kesesuaian temuan perluasan tumor dan limfadenopati kanker
advertisement
KESESUAIAN TEMUAN PERLUASAN TUMOR DAN LIMFADENOPATI KANKER SERVIKS STADIUM AWAL (IB DAN IIA) BERDASARKAN COMPUTED TOMOGRAPHY SCAN DAN HISTEREKTOMI RADIKAL TESIS GALUH AYU TRESWARI 0906565816 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I RADIOLOGI JAKARTA AGUSTUS 2013 Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 KESESUAIAN TEMUAN PERLUASAN TUMOR DAN LIMFADENOPATI KANKER SERVIKS STADIUM AWAL (IB DAN IIA) BERDASARKAN COMPUTED TOMOGRAPHY SCAN DAN HISTEREKTOMI RADIKAL TESIS Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Spesialis Radiologi GALUH AYU TRESWARI 0906565816 PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA JAKARTA AGUSTUS 2013 i Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS Tesis ini adalah hasil karya saya sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah saya nyatakan dengan benar Nama : Galuh Ayu Treswari NPM : 0906565816 Tanda tangan : Tanggal : 15 Agustus 2013 ii Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 HALAMAN PENGESAHAN Tesis ini diajukan oleh : Nama : dr. Galuh Ayu Treswari NPM : 0906565816 Program Studi : Program Pendidikan Spesialis I Radiologi Judul : Kesesuaian Temuan Perluasan Tumor dan Limfadenopati Kanker Serviks Stadium Awal (IB dan IIA) berdasarkan Computed Tomography Scan dan Histerektomi Radikal Telah berhasil dipertahankan di hadapan Dewan Penguji dan diterima sebagai bagian persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar Spesialis Radiologi pada Program Pendidikan Dokter Spesialis I Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. DEWAN PENGUJI Pembimbing : dr. Kardinah, SpRad ( ) Pembimbing : dr. Evlina Suzana, SpPA ( ) Pembimbing : dr. M. Soemanadi, SpOG ( ) Pembimbing : Dr. dr. Joedo Prihartono, MPH ( ) Penguji : Dr. dr. Jacub Pandelaki, SpRad(K) ( ) Penguji : dr. Rahmad Mulyadi, SpRad (K) ) ( Ditetapkan di : Jakarta Tanggal : 15 Agustus 2013 iii Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 KATA PENGANTAR Puji syukur saya panjatkan kepada Allah SWT karena atas berkat dan rahmatNya, sehingga tesis ini dapat terselesaikan. Penulisan tesis ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk memperoleh gelar Spesialis I Radiologi di Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Saya menyadari bahwa tanpa bantuan dan dukungan dari berbagai pihak, sangatlah sulit bagi saya untuk menyelesaikan tesis ini. Oleh karena itu, saya ingin mengucapkan terima kasih kepada : 1. dr. Kardinah, SpRad, selaku pembimbing radiologis yang telah menyediakan waktu, tenaga dan pikirannya untuk membantu saya menyusun tesis ini. 2. dr. M. Soemanadi, SpOG, selaku pembimbing klinis yang telah menyediakan waktu, tenaga dan pikirannya untuk membantu saya menyusun tesis ini. 3. dr. Evlina Suzana, SpPA, selaku pembimbing patologi anatomi yang telah menyediakan waktu, tenaga dan pikirannya untuk membantu saya menyusun tesis ini. 4. Dr. dr Joedo Prihartono, MPH, selaku pembimbing statistik yang telah menyediakan waktu, tenaga dan pikirannya untuk membantu saya menyusun tesis ini. 5. dr. Rahmad Mulyadi, SpRad (K), selaku penguji pokja yang telah memberikan arahan dan masukan yang bermanfaat dalam penyusunan tesis ini. 6. Dr. dr. Jacub Pandelaki, SpRad (K) selaku penguji metodologi yang telah memberikan masukan yang bermanfaat dalam penyusunan tesis ini. 7. dr. Vally Wulani, SpRad (K) sebagai moderator yang telah memberikan memberikan masukan yang bermanfaat dalam penyusunan tesis ini. 8. dr. Sawitri Darmiati, SpRad(K) sebagai Ketua Program Studi yang telah memberi bimbingan selama saya menjalani proses pendidikan. 9. dr. Rahmi Afifi SpRad dan Dr. dr. Arman Adel Abdullah SpRad, sebagai pembimbing akademik yang telah memberi bimbingan selama saya menjalani proses pendidikan. iv Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 10. dr. Benny Zulkarnaien, SpRad (K), sebagai Kepala Departemen Radiologi yang telah membagi ilmu dan pengalaman yang bermanfaat. 11. Guru-guru saya lainnya di RSUPN Cipto Mangunkusumo, RSPAD Gatot Subroto, RSUP Fatmawati, RSUP Persahabatan, RS Jantung Harapan Kita, RSAB Harapan Kita dan RS Kanker Dharmais yang tidak dapat saya sebutkan namanya satu-persatu yang telah membimbing saya selama proses pendidikan. 12. Seluruh staf dan karyawan Departemen Radiologi RS Kanker Dharmais yang telah membantu saya menyelesaikan tesis ini. 13. Seluruh staf dan Mangunkusumo, karyawan RSPAD departemen Gatot Subroto, Radiologi RSUP RSUPN Cipto Fatmawati, RSUP Persahabatan, RS Jantung Harapan Kita, dan RSAB Harapan Kita yang telah bekerjasama dan membantu saya dalam menjalani pendidikan. 14. Orang tua, adik, keluarga dan sahabat-sahabat saya tercinta yang telah memberikan dukungan moral dan doa selama saya menjalani proses pendidikan. 15. Rekan-rekan sejawat PPDS I Radiologi yang telah memberikan dukungan selama saya menjalani pendidikan terutama rekan-rekan satu angkatan Juli 2009. Akhir kata semoga Allah SWT berkenan membalas segala kebaikan semua pihak yang telah membantu. Semoga tesis ini dapat memberikan manfaat dalam pengembangan ilmu dan pelayanan masyarakat. Jakarta, 15 Agustus 2013 Hormat saya, Penulis v Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS Sebagai sivitas akademik Universitas Indonesia, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : dr. Galuh Ayu Treswari NPM : 0906565816 Program Studi : Program Pendidikan Spesialis I Radiologi Fakultas : Kedokteran Jenis karya : Tesis Demi pengembagan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Indonesia Hak Bebas Royalti Noneksklusif (Non-exclusive Royalty Free Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul : Kesesuaian Temuan Perluasan Tumor dan Limfadenopati Kanker Serviks Stadium Awal (IB dan IIA) berdasarkan Computed Tomography Scan dan Histerektomi Radikal Beserta perangkat yang ada (bila diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Noneksklusif ini Universitas Indonesia berhak menyimpan, mengalih media /formatkan, mengelola dalam bentuk pangkalan data (database), merawat dan mempublikasikan tugas akhir saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis/pencipta dan sebagai pemilik Hak Cipta. Demikian pernyatan ini saya buat dengan sebenarnya. Dibuat di : Jakarta Pada tanggal : 15 Agustus 2013 Yang menyatakan, (dr. Galuh Ayu T.) vi Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 ABSTRAK Nama Program studi Judul : Galuh Ayu Treswari : Radiologi : Kesesuaian Temuan Perluasan Tumor dan Limfadenopati Kanker Serviks Stadium Awal (IB dan IIA) berdasarkan Computed Tomography Scan dan Histerektomi Radikal Sistem staging klinis kanker serviks tidak selalu akurat terutama dalam mengevaluasi invasi parametrium, dinding pelvis, metastasis kelenjar getah bening (KGB), serta estimasi ukuran tumor. Pencitraan seperti CT-scan bermanfaat dalam mengevaluasi hal-hal tersebut. Penelitian ini bertujuan untuk melihat kesesuaian perluasan tumor dan penyebaran limfatik dari kanker serviks stadium awal berdasarkan CT-scan dibandingkan temuan patologi anatomi (PA) post histerektomi. Dari penelitian ini didapatkan tidak adanya perbedaan bermakna antara temuan CT-scan dan temuan PA dalam menilai metastasis KGB regional, sehingga CT-scan bermanfaat dalam pemetaan KGB saat limfadenektomi. Stadium IB memiliki tingkat kesesuaian terbesar antara stadium CT-scan dengan stadium PA, sedangkan ketidaksesuaian terbesar pada stadium IIB. Kata kunci : Kanker serviks, limfadenopati, CT-scan ABSTRACT Name Study Program Title : Galuh Ayu Treswari : Radiology : “Compatibility between the Tumor’s Expansion and the Lymphatic Spread of the Early-stage Cervical Cancer Based on Computed Tomography Scan and Radical Hysterectomy” Clinical staging system of cervical cancer not always accurate, especially in evaluating parametrial invasion, pelvic wall, lymph node metastasis, and the estimated size of the tumor. Imaging such as CT-scan is useful in evaluating such matters. This study aimed to see the compatibility between the tumor’s expansion and the lymphatic spread of the early-stage cervical cancer, by using CT-scan compared to the histopathology results. The result showed that there was no significant difference between the CT-scan findings and the histopathology findings in assessing regional lymph nodes metastasis, so that CT-scan is useful in mapping the lymph nodes when lymphadenectomy. Stage IB has the greatest level of concordance between stage CT-scan with stage PA, while the largest discrepancy in stage IIB. Keyword: Cervical Cancer, Lymphadenopathy, CT-scan vii Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL …………………………………............................. HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS.……………………........ HALAMAN PENGESAHAN…………………………………….............. KATA PENGANTAR ……………………………………………............. HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS………........... ABSTRAK/ABSTRACT……………………………………………………. DAFTAR ISI……………………………………………………………...... DAFTAR TABEL DAN GRAFIK………………………………………… DAFTAR GAMBAR……………………………………………………….. DAFTAR LAMPIRAN…………………………………………………….. vi vii viii x xi xii 1. PENDAHULUAN....................................................................................... 