkontribusi pada perkembangan HF. Termasuk dalam hal ini mengidentifikasi
kepatuhan pasien terhadap pengobatan dan diet, obat-obat swamedikasi, penyakit yang
mungkin baru saja dialami, demam, nyeri dada, dan perubahan lain pada kondisi
kesehatan dan komorbid.
personal use only 25
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
Pemeriksaan fisik ditujukan untuk menegakkan diagnosis HF, menilai tingkat keparahan
HF, dan memastikan penyebab lain yang mungkin. Temuan pada pemeriksaan fisik
sistem organ dapat dilihat pada Tabel 2.1.
Tabel 2.1. Temuan pada pemeriksaan fisik yang berkaitan dengan diagnosis gagal
jantung
Sistem
Tanda-tanda vital
Temuan
TD
Nadi
Saturasi oksigen
Laju nafas
Temperatur
SSP
THT-KL
A&O (alert and oriented)
JVP
Carotid bruits
Kardiovaskuler
Ritme
Suara jantung (S1, S2)
Murmur
Gallops (S3, S4)
Rubs
Paru-paru
PMI (point of maximal
impulse)
RV heave
Crackles/rales/rhonchi
Suara nafas
Saluran cerna
Akral (kaki dan tangan)
Asites
Hepatomegali
HJR
Warna
Temperatur
Denyut nadi
Clubbing
Edema
Interpretasi
Urgensi hipertensi/kegawatan, iskemia vs
syok kardiogenik, perfusi buruk
Stabilitas hemodinamik
Oksigenasi jaringan
Penyebab infeksius atau faktor lain yang
memperburuk
Hipoperfusi organ vital termasuk otak
Peningkatan atrium kanan.tekanan vena
sentral
Adanya penyakit ateroskleroris
Adanaya aritmia/stabilitas klinis
Abnormal/tidak ada memerlukan evaluasi
lebih lanjut, penyakit katup
S3 – cairan berlebih/peningkatan pengisisan
ventrikel kiri
S4 – ventrikel kiri tidak sesuai
(noncompliant)
Ada perikarditis
Tidak ada/menghilang mungkin berarti
pembesaran ventrikel
Disfungsi RV/peningkatan tekanan RV,
hipertensi pulmonar
Edema pulmonar, pneumonia (rales bisa
tidak ada pada HF kronis walaupun ada
kongesti paru-paru)
Suara nafas menghilang akibat efusi pleura
Kongesti abdomen
Kongesti hati
Peningkatan tekanan atrium kanan
Kebiruan
Dingin jika perfusi berkurang
Berkurang nadi
Clubbing karena hipoksia
Cairan berlebih, tingkat edema 1 hingga 4+
Evaluasi pulsus vena jugular (jugular venous pulsation, JVP) dianggap esensial pada
pemeriksaan HF. Derajat peningkatan tekanan ini digunakan untuk memperkirakan
tekanan atrium kanan dan menentukan etiologi edema atau dispneu dan keparahannya.
JVP biasanya bersifat bifasik pada atau di atas sudut sterna ketika pasien berbaring pada
kemiringan 30-60 derajat (biasanya dimulai pada 45 derajat). Tingginya tekanan nadi
personal use only 26
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
(diukur langsung ke atas di atas sterna) mewakili tekanan kolom H2O darah dalam
centimeter. Untuk nilai rata-rata orang, atrium kanan berada pada 5 cm di bawah sterna
pada 45 derajat; oleh karena itu, ditambah 5 cm pada nilai ketinggian yang diperoleh di
atas sudut sterna. Untuk konversi centimeter total nilai H2O menjadi mm Hg dikalikan
dengan faktor 0,735. JVP normal kurang dari 5 mm Hg. Bersama dengan indikator
peningkatan preload sisi kanan, peningkatan JVP (disebut juga distensi vena jugular
positif) berkaitan dengan peningkatan resiko dirawat inap dan kematian akibat HF.4
Tanpa adanya peningkatan JVP yang bermakna, refluks hepatojugular harus
dinilai/periksa.
Pemeriksaan fisik juga menegakkan apakah gejala-gejala yang ada lebih menunjukkan
tanda kongesti daripada hipoperfusi. Tanda-tanda kongesti dapat dianggap sebagai tanda
akibat sisi kiri (dispneu, lemah, batuk, penurunan toleransi kerja fisik) atau sisi kanan
(edema perifer, asites, distensi abdomen/perut, hepatomegali). Pada kasus yang berat,
pasien mungkin menunjukkan gejala-gejala hipoperfusi, termasuk kelelahan yang sangat,
lemah, kaki-tangan dingin, penurunan nadi perifer, penurunan luaran urin, dan
perubahan status mental. Penilaian gejala-gejala merupakan hal yang esensial dalam
menentukan strategi penatalaksanaan yang tepat.
Uji diagnosis
Echokardiogram harus menjadi bagian dari pemeriksaan semua pasien dengan HF.
Echokardiografi membantu menentukan etiologi HF dengan menilai ukuran atrium dan
ventrikel, ketebalan dinding, pergerakan dinding dan fungsi katup. Prosedur ini
memungkinkan klinisi untuk menentukan tingkat keparahan disfungsi sistolik atau
diastolik. Disfungsi sistolik ventrikel kiri, atau perkiraan LVEF kurang dari 40%,
merupakan penentu terkuat untuk terapi berdasarkan bukti. Echokardiografi juga
merupakan tindakan noninvasif untuk memperkirakan nilai hemodinamis kunci seperti
tekanan sistolik arteri pulmoner dan tekanan atrium kanan.
Radiografi dada dan elektrokardiogram (ECG) juga harus diperoleh untuk semua pasien
HF. Radiografi dada bermanfaat untuk menilai ukuran jantung. Kardiomegali didefinisikan
sebagai rasio kardiotoraks lebih dari 0,5, walaupun bayangan jantung yang membesar
merupakan temuan yang nonspesifik. Radiografi dada juga bermanfaat untuk
mengidentifikasi adanya kongesti paru-paru (pulmoner).
Selain itu, ECG juga dapat mengidentifikasi faktor-faktor etiologi sperti iskemia miokard
aktif, riwayat infark, aritmia, perikarditis dan/atau miokarditis. ECG juga dapat
menyarankan adanya ciri spesifik sindroma HF yaitu pembesaran, hipertrofi ventrikel
dan/atau tekanan.
personal use only 27
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
Uji laboratorium
Pasien HF harus diperiksa laboratorium secara komprehensif yang meliputi kimia serum,
uji fungsi hati, hitung darah komplit, glukosa, profil lipid puasa, uji fungsi tiroid dan
urinanalisis.
Peptida natriuretik tipe-B (BNP) disintesis dan dilepaskan dari ventrikel sebagai respons
adanya tekanan/tarikan dinding miokard. BNP dimetabolisme menjadi bentuk aktif dan
bentuk degradasinya dikenal sebagai peptida natriuretik tipe pro-B ujung-N (N-terminal
pro-b-type natriuretic peptide, NT-proBNP), yang keduanya dapat diukur dalam plasma.
NT-proBNP memiliki waktu paruh lebih panjang sekitar 2 jam dibandingkan BNP yang
hanya 18 menit. Kadar dalam plasma meningkat baik pada HFpEF maupun HFrEF
walaupun cenderung lebih tinggi pada HFrEF. Kadar BNP dan NT-proBNP sesuai status
klinis pasien HF yaitu cenderung meningkat jika HF memburuk dan sebaliknya menurun
jika kondisi HF membaik. Perubahan kadar BNP plasma berkorelasi positif dengan
perubahan kelas fungsional NYHA.5 Pengukuran kadar BNP atau NT-proBNP plasma
mungkin membantu dalam diagnosis dan membedakan HF dari kondisi lain yang
berkaitan dengan dispneu dan penurunan kapasitas kerja (exercise). Kadar plasma
rendah memiliki spesivisitas tinggi untuk menyatakan bahwa HF bukan sebagai
kemungkinan penyebab gejala pasien. Peningkatan kadar dalam plasma memang sensitif,
namun tidak spesifik, untuk HF karena banyak kondisi lain yang juga meningkatkan kadar
dalam plasma (Tabel 2.2). Kondisi demikian antara lain infark miokard, penyakit
perikardiak, emboli paru, penyakit paru obstruksif kronis, hipertiroid, sirosis, anemia, dan
insufisiensi ginjal. Selain itu, hasil uji BNP atau NT-proBNP harus diinterpretasikan sesuai
konteks karakteristik pasien. Faktor-faktor seperti peningkatan usia dan jenis kelamain
perempuan berkaitan dengan peningkatan relative kadar dalam plasma, sedangkan
obesitas cenderung menurunkan kadar dalam plasma. Jadi secara sederhana, dapat
dikatakan, tidak ada kadar tertentu baik BNP maupun NT-proBNP yang dapat digunakan
untuk konfirmasi adanya HF, namun, tidak adanya peningkatan peptide natriuretik
bermanfaat untuk memperkirakan bahwa dispnea pasien bukan karena jantung.
Tabel 2.2. Nilai prediktif BNP dan NT-proBNP
Usia
NT-proBNP
Nilai “Rule-in”
450 pg/mL
900 pg/mL
1800 pg/mL
PPV (%)
<50 tahun
76
50-75 tahun
83
>75 tahun
92
BNP nilai “Rule-in”
PPv
100 pg/mL
79
150 pg/mL
83
NPV= negative predictive value, PPV=positive predictive value
NPV (%)
99
88
55
NPV
83
84
Informasi dari: Januzzi JL, Kimmemade R, Lainchbury J, et al. NT-proBNP testing for diagnosis and
short-term prognosisin acute destabilized heart failure: an international pooled analysis of 1256
patients. The International Collaborativeof NT-proBNP Study. Eur Heart J 2006; 27:330-7; and
Maisel AS, Krishnawamy P, Nowak RM, et al. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in
personal use only 28
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med 2002; 347:161-6
Ketika dipelajari di departemen gawat-darurat, penlaian BNP pasien dengan dispneu
akut, bersama dengan data klinis lainnya, menurunkan kebutuhan rawt inap dan rawatan
di intensive care unit serta total biaya terapi HF jika dibandingkan dengan
penilaian/asesmen standar.6 Pedoman saat ini merekomendasikan memperoleh nilai BNP
atau NT-proBNP untuk mendukung pembuatan-keputusan klinis pada pasien rawat jalan
dengan dispneu untuk membantu membedakan apakah karena janung atau bukan.