1.1 Latar Belakang............................................................................... 1.2 Rumusan Masalah.......................................................................... 1.3 Pertanyaan Penelitian..................................................................... 1.4 Hipotesis........................................................................................ 1.5 Tujuan Penelitian........................................................................... 1.6 Manfaat Penelitian......................................................................... 1 1 3 3 4 4 4 2. TINJAUAN PUSTAKA............................................................................. 2.1 Definisi................................................................................... 2.2 Epidemiologi.......................................................................... 2.3 Anatomi................................................................................. 2.4 Patofisiologi........................................................................... 2.5 Manifestasi Klinis................................................................... 2.6 Pemeriksaan Fisik................................................................... 2.7 Diagnosis................................................................................ 2.8 Histopatologis.......................................................................... 10 2.9 Pemeriksaan Radiologis............................................................ 2.9.1 Ultrasonografi.......................................................... 2.9.2 Pemeriksaan Barium Enema....................................... 2.9.3 CT scan abdomen/pelvis............................................. 2.9.4 MRI pelvis............................................................... 2.9.5 Pyelogram Intravena (IVP)........................................ 2.9.6 PET scan.................................................................. 2.9.7 Radiografi Konvensional Toraks................................. 2.10 Sistem Staging...................................................................... 2.11 Standar Pelaporan.................................................................. 2.12 Pemeriksaan Laboratorium..................................................... 2.13 Terapi.................................................................................. 2.14 Prognosis............................................................................. 2.15 Kerangka Teori..................................................................... 2.16 Kerangka Konsep................................................................... 5 5 5 6 9 10 10 10 viii i ii iii iv 12 12 12 12 17 18 18 18 18 20 21 21 22 24 24 Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 3. METODE PENELITIAN...................................................................... 3.1 Desain Penelitian....................................................................... 3.2 Tempat dan Waktu Penelitian..................................................... 3.3 Populasi dan Sampel................................................................. 3.4 Alur Penelitian......................................................................... 3.5 Cara Kerja............................................................................... 3.6 Batasan Operasional................................................................. 3.7 Analisis Data........................................................................... 3.8 Pertimbangan Etik................................................................... 3.9 Pendanaan.............................................................................. 25 25 25 25 27 27 28 31 31 31 4. HASIL PENELITIAN........................................................................... 5. PEMBAHASAN.................................................................................... 6. KESIMPULAN DAN SARAN............................................................. 32 45 53 DAFTAR REFERENSI............................................................................ 55 ix Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 DAFTAR TABEL Tabel 4.1 Tabel 4.2 Tabel 4.3 Tabel 4.4 Tabel 4.5 Tabel 4.6 Tabel 4.7 Tabel 4.8 Tabel 4.9 Sebaran subyek menurut karakteristik......................................... Nilai rerata, SD dan median umur................................................ Karakteristik temuan PA post histerektomi radikal................... Sebaran subyek menurut stadium PA.......................................... Karakteristik infiltrasi organ berdasarkan temuan CT scan.... Sebaran limfadenopati berdasarkan temuan CT scan............... Karakteristik infiltrasi parametrium pada temuan CT scan....... Sebaran stadium klinis, stadium CT scan, dan stadium PA..... Kesesuaian temuan infiltrasi parametrium kriteria 3 dan 4 pada CT-scan dengan temuan PA................................................ Tabel 4.10 Kesesuaian temuan infiltrasi korpus uteri pada CT scan dengan temuan PA.............................. Tabel 4.11 Kesesuaian metastasis KGB regional sisi kanan pada CT scan dibandingkan temuan PA.............................................. Tabel 4.12 Kesesuaian metastasis KGB regional sisi kiri pada CT scan dibandingkan temuan PA.............................................. Tabel 4.13 Kesesuaian stadium klinis dengan temuan infiltrasi parametrium post histerektomi..................................................... Tabel 4.14 Kesesuaian stadium klinis dengan temuan metastasis KGB post histerektomi........................................................................... Tabel 4.15 Sebaran subyek stadium CT scan dibandingkan stadium PA...... Tabel 4.16 Kesesuaian stadium CT scan dengan stadium PA post histerektomi........................................................................... Tabel 4.17 Kesesuaian stadium klinis dengan stadium PA......................... Tabel 4.18 Kesesuaian temuan CT scan dengan temuan PA ................... Tabel 4.19 Kesesuaian stadium klinis, CT scan, dan histopatologis.......... Tabel 4.20 Stadium klinis awal (IB dan IIA) yang menjadi stadium IIIB pada stadium CT scan dan PA..................................................... Tabel 4.21 Temuan perluasan tumor dan limfadenopati berdasarkan CT scan dan histopatologis........................................................... x 32 33 33 34 34 35 35 37 37 38 39 40 41 40 41 41 42 42 43 43 43 Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1 Anatomi uterus dan serviks......................................................... 6 Gambar 2.2 Pemetaan kelenjar getah bening pelvis.................................... 8 Gambar 2.3 Potongan aksial pelvis wanita................................................... 15 Gambar 2.4 CT scan pelvis normal................................................................ 15 Gambar 2.5 CT-scan pelvis potongan aksial post kontras........................ 16 Gambar 2.6 CT-scan pelvis dengan invasi parametrium bilateral........... 16 Gambar 4.1 Nilai rerata dan SD variabel umur............................................ 33 Gambar 4.2 Persentase infiltrasi organ berdasarkan stadium klinis.............. 36 Gambar 4.3 Persentase limfadenopati organ berdasarkan stadium klinis..... 36 Gambar 5.1 Obliterasi periureteral fat plane, jaringan lunak parametrium prominen, batas serviks iregular...................... 52 Gambar 5.2 Perirektal fat batas tidak tegas, dinding rektum menebal... 52 Gambar 5.3 Infiltrasi korpus.......................................................................... 52 xi Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 4 : Formulir Penelitian : Data Penelitian : Perbandingan antara stadium klinis, stadium CT scan, dan stadium PA post histerektomi sebagai gold standard : Keterangan Lolos Kaji Etik xii Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Kanker serviks merupakan penyebab kedua terbesar tingkat kesakitan dan kematian akibat kanker pada wanita dari segala usia di Indonesia setelah kanker payudara.1 Di Amerika Serikat, kanker serviks menempati peringkat ke-4 terbesar keganasan pada wanita.1 Setiap tahun ditemukan kurang lebih 500.000 kasus baru kanker serviks dan tiga perempatnya terjadi di negara berkembang.1 Di Rumah Sakit “Dharmais”, kanker serviks menempati peringkat kedua terbesar dari seluruh kanker yang ada di rumah sakit tersebut dengan rata-rata penderitanya berusia 40-50 tahun.2 Sistem staging klinis menurut International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) tidak selalu akurat. Bila dibandingkan dengan penentuan stadium post operasi terdapat kesalahan sebesar 17-32% pada stadium IB dan sebesar 67% pada stadium II-IV. Kesulitan terbesar pada evaluasi klinis yaitu dalam menilai invasi parametrium dan dinding pelvis, estimasi ukuran tumor, dan dalam mengevaluasi ada tidaknya metastasis kelenjar getah bening (KGB). Beberapa laporan yang sudah dipublikasikan menunjukkan keunggulan Computed Tomography (CT)-scan dan Magnetic Resonance Imaging (MRI) dibanding staging klinis.3 Kanker serviks didiagnosis berdasarkan pemeriksaan histopatologis, tetapi pencitraan seperti CT-scan atau MRI bermanfaat dalam penentuan stadium, mengevaluasi ukuran tumor dan perluasan tumor, menentukan ada tidaknya metastasis kelenjar getah bening serta ada tidaknya kekambuhan.1 Penentuan stadium akan berpengaruh terhadap prognosis dan terapi yang akan diberikan. Berdasarkan penelitian-penelitian yang pernah ada dikatakan CT-scan maupun MRI sama-sama memiliki sensitivitas dan positive predictive value yang rendah, tetapi memiliki negative predictive value dan spesifisitas yang tinggi. American 1 Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 2 College of Radiology Imaging Network (ACRIN)4 and Gynecologic Oncology Group (GOG)4 mengemukakan bahwa pada kanker serviks stadium awal, MRI lebih superior dibandingkan CT-scan dalam menentukan stadium preoperatif.4 Tetapi mengingat tidak tersedianya MRI di semua rumah sakit di Indonesia dan biaya pemeriksaan yang lebih mahal, serta masih digunakannya CT-scan abdomen/pelvis dalam protap penentuan stadium preoperatif di Rumah Sakit Kanker Dharmais, maka data mengenai akurasi CT-scan sangat diperlukan. Keunggulan CT-scan yaitu untuk melihat penyebaran limfatik dan metastasis jauh, waktu pemeriksaan yang lebih cepat, biaya yang lebih murah, resolusi spasial lebih tinggi, dan minimalnya artefak akibat peristaltik usus.5 ACRIN5 mengemukakan bahwa CT-scan lebih akurat dalam mengevaluasi kanker serviks stadium lanjut dibandingkan stadium awal, yaitu akurasinya sebesar 92%.5 Pada penelitian ini, peneliti ingin melihat akurasi CT-scan dalam mengevaluasi kesesuaian antara perluasan tumor dan penyebaran limfatik dari kanker serviks stadium awal (IB dan IIA) dibandingkan dengan hasil operasinya. Invasi dari kanker serviks ke struktur sekitar dapat dilihat berdasarkan hasil spesimen post bedah maupun berdasarkan hasil pencitraan.6 Penetapan stadium oleh klinisi berdasarkan klasifikasi FIGO akan dibandingkan dengan hasil CTscan abdomen/pelvis yang kemudian dikonfirmasi dengan hasil histerektomi, sehingga dapat diketahui adakah perbedaan yang bermakna antara hasil CT-scan dengan hasil histerektomi. Dikarenakan penetapan stadium sangat mempengaruhi prognosis pasien dan terapi selanjutnya, maka diharapkan hasil CT-scan preoperatif tidak jauh berbeda dari hasil histerektomi. Ada tidaknya metastasis KGB sangat berpengaruh terhadap stadium. Bila dari temuan histerektomi ditemukan metastasis KGB walaupun pada stadium preoperatif menunjukkan stadium awal, maka stadiumnya akan langsung berubah menjadi stadium IIIB dan prognosis pasien pun akan menjadi lebih buruk. Pencitraan pre-operatif diharapkan dapat membantu dalam menentukan stadium dengan lebih tepat. Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 3 1.2 Rumusan Masalah Perluasan kanker serviks ke struktur sekitar, dan metastasis KGB berpengaruh dalam penentuan stadium, dan stadium kanker serviks akan menentukan prognosis serta terapi yang akan diberikan. Walaupun CT-scan memiliki sensitivitas dan positive predictive value yang rendah, tetapi memiliki negative predictive value dan spesifisitas yang tinggi.3 CT-scan baik dalam mengevaluasi penyebaran limfatik dan metastasis jauh.4 Selain itu CT-scan memiliki waktu pemeriksaan yang lebih cepat, biaya lebih murah, resolusi spasial lebih tinggi, dan minimalnya artefak akibat peristaltik usus.5 Ada tidaknya metastasis kelenjar getah bening menentukan stadium penyakit. Misalkan saja yang semula ditetapkan sebagai stadium awal (I atau II), bila kemudian pada post histerektomi ditemukan adanya metastasis KGB maka stadiumnya akan langsung berubah menjadi stadium IIIB, sehingga prognosis pasien pun akan menjadi lebih buruk. Pencitraan pre-operatif diharapkan dapat lebih tepat dalam menentukan stadium. 1.3 Pertanyaan Penelitian Berdasarkan rumusan masalah di atas maka dibuat pertanyaan-pertanyaan penelitian sebagai berikut : 1. Bagaimana kesesuaian perluasan tumor pada kanker serviks stadium awal (IB dan IIA) berdasarkan temuan post histerektomi dibandingkan dengan temuan CT-scan abdomen/pelvis preoperatif ? 2. Adakah pembesaran kelenjar getah bening pada kanker serviks stadium awal (IB dan IIA) ? 3. Bila ditemukan pembesaran KGB, bagaimana kesesuaian distribusinya berdasarkan CT-scan dibandingkan dengan temuan post histerektomi ? Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 4 1.4 Hipotesis Terdapat kesesuaian antara temuan perluasan kanker serviks dan pembesaran kelenjar getah bening pada CT-scan abdomen/pelvis dengan temuan post histerektomi. 1.5 Tujuan Penelitian 1.5.1 Tujuan Umum Mengetahui peran CT-scan abdomen/pelvis preoperatif dalam mengevaluasi perluasan kanker serviks stadium awal ke struktur sekitar serta mengevaluasi ada tidaknya metastasis kelenjar getah bening. 1.5.2 Tujuan khusus Mengidentifikasi perluasan tumor ke parametrium, korpus uteri, m.obturator interna, m. piriformis, lemak perirektal dan perivesika serta untuk melihat ada tidaknya metastasis kelenjar getah bening pada kanker serviks stadium awal di Rumah Sakit Kanker “Dharmais”. Kemudian dilihat tingkat kesesuaian hasil operasi histerektomi dengan hasil pemeriksaan CT-scan preoperatif. 1.6 Manfaat Penelitian 1.6.1 Segi pendidikan Untuk melatih cara berpikir, menulis dan melakukan penelitian. 1.6.2 Segi pelayanan masyarakat Mengetahui tingkat keakuratan CT-scan abdomen/pelvis preoperatif dalam mendeteksi perluasan kanker dan metastasis kelenjar getah bening pada kanker serviks stadium awal. 1.6.3 Segi pengembangan penelitian Penelitian ini dapat menjadi acuan untuk melakukan penelitian selanjutnya. Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Kanker serviks merupakan tumor ganas primer di serviks (daerah yang menghubungkan uterus dan vagina) akibat metaplasia epitel di daerah squamocolumnar junction (daerah peralihan mukosa vagina dan mukosa kanalis servikalis).7 Kanker serviks hampir selalu disebabkan oleh infeksi Human Papilloma Virus (HPV).8 Pada tipe karsinoma sel skuamosa, sel ganas berasal dari sel skuamosa yang berada di permukaan ektoserviks (bagian serviks yang dekat dengan vagina), sedangkan sel ganas pada tipe adenokarsinoma berasal dari sel yang memproduksi mukus yang berada di permukaan endoserviks (bagian serviks yang dekat dengan korpus uteri).9 2.2 Epidemiologi Kanker Serviks Setiap tahun ditemukan kurang lebih 500.000 kasus baru kanker serviks dan tiga perempatnya terjadi di negara berkembang. Rata-rata penderita kanker serviks berusia 40-50 tahun. Di Indonesia terutama di RS Kanker Dharmais, kanker serviks menempati peringkat kedua terbesar keganasan pada wanita dari segala usia setelah kanker payudara.1,2 Beberapa penelitian epidemiologis mengidentifikasi beberapa faktor risiko dari kanker serviks yang mencakup aktivitas seksual pada usia muda (<16 tahun) terutama dengan beberapa pasangan, kebiasaan merokok, daya tahan tubuh yang rendah, riwayat kanker dalam keluarga, dan infeksi Human Papilloma Virus (HPV). Tipe HPV yang paling sering menyebabkan kanker serviks yaitu HPV-16 dan HPV-18. Kanker serviks dapat dicegah dengan menghindari seks sebelum menikah, rutin menjalani tes pap smear secara teratur, atau dengan vaksinasi HPV.10 5 Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 6 Jenis histopatologis yang paling sering ditemukan yaitu karsinoma sel skuamosa (95-97%), kemudian adenokarsinoma, clear cell carcinoma, dan yang paling jarang sarkoma.11 Berdasarkan penelitian yang pernah ada, ditemukan bahwa pada stadium IB1 dapat dijumpai keterlibatan KGB positif sebanyak 33,3% kasus, pada stadium IB2 dijumpai keterlibatan KGB sebanyak 58,3% kasus, sedangkan pada stadium IIA dijumpai keterlibatan KGB positif sebanyak 66,6% kasus.12 2.3 Anatomi Gambar 2.1 Anatomi uterus dan serviks 13,14 Serviks merupakan organ yang menghubungkan uterus dan vagina.9 Serviks panjangnya 3-4 cm dan berdiameter 2,5 cm, tetapi ukuran dan bentuknya dapat Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 7 bervariasi sesuai dengan usia, parietas dan status menstruasi.14 Pada wanita hamil ukuran serviks lebih besar.15 Di sekitar serviks terdapat ligamentum kardinale dan uterosakral, yang membentang antara bagian lateral dan posterior dari serviks dan dinding pelvis.14 Serviks dibagi oleh vagina menjadi regio supravagina dan portio vaginalis. Ektoserviks merupakan bagian serviks yang dekat dengan vagina sedangkan endoserviks merupakan bagian serviks yang dekat dengan korpus uteri.10 Vagina dibatasi oleh vulva di bagian eksternanya dan serviks uteri di bagian internanya. Vagina terletak di anterior dari rektum dan posterior dari buli. Vagina mendapatkan vaskularisasi dari arteri vaginalis, yang merupakan cabang anterior dari a. iliaka interna. Drainase limfatik dari vagina menuju ke kelenjar getah bening iliaka eksterna, iliaka interna dan komunis, dan kelenjar getah bening inguinal superfisial.13 Vagina dilapisi oleh epitel skuamosa berstratifikasi yang bertemu dengan epitel kolumnar dari canalis endoservikal pada pertemuan skuamosa-kolumnar.10 Hampir seluruh manifestasi kanker serviks terjadi di zona pertemuan skuamosakolumnar ini.14 Zona pertemuan skuamosa-kolumnar terletak di ektoserviks pada usia muda dan semakin berpindah ke arah kanalis endoservikal mulai usia 35 tahun ke atas.10 Kanalis endoservikal ukurannya bervariasi tergantung usia dan status hormonal.14 Uterus terletak antara buli dan rektum. Area pendek konstriksi di segmen bawah