Pedoman-pedoman juga medukung pengukuran tersebut untuk menilai prognosis dan
kegawatan HF. Pengukuran berseri (terapi yang didasarkan pada nilai BNP- or NTproBNP)bermanfaat pada program manajemen yang sudah terstruktur dengan baik,
namun kemanfaatan pemantauan rutin berseri untuk menurunkan rawat inap masih tetap
sama dan saat ini tidak direkomendasikan
MANAJEMEN
Tujuan terapi
Pemilihan terapi farmakologis untuk HF terutama didasarkan pada stadium dan kelas
fungsionalnya (Gambar 2.1). Terapi pasien dengan stadium A difokuskan pada
mengurangi faktor resiko dan mematuhi pedoman kontemporer untuk mengatasi proses
penyakit yang mempercepat perkembangan HF. Tindakan yang diberikan pada stadium A
sebaiknya dilanjutkan untuk semua pasien dengan stadium yang lebih lanjut. Terapi
stadium B difokuskan pada penggunaan obat untuk mencegah atau memperlambat
perkembangan gejala HF. PAda stadium C terapi ditingkatkan sehingga meliputi terapi
untuk mengatasi gejala HF, dan terapi selain yang digunakan pada stadium B yang
terbukti memperbaiki gejala pasien. Pada stadium D atau HF refrakter (HF tahap-akhir,
HF tingkat lanjut), intervensi khusus dipertimbangkan. Sperti pada penyakit kronis
umumnya, tujuan terapi HF adalah mengurangi gejala, memperbaiki kualitas hidup,
mencegah atau memperlambat progresi penyakit dan, pada kebanyakan pasien,
memperpanjang penyintasan (survival), dan pada pasien tahap akhir peningkatan
kulaitas hidup lebih penting daripada memperpanjang penyintasan. Penting juga untuk
mengetahui bagaimana cara mengukur kualitas hidup untuk HF seperti yang telah
dijelaskan oleh Agency for Health Research and Quality (congestive HF mortality dan
angka rawat inap congestive HF) dan Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS)
(angka kematian HF 30-hari dan angka rawat inap kembali yang terstandar akibat HF
dalam 30 hari).
personal use only 29
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
Stage A
Stage B
ACEI/ARB
pada pasien
dengan
penyakit
vaskuler,
statin untuk
hiperlipidemia,
antidiabet
untuk DM
Rekomendasi
pada stage
A, ditambah
ACEI/ARB
untuk LVEF<
40%, betablocker
untuk LVEF
<40%, CAD
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
Stage C
Untuk HFrEF, selain
rekomendasi stage
A dan B, ditambah
diuretik, antagonis
reseptor
aldosteron,
dan/atau
hidralazin/isosorbid
dinitrat, digoksin
2016
Stage D
Untuk
HFpEF:
diuretik,
terapi
komorbid,
terutama
heart rate
dan
tekanan
darah
Jika
memungkinkan,
lanjutkan
rekomendasi
stage A, B, C,
plus obat lain
termasuk
inotropik kronis
ACEI=penghambat ACE, LVEF=fraksi ejeksi ventrikel kiri, DM=diabetes mellitus, ARB=penyakat
reseptor angiotensin, HFrEF=gagal jantung fraksi ejeksi berkurang, HFpEF=gagal jantung fraksi
ejeksi terjaga.
Gambar 2.1 Stadium (Stage) Gagal Jantung dan Rekomendasi Terapi Obat
Perubahan gaya hidup
Beberapa perubahan/modifikasi gaya hidup yang perlu disampaikan kepada pasien HF:
a. Untuk pencegahan jejas jantung:
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
vii.
Stop merokok.
Menurunkan bobot badan jika obesitas.
Mengontrol HTN.
Mengontrol diabetes mellitus.
Mengurangi konsumsi alkohol.
Menghindari alkohol jika kardiomiopati disebabkan oleh alkohol.
Membantasi asupan sodium menjadi 1500 mg/hari untuk stadium A dan B; dipertimbangkan
hingga kurang dari 3 g/hari untuk stadium C dan D.
b. Membatasi asupan cairan menjadi 1,5–2 L/hari jika beralasan untuk pasien HF stadium D jika
serum sodiumnya rendah.
c. Program olahraga sedang bermanfaat.
i.
ii.
Efek kecil terhadap rawat inap akibat semua sebab dan mortalitas semua sebab, kematian
kardiovaskular atau rawat inap akibat kardiovaskular, dan kematian kardiovaskular atau rawat
inap akibat HF.
Aman untuk pasien HF.
d. Vaksinasi influenza setiap tahun dan vaksinasi pneumonia setiap 5 tahun.
e. Pemantauan dan penggantian elektrolit (meminimalkan resiko aritmia).
f. Pemantauan penyakit tiroid.
i.
ii.
Hipotiroid mungkin tertutup oleh gejala HF.
Hipertiroid mungkin memperburuk disfungsi sistolik.
g. Cek dan atasi stres.
personal use only 30
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
Obat yang harus dihindari atau digunakan dengan hati-hati pada HFrEF
Beberapa obat sebaiknya dihindari untuk pasien dengan HFrEF.7 Berikut ini golongan
obat, jenis dan mekanismenya yang dapat memperburuk HFrEF:
1.
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs, termasuk selective
cyclooxygenase-2 inhibitors) karena dapat (i). meningkatkan retensi sodium
dan air; dan (ii) menghilangkan respon diuretik; dan (iii) meningkatkan
morbiditas dan mortalitas.
2.
Kortikosteroid: meningkatkan retensi sodium dan air.
3.
Obat-obat antiaritmia Kelas I dan III (kecuali amiodaron dan dofetilid yag
terbukti aman pada HF) karena (i) memiliki aktivitas inoropik negatif; (ii) efek
proaritmik; (iii) dronaderon kontraindikasi pada HF simtomatis dengan
dekompensasi yang baru-baru saja terjadi yang memerlukan rawat inap atau
pada HF NYHA kelas IV.
4.
Penyakat kanal kalsium (CCB), kecuali amlodipin dan felodipin yang terbukti
aman pada HF dan dapat ditambahkan untuk lebih menurunkan TD, jika
diperlukan. CCB sebaiknya dihindari pada HF karena: (i) aktivitas inotropik
negatif; dan (ii) aktivasi neurohormonal.
5.
Minoxidil karena dapat menyebabkan (i) retensi cairan dan (ii) stimulasi RAAS
6.
Tiazolidindion: karena dapat menyebabkan retensi cairan.
7.
Metformin dapat meningkatkan resiko asidosis laktat (black box warning)
8.
Amfetamin (misalnya, metilfenidat) karena (i) memiliki efek agonis α- dan -;
(ii) takikardia; dan (iii) aritmia atrial dan ventrikular.
9.
Suplemen nutrisi
10.
Terapi hormonal
11.
Cilostazol: inhibisi fosfodiesterase tipe-3
12.
Itraconazole: aktivitas inotropik negatif.
13.
Pregabalin karena dapat (i) menghambat kanal kalsium; (ii) edema
ekstremitas bawah, perburukan HF.
SOAL
1. Seorang pasien laki-laki, KZ, berusia 45 tahun datang dengan kardiomiopati
hipertensif yang diklasifikasikan ke dalam NYHA kelas I/II. Obatnya saat ini lisinopril
20 mg dan carvedilol 50 mg, keduanya per oral setiap 12 jam. Pasien mulai
menggunakan carvedilol sejak 3 bulan lalu, dan fraksi ejeksi ventrikel kirinya naik dari
42% menjadi sekitar 55%. Pemeriksaan fisik menunjukkan tekanan darah 157/85
mmHg dan nadi 80 bpm. Hasil laboratorium: kalium 5,1 mEq/L dan SCr 0,9 mg/dL.
Pilihan berikut akan mengoptimalkan terapi pasien:
A. Menghentikan carvedilol 50 mg 2x/hari per oral.
B. Menambah amlodipin 5 mg/hari per oral.
C. Menambah losartan 25 mg/hari per oral.
D. Menambah verapamil sustained release 120 mg/hari per oral.
E. Menambah spironolakton 12,5 mg/hari
personal use only 31
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
Jawaban: B, lihat penjelasan target tekanan darah pada Tabel 1.5 halaman 9 dan
obat yang harus dihindari pada HFrEF halaman 31.
2. Seorang laki-laki, MN, usia 45 tahun, dengan kardiomiopati non-iskemik NYHA klas II
yang diakibatkan oleh hipertensi yang sudah lama tidak terkontrol, datang ke klinik
dengan dispneu pada kerja fisik sedang.
Saat ini regimen obat untuk gagal jantungnya terdiri dari
 furosemid 40 mg per oral dua kali sehari dan
 lisinopril 5 mg per oral sekali sehari.
Obat berikut akan memberikan manfaat terbesar dalam mengurangi mortalitas
semua-sebab:
A. Metoprolol suksinat 25 mg/hari per oral.
B. Spironolakton 12,5 mg/hari per oral.
C. Losartan 12,5 mg/hari per oral.
D. Digoxin 0,125 mg/hari per oral.
E. Isosorbid dinitrat 40 mg 3x/hari
3. Seorang laki-laki, LG, usia 53 tahun dengan kardiomiopati idiopati dilasi datang ke
klinik dengan keluhan dispneu pada kerja fisik yang minimal. Pemeriksaan fisik
menunjukkan vena leher normal, ritme jantung dan nadi normal, auskultasi paru
bersih, dan hanya sedikit edema. Pasien saat ini pada kondisi bobot kering basal.