uterus disebut isthmus, sedangkan puncaknya disebut fundus yang paling banyak mengandung jaringan otot. Ukuran normal uterus tergantung pada kehamilan sebelumnya dan status hormonal masing-masing individu. Uterus pada nullipara berukuran panjang 8 cm, lebar 5 cm, tebal 2,5 cm. Sedangkan pada pasien multipara ukurannya lebih besar 1,2 cm dibandingkan nullipara. Setelah menopause uterus akan atrofi.14 Korpus dan serviks uteri dihubungkan oleh isthmus uteri. Ukuran isthmus pada wanita yang tidak hamil yaitu 1 cm.13 Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 8 Uterus dihubungkan dengan struktur sekitarnya melalui ligamentum dan jaringan penyambung. Broad ligament menghubungkan uterus dengan dinding lateral pelvis. Sedangkan round ligament menghubungkan uterus dengan dinding abdomen anterolateral. Di dalam round ligament terdapat arteri Sampson yang harus diligasi saat histerektomi.13 Serviks uteri dan uterus mendapatkan vaskularisasi dari cabang descendens a. uterina, yang merupakan cabang dari arteri iliaka interna. Cabang descendens a. uterina berjalan di lateral dari serviks arah jam 3 dan 9.14,16 Vena dari serviks berjalan paralel dengan arteri dan menuju ke pleksus vena hipogastrikus.14 Terdapat tiga rute aliran limfe dari serviks uteri sebagai rute penyebarannya. Rute pertama yaitu rute lateral di sepanjang pembuluh darah iliaka eksterna; rute kedua (hipogastrika) di sepanjang pembuluh darah iliaka interna; dan rute presakral sepanjang ligamentum uterosakral. Ketiga rute ini berakhir di sepanjang pembuluh darah iliaka komunis, yang kemudian dapat melibatkan kelenjar getah bening paraorta.5 Penyebaran tersering yaitu melalui rute lateral. Kelenjar limfe obturator dapat menjadi sentinel lymph node dari kanker serviks. Insidens metastasis kelenjar limfe pelvik pada stadium IB dan IIA sebanyak 11.5% dan 26.7%.17 D C B A Gambar 2.2 Pemetaan kelenjar getah bening pelvis. A). Nodul parametrium; B). Nodul sepanjang a. iliaka komunis dan a. iliaka eksterna; C). Nodul presakral; D). Nodul para-aorta.18 Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 9 Parametrium merupakan jaringan ikat di antara broad ligament. Sisi medial berbatasan dengan uterus, serviks, dan proksimal vagina. Sisi lateral berbatasan dengan fascia ekstraperitoneal di sekitar dinding pelvis. Sisi inferior berbatasan dengan ligamentum kardinale.5 Ovarium ukurannya kecil dan berbentuk oval. Ukurannya bergantung pada usia dan status hormonal. Ligamentum ovarian menghubungkan uterus dan ovarium. Ligamentum pelvik infundibular menghubungkan ovarium dengan dinding pelvis. Ovarium mendapatkan vaskularisasi dari arteri ovarian yang merupakan cabang langsung dari aorta descending pada level vertebrae L2.13 2.4 Patofisiologi Kanker serviks ditandai dengan ditemukannya sel atipikal dari serviks, yang berkembang menjadi kanker in situ dan kemudian menjadi kanker invasif. Sel atipikal berbeda dengan epitel skuamosa servikal normal dimana terjadi perubahan bagian sitoplasma dan inti dari sel, ukuran serta bentuk selnya lebih bervariasi (displasia).19 Kanker serviks dapat dibagi menjadi lesi preinvasif (sebelum menembus membran basal) dan lesi invasif. Invasif karsinoma tampak sebagai sebagai tumor yang menonjol, ulseratif, atau infiltratif. Kanker serviks menyebar melalui perluasan langsung terhadap struktur di dekatnya (korpus uteri, vagina, parametrium, rektum, dan vesika urinaria) atau melalui sistem limfatik ke kelenjar regional dan jarang melalui hematogen. 10 Metastasis KGB biasanya pertama kali melibatkan kelenjar getah bening parametrium, sepanjang arteri iliaka interna dan eksterna, kemudian menyebar ke kelenjar getah bening sekunder presakral, sepanjang arteri iliaka komunis, dan kelenjar getah bening para-aorta. Yang kemudian dapat menyebar ke kelenjar getah bening ekstra abdominal, misalkan ke kelenjar limfe supraklavikula.18 Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 10 2.5 Manifestasi Klinis Gejala klinis kanker serviks biasanya berupa perdarahan pervaginal dengan frekuensi yang lebih sering dan tidak berhubungan dengan siklus menstruasi normal; perdarahan setelah koitus; sekret vagina yang berair, purulen, atau berbau.1 Lebih dari 60% kanker serviks pada stadium dini tidak menimbulkan gejala, sedangkan pada stadium lanjut dapat berupa pengeluaran sekret vagina yang kuning dan berbau, nyeri hebat dan penurunan berat badan. 20 2.6 Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik, dilakukan pemeriksaan dalam pelvis, pemeriksaan rektal digital (DRE) untuk merasakan adanya benjolan atau penebalan dari vagina, meraba ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening di inguinal dan di atas tulang selangka.21 Dapat pula dilakukan kolposkopi untuk melihat permukaan serviks dengan lebih jelas. Jika pada serviks terlihat area tidak normal maka dilakukan biopsi. Kemudian sampel dikirim ke ahli patologi untuk dilihat secara mikroskopis.22 2.7 Diagnosis Diagnosis dapat diperoleh berdasarkan Papanicolau smear, kolposkopi, dan biopsi. Bila pada screening dengan pap smear ditemukan sel atipikal, maka harus dilakukan follow-up pap test tiap 3-6 bulan. Sedangkan bila tidak ditemukan kelainan, pap smear sebaiknya dilakukan setiap 2 tahun. Bila ditemukan lesi mencurigakan maka diperlukan pemeriksaan biopsi. Pemeriksaan histopatologis merupakan baku emas dalam menentukan diagnosis kanker serviks.19 2.8 Histopatologis Ada dua tipe utama histopatologis kanker serviks yaitu karsinoma sel skuamosa (±90%) dan adenokarsinoma (5%).5,23 Tipe karsinoma sel skuamosa berasal dari sel skuamosa yang berada di permukaan ektoserviks. Sedangkan tipe adenokarsinoma berasal dari sel yang memproduksi mukus, yang berada di permukaan endoserviks. 9 Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 11 Adenokarsinoma jarang ditemukan dan tidak jarang dua atau lebih tipe histopatologis adenokarsinoma terdapat dalam satu tumor. Jenis adenokarsinoma yang paling sering ditemukan di serviks adalah adenokarsinoma musinosa tipe endoserviks. Tiga derajat karsinoma endoserviks yaitu yang berdiferensiasi baik, berdiferensiasi sedang dan berdiferensiasi buruk tergantung pada kesamaan dari sel tumor pada lapisan epitel kelenjar endoserviks. 24 Tipe histologi kanker serviks berdasarkan klasifikasi WHO : 24 Karsinoma sel skuamosa (karsinoma epidermoid) o Keratinizing (berdiferensiasi baik dan sedang) o Non keratinizing (tipe sel besar dan kecil) o Karsinoma sel spindel Adenokarsinoma endoservikal o Variasi : adenoma malignum o Variasi : villoglandular papillary adenocarcinoma Adenokarsinoma endometrioid Clear cell adenocarcinoma Adenokarsinoma serosa Adenokarsinoma mesonefrik Adenokarsinoma tipe intestinal (signet ring) Tumor epitelial lain o Adenosquamous carcinoma o Adenoid cystic carcinoma Small cell carcinoma Undifferentiated carcinoma Tumor metastasis (payudara, ovarium, kolon, dan penyebaran langsung endometrial carcinoma) Berdasarkan keterlibatan dari epitelial serviks, Cervical Intraepitelial Neoplasia (CIN) terbagi menjadi beberapa grading. Grade 1, melibatkan 1/3 dari lapisan epitelial. Grade 2, melibatkan 1/3 – 2/3 lapisan epitelial, sedangkan grade 3 melibatkan 2/3 – seluruh tebal lapisan epitelial.19 Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 12 Fasilitas lain yang dapat membantu untuk diagnosis dan perencanaan terapi termasuk CT-scan, CT-guided aspirasi kelenjar getah bening, MRI, Positron Emission Tomograghy (PET) scan, hitung jumlah darah, profil kimia serum, dan urinalisis.25 2. 9 Pemeriksaan Radiologis 2.9.1 Ultrasonografi (USG) Terlihat sebagai massa hipoekoik yang melibatkan serviks.17,26 USG transabdominal dapat digunakan untuk melihat ada tidaknya hidronefrosis, tetapi di luar itu modalitas ini terbatas peranannya dalam penentuan stadium kanker serviks. Sonografi transvaginal digunakan untuk mengevaluasi perluasan lokal dari tumor tetapi tidak adekuat untuk mendeteksi keterlibatan dinding pelvis. Sonografi endorektal digunakan untuk melihat keterlibatan parametrium dengan akurasi sekitar 87-95%; sonografi transvaginal digunakan untuk melihat invasi buli dengan akurasi sekitar 95% dibandingkan akurasi 76% dengan CT-scan dan 80% dengan MRI.10 2.9.2 Pemeriksaan Barium Enema Pemeriksaan Barium enema dilakukan untuk mengetahui apakah sudah ada perluasan ke rektum. 17,26 2.9.3 Computed Tomography (CT) scan abdomen/pelvis CT-scan diperlukan untuk mengetahui perluasan tumor serviks, melihat karakterisasi lesi, melihat ada tidaknya metastasis di hepar dan paru-paru, melihat adakah keterlibatan kelenjar getah bening sekitar, evaluasi obstruksi usus halus atau usus besar, panduan biopsi, perencanaan terapi radiasi dan kemoterapi serta untuk mengevaluasi respon tumor terhadap terapi. 