Regimen obat gagal jantungnya:
 furosemid 80 mg 2 kali/hari peroral,
 lisinopril 20 mg 2x/hari per oral, dan
 metoprolol extended release 150 mg 1x/hari per oral.
Data klinis yang stabil pada kunjungan kliniknya saat ini:
TD 110/67 mmHg
Nadi 53/menit
Potasium 5,2 mEq/L
BUN 17 mg/dL
Kreatinin serum (SCr) 2,1 mg/dL
Berikut ini adalah pendekatan terbaik untuk mengatasi gagal jantung pasien ini:
A. Mulai pemberian amlodipin 5 mg/hari per oral, mengurangi furosemid menjadi 40
mg 2x/hari per oral.
B. Mulai pemberian hidralazin 37,5 mg dan isosorbid dinitrat 20 mg 3x/hari per oral.
C. Mulai pemberian spironolakton 25 mg/hari per oral.
D. Meningkatkan metoprolol extended release menjadi 200 mg/hari per oral.
E. Mulai pemberian aspirin 81 mg/hari.
4. Seorang pasien laki-laki, 54 tahun, dirawat inap 6 kali dalam 6 bulan terakhir untuk
gagal jantung akut dekompensasi (acute decompensated heart failure) karena
ketidakpatuhan obat dan diet. Terakhir dirawat inap satu bulan lalu. Riwayat
personal use only 32
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
penyakitnya kardiomiopati NYHA kelas III (left ventricular ejection fraction (EF) 30%),
DM, dan penyakit ginjal stadium 3.
Obat yang diresepkan:
 lisinopril 10 mg/hari per oral,
 carvedilol 25 mg 2x/hari per oral,
 furosemid 40 mg 2x/hari per oral dan
 insulin glargin 35 unit.
Dari beberapa hal berikut, yang didiskusikan dengan pasien ketika akan pulang, yang
paling mungkin meminimalkan frekuensi rawat inapnya adalah:
A. Membatasi cairan hingga kurang dari 1 L/hari dan sodium menjadi kurang dari 1
g/hari.
B. Menimbang berat badan sendiri setiap hari dan menghubungi tim kesehatannya
jika bobot badan meningkat.
C. Vaksinasi influenza 0,5 mL intramuskuler secepatnya.
D. Mengenali gejala yang berkurang dan mengurangi dosis ACEi.
E. Meningkatkan dosis furosemid.
5. Seorang pasien wanita, AJ, 23 tahun mengalami kardiomiopati 6 minggu setelah
melahirkan anak pertamanya setahun yang lalu. Riwayat penyakit lainnya DM tipe 2
yang didiagnosis sebelum kehamilan dan menurut catatan kurang merespon
konseling diet. Pasien ini dirawat inap 4 hari lalu dengan gejala nafas pendek saat
istirahat, ortopneu, dan edema saat dicubit.
Regimen obatnya saat ini:
 furosemid 40 mg 2x/hari per oral,
 enalapril 5 mg 2x/hari per oral, dan
 glyburide (glibenklamid) 10 mg 2x/hari per oral.
Pasien akan dipulangkan setelah pemberian diuretik agresif intravena untuk
mengatasi kelebihan cairannya. Setelah kembali ke bobot badan keringnya, pasien
tidak lagi menunjukkan gejala. Hasil laboratorium pada saat masuk rumah sakit
HbA1c nya 11,2 mg/dL dan SCr 1,8 mg/dL.
Berikut ini merupakan pilihan terbaik untuk mengatasi DM pasien:
A. Melanjutkan glibenklamid 10 mg 2x/hari per oral.
B. Mulai pioglitazon 15 mg 1x/hari per oral.
C. Mulai pemberian metformin 500 mg 2x/hari per oral.
D. Mulai pemberian insulin glargin (Lantus) 10 unit/hari subkutan.
E. Mulai pemberian meglitinid 120 mg 3x sehari per oral.
6. Seorang pasien perempuan berusia 55 tahun dengan HFpEFdatang ke klinik rawat
jalan. TD 135/85 mm Hg, dan nadi 130 bpm. Tidak ada komorbid lain atau
abnormalitas. Sebaiknya pasien ini mulai terapi dengan:
A. Enalapril.
personal use only 33
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
B.
C.
D.
E.
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
Metoprolol.
Diltiazem.
Hydrochlorothiazide.
Dronaderon
7. Seorang pasien laki-laki dengan gagal jantung fraksi ejeksi baik (HFpEF), diabetes
mellitus, dan hypertension. Tekanan darahnya membaik dalam beberapa bulan
terakhir, saat ini 140/75 mm Hg dengan nadi 70 bpm. Obatnya selama ini
hidroklorotiazid 25 mg/hari dan metoprolol 50 mg 2x sehari. Obat berikut merupakan
pilihan terbaik untuk mencegah progresi HFpEF pada pasien tersebut:
A. Digoxin.
B. Candesartan.
C. Amiodarone.
D. Diltiazem.
E. Hidralazine.
8. Seorang pasien laki-laki berusia 65 tahun dengan gagal jantung fraksi ejeksi terjaga
(HFpEF), diabetes mellitus, dan hypertension. Tekanan darahnya membaik dalam
beberapa bulan terakhir, saat ini 140/75 mm Hg dengan nadi 70 bpm. Obatnya
selama ini hidroklorotiazid 25 mg/hari dan metoprolol 50 mg 2x sehari. Tekanan
darah target pada pasien HFpEF tersebut adalah:
A. Kurang dari 150/90 mm Hg.
B. Kurang dari 140/90 mm Hg.
C. Kurang dari 140/80 mm Hg.
D. Kurang dari 130/85 mm Hg.
E. Kurang dari 130/80 mm Hg.
9. Seorang pasien wanita berusia 80 tahun dengan gagal jantung fraksi ejeksi terjaga
(HFpEF), hipertensi, fibrilasi atria, dan insufisiensi ginjal. Tekanan darahnya saat ini
145/80 mm Hg dengan nadi tak teratur pada 65 bpm, edema kaki 2+. N-terminal
pro–B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) 240 pg/mL, dan kreatinin klirens is 25
mL/menit.Obatnya saat ini amlodipine 10 mg/hari, metoprolol 25 mg 2x/hari, dan
valsartan 160 mg 2x/hari. Obat berikut merupakan antihipertensi terbaik yang
ditambahkan untuk pasien tersebut:
A. Furosemid 40 mg/hari.
B. Verapamil SR 180 mg/hari.
C. Hydrochlorothiazide 25 mg/hari.
D. Spironolactone 12.5 mg/hari.
E. Hidroklorotiazid 25 mg/hari.
personal use only 34
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
10. Seorang pasien wanita berusia 80 tahun dengan gagal jantung fraksi ejeksi baik
(HFpEF), hipertensi, fibrilasi atria, dan insufisiensi ginjal. Tekanan darahnya saat ini
145/80 mm Hg dengan nadi tak teratur pada 65 bpm, edema kaki 2+. N-terminal
pro–B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) 240 pg/mL, dan kreatinin klirens is 25
mL/menit. Obatnya saat ini amlodipine 10 mg/hari, metoprolol 25 mg 2x/hari, dan
valsartan 160 mg 2x/hari. Berikut ini merupakan KIE gaya hidup yang paling tepat
untuk pasien tersebut saat ini:
A. Membatasi asupan sodium kurang dari 2–3 g/hari.
B. Menjaga body mass index kurang dari 18.
C. Membatasi asupan cairan kurang dari 1,5 L/hari.
D. Mulai diet tinggi karbohidrat, rendah lemak.
E. Rutin berolahraga.
DAFTAR PUSTAKA
1. Hall MJ, Levant S, DeFrances CJ. Hospitalization for congestive heart failure: United States,
2000-2010. NCHS Data Brief 2012;1-8.
2. Aranda JM Jr, Johnson JW, Conti JB. Current trends in heart failure readmission rates: analysis
of Medicare data. Clin Cardiol 2009;32:47-52.
3. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHAGuideline for the Management of Heart
Failure: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013;62:e147-239.
4. Drazner MH, Rame JE, Stevenson LW, et al. Prognostic importance of elevated jugular venous
pressure and a third heart sound in patients with heart failure. N Engl J Med 2001;345:574-81.
5. Lee SC, Stevens TL, Sandberg SM, et al. The potential of brain natriuretic peptide as a
biomarker for New York Heart Association class during the outpatient treatment of heart
failure. J Card Fail 2002;8:149-54.
6. Mueller C, Scholer A, Laule-Kilian K, et al. Use of B-type natriuretic peptide in the evaluation
and management of acute dyspnea. N Engl J Med 2004;350:647-54.
7. McConnel KJ. Updates in Therapeutics® 2016: Pharmacotherapy Preparatory Review
and Recertification Course Cardiology II. ACCP.
personal use only 35
Modul 3
FARMAKOTERAPI SYOK
KARDIOGENIK
Anisyah Achmad, S.Si., Apt., SpFRS.
<[email protected]>
TUJUAN PEMBELAJARAN
Mahasiswa dapat menjelaskan definisi, etiologi,
patofisiologi,
tahapan,
gejala
klinik,
dan
penatalaksanaan terapi syok kardiogenik.
Minggu ke-14
F
A
R
M
A
K
O
T
E
R
A
P
I
S
I
S
T
E
M
E
N
D
O
K
R
I
N
R
E
P
R
O
D
U
K
S
I
&
S
I
R
K
U
L
A
S
I
36
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
Pendahuluan
Kardiovaskuler (jantung-pembuluh darah) merupakan salah satu organ vital yang
memiliki dua fungsi utama, yaitu:1
- Pompa (pump function), termasuk miokardium, katup dan sistem konduksi.
- Sirkulasi (circulatory function), sebagai sirkulasi umum bersama pembuluh darah.