17,21,22 CT-scan abdomen/pelvis dengan kontras harus lebih berhati-hati pada pasien yang alergi terhadap kontras. Pemeriksaan ini kontraindikasi untuk pasien yang sedang hamil karena dikhawatirkan bahaya radiasinya.21 Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 13 Sensitivitas CT-scan untuk melihat keterlibatan parametrium, keterlibatan KGB, keterlibatan buli, dan keterlibatan rektum yaitu 55%, 43%, 71%, dan 71%. Sedangkan spesifisitas CT-scan untuk melihat keterlibatan parametrium, keterlibatan KGB, dan keterlibatan buli yaitu 75%, 91%, 73%.27 Keakuratan CTscan untuk mengidentifikasi invasi parametrial sekitar 76-80%.10 Untuk mendeteksi metastasis kelenjar getah bening, keakuratan CT-scan sebesar 8385%.10 CT-scan kurang akurat dalam menggambarkan ukuran tumor maupun adanya infiltrasi parametrium dikarenakan kontras antara tumor lokal dan parametrium rendah.4 Tetapi walaupun kontras jaringan lunaknya rendah, CT-scan memiliki beberapa keunggulan yaitu waktu pemeriksaan lebih cepat, resolusi spasialnya lebih tinggi, dan minimal efek artefak yang timbul akibat peristaltik usus.5,18 CTscan biasanya digunakan sebagai pemeriksaan tambahan setelah dilakukan pemeriksaan fisik, terutama bila dari pemeriksaan fisik tidak cukup informatif misalnya karena adanya nyeri pelvik, pada pasien dengan obesitas, atau dapat sebagai alternatif pemeriksaan pelvik yang memerlukan anestesi. Tetapi berdasarkan penelitian terdahulu dikatakan CT-scan sulit untuk membedakan lesi stadium IB dengan stadium IIB.28 2.9.3.1 Prosedur Pemeriksaan CT-scan Abdomen dan Pelvis Pada CT-scan abdomen, scan dimulai dari puncak diafragma sampai krista iliaka.29 Sedangkan pada CT-scan pelvis, scan dimulai dari batas terbawah krista iliaka sampai tuberositas ischii.5 CT-scan abdomen/pelvis menggunakan kontras intravena berupa medium kontras non-ionik yang diinjeksikan menggunakan injektor dengan kecepatan 2 mL/detik sebanyak 120-130 mL.30 Diberikan kontras Barium peroral sebanyak 750-1000 ml pada 2 jam sebelum pemeriksaan untuk mengoptimalkan opasifikasi colon.30 Pemberian kontras media negatif per oral dan per rektal diperlukan untuk membedakan lumen mukosa dan lumen intestinal.5,30 Pemeriksaan CT-scan pelvis dilakukan dalam posisi supine dan dipuasakan paling tidak 4 jam sebelum Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 14 pemeriksaan, dan sebaiknya pemeriksaan dilakukan saat buli penuh sehingga korpus uteri posisinya lebih vertikal dan mendesak loop usus ke luar dari pelvis minor.5,31 Fase arteri umumnya tidak diperlukan, sedangkan fase vena (sekitar 70 detik setelah injeksi media kontras) sangat penting. Fase lanjut (setelah 3-5 menit) mungkin berguna untuk evaluasi kemungkinan keterlibatan patologis dinding buli atau ureter distal. 30 2.9.3.2 Gambaran CT-scan abdomen/pelvis Korpus uteri biasanya berbentuk triangular, sementara serviks uteri lebih silinder. Meskipun demikian, gambaran uterus pada CT-scan bervariasi, tergantung bidang scan, orientasi spasial dari organ itu sendiri dan tentu saja, bidang yang digunakan dalam rekonstruksi multiplanar (MPR). 31 Serviks uteri normal pada CT-scan setelah pemberian kontras intravena akan memberikan penyangatan di bagian sentralnya, yang merupakan epitel dari serviks, dan memiliki tepi terluar berbatas tegas yang dibatasi oleh lemak parametrial.28,31 Stroma serviks di bagian perifer juga menyangat ringan, begitu pula dengan vagina normal pada CT-scan akan menyangat di bagian sentralnya yang merupakan mukosa vagina.31 Pembagian regio dari serviks yaitu area supravaginal dan pars vaginalis sulit dibedakan dengan CT-scan.28 Dimensi dan posisi dari uterus bervariasi, dipengaruhi beberapa faktor seperti usia dan status hormonal. Pada dasarnya sekresi dari endometrium menyebabkan area hipodens di sentral yang memanjang. Selama siklus menstruasi, variasi ketebalan endometrium dan miometrium dapat diamati. Secara umum serviks tampak berdensitas seragam, sering sedikit hipodens dibandingkan uterus.31 Pada wanita usia subur, korpus uteri berukuran 5-8 cm, sedangkan serviks normal berukuran tidak lebih dari 3 cm pada potongan aksial.31 Serviks uteri normalnya membentuk sudut 90° terhadap aksis vagina. Korpus uteri antefleksi, membentuk Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 15 sudut 70-100° terhadap serviks. Pada masa pubertas ratio serviks terhadap korpus uteri sebesar 1 : 2, kemudian korpus mengecil setelah menopause dan turun ke true pelvic.18 Ovarium terletak di fossa ovarium, anterior terhadap ureter dan posterolateral terhadap uterus. Ureter bagian distal terletak 2 cm lateral dari serviks uteri.31 Parametrium dilalui pembuluh darah uterina, pembuluh saraf, jaringan fibrosa, dan pembuluh limfe. Pada CT-scan, parametrium terlihat sebagai serat jaringan lunak berdensitas dominan lemak yang membatasi tepi lateral dari uterus, serviks, dan proksimal vagina, yang tebalnya kurang dari 3-4 mm.5,28 Gambar 2.3 Potongan aksial dari pelvis wanita, viscera dan ligamen pada level korpus uteri dan serviks.30 Gambar 2.4 CT-scan Pelvis normal. Kavitas endometrium (titik putih); lapisan basal endometrium (kepala panah) yang menyangat setelah pemberian kontras; serviks (bintang) tampak hipodens dibandingkan miometrium dari korpus uteri dan fundus karena lebih banyak mengandung komponen stromal; ovarium (panah); buli (B). 31 Kanker serviks pada CT-scan pre kontras terlihat sebagai pembesaran ukuran serviks lebih dari 3,5 cm.5 Tumor tampak hipodens atau isodens heterogen Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 16 dibandingkan stroma serviks normal setelah pemberian kontras intravena.16,18 Tumor primer tampak hipodens karena adanya area nekrosis, ulserasi, atau berkurangnya vaskularisasi, dan tidak menyangat atau menyangat minimal bila dibandingkan dengan stroma normal serviks dan miometrium.5 Pada CT-scan, parametrium sering tidak memiliki batas yang tegas dikarenakan broad ligament, sebagai penanda batas anatomisnya, tidak selalu terlihat, serta pembuluh darah uterina dan vaginalis yang berjalan di dalam parametrium tidak selalu menyangat post pemberian kontras.28 Infiltrasi parametrium dapat dinilai secara tidak langsung berdasarkan batas serviks yang iregular dan tidak tegas, parametrial stranding yang prominen, obliterasi periureteral fat plane, adanya massa jaringan lunak parametrial, adanya invasi perivaskular, dan penebalan ligamentum uterosakral (>0,5–2 cm).5,28 Prominennya parametrial stranding merupakan gambaran yang paling sering terlihat bila terdapat invasi tumor ke parametrium, tetapi dapat juga terlihat bila terdapat inflamasi parametrium.28 Gambar 2.5 CT-scan pelvis potongan aksial post kontras. Kanker serviks sebagai massa hipodens (panah) yang tidak menyangat atau menyangat minimal dibandingkan stroma normal dari serviks dan miometrium (panah terbuka).5 Gambar 2.6 CT-scan pelvis post kontras pasien kanker serviks dengan invasi parametrium bilateral. Tampak pembesaran ukuran serviks berdensitas heterogen berbatas iregular disertai parametrial stranding yang prominen dan obliterasi periureteral fat plane sisi kanan-kiri.28 Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 17 Bila fat yang mengelilingi rektum atau buli batasnya tidak tegas, dindingnya menebal, atau adanya massa tumor yang menonjol ke dalam lumen, maka dapat dicurigai adanya infiltrasi ke rektum atau buli.17 Bila terdapat keterlibatan m. obturator interna, m. piriformis, m. levator ani, serta jarak antara tepi tumor dengan otot dinding pelvis kurang dari 3 mm dan sudah mengelilingi vaskular maka harus dicurigai adanya invasi dinding pelvis.5 Secara umum dikatakan pembesaran KGB bila diameter terpendeknya lebih dari 1 cm maka dapat dicurigai sebagai metastasis KGB. Limfadenopati iliaka interna dicurigai bila diameter terpendek lebih dari 7 mm, di sepanjang iliaka komunis bila diameter terpendek lebih dari 9 mm, dan di sepanjang iliaka eksterna bila diameter terpendeknya lebih dari 10 mm. Kelenjar getah bening parametrium merupakan kelenjar limfe yang pertama kali terlibat.5 Limfadenopati parametrium dicurigai bila diameter terpendeknya ≥ 5 mm, kelenjar getah bening pelvis atau para-aorta diameter terpendeknya berukuran lebih dari 10 mm dan berbentuk oval; atau diameter terpendeknya lebih dari 8 mm dan berbentuk bulat.5 Selain ukuran, kriteria morfologi limfadenopati lainnya yaitu tepi yang iregular, penyangatan kontras inhomogen, adanya nekrosis sentral, tidak ada central fatty hilum, dan berbentuk bulat. Pemberian kontras intravena dapat membedakan KGB dengan struktur vaskular. 18 2.9.4 Magnetic Resonance Imaging (MRI) pelvis Fungsi MRI hampir sama seperti CT-scan yaitu untuk mengetahui perluasan tumor serviks dan melihat adakah metastasis KGB. 10 MRI merupakan modalitas terbaik untuk staging preoperatif terutama untuk massa yang ukurannya masih kecil (stadium awal).22 Sensitivitas MRI untuk melihat keterlibatan parametrium, keterlibatan KGB, keterlibatan buli dan rektum yaitu 85%, 60%, 75%, 71%. Sedangkan spesifisitasnya untuk melihat keterlibatan parametrium, keterlibatan KGB, dan keterlibatan buli yaitu 85%, 91%, dan 91%.27 Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 18 Akurasi MRI untuk melihat invasi parametrium sekitar 75-96%, sedangkan akurasi MRI untuk melihat metastasis kelenjar getah bening sekitar 88-89%.10 Pada T1-WI (Weighted Image), tumor tampak isointens dibandingkan otot-otot pelvis, yang akan menyangat post pemberian kontras. Pada T2-WI, stroma serviks yang normal akan tampak hipointens, sedangkan tumor serviks akan tampak hiperintens. Jika pada T2-WI, cincin serviks yaang hipointens tampak intak maka invasi parametrial dapat disingkirkan.16 Sekuens T2-WI memberikan gambaran kontras jaringan lunak yang paling baik sehingga lebih baik untuk menunjukkan lokasi tumor dan perluasan dari kanker serviks.18 2.9.5 Pyelogram Intravena (IVP) Pyelogram intravena (IVP) untuk melihat adakah perluasan tumor yang menimbulkan hambatan ureter. IVP mungkin tidak diperlukan jika telah dilakukan CT-scan dengan kontras ataupun MRI.16,22 2.9.6 Positron emission tomography (PET) scan PET-scan biasanya dilakukan bersamaan dengan CT-scan (PET/CT). Hal ini digunakan untuk melihat apakah kanker telah menyebar ke luar serviks dan melihat metastasis KGB. PET-scan jarang dilakukan pada orang dengan kanker serviks stadium awal. Sensitivitas dan spesifisitas PET/CT untuk melihat metastasis KGB sebesar 82% dan 95%. 