Jantung terdiri dalam 4 bagian yaitu atrium kanan, atrium kiri, ventrikel kanan dan
ventrikel kiri, serta mempunyai 2 jenis katup yaitu katup atrioventrikularis kanan
(tricuspid valve) dan kiri (bicuspid valve/ mitral valve), serta katup semilunaris (pulmonic
valve dan aortic valve) (Gambar 3.1)
Gambar 3. 1 Jantung1
Untuk dapat berkontraksi dengan normal, jantung memerlukan sistem hantaran listrik
yang dapat mengontrol irama dan denyut jantung.
Syok merupakan gangguan sirkulasi yang diartikan sebagai kondisi tidak adekuatnya
transport oksigen ke jaringan atau perfusi yang diakibatkan oleh gangguan hemodinamik.
Gangguan hemodinamik tersebut dapat berupa penurunan tahanan vaskuler sistemik
terutama di arteri, berkurangnya darah balik, penurunan pengisian ventrikel dan sangat
kecilnya curah jantung.2
ETIOLOGI
Etiologi spesifik dari syok kardiogenik tidak diketahui, namun penyebab terbesar adalah
penyakit pembuluh darah yang berat (infark miokardium).3 Pada syok kardiogenik
ventrikel kiri tidak mampu memompa darah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolism jaringan. Kekurangan oksigen dapat menyebabkan kerusakan sel, kegagalan
multiorgan, dan kematian.
Syok kardiogenik merupakan komplikasi serius dari keadaan-keadaan di bawah ini yaitu.
1. Gangguan kontraktilitas miokardium.
4
personal use only 37
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
2. Disfungsi ventrikel kiri yang berat yang memicu terjadinya kongesti paru dan/atau
hipoperfusi iskemik.
3. Infark miokard akut.2
4. Komplikasi dari infark miokard akut, seperti: ruptur otot papillary, ruptur septum, atau
infark ventrikel kanan, dapat mempresipitasi (menimbulkan/mempercepat) syok
kardiogenik pada pasien dengan infark yang lebih kecil.2
5. Valvular stenosis.
6. Myocarditis ( inflamasi miokardium, peradangan otot jantung).
7. Cardiomyopathy (myocardiopathy, gangguan otot jantung yang tidak diketahui
penyebabnya ).
8. Acute mitral regurgitation.
9. Valvular heart disease.
10. Hypertrophic obstructive
Gambar 3.2 Penyebab, Gejala Klinis dan Kompensasi Syok4
PATOFISIOLOGI
Syok kardiogenik terjadi apabila jantung gagal berfungsi sebagai pompa untuk
mempertahankan curah jantung yang memadai (Gambar 3.3).4,6 Disfungsi dapat terjadi
pada sistol atau diastol akibat dari obstruksi. Kegagalan sistol atau pengaliran darah
dapat diakibatkan oleh kardiomiopati yang menyebabkan buruknya kontraktilitas, atau
toksin/obat yang menyebabkan depresi atau kerusakan miokardium. Kegagalan diastol
personal use only 38
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
atau pengisian jantung dapat diakibatkan oleh kardiomiopati hipertropik yang
mengakibatkan buruknya preload, regurgitasi seperti cacat katup, tamponade atau
fibrosis perikardium, dan aritmia parah yang mengakibatkan rendahnya preload dan
penurunan kontraktilitas. Kondisi tersebut dapat digambarkan melalui rumus berikut:
↓CO = ↓SV x HR
↓MAP = ↓CO x SVR
Keterangan :
CO: Cardiac Output
SV: Stroke Volume
HR: Heart Rate
MAP: Mean Arterial Pressure
SVR: Sistemic Vascular Resistant
–
Cardiac output (CO) adalah volume darah yang dipompa oleh tiap ventrikel per
menit.
–
–
–
–
-
Heart rate (HR) adalah jumlah denyut jantung per menit.
Stroke volume (SV) adalah volume darah yang dipompa oleh jantung per denyut.
Sistemic Vascular Resistant (SVR) adalah tahanan terhadap ejeksi darah dari
ventrikel pada saat sistolik.
Preload adalah jumlah darah yang masuk ke jantung
Afterload adalah kekuatan yang menahan kontraksi otot setelah otot itu
dirangsang untuk berkontraksi = jumlah darah yang akan keluar jantung
TAHAPAN SYOK KARDIOGENIK
Kondisi syok dapat berkembang melalui beberapa tahapan6 yaitu:
a. Tahapan awal
Tahapan awal merupakan tahap kompensasi tubuh untuk melindungi diri dari
perubahan- perubahan yang terjadi. Pada tahap ini terjadi bermacam kondisi seperti :
– MAP turun 10-15 mmHg
– Aktivasi susunan saraf simpatis melawan saraf parasimpatis
– Ditandai oleh vasokonstriksi selektif: ginjal, otot, kulit dan splanknik untuk
memperbaiki sirkulasi otak dan jantung
– Penurunan aliran darah coroner: metabolisme anaerob dan dilatasi arteri
– Ginjal: pelepasan hormon
• Epinefrin, norepinefrin
• Glikokortikoid
• Renin – angiotensin – aldosteron
– Pituitari anterior: peningkatan sekresi Anti Diuretik Hormon
personal use only 39
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
Kondisi tersebut dapat meningkatkan produksi energi, volume sirkulasi, kontraktilitas
yang pada akhirnya menyebabkan peningkatan CO (Cardiac Output)
Iskemia
ventrikel
Masalah
Struktur
Disritmia
Aliran darah tidak efektif
Penurunan isi
sekuncup
Pengosongan ventrikel
tidak efektif
Peningkatan
tekanan paru
Penurunan curah
jantung
Edema Paru
Penurunan
Oksigenasi
Penurunan suplai
oksigen sel
Gangguan
perfusi
jaringan
Gangguan
Metabolisme
selular
Gambar 3.3 Bagan Patofisiologi Syok Kardiogenik5
b.
Tahapan Lanjutan
Pada tahapan ini terjadi progresifitas penyakit namun masih bersifat reversibel
apabila segera diatasi. Tahap lanjut/intermediate ini terjadi kondisi :
–
MAP menurun > 20 mmHg
–
Vasokonstriksi berlanjut dengan penurunan MAP yang mengakibatkan perfusi
jaringan tidak adekuat dan hipoksia
–
Metabolisme anaerob sistemik yang menghasilkan asam laktat dapat
menyebabkan terjadinya asidosis metabolik
personal use only 40
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
Penurunan produksi ATP terkait dengan gangguan transpor membran berakibat
pada edema sel hingga sel pecah (rupture)
–
Respon renal berlanjut
–
Perburukan fungsi jantung
Akhir dari kondisi-kondisi tersebut menyebabkan CO menurun.
–
c.
Tahapan Ireversibel (Gambar 3. 4)
–
Kompensasi tidak mampu mempertahankan perfusi otak dan jantung
–
Depresi fungsi miokard berlanjut
–
Iskemia otak dapat menurunkan fungsi neuron dan hilangnya mekanisme
kompensasi neuronal sentral
–
Vasokonstriksi mikrosirkulasi yang berakibat pada penurunan venous return
Pada tahapan ini dapat menimbulkan komplikasi yang dapat dideteksi dengan
elektrokardiografi dan angiografi.
Gambar 3.4 Sirkulasi Syok Ireversibel4
GEJALA KLINIS
Tanda dan gejala klinis syok kardiogenik mencerminkan sifat sirkulasi gagal jantung.
Gejala- gejala klasik tersebut adalah 1,2,4,6 :
•
Tekanan darah sistolik < 90 mmHg
•
Heart rate (HR) > 100 x/mnt
•
Nadi cepat dan lemah
•
Penurunan bunyi jantung
personal use only 41
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
Pucat dan lembab
Oliguri (urin output < 20 ml/jam)
Nyeri dada
Disritmia akibat penurunan oksigen ke jantung
Takipnea
Penurunan curah jantung
Pengingkatan SVR
Sianosis
Diaforesis (mandi keringat)
Ekstremitas dingin
PENATALAKSANAAN MEDIS
Tindakan- tindakan yang harus dilakukan pada saat terjadinya syok kardiogenik adalah:
1. Meningkatkan suplai O2 ke miokardium
Jalan nafas tetap adekuat, bila tidak sadar sebaiknya dilakukan intubasi. Peningkatan
O2 melalui oksigen 8 – 15 liter/menit dengan menggunakan masker untuk
mempertahankan PO2 70 – 120 mmHg.2
2. Melakukan intubasi atau ventilator mekanik.
3. Mempertahankan hematokrit > 30% untuk kebutuhan O2 miokardium6
4. Mengatasi rasa nyeri yang timbul akibat infark akut dengan pemberian analgesik
narkotika (Morfin).8
5. Melakukan koreksi gangguan elektrolit dan keseimbangan asam basa yang terjadi.
6. Melakukan reperfusi dengan trombolitik
7. Pemberian medikamentosa yang bersifat :7

Inotropic : mempengaruhi kontraktilitas miokardium

Cronotropic : mempengaruhi frekuensi denyut jantung

Dromotropic : mempengaruhi kecepatan hantaran impuls

Vasopressor
8. Melakukan Intraaortic Balloon Pump Counterpulsation (IABP) apabila medikamentosa
tidak mampu mengatasi syok kardiogenik.7

OBAT INOTROPIK dan VASOPRESOR7
Ada 2 golongan:
1. Katekolamin, yaitu Dopamin, Dobutamin, Epinefrin dan Norepinefrin
2. Non-Katekolamin, yaitu Digoksin dan Milrinon

Dopamin
Dopamin digunakan untuk mengatasi CO yang rendah. Pada dosis kecil (1-3
µg/kg/menit),
dopamine menstimulasi reseptor dopaminergik dan menyebabkan
vasodilatasi. Pada dosis (3-10 µg/kg/menit), dopamine menstimulasi reseptor beta-1,
menyebabkan peningkatan kontraktilitas miokardium, frekuensi denyut jantung, dan
konduksi. Pada dosis (10-15 µg/kg/menit),
dopamin menstimulasi reseptor alfa.
personal use only 42
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
Stimulasi reseptor alfa-1 menyebabkan vasokontriksi arteriol dan venula sehingga SVR
dan PVR (tekanan arteri paru) meningkat. Stimulasi reseptor alfa-2 menyebabkan
vasodilatasi arteriol dan venula serta depresi simpatis sehingga terjadi penurunan SVR,
PVR, dan frekuensi denyut jantung.
Dosis lazim : 5-20 µg/kg/menit.

Dobutamin
Dobutamin bersifat inotropik kuat menstimulasi reseptor beta tanpa mempengaruhi
reseptor alfa sehingga mengurangi afterload. Stimulasi reseptor beta-1 menyebabkan
peningkatan kontraktilitas miokardium dan frekuensi denyut jantung. Stimulasi reseptor
beta-2 menyebabkan vasodilatasi arteriol dan venula serta dilatasi bronkus sehingga
terjadi penurunan SVR dan PVR serta bronkodilatasi. Dobutamin merupakan good first
choice untuk mengatasi CO yang rendah karena meningkatkan CO tanpa meningkatkan
konsumsi O2, sehingga dapat membantu aliran darah miokardium. Dosis penggunaan
Dobutamin melalui titrasi dimulai dengan 2-5 µg/kg/menit.
Dosis lazim : 2 - 20 µg/kg/menit.

Epinefrin (α, β1, β2)
Pada dosis kecil (<0,02 µg/kg/menit), epinefrin menstimulasi reseptor beta-1 pada
jantung dan beta-2 pada otot polos pembuluh darah otot rangka (vasodilatasi). Indeks
jantung dan frekuensi denyut jantung meningkat, tetapi resistensi sistemik sering
menurun. Pada dosis kecil, darah dapat didorong jauh dari ginjal dan mesenterium. Pada
dosis besar, epinefrin menstimulasi reseptor beta-1 dan alfa. Stimulasi reseptor beta-1
menyebabkan peningkatan kontraktilitas miokardium, frekwensi denyut jantung, indeks
jantung, dan konsumsi oksigen miokardium. Stimulasi reseptor alfa menyebabkan
vasokonstriksi arteriol dan venula sehingga meningkatkan SVR dan PVR.
Dosis lazim : 0,01 - 0,20 µg/kg/menit.
Untuk mengatasi bronkospasme pada dewasa: 0,25 - 0,50 µg/menit.

Norepinefrin (α, β1)
Norepinefrin adalah vasopresor yang mempunyai efek adrenergik. Bekerja dengan
menstimulasi reseptor beta-1 dan alfa. Stimulasi reseptor beta-1 menyebabkan
peningkatan kontraktilitas miokardium dan frekuensi denyut jantung. Stimulasi reseptor
alfa menyebabkan vasokonstriksi arteriol dan venula sehingga meningkatkan SVR, PVR,
dan aliran darah jantung (karena coronary vascular beds mempunyai sedikit reseptor
alfa).
Dosis lazim : 0,01 - 0,10 µg/kg/menit.
Dosis awal : 0,05 µg/kg/menit.

Digoksin
Digoksin bekerja memperlambat nodus SA dan menghambat nodus AV serta mempunyai
efek inotropik ringan dan vasodilatasi perifer. Digoksin sering digunakan untuk mengatasi
gagal jantung kongestif dan aritmia atrium (fibrilasi atrium). Banyak digunakan pada
bayi, sebagai early treating low output state. Digitalis berinteraksi dengan amiodarone,
personal use only 43
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
verapamil, quinidine, kalsium klorida, diuretik, ibuprofen, dan suksinilolin. Digitalis
tergolong dalam obat dengan rentang terapi sempit.
Dosis awal: IV 0,4- 0,6 mg atau PO 0,5- 0,75 mg dan dosis rumatan dapat diberikan IV
0,1-0,3 mg atau PO 0,125- 0,375 mg setiap 6- 8 jam.

Milrinon
Milrinon merupakan obat inotropik dan vasodilator yang efektif dengan menghambat
fosfodiesterase intraseluler. Milrinon menyebabkan peningkatan kontraksi miokardium
dan vasodilatasi arteriol dan venula sehingga terjadi penurunan resistensi vascular
sistemik (SVR) dan perifer (PVR).
Dosis lazim: 0,375 - 0,75 µg/kg/menit
Tabel 3.1. Obat-obatan Inotropik yang digunakan pada Syok Kardiogenik9
No
1.
2.
Obat
Dopamin
Dobutamin
Efek Samping
CV: Meningkatkan
sistol, HR,nyeri dada
(chest pain), denyut
ventrikel premature.
CNS : Pusing,
kesemutan,
paresthesia
GI : Mual, muntah
RESP : sesak nafas
Lain-lain : Phlebitis,
inflamasi lokal setelah
infiltrasi, kram kaki.
CV : Denyut ektopik,
takikardi, nyeri
angina, palpitasi,
vasokonstrisik, aritmia
ventrikel (pada dosis
tinggi), hipertensi.
CNS : Sakit kepala,
cemas.
GI : Mual, muntah
GU : Menurunkan urin
outflow
Interaksi
Beta-blockers : Antagonis stimulasi reseptor beta.
Furazolidone, methyldopa, rauwolfia alkaloids
Halogenated hydrocarbon anesthetics : Meningkatkan
resiko aritmia.
Tricyclic
antidepressants
:
Meningkatkan
efek
Dobutamin
Furazolidone,
methyldopa,
rauwolfia
Menyebabkan hipertensi
Guanethidine : Menurunkan
guanethidine
efek
alkaloids
Epinefrin
CV : Menyebabkan
hipertensi dan aritmia,
palpitasi ( khususnya
:
antihipertensi
Monoamine oxidase inhibitors : Meningkatkan efek
respon Dobutamin
Phenytoin : menyebabkan hipotensi dan bradikardi
Tricyclic antidepressants : Menurunkan efek
Dobutamin
Alpha-Adrenergic Blockers (Phentolamine) : Antagonis
efek vasokonstrinsik dan hipertensi
RESP : Sesak nafas
Lain-lain : Gangren
pada ekstremitas
3.
:
Menyebabkan hipertensi.
Antihistamines : Meningkatkan efek Epinefrin
Beta blockers : Menurunkan efek Beta bloker
Diuretics: Menurunkan respon pembuluh darah
personal use only 44
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
pada pasien
hipertiroid dan
hipertensi), nyeri
angina, pendarahan
celebral dan
subarachnoid, flushing
–
CNS : Sakit
kepala, cemas,
tremor, lemah,
insomnia,
restlessness;
hemiplegia
–
RESP : Sesak
nafas
–
Lain- lain :
Metabolik asidosis,
urticaria, peningkatan
glukosa darah,
nekrosis dan
pendarahan di tempat
injeksi.
4.
Norepinefrin
–
CV: Hipotensi,
meningkatkan PVR
(peripheral vascular
resistance), aritmia
ventrikel, bradikardi,
menurunkan Karbon
monoksida, precordial
pain
–
RESP: Susah
bernafas
–
CNS: Pusing,
sakit kepala, tremor,
insomnia, cemas
–
META :
Menimbulkan
metabolik asidosis,
hiperglikemi
–
Lain-lain :
Gangren (ketika infus
dimasukkan pada
vena kecil),
pembesaran tiroid,
menurunkan output
urin, iritasi saat terjadi
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
Ergot Alkaloids/Phenothiazines/Nitrates: Menekan efek
Epinefrin
–
General
Anesthetics
(eg,
Halothane,
Cyclopropane)/Cardiac Glycosides: Meningkatkan
sensitifitas efek simpatomimetik amina sehingga dapat
menimbulkan aritmia
–
Guanethidine, Levothyroxine : Meningkatkan
respon Epinefrin.
–
Oxytoxic Drugs : Meningkatkan hipertensi
yang persisten
–
Rauwolfia Alkaloids, Methyldopa, Furazolidone
: Memicu terjadinya hipertensi
–
Tricyclic Antidepressants :
Berpotensi
menimbulkan efek vasopresor
–
Blood or plasma : Senyawa kimia
inkompatibel dengan Norepinefrin
–
Furazolidone, guanethidine, MAO inhibitors,
methyldopa, rauwolfia alkaloids : Meningkatkan efek
Epinefrin dan beberapa kejadian menimbulkan
hipertensi
–
Normal saline: Menurunkan efek Norepinefrin
–
Oxytocic drugs : Menyebabkan persisten
hipertensi
–
Phenothiazines (chlorpromazine) :
menurunkan efek Norepinefrin
–
Tricyclic antidepressants : Meningkatkan efek
Norepinefrin
–
Furosemid : terjadi inkompatibel apabila
dilakukan pemberian injeksi dalam 1 IV line dengan
Norepinefrin
personal use only 45
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
ekstravasasi
5.
6.
Milrinon
Digoksin
–
CV: Aritmia
ventrikel, takikardi
ventrikel, fibrilasi
ventrikel, ektopik
ventrikel hipotensi,
angina.
–
CNS : Pusing,
tremor, penurunan
trombosit
–
Lain-lain :
Hipokalemia
–
CV : Aritmia
(Aritmia supraventrikel
terjadi di bayi dan
anak), ventrikel
takikardi, ventrikel
prematur
–
CNS : Sakit
kepala, lemah, apati,
depresi mental,
mengantuk, bingung
–
GI :
Anoreksia, mual,
muntah, diare
–
Lain- lain :
Gangguan penglihatan
Tidak ada penjelasan interaksi
– Amiodarone, anticholinergics, bepridol,
benzodiazepines, ACE inhibitors, clarithromycin,
cyclosporine, diltiazem, erythromycin, indomethacin,
itraconazole, propafenone, quinidine, quinine,
tetracycline, verapamil : Meningkatkan serum plasma
digoksin
– Antacids, antineoplastics, cholestyramine, colestipol,
kaolin/pectin, metoclopramide : Menurunkan absorbs
dan efek digoksin Penicillamine : Menurunkan efek
digoksin
– Potassium-sparing diuretics : Mengubah efek
Digoksin.