16,22 2.9.7 Radiografi Konvensional Toraks Radiografi konvensional toraks diperlukan untuk mendeteksi adanya metastasis ke paru-paru, biasanya bila sudah stadium lanjut.17 2.10 Staging System Ada 2 sistem yang dapat digunakan untuk menentukan stadium dari kanker serviks, yaitu berdasarkan sistem FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) dan AJCC (American Joint Committee on Cancer) TNM staging system. Sistem AJCC mengklasifikasikan kanker serviks berdasarkan 3 faktor : Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 19 perluasan dari tumor (T), penyebaran ke kelenjar getah bening (N) dan adakah metastasis jauh (M).22 TNM FIGO TX - Tumor primer tidak dapat dievaluasi T0 - Tidak adanya tumor primer Tisb 0 Ca in situ (membran basalis masih utuh) T1 I Ca serviks terbatas di uterus (perluasan ke korpus diabaikan). T1a IA Invasif karsinoma didiagnosis hanya berdasarkan mikroskopis. Invasi stromal dengan kedalaman maksimum 5 mm yang diukur dari basis epitelium dan perluasan horizontal ≤ 7 mm. Keterlibatan ruang vaskular, vena atau limfatik, tidak berpengaruh terhadap klasifikasi. T1a1 IA1 Invasi stromal kedalamannya ≤ 3 mm dan perluasan horizontal ≤ 7 mm T1a2 IA2 Invasi stromal >3 mm dan tidak > 5 mm dengan perluasan horizontal ≤ 7 mm. T1b IB Secara klinis terlihat lesi terbatas di serviks atau secara mikroskopis >T1A/IA2. T1b1 IB1 Secara klinis lesi terlihat diameter terbesarnya ≤4 cm. T1b2 IB2 T2 II Secara klinis lesi terlihat diameter terbesarnya >4 cm Ca serviks menginvasi di luar uterus tetapi tidak ke dinding pelvis atau ke 1/3 bawah vagina T2a IIA Tumor tanpa invasi parametrial. T2a1 IIA1 Secara klinis lesi terlihat diameter terbesarnya ≤4 cm T2a2 IIA2 Secara klinis lesi terlihat diameter terbesarnya >4 cm T2b IIB T3 III T3a IIIA T3b IIIB T4a IVA T4b IVB Tumor dengan invasi parametrial Tumor meluas ke dinding pelvis dan/atau melibatkan 1/3 bawah vagina, dan atau menyebabkan hidronefrosis atau non fungsi ginjal. Tumor melibatkan 1/3 bawah vagina, tidak ada perluasan ke dinding pelvis. Tumor meluas ke dinding pelvis dan atau menyebabkan hidronefrosis atau non fungsi ginjal. Tumor menginvasi mukosa buli atau rektum, dan/atau meluas ke luar true pelvis (edema bullous tidak memadai untuk mengklasifikasikan tumor sebagai T4). Metastasis jauh Kelenjar Limfe Regional (N) N0 Tidak ada metastasis kelenjar limfe regional N1 Metastasis kelenjar limfe regional Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 20 Metastasis (M) M0 Tidak ada metastasis jauh M1 Terdapat metastasis jauh Stadium IA T1 N0 M0 T1a N0 M0 T1a1 N0 M0 T1a2 N0 M0 Stadium IB T1b N0 M0 T1b1 N0 M0 T1b2 N0 M0 Stadium II T2 N0 M0 T2a N0 M0 T2b N0 M0 Stadium IIIA T3 N0 M0 T3a N0 M0 Stadium IIIB T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3a N1 M0 T3b Setiap N M0 Stadium IVA T4 Setiap N M0 Stadium IVB Setiap T setiap N M1 Sumber : Rubin P, Hansen JT. TNM Staging Atlas with Oncoanatomy 2ed. Lippincot Williams & Wilkins. 32 2.11 Standar Pelaporan Tumor Primer (T) 33 Lokasi Ukuran Tumor : dalam 1 atau 2 dimensi. Dipilih diameter yang terpanjang pada bidang apapun dan diameter aksial dari tumor. Karakteristik tumor Perluasan ke struktur sekitar seperti korpus uteri, vagina, parametrium, ureter, dinding pelvis, rektum, atau vesika urinaria. Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 21 Kelenjar Getah Bening (N)33 Ukuran KGB terbesar diukur diameter aksis terpendeknya. Nodul abnormal berdasarkan RECIST 1.1 (Response Evaluation Criteria In Solid Tumours) umumnya menggunakan cut off 10 mm pada aksis terpendeknya. Regio yang terlibat KGB regional didefinisikan sebagai KGB di sekitar lokasi tumor primer, sedangkan KGB yang lokasinya jauh diperhitungkan sebagai metastasis (M1). Untuk tujuan RECIST, hanya 2 nodul yang memerlukan pengukuran. 2.12 Pemeriksaan Laboratorium Untuk karsinoma sel skuamosa, antigen Ca sel skuamosa (SCC) sebagai penanda tumor dapat meningkat. Konsentrasi SCC dalam serum berhubungan dengan stadium tumor, ukuran tumor, tumor residu setelah terapi, dan adanya rekurensi atau progresifitas. Carcinoembryonic antigen (CEA) dan CA-125 dapat meningkat pada kanker serviks tipe adenokarsinoma.26 Beberapa pustaka menyebutkan bahwa peningkatan SCC sebelum terapi (>10 µg/L) dapat dijadikan marker adanya metastasis kelenjar getah bening (KGB). Tetapi berdasarkan National Academy of Clinical Biochemistry (NACB) recommendations dikatakan bahwa SCC tidak dapat digunakan untuk screening maupun untuk mendiagnosis kanker serviks. 26 2.13 Terapi Penatalaksanaan dari kanker serviks yaitu tindakan bedah, radiasi, kemoterapi, immunoterapi, dll. Perbedaan penatalaksanaan tergantung pada stadium kanker, jenisnya, dan kondisi umum dari penderita.9 Simple histerektomi merupakan terapi kanker serviks untuk stadium 0 dan IA. Biasanya hanya uterus yang dibuang dan vagina tetap intak, tetapi terkadang tuba fallopi dan ovarium juga ikut dibuang. Pada histerektomi radikal, uterus, ovarium, dan bagian vagina dekat serviks dibuang, serta dilakukan limfadenektomi. Histerektomi radikal merupakan terapi untuk kanker serviks stadium IA2, IB, dan IIA. Tindakan histerektomi radikal sering dikombinasi dengan radioterapi dan Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 22 kemoterapi. Kanker serviks stadium IIB, III, IV, dan kanker serviks rekuren diterapi dengan kombinasi radiasi eksternal-internal serta kemoterapi.9 Radioterapi post operasi diberikan pada pasien dengan limfadenopati positif, bila terdapat keterlibatan parametrial, dan batas sayatan operasi tidak bebas tumor. Tetapi dapat juga diberikan pada pasien yang tidak disertai limfadenopati tetapi pada gambaran histopatologisnya menunjukkan resiko tinggi. Dosis radioterapi yang diberikan yaitu 45-50,4 Gy dengan fraksi 1,8 Gy. Batas lapangan radiasi yaitu 1,5 cm di atas batas inferior dari sendi sakroiliaka pada proyeksi anteroposterior sebagai batas superiornya; batas lateralnya terbatas pada true pelvic; dan batas inferiornya pada batas terbawah dari foramina obturator. Pada proyeksi lateral, batas anteriornya yaitu sisi terdalam dari batas bawah simfisis pubis dan batas posteriornya S2-S3. 34 Pasien menerima External Beam Radioterapi (EBRT) dan Intracavitary brachytherapy (ICRT) selama 7-10 hari. EBRT terdiri dari 40 G dalam 20 fraksi untuk seluruh panggul atau 45 Gy dalam 1,8 fraksi Gy. ICRT terdiri dari 30 Gy dalam 5 fraksi yang diberikan 2 kali seminggu.34 Keuntungan dari ICRT yaitu dosis sangat tinggi radiasi dapat diterapkan pada tumor dengan penetrasi kurang dari jaringan normal di sekitarnya.25 Brachytherapy biasanya digunakan bila ukuran tumor lebih dari 2 cm.35 2.14 Prognosis Untuk kanker serviks yang didiagnosis pada stadium preinvasif memiliki 5 years survival rate hampir 100%. Bila terdeteksi pada stadium invasif awal, 5 years survival rate sekitar 91%.8 5 years survival rate untuk stadium IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB, IVA, IVB yaitu 93%, 80%, 63%, 58%, 35%, 32%, 16%, dan 15%.23 Untuk stadium IB, survival rate sebesar 85%-95% bila hasil limfadenektominya negatif dan sebesar 45%-55% bila disertai limfadenopati positif.5 5 years survival rate untuk seluruh kanker serviks sekitar 70%. 9 Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 23 Prognosis bergantung pada stadium, ukuran tumor, perluasan tumor dan status dari kelenjar getah bening.1 5 year survival rate dari kanker serviks menurun sesuai dengan bertambahnya usia.18,23 Berdasarkan hasil histopatologis, prognosis dari Ca serviks tipe large-cell nonkeratinizing squamous cell, lebih baik dibandingkan adenokarsinoma berdiferensiasi buruk.36 Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 24 2.15 Kerangka Teori Faktor resiko : aktivitas seksual usia dini, sering berganti pasangan seks Infeksi HPV (Human papilloma virus) tipe 16 & 18 Faktor lingkungan (merokok, defisiensi vitamin) Immunocompromise Keluarga dengan riwayat penyakit kanker. Jaringan serviks normal Proses karsinogenesis Kanker serviks Staging klinik Klasifikasi FIGO Tatalaksana Histerektomi + limfadenektomi Histerektomi + radioterapi Radioterapi + kemoterapi Anamnesa Pemeriksaan dalam pelvis Kolposkopi Pemeriksaan Radiologi USG Barium enema IVP MRI abdomen/pelvis CT scan abdomen/pelvis PET CT Pemeriksaan Histopatologis Klasifikasi WHO 2.16 Kerangka Konsep CT scan abdomen/pelvis Kanker Serviks stadium IB dan IIA Histerektomi Radikal Perluasan tumor Limfadenopati Kesesuaian Histopatologis Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 BAB 3 METODE PENELITIAN 3.1 Desain Penelitian Penelitian ini menggunakan desain potong lintang (cross-sectional study) dengan data sekunder untuk menilai kesesuaian temuan perluasan tumor dan limfadenopati pada kanker serviks stadium awal (IB dan IIA) berdasarkan CTscan abdomen/pelvis preoperatif dibandingkan temuan histerektomi. 3.2 Tempat dan Waktu Penelitian Penelitian ini dilakukan di Instalasi Radiodiagnostik Rumah Sakit Kanker “Dharmais” Jakarta yang berlangsung mulai bulan Februari 2013 sampai Agustus 2013 dengan jadwal sebagai berikut : Kegiatan Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus Usulan penelitian Administrasi Perijinan Pengumpulan data Analisa data Pelaporan 3.3 Populasi dan Sampel 3.3.1 Populasi Populasi adalah pasien kanker serviks stadium klinis awal (IB dan IIA) yang melakukan pemeriksaan CT-scan abdomen/pelvis sebelum dilakukan tindakan histerektomi di RS Kanker “Dharmais” (RSKD) periode Januari 2009 sampai Mei 2013. 25 Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 26 Kriteria Penerimaan (inklusi) : Data rekam medis pasien kanker serviks stadium klinis awal (IB dan IIA) poliklinik ginekologi RSKD yang sudah menjalani tindakan histerektomi radikal dan telah dilakukan pemeriksaan histopatologis. Data CT-scan abdomen/pelvis Instalasi Radiodiagnostik RSKD pasien kanker serviks stadium klinis awal (IB dan IIA), sesuai data rekam medis dan data histopatologis. Kriteria Penolakan (eksklusi) : Data CT-scan abdomen/pelvis pasien kanker serviks stadium klinis awal (IB dan IIA) poliklinik ginekologi RSKD yang berasal dari rumah sakit lain. Data rekam medis pasien kanker serviks stadium klinis awal (IB dan IIA) poliklinik ginekologi RSKD yang sudah mendapatkan radioterapi maupun kemoterapi sebelum dilakukan tindakan histerektomi dan sebelum dilakukan CT-scan. Catatan medis pasien tidak lengkap. Jarak antara data CT-scan dengan data laporan operasi lebih dari 1 bulan. 3.3.2 Sampel Sampel diambil dari data sekunder pasien kanker serviks stadium klinis awal (IB dan IIA) yang mempunyai catatan medis (medical record) dengan riwayat histerektomi dan telah menjalani pemeriksaan CT-scan abdomen/pelvis di RS Kanker Dharmais selama periode Januari 2009 sampai Mei 2013, yang memenuhi kriteria penerimaan dan tidak termasuk dalam kriteria penolakan. Besar sampel ditentukan menggunakan rumus : n = Zα2PQ d2 X 1 p n : jumlah sampel minimal. Z : nilai standard distribusi normal, pada α = 5% adalah 1,96. Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 27 P : spesifisitas CT-scan (80%). Q : 1 – P = 20%. d : nilai ketepatan absolut yang dikehendaki (15%) p : proporsi metastasis KGB pada kanker serviks stadium awal (50%) Berdasarkan perhitungan di atas, didapatkan besar sampel (n) = 55. 3.4 Alur Penelitian Data histopatologi kanker serviks Januari 2009 – Mei 2013 dari Departemen Patologi Anatomi RSKD Penderita kanker serviks yang secara klinis ditetapkan sebagai stadium awal (IB dan IIA) yang menjalani pemeriksaan CT scan abdomen/pelvis sebelum dilakukan tindakan histerektomi radikal di RS Kanker Dharmais Kriteria Penerimaan Kriteria Penolakan Pembacaan ulang hasil CT-scan abdomen/pelvis Tidak Diteliti Pencatatan Data Analisis Data 3.5. Cara Kerja Tahap Pertama : Seleksi pasien kanker serviks berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi yang dilakukan dengan melihat rekam medik untuk mendapatkan hasil laporan operasi. Tahap Kedua : Melakukan pembacaan ulang CT-scan abdomen/pelvis terhadap penilaian perluasan tumor dan pola penyebaran limfadenopati. Pembacaan CT-scan Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 28 abdomen/pelvis dilakukan oleh 1 orang ahli radiologi dan 1 orang residen radiologi senior. Bila didapatkan ketidaksesuaian hasil pembacaan maka dilakukan pembacaan oleh ahli radiologi ke-2. Adapun protokol pemeriksaan CT yang diambil dalam seleksi penerimaan data adalah: CT-scan abdomen/pelvis menggunakan Multi Slice Computed Tomography 16 Slice (Siemens, Jerman). Rekonstruksi tebal potongan 5 mm. Kontras intravena, medium kontras non-ionik (ultravist 350, Schering, Berlin, Germany) diinjeksikan menggunakan injektor dengan kecepatan 2 mL/detik sebanyak 120-130 mL. 2 jam sebelum pemeriksaan diberikan kontras Barium peroral sebanyak 750-1000 ml, untuk mengoptimalkan opasifikasi colon. Dilakukan scanning sebelum dan setelah pemberian kontras, serta delay phase pada daerah pelvis yang diambil 10-15 menit setelah pemberian kontras. Scanning abdomen diambil mulai dari puncak diafragma sampai krista iliaka. Sedangkan scanning pelvis diambil mulai dari batas terbawah krista iliaka sampai tuberositas ischii. Tahap ketiga : Melakukan analisa data perluasan tumor dan pola penyebaran limfadenopati pada CT-scan yang kemudian dibandingkan dengan hasil histerektomi. 3.6 Batasan Operasional 3.6.1 Variabel Variabel tergantung adalah perluasan tumor stadium IB dan IIA serta limfadenopati regional pelvik dan paraaorta. Variabel bebas adalah usia, tipe histopatologis, dan faktor resiko. Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 29 3.6.2 Definisi Operasional Kanker serviks adalah tumor ganas primer di serviks, yang dapat berasal dari sel skuamosa yang berada di permukaan ektoserviks (karsinoma sel skuamosa) atau berasal dari sel yang memproduksi mukus yang berada di permukaan endoserviks (adenokarsinoma). Berdasarkan klasifikasi FIGO, kanker serviks stadium klinis IB adalah tumor yang terbatas di serviks sedangkan kanker serviks stadium klinis IIA adalah tumor yang sudah menginvasi ke luar uterus tetapi belum menginvasi parametrial. Berdasarkan CT-scan, stadium IB terlihat sebagai pembesaran ukuran serviks berbatas relatif tegas dengan tumor yang masih terbatas di serviks dan tidak ditemukan metastasis KGB; pada stadium IIA terlihat kanker serviks sudah menginvasi ke luar uterus tetapi belum menginvasi parametrial, dinding pelvis maupun 1/3 bawah vagina dan tidak ditemukan metastasis KGB; pada stadium IIB terlihat sebagai pembesaran ukuran serviks tepi iregular, disertai adanya infiltrasi parametrium; pada stadium IIIB terlihat tumor sudah meluas ke dinding pelvis dan atau melibatkan 1/3 bawah vagina disertai adanya metastasis KGB; dan stadium IVA yang sudah disertai invasi mukosa rektum atau buli dan atau meluas ke luar true pelvic serta ada/tidaknya metastasis KGB. Serviks uteri normal pada CT-scan sedikit lebih hipodens dibandingkan uterus dan setelah pemberian kontras akan memberikan penyangatan (peningkatan densitas sebesar 26 HU) di bagian sentralnya, sedangkan bagian perifernya menyangat ringan. Begitu pula vagina normal pada CTscan akan menyangat di bagian sentralnya yang merupakan mukosa vagina. Pada CT-scan, parametrium normal terlihat sebagai serat jaringan lunak yang tebalnya kurang dari 3-4 mm. Pada CT-scan abdomen/pelvis pre kontras, kanker serviks terlihat sebagai pembesaran ukuran serviks lebih dari 3,5 cm. Setelah pemberian kontras intravena, tumor tampak hipodens atau isodens heterogen dibandingkan stroma serviks normal. Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 30 Pada CT-scan adanya infiltrasi parametrium dapat dinilai secara tidak langsung berdasarkan 4 kriteria temuan di bawah ini : 1. Batas serviks tampak iregular dan tidak tegas 2. Parametrial stranding yang prominen didefinisikan sebagai meningkatnya attenuasi dan tampak kesuraman dari jaringan lunak parametrial 3. Obliterasi periureteral fat plane didefinisikan sebagai kesuraman dari fat periureteral sehingga tidak terlihat lagi batas massa dengan ureter. 4. Adanya massa jaringan lunak parametrial. Dikarenakan evaluasi perluasan parametrium secara histopatologis dilakukan pada sisi paling lateral dari spesimen, maka penilaian infiltrasi parametrium pada CT-scan didasarkan pada kriteria 3 dan 4, yaitu adanya obliterasi periureteral fat plane dan adanya massa jaringan lunak parametrium. Berdasarkan CT-scan dikatakan infiltrasi korpus uteri apabila batas antara massa dan korpus uteri tidak jelas terlihat dan tampak menyangat setelah pemberian kontras. Berdasarkan CT-scan dikatakan terdapat metastasis KGB regional pelvik dan paraaorta adalah adanya pembesaran kelenjar getah bening dengan diameter terkecil lebih dari 1 cm. Berdasarkan CT-scan dikatakan infiltrasi ke rektum atau buli bila terdapat kesuraman lemak perirektal ataupun perivesika sehingga batas massa dengan dinding buli maupun dinding rektum tidak terlihat lagi, selain itu juga dapat terlihat sebagai penebalan dinding buli atau rektum, atau adanya massa tumor yang menonjol ke dalam lumen. Berdasarkan CT-scan dicurigai invasi ke dinding pelvis bila batas tumor dengan m. obturator interna, m. piriformis, m. levator ani tidak jelas, serta jarak antara tepi tumor dengan otot dinding pelvis kurang dari 3 mm. Down-staging didefinisikan sebagai temuan stadium histopatologis yang lebih rendah dibandingkan temuan stadium klinis dan CT-scan. Sedangkan Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 31 dikatakan up-staging bila temuan stadium histopatologis lebih tinggi dibandingkan temuan stadium klinis dan CT-scan. 3.7 Analisis Data Seluruh data dari sampel penelitian dicatat pada formulir penelitian untuk diedit dan dikoding. Data direkam pada komputer dan dilakukan validasi. Data yang sudah bersih dilakukan tabulasi dan diolah secara statistik menggunakan program SPSS 11.5. Dilakukan uji kesesuaian (McNemar), diukur nilai Kappa antara hasil gambaran CT-scan abdomen/pelvis dengan hasil temuan operasi. Berdasarkan pedoman nilai Kappa yang digunakan adalah bila nilai Kappa lebih dari 0,75 berarti terdapat kesesuaian yang baik (excellent), nilai antara 0,4 sampai 0,8 berarti ada kesesuaian yang cukup (fair to good) dan kurang dari 0,4 terdapat kesesuaian yang kurang baik (poor). 3.8 Pertimbangan Etik Penelitian dilaksanakan setelah mendapat persetujuan dari komite etik. Data penelitian ini hanya dipergunakan untuk kepentingan pendidikan dan dijaga kerahasiaannya. 3.9 Pendanaan Biaya pengadaan literatur, pembuatan makalah, pengolahan dan penyimpanan data, dan biaya tak terduga lainnya ditanggung oleh peneliti. Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 BAB 4 HASIL PENELITIAN Selama periode Februari 2013 sampai Agustus 2013 telah dilakukan pengumpulan data dengan diagnosis kerja kanker serviks stadium awal (IB dan IIA) yang dilakukan pemeriksaan CT-scan abdomen/pelvis sebelum dilakukan tindakan histerektomi di RS Kanker “Dharmais” (RSKD) periode Januari 2009 sampai Mei 2013, yaitu sebanyak 180 pasien. Sebanyak 125 pasien dikeluarkan karena tidak masuk dalam kriteria inklusi, sehingga jumlah pasien yang memenuhi kriteria untuk analisis data penelitian sebanyak 55 pasien. 4.1 Karakteristik Subyek Penelitian Tabel 4.1 Sebaran Subyek menurut Karakteristik (n=55). Karakteristik Kelompok umur < 40 thn 40 – 50 thn 51+ thn Stadium klinis kanker Stadium IB Stadium IIA Tipe PA Karsinoma Sel Skuamosa Adenokarsinoma Tipe lain Jumlah Persen 7 30 18 12,7 54,5 32,7 34 21 61,8 38,2 38 14 3 69,0 25,5 5,5 Berdasarkan kelompok umur sebagian besar pasien berusia antara 40 sampai 50 tahun yaitu sebanyak 30 orang (54,5%), diikuti kelompok umur >50 tahun yaitu sebanyak 18 orang (32,7%) dan kelompok umur <40 tahun yaitu sebanyak 7 orang (12,7%). Sedangkan berdasarkan stadium klinis kanker serviks, pasien yang terdeteksi pada stadium IB sebanyak 34 orang (61,8%), dan stadium IIA sebanyak 21 orang (38,2%). Berdasarkan tipe PA, yang paling sering ditemukan yaitu tipe karsinoma sel skuamosa sebanyak 38 orang (69,0%), kemudian tipe adenokarsinoma sebanyak 14 orang (25,5%) dan tipe lain sebanyak 3 orang (5,5%). 32 Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 33 Tabel 4.2 Nilai Rerata, SD dan Median Umur (n=55) Variabel Mean Umur subyek SD 47,5 7,3 95% CI Low High 45,5 49,4 Median 47,0 Nilai rerata (mean) umur pasien pada penelitian ini adalah 47,5 tahun dengan umur minimum 45,5 tahun dan maksimum 49,4 tahun. 10 8 6 4 2 Std. Dev = 7,34 Mean = 47,5 N = 55,00 0 35,0 40,0 37,5 45,0 42,5 50,0 47,5 55,0 52,5 60,0 57,5 65,0 62,5 usia ps Gambar 4.1 Nilai Rerata dan SD Variabel Umur (n=55) Tabel 4.3 Karakteristik Temuan PA Post Histerektomi Radikal Temuan PA Infiltrasi parametrium Ya Tidak Infiltrasi korpus uteri Ya Tidak Limfadenopati regional positif Ya Tidak Limfadenopati paraaorta positif Ya Tidak Jumlah Persen 3 52 5,5 94,5 3 52 5,5 94,5 11 44 20 80 1 54 1,8 98,2 Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 34 Berdasarkan karakteristik temuan histopatologis post histerektomi pada kanker serviks stadium awal, ditemukannya gambaran infiltrasi parametrium dan infiltrasi korpus uteri sama-sama sebanyak 3 orang (5,5%), sedangkan ditemukannya metastasis KGB regional sebanyak 11 orang (20%) dan metastasis KGB paraaorta sebanyak 1 orang (1,8%). Tabel 4.4 Sebaran Subyek menurut Stadium PA Stadium PA Jumlah Persen IB 40 72,7 IIA 5 9 IIIB 10 18,2 Berdasarkan sebaran stadium PA ditemukan stadium IB sebanyak 40 orang (72,7%), stadium IIA sebanyak 5 orang (9%), stadium IIIB sebanyak 10 orang (18,2%). Tabel 4.5 Karakteristik Infiltrasi Organ berdasarkan Temuan CT-scan (n=55) Infiltrasi organ Parametrium Ya Tidak Korpus uteri Ya Tidak Obturator interna Ya Tidak m. Piriformis Ya Tidak Lemak perirektal Ya Tidak Lemak perivesika Ya Tidak Jumlah Persen 26 29 47,3 52,7 27 28 49,1 50,9 2 53 3,6 96,4 0 55 0,0 100,0 6 49 10,9 89,1 2 53 3,6 96,4 Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 35 Berdasarkan hasil CT-scan pada kanker serviks dengan stadium klinis awal ditemukan bahwa sebagian besar kasus kanker serviks stadium awal terlihat menginfiltrasi korpus uteri sebanyak 27 orang (49,1%) dan parametrium sebanyak 26 orang (47,3%). Sedangkan yang terlihat menginfiltrasi m. obturator interna hanya 2 orang (3,6%), lemak perirektal sebanyak 6 orang (10,9%), dan lemak perivesika sebanyak 2 orang (3,6%). Untuk infiltrasi ke m. piriformis tidak ditemukan kasusnya sama sekali. Tabel 4.6 Sebaran Limfadenopati berdasarkan Temuan CT-scan (n=55) Limfadenopati KGB regional Ya Tidak KGB paraaorta Ya Tidak Jumlah Persen 51 4 92,7 7,3 2 53 3,6 96,4 Berdasarkan hasil CT-scan pada kanker serviks yang secara klinis ditetapkan sebagai stadium awal ditemukan limfadenopati regional sebanyak 51 orang (92,7%) dan limfadenopati paraaorta sebanyak 2 orang (3,6%). Tabel 4.7 Karakteristik Kriteria Infiltrasi Parametrium pada Temuan CT-scan Temuan CT-scan Jumlah Persen Batas serviks iregular dan tidak tegas 55 100 Parametrial stranding prominen 55 100 Obliterasi periureteral fat plane 7 12,7 Adanya massa jaringan lunak parametrium 11 20 Berdasarkan karakteristik kriteria infiltrasi parametrium pada CT-scan, yang paling sering ditemukan yaitu temuan batas serviks yang iregular dan tidak tegas serta parametrial stranding yang prominen yaitu masing-masing sebanyak 55 orang (100%). Sedangkan gambaran massa jaringan lunak parametrium sebanyak 11 orang (20%) dan obliterasi periureteral fat plane sebanyak 7 orang (12,7%). Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 36 4.2 Faktor Penentu Infiltrasi Organ dan Limfadenopati Gambar 4.2 Persentase Infiltrasi Organ pada Temuan CT-scan berdasarkan Stadium Klinis Berdasarkan persentase infiltrasi organ yang ditemukan pada CT-scan disesuaikan dengan stadium klinis ditemukan bahwa terlihatnya infiltrasi ke parametrium lebih sering dijumpai pada stadium IB sebanyak 52,9%, infiltrasi ke korpus uteri lebih sering dijumpai pada stadium IIA sebanyak 66,7%, sedangkan infiltrasi ke lemak perirektal dan lemak perivesika lebih banyak terlihat pada stadium IB sebanyak 14,7%, dan 5,9%. 9,5% limf paraaorta 5,9% Stad IIA Stad IB 95,2% limf reg 91,2% 0,0% 50,0% 100,0% Gambar 4.3 Persentase Limfadenopati Organ pada Temuan CT-scan berdasarkan Stadium Klinis Berdasarkan persentase penyebaran limfadenopati dari temuan CT-scan pada kanker serviks stadium klinis awal didapatkan bahwa limfadenopati regional dan Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 37 limfadenopati paraaorta lebih banyak ditemukan pada stadium IIA, yaitu sebanyak 95,2% dan 9,5%. Tabel 4.8 Sebaran Temuan Stadium Klinis, Stadium CT-scan, dan Stadium PA Stadium CT-scan PA Stadium klinis IB 19 40 34 IIA 6 5 21 IIB 17 0 - IIIB 8 10 - Dari tabel di atas ditemukan bahwa jumlah sebaran stadium IB sebanyak 19 orang pada temuan CT-scan, 40 orang pada temuan PA, 34 orang pada temuan klinis. Sedangkan jumlah sebaran stadium IIA sebanyak 6 orang pada temuan CT-scan, 5 orang pada temuan PA, dan 21 orang pada temuan klinis. Jumlah sebaran stadium IIB sebanyak 17 orang pada temuan CT-scan dan tidak ditemukan pada temuan PA. Sedangkan jumlah sebaran stadium IIIB sebanyak 8 orang pada temuan CTscan dan 10 orang pada temuan PA. Tabel 4.9 Kesesuaian Temuan Infiltrasi Parametrium (berdasarkan kriteria nomor 3 dan atau 4) pada CT-scan dengan Temuan PA CT-scan Temuan PA Ada Infiltrasi parametrium (kriteria 3 dan 4) Total Total Tidak Ada 3 12 15 Tidak 0 40 40 3 52 55 a Keterangan : Dengan uji statistik McNemar didapatkan p= 0,000 dan nilai Kappa sebesar 0,27 Adanya infiltrasi parametrium berdasarkan gambaran CT-scan kriteria 3 dan 4 disesuaikan dengan temuan PA, yang memberikan hasil positif di CT-scan dan positif di temuan PA sebanyak 3 orang, sedangkan yang memberikan hasil positif di CT-scan dan negatif di temuan PA sebanyak 12 orang. Yang memberikan hasil negatif di temuan CT-scan maupun temuan PA sebanyak 40 orang. Setelah Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 38 dilakukan perhitungan nilai Kappa sebesar 0,27. Adapun sensitivitas dan spesifisitas dari CT-scan dalam menilai ada tidaknya infiltrasi ke parametrium berdasarkan gambaran CT-scan kriteria 3 dan 4 sebesar 100% dan 76,9%,dengan akurasi sebesar 78,2% Tabel 4.10 Kesesuaian Temuan Infiltrasi Korpus Uteri pada CT-scan dengan Temuan Infiltrasi Korpus Uteri Post Histerektomi CT-scan Temuan PA Ada Infiltrasi korpus Total Total Tidak Ada 2 25 27 Tidak 1 27 28 3 52 55 Keterangan : Dengan uji statistik McNemar didapatkan p= 0,000a dan nilai Kappa sebesar 0,03. Adanya infiltrasi korpus uteri yang terlihat pada CT-scan dan terbukti pada temuan PA sebanyak 2 orang, sedangkan yang pada CT-scan terlihat infiltrasi ke korpus uteri tetapi pada temuan PA tidak terdapat infiltrasi sebanyak 25 orang. Dan yang pada CT-scan tidak terdapat infiltrasi ke korpus uteri tetapi pada temuan post histerektominya terdapat infiltrasi sebanyak 1 orang. Yang tidak terlihat adanya infiltrasi korpus pada CT-scan maupun temuan PA sebanyak 27 orang. Setelah dilakukan perhitungan nilai Kappa untuk melihat kesesuaian gambaran infiltrasi korpus uteri pada CT-scan dengan temuan PA didapatkan sebesar 0,03. Sensitivitas