– Thiazide or loop diuretics : Meningkatkan efek
Digoksin
– St. John's wort, thyroid hormones, thioamines :
Menurunkan efek Digoksin.
CV=Cardiovascular; CNS=Central Nervous System, GI=Gastrointestinal, META=metabolisme Metabolisme,
RESP: Respirasi
SOAL
1. Ny. HM, 57 tahun, dengan kardiomiopati iskemik (fraksi ejeksi 30%) datang ke
IGD dengan dispneu, dan keluhan lelah. TD 90/75 mm Hg, nadi 92 bpm, nafas 22
bpm, saturasi oksigen 95% pada kanula nasal 4 L. Pemeriksaan fisik
menunjukkan JVD 15 cm, crackles bilateral, ritme dan kecepatan jantung teratur
(regular rhythm and rate, RRR), and edema cubit 3+. Hasil lab sodium 126
mmol/L, potasium 3,9 mmol/L, BUN 50 mg/dL, and SCr 2,1 mg/dL (baseline 1,8
mg/dL). Obat-obat yang digunakan lisinopril 20 mg/hari, carvedilol 12,5 mg
2x/hari, furosemide 40 mg 2x/hari, dan spironolakton 25 mg/day. Kepatuhan
terhadap diet dan obat baik.
personal use only 46
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
Tanda dan gejala Ny.HM paling sesuai dengan:
A. Hanya cardiac output (CO) rendah.
B. Hanya beban cairan berlebih (fluid overload).
C. Fluid overload dan cardiac output (CO) rendah.
D. Bukan fluid overload dan bukan cardiac output (CO) rendah.
Jawaban: C
2.
Tn. A umur 62 tahun dirawat inap (MRS) di SAKINAH Sidoarjo karena mengeluh
nyeri dada dan susah bernafas selama 5 hari yang lalu. 3 hari yang lalu nyeri
dadanya hilang namun Tn. A masih tetap susah bernafas. Saat dilakukan radiografi
didapatkan pembesaran pembuluh darah paru dan kardiomegali. Kondisi Tn. A saat
MRS lemah, dingin dengan GCS 456. Saat dilakukan pemeriksaan klinis didapatkan
data :
HR >120x /menit
Tekanan darah 76/68 mmHg
RR > 28/menit
PaO2 60 mmHg
PaCO2 30 mmHg
PH 7,37
Tn. A selama ini menggunakan obat- obatan klopidogrel, losartan, ISDN dan
simvastatin. Tn. A menderita infark miokard selama 5 tahun.
Pertanyaan :
1. Apakah kondisi yang terjadi pada Tn. A?
2. Jelaskan patofisiologi terjadinya kondisi tersebut?
3. Berikan rekomendasi terapi yang dapat digunakan untuk kondisi Tn. A saat itu!
DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Mann D, Zipes D, Libby P, Bonow R., Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of
Cardiovascular Medicine. 10th ed. Vol. 2. Mosby: US Elsevier Health Bookshop;
2012
Reynolds HR, Hochman JS., Cardiogenic shock: current concepts and improving
outcomes. Circulation. 2008;117(5):686–97
Babaev A, Frederick PD, Pasta DJ, Every N, Sichrovsky T, Hochman JS., Trends in
management and outcomes of patients with acute myocardial infarction
complicated by cardiogenic shock, JAMA, 2005;294(4):448–54
Silbernagl S., Heart and Circulation, Color Atlas of Pathophysiology, Thieme
Stuttgart NewYork. 2000
Leksana E, Pengelolaan Hemodinamik, Cermin Dunia Kedokteran 188, November
2011; 38(7): 537-540
Taylor B. Robert, David K. Alan, Fields A. Scott, Phillips D. Melessa, Scherger E.
Joseph., Cardiovascular Diseases A Handbook, Springer Science. 2005
personal use only 47
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
7.
8.
9.
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
Gonzales ER, Kannewurf BS, Hess ML. Inotropic therapy and the critical ill patient.
In: Ayres SM, Greenvik A, Holbrook PR, Shoemaker WC, eds. Textbook of Critical
Care. 4th ed. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo:WB
Saunders Co. 2000
Lullmann H., Mohr K., Bieger D., Drug of Cardiovascular, Color Atlas of
Pharmacology 2nd, Thieme Stuttgart New York. 2000
Tatro S. David, A to Z Drugs Fact, Fact and Comparisions, Books@Ovid. 2003.
personal use only 48
Modul 4
FARMAKOTERAPI SYOK
HIPOVOLEMIK
Anisyah Achmad, S.Si., SpFRS., Apt.
<[email protected]>
TUJUAN PEMBELAJARAN
1. Mahasiswa dapat menjelaskan definisi, etiologi,
patofisiologi, gejala klinik, tingkatan syok dan
penatalaksanaan terapi syok hipovolemik.
Minggu ke-14
F
A
R
M
A
K
O
T
E
R
A
P
I
S
I
S
T
E
M
E
N
D
O
K
R
I
N
R
E
P
R
O
D
U
K
S
I
&
S
I
R
K
U
L
A
S
I
49
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
PENDAHULUAN
Syok adalah suatu kondisi terjadinya defisit volume darah ≥15% karena berkurangnya
perfusi darah intravaskuler secara akut. Hal ini menimbulkan ketidakcukupan pengiriman
oksigen dan nutrisi ke jaringan dan penumpukan sisa-sisa metabolisme sel. 1 Menurunnya
volume intravaskuler menyebabkan penurunan volume ventrikel kiri pada akhir diastol
yang akibatnya juga menyebabkan menurunnya CO (cardiac output). Keadaan ini juga
menyebabkan terjadinya mekanisme kompensasi dari pembuluh darah ketika terjadi
vasokonstriksi akibat katekolamin sehingga perfusi darah semakin turun.
Pada syok hipovolemik jantung tidak mengalami kerusakan, kecuali dalam kondisi kronis
dan terjadi infark miokardium yang mengalami hipoksia. Bila volume intravaskular
berkurang, tubuh akan selalu berusaha mempertahankan perfusi organ-organ vital
(jantung dan otak) dengan mengorbankan perfusi organ yang lain seperti ginjal, hati dan
kulit akan mengalami perubahan hormonal melalui sistem RAA (renin-angiotensinaldosteron), sistem ADH, dan sistem saraf simpatis.1 Cairan interstitial akan masuk ke
dalam pembuluh darah untuk mengembalikan volume intravaskular, dengan akibat
terjadi hemodilusi (dilusi plasma protein dan hematokrit) dan dehidrasi interstitial. Bila
defisit volume intravaskular hanya dikoreksi dengan memberikan darah maka masih tetap
terjadi defisit interstitial, dengan akibatnya tanda-tanda vital yang masih belum stabil dan
produksi urin yang berkurang.
Pada syok, konsumsi oksigen dalam jaringan menurun akibat berkurangnya aliran darah
yang mengandung oksigen atau berkurangnya pelepasan oksigen ke dalam jaringan.
Kekurangan oksigen di jaringan menyebabkan sel terpaksa melangsungkan metabolisme
anaerob dan menghasilkan asam laktat.
ETIOLOGI
Berkurangnya volume perfusi darah dapat diakibatkan oleh beberapa hal seperti;
oligemia, pendaharan, combutio, trauma operasi dan hilangnya elektrolit melalui cairan
gastrointestinal. Pada luka bakar yang luas, terjadi kehilangan cairan melalui permukaan
kulit yang hangus atau di dalam lepuh.
Muntah hebat atau diare juga dapat mengakibatkan kehilangan cairan intravaskuler. Pada
obstruksi ileus, dapat terkumpul beberapa liter cairan di dalam usus. Pada penggunaan
diuretik kuat dapat terjadi kehilangan cairan karena diuresis yang berlebihan.
PATOFISIOLOGI
Patofisiologi syok dapat dibagi menjadi 3 fase 2,3,4:
a.
Fase Kompensasi
Penurunan curah jantung (cardiac output) terjadi sedemikian rupa sehingga timbul
gangguan perfusi jaringan namun belum menimbulkan gangguan seluler. Mekanisme
personal use only 50
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
2016
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
kompensasi dilakukan melalui vasokonstriksi untuk menaikkan aliran darah ke jantung,
otak, otot skelet dan penurunan aliran darah ke jaringan. Faktor humoral dilepaskan
untuk menimbulkan vasokonstriksi dan menaikkan volume darah dengan konservasi air.
Ventilasi meningkat untuk mengatasi adanya penurunan kadar oksigen di daerah arteri.
Jadi pada fase kompensasi ini terjadi peningkatan detak dan kontraktilitas otot jantung
untuk menaikkan curah jantung dan peningkatan respirasi untuk memperbaiki ventilasi
alveolar. Aliran darah ke ginjal menurun, namun ginjal mempunyai regulasi untuk
mempertahankan filtrasi glomerolus. Apabila tekanan darah menurun, maka filtrasi
glomerolus juga menurun (Gambar 4.1).
Gambar 4.1. Mekanisme Kompensasi Terjadinya Syok Hipovolemik
2
b. Fase Progresif
Terjadi jika tekanan darah arteri tidak lagi mampu mengkompensasi kebutuhan tubuh.
Faktor utama yang berperan adalah jantung. Curah jantung tidak lagi mencukupi
sehingga terjadi gangguan seluler di seluruh tubuh. Pada saat tekanan darah arteri
personal use only 51
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
menurun, hipoksia jaringan bertambah nyata, gangguan seluler, metabolisme terganggu,
produk metabolisme menumpuk, dan akhirnya terjadi kematian sel. Dinding pembuluh
darah menjadi lemah, tak mampu berkonstriksi sehingga terjadi bendungan vena, vena
balik (venous return) menurun.
Peristiwa ini dapat menyebabkan trombosis kecil-kecil sehingga dapat terjadi koagulopati
intravaskuler yang luas (DIC = Disseminated Intravascular Coagulation). Menurunnya
aliran darah ke otak menyebabkan kerusakan pusat vasomotor dan respirasi di otak.
Keadaan ini menambah hipoksia jaringan. Hipoksia dan anoksia menyebabkan
terlepasnya toksin dan bahan lainnya dari jaringan (histamin dan bradikinin) yang ikut
memperburuk terjadinya shock (vasodilatasi dan memperlemah fungsi jantung). Iskemia
dan anoksia usus menimbulkan penurunan integritas mukosa usus, pelepasan toksin dan
invasi bakteri usus ke sirkulasi. Terjadi invasi bakteri dan penurunan fungsi detoksifikasi
hepar. Dapat timbul sepsis, DIC bertambah nyata, integritas sistem retikuloendotelial
rusak, integritas mikro sirkulasi juga rusak. Hipoksia jaringan juga menyebabkan
perubahan metabolisme dari aerobik menjadi anaerobik. Akibatnya terjadi asidosis
metabolik, terjadi peningkatan asam laktat ekstraseluler dan timbunan asam karbonat di
jaringan.
c. Fase Irevesibel
Fase ini terjadi karena kerusakan seluler dan sirkulasi sedemikian luas sehingga tidak
dapat diperbaiki. Kekurangan oksigen mempercepat timbulnya ireversibilitas shock. Gagal
sistem kardiorespirasi, jantung tidak mampu lagi memompa darah yang cukup, paru
menjadi kaku, timbul edema interstisial, daya respirasi menurun, dan akhirnya anoksia
dan hiperkapnea (Gambar 3.4).
GEJALA KLINIS
Manifestasi klinis kondisi hipovolemik tergantung pada penyebab terjadinya shock yang
meliputi 1,2,3,4:
a.
Sistem pernafasan: nafas cepat dan dangkal.
b.
Sistem sirkulasi: ekstremitas pucat, dingin, dan berkeringat dingin, nadi cepat dan
lemah, hipoksia, tekanan darah turun bila kehilangan darah mencapai 30%.
c.
Sistem saraf pusat: gelisah, bingung sampai keadaan tidak sadar.
d.
Sistem pencernaan: mual, muntah.
e.
Sistem ginjal: produksi urin menurun < 20 ml/jam (Normalnya 1/2-1
cc/kgBB/jam)
f.
Sistem kulit/otot: turgor menurun, mata cekung, mukosa lidah kering, sekresi oral
mengental.
g.
Sistem kardiovaskular: tekanan sistole kurang dari 80 mmHg atau TAR (tekanan
arterial rata-rata) kurang dari 60 mmHg, atau turun >30%. Peningkatan laju dan
kontraktilitas jantung.
personal use only 52
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
TINGKATAN SYOK
Syok hipovolemik dibagi menjadi 4 tingkatan.5 Empat tingkatan ini dikenal dengan istilah
'Tennis's syok hipovolemik’. Istilah ini muncul dikarenakan 4 tingkatan dari persentase
kehilangan darah, mirip dengan skor pada olah raga tenis, yaitu 15, 15-30, 30-40, 40.
Tabel 4.1 Tingkatan Syok5
Tingkat 1
Tingkat 2
Tingkat 3
Tingkat 4
<15% volume
total (750 ml)
15% - 30% volume
total (750–1500 ml)
30% - 40% volumetotal
(1500–2000ml)
>40% volume total
(>2000 ml)
Normal terkompensasi
oleh konstriksi pembuluh
darah
Tidak mampu dikompensasi
oleh konstriksi pembuluh darah
Tidak mampu dikompensasi
oleh konstriksi pembuluh darah
Tekanan
darah
Normal
TD sistolik menurun <100
mmHg
Laju nafas
Normal
Nadi
Normal
TD sistolik normal
namun diastolic
meningkat sehingga gap
antara sistolik dan diastolik
menurun.
Meningkat, namun < 30
x/menit
Takikardi (>100x/menit)
Tidak mampu
dikompensasi oleh
konstriksi pembuluh
darah
Menurun hingga < 70
mmHg
Kulit
Kulit mulai pucat
% Kehilangan
volume
darah
Cardiac
Output
Status
Mental
Normal hingga sedikit
tampak cemas/ gelisah
Pengisian
Kapiler
Normal
Urine
Output
Normal
Takipnea jelas (>30 x /menit)
Takikardia jelas (>120 x /
menit)
Takipnea jelas (>30 x
/menit)
Takikardia (>130 x/
menit) dengan pulsasi
yang lemah
Berkeringat, dingin, dan
sangat pucat
Pucat, dingin karena alian
(Tabel 4.1) darah menuju ke
organ vital
Gelisah ringan
Berkeringat, dingin dan pucat
Bingung, cemas, agitasi
Penurunan kesadaran,
letargia, koma
Delayed (Waktu pengisian
Delayed
Tidak berarti
20 ml /jam
Sangat menurun hingga
tidak berarti
kapiler memanjang)
Menurun (20-30 ml / jam)
PENATALAKSANAAN TERAPI
Penatalaksanaan terapi yang utama dilakukan untuk kondisi syok hipovolemik adalah
resusitasi cairan. Resusitasi cairan yang cepat merupakan landasan untuk terapi syok
hipovolemik. Sumber kehilangan darah atau cairan harus segera diketahui penyebabnya
agar dapat segera diatasi. Cairan infus harus diberikan dengan kecepatan yang cukup
untuk segera mengatasi defisit atau kehilangan cairan tersebut (peritonitis,
gastroenteritis, emesis, dan pankreatitis). Infus cairan yang dapat diberikan untuk syok
hipovolemik adalah Ringer Laktat ataupun Normal Saline isotonis 3, sedangkan syok
hipovolemik yang muncul karena pendarahan dapat diberikan terapi plasma atau darah.
personal use only 53
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
Apabila pasien mengalami anemia yang disebabkan oleh hemoglobin yang rendah maka
harus diberikan transfusi darah 6.
Terapi awal pasien hipotensi adalah cairan resusitasi dengan memakai 2 liter larutan
isotonis Ringer Laktat. Namun, Ringer Laktat tidak selalu merupakan cairan terbaik untuk
resusitasi. Resusitasi cairan yang adekuat mampu menormalisasikan tekanan darah
pasien combutio 18-24 jam sesudah cedera luka bakar. Ringer Asetat memiliki profil
serupa dengan Ringer Laktat. Tempat metabolisme laktat terutama adalah hati dan
sebagian kecil pada ginjal, sedangkan asetat dimetabolisme pada hampir seluruh
jaringan tubuh dengan otot sebagai tempat utama. Penggunaan Ringer Asetat sebagai
cairan resusitasi diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi hati berat seperti sirosis
hati dan asidosis laktat 3. Adanya laktat dalam larutan Ringer Laktat membahayakan
pasien sirosis hati karena dikonversi menjadi bikarbonat.
Tindakan lain yang harus dilakukan pada kondisi syok hipovolemik adalah memperbaiki
respirasi dengan menggunakan ventilator oksigen. Tindakan meninggikan kaki dari posisi
kepala saat berbaring, juga dilakukan untuk memperbaiki sirkulasi otak dan mendorong
aliran darah vena kembali ke jantung. Apabila kondisi syok hipovolemik belum dapat
diatasi maka perlu diresepkan inotropik positif dan vasopresor untuk meningkatkan kerja
kardiovaskuler. 7
SOAL
1. Ny. RA 37 tahun, datang ke IGD dengan luka robek pada betis kanan sebesar 10 x 8
x 2 cm. Keadaan ini timbul akibat kecelakaan lalu lintas 2 jam yang lalu. Perut
terbentur stang motor. Betis mengalami pendarahan hebat dan nyeri perut semakin
lama makin memberat. Pusing (+), lemas (+). Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD
90/50 mmHg, nadi 130 x/menit, nafas 22x/menit, suhu 37,2oC dengan konjungtiva
anemis (+), nyeri tekan epigastrium (+).
Pertanyaan :
a.
Kejadian apakah yang mungkin terjadi pada Ny. RA?
b.
Terapi apakah yang harus segera diberikan untuk kondisi Ny. RA? Mengapa?
2. Seorang bayi laki – laki berusia 4 bulan diantar ibunya ke unit gawat darurat dengan
diare cair tak berdarah sejak 3 hari yang lalu. Keluhan disertai muntah dan demam
yang tidak terlalu tinggi sejak 2 hari yang lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
pasien tampak gelisah dan haus. Mata dan ubun – ubun cekung. Cubitan pada kulit
kembali sangat lambat. Berat badan 5 kg. Suhu 37,8ºC, nadi 170x/menit, dan
tekanan darah 90/50 mmHg. Setelah 3 jam observasi di IGD, diare dan muntah
berlanjut. Pasien bayi menjadi letargia.
Pertanyaan :
a.
Kejadian apakah yang mungkin terjadi pada bayi tersebut?
personal use only 54
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
b.
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
Terapi apakah yang harus segera diberikan untuk bayi ini? Jelaskan terapi dan
lama pemberiannya!
DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Mann D, Zipes D, Libby P, Bonow R., Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of
Cardiovascular Medicine. 10th ed. Vol. 2. Mosby: US Elsevier Health Bookshop; 2012
Silbernagl S., Heart and Circulation, Color Atlas of Pathophysiology, Thieme Stuttgart
NewYork. 2000
Adult Trauma Clnical Practice Guidelines: Management of hypovolaemic syok in the
trauma patient; NSW Institute of Trauma and Injury Management, 2007
Taylor B. Robert, David K. Alan, Fields A. Scott, Phillips D. Melessa, Scherger E.
Joseph., Cardiovascular Diseases A Handbook, Springer Science. 2005
Greaves, Ian; Porter, Keith; Hodgetts, Timothy et al., eds. (2006). Emergency Care:
A Textbook for Paramedics. Elsevier Health Sciences. p. 229.
Perel P, Roberts I, Ker K; Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in
critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;2
Mullner M, Urbanek B, Havel C, et al; Vasopressors for shock.; Cochrane Database
Syst Rev. 2004;3
personal use only 55
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Diana Lyrawati, Apt. MS. PhD
NIP
: 19681101 199303 2004
NIDN
: 0001116806
Pangkat Golongan
: IIId/Lektor
Bidang Ilmu
: Farmasi
Jurusan/Bagian/Prodi
: Farmasi
Fakultas
: Kedokteran
Perguruan Tinggi
: Universitas Brawijaya
Daftar Karya Ilmiah yang diajukan untuk Hibah PHK A1 PSF Universitas Brawijaya per April
2016:
Karya
Ilmiah
Modul
Judul
Mata Kuliah
Keterangan
Farmakoterapi pada
Farmakoterapi sistem
Hipertensi, Gagal Jantung
Endokrin, Reproduksi dan
dan Syok
Sirkulasi
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Penulis
pertama
1. Karya ilmiah yang tersebut pada Daftar di atas yang diajukan untuk Hibah PHK A1 PSF
Universitas Brawijaya per April 2016 adalah benar karya saya sendiri dan bukan plagiat dari
karya yang lain.
2. Apabila dikemudian hari terbukti terdapat plagiat dalam karya ilmiah tersebut maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab.
Malang,
Yang membuat pernyataan
Diana Lyrawati
NIP. 19681101 199303 2 004
personal use only 56
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Anisyah Achmad, S.Si., Apt., Sp.FRS
NIP
: 19771223 2006 04 2 002
NIDN
: 0023127702
Jabatan
: Lektor
Pangkat Golongan
: Penata Tingkat I/ 3 D
Bidang Ilmu
: Farmasi Klinik
Jurusan/Bagian/Prodi
: Farmasi
Fakultas
: Kedokteran
Perguruan Tinggi
: Universitas Brawijaya
Daftar Karya Ilmiah yang diajukan untuk Hibah Modul Ajar Program Hibah Kompetisi A1 Program
Studi Farmasi Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya per April 2016:
No.
1.
Karya Ilmiah
Modul Ajar
Judul
Mata Kuliah
Farmakoterapi
pada
Hipertensi,
Gagal
Jantung, dan Syok
Farmakoterapi Sistem
Endokrin, Reproduksi
dan Sirkulasi
Keterangan
Penulis kedua
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Karya ilmiah yang tersebut pada Daftar di atas yang diajukan untuk Hibah PHK A1 PSF
Universitas Brawijaya per April 2016 adalah benar karya saya sendiri dan bukan plagiat dari
karya yang lain.
2. Apabila dikemudian hari terbukti terdapat plagiat dalam karya ilmiah tersebut maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab.
Malang,
Mengetahui,
Dr. Sri Winarsih., M.Si., Apt
NIP 195408231981032001
Yang membuat pernyataan,
Anisyah Achmad, S.Si., Apt., Sp.FRS
NIP. 19771223 2006 04 2 002
personal use only 57
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
Rencana Pembelajaran Semester Farmakoterapi Sistem Endokrin,
Reprodukasi dan Sirkulasi
Mata Kuliah: Farmakoterapi
Endokrin, Reproduksi dan Sirkulasi
Program Studi: Farmasi
Semester: 6
Kode: DEF4177
sks: 2
Dosen:
(1) Ema Pristi Yunita, S.Farm., M.Farm.Klin., Apt (PJMK) (EP)
(2) Dr. Sri Winarsih, MSi, Apt. (SW)
(3) Dra. Diana Lyrawati, M.Si., Ph.D., Apt. (DL)
(4) Efta Triastuti, S.Si., M.Farm.Klin., Apt. (ET)
(5) Anisyah Achmad, S.Si., Sp.FRS, Apt. (AA)
Prasyarat:
(1) Lulus Mata Kuliah Farmakologi (DEF4118)
(2) Lulus Mata Kuliah Fisiologi (DEF4279)
(3) Lulus Mata Kuliah Patofisiologi (DEF4180)
(4) Lulus Mata Kuliah Patologi Klinik (DEF4121)
Deskripsi Mata Kuliah:
Mata kuliah ini mempelajari mengenai manajemen Polycystic Ovarian Syndrome (PCOS), DM tipe 1 dan 2,
gangguan tiroid, glaucoma, anemia dan anemia bulan sabit, gagal jantung, hipertensi, penyakit jantung koroner,
sindroma koroner akut, stroke, dislipidemia, serta shock. Selain itu, mata kuliah ini juga mempelajari tentang
obat-obat yang dapat mempengaruhi ibu hamil atau janin, obat-obat yang dapat diekskresi melalui ASI,
farmakoterapi untuk manajemen DM gestational, preeklampsia, dan eklampsia, serta mempelajari mengenai
berbagai metode kontrasepsi dan sistem hormon terkait kontrasepsi.
Capaian Pembelajaran:
(1) Mampu mengaplikasikan dan memanfaatkan ilmu Farmakoterapi Sistem Endokrin, Reproduksi, dan Sirkulasi
dalam menyelesaikan masalah terkait terapi obat akibat gangguan pada sistem endokrin, reproduksi, dan
sirkulasi.
(2) Menguasai konsep teoritis bidang ilmu Farmakoterapi secara umum dan konsep teoritis bagian khusus dalam
bidang Farmakoterapi Sistem Endokrin, Reproduksi, dan Sirkulasi secara mendalam, serta mampu memberikan
penyelesaian masalah terapi akibat gangguan pada sistem endokrin, reproduksi, dan sirkulasi.
(3) Mampu mengambil keputusan yang tepat berdasarkan analisis data klinik, data laboratorium, profil terapi
pasien, dan mampu memberikan petunjuk dalam memilih berbagai alternatif solusi terapi baik secara mandiri
maupun kelompok.
(4) Bertanggung jawab pada pekerjaan sendiri dan dapat diberi tanggung jawab atas pencapaian hasil kerja
kelompok.
Minggu Kemampuan Akhir yang
Bahan
Bentuk
Waktu
Kriteria
Bobo
KeDiharapkan
Kajian
Pembelaj
Belajar
Penilaian
t
(Materi
aran
(menit)
(Indikator)
Nilai
Pelajaran)
9.
(1) Mampu memahami
Farmakoter Ceramah,
Kuliah:
Ketepatan
8%
definisi, etiologi, dan
api Gagal
tanya
2 x 50
rekomendasi
patofisiologi gagal jantung
Jantung
jawab,
menit =
terapi
(2) Mampu mengenali tanda
(DL)
tugas
100 menit
farmakologi
dan gejala gagal jantung
(membuat
Penugasan
dan non(3) Mampu memahami
ringkasan
Terstruktur: farmakologi,
prinsip penatalaksanaan
terkait
2 x 50
monitoring,
(terapi farmakologi dan nonmateri
menit =
dan evaluasi
farmakologi) gagal jantung
kuliah,
100 menit
terkait efikasi
(4) Mampu menjelaskan
menyusun
Belajar
maupun efek
mekanisme kerja terapi
makalah
Mandiri:
samping
farmakologi gagal jantung
case report 2 x 60
(5) Mampu
atau
menit =
merekomendasikan
journal
120 menit
pemeriksaan utama dan
reading)
Total:
penunjang (laboratorium dan
2 x 160
radiologi) untuk gagal
menit =
jantung
320 menit
personal use only 58
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
8.
14
(6) Mampu mengetahui
berbagai kemungkinan
diagnosis banding
berdasarkan pemeriksaan
utama dan penunjang untuk
gagal jantung
(7) Mampu
merekomendasikan kepada
dokter spesialis yang relevan
(8) Mampu menangani dan
memutuskan masalah secara
mandiri terapi gagal jantung
(9) Mampu melakukan
monitoring dan evaluasi
terkait efikasi dan efek
samping terapi gagal jantung
(1) Mampu memahami
Farmakotera Sda
definisi, etiologi, dan
pi Hipertensi
patofisiologi hipertensi
(DL)
(2) Mampu mengenali
tanda dan gejala
hipertensi
(3) Mampu memahami
prinsip penatalaksanaan
(terapi farmakologi dan
non-farmakologi)
hipertensi
(4) Mampu menjelaskan
mekanisme kerja terapi
farmakologi hipertensi
(5) Mampu
merekomendasikan
pemeriksaan utama dan
penunjang (laboratorium
dan radiologi) untuk
hipertensi
(6) Mampu mengetahui
berbagai kemungkinan
diagnosis banding
berdasarkan pemeriksaan
utama dan penunjang
untuk hipertensi
(7) Mampu
merekomendasikan
kepada dokter spesialis
yang relevan
(8) Mampu menangani
dan memutuskan
masalah secara mandiri
terapi hipertensi
(9) Mampu melakukan
monitoring dan evaluasi
terkait efikasi dan efek
(1) Mampu memahami
Farmakoterap Sda
definisi, etiologi, dan
i Syok (AA)
patofisiologi shock
(2) Mampu mengenali
tanda dan gejala shock
(3) Mampu memahami
prinsip penatalaksanaan
(terapi farmakologi dan
non-farmakologi) shock
2016
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
Sda
Sda
Sda
Sda
8%
8%
personal use only 59
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI, GAGAL JANTUNG DAN SYOK
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2016
(4) Mampu menjelaskan
mekanisme kerja terapi
farmakologi shock
(5) Mampu
merekomendasikan
pemeriksaan utama dan
penunjang (laboratorium
dan radiologi) untuk shock
(6) Mampu mengetahui
berbagai kemungkinan
diagnosis banding
berdasarkan pemeriksaan
utama dan penunjang
untuk shock
(7) Mampu
merekomendasikan
kepada dokter spesialis
yang relevan
(8) Mampu menangani
dan memutuskan masalah
secara mandiri terapi
shock
(9) Mampu melakukan
monitoring dan evaluasi
terkait efikasi dan efek
samping terapi shock
personal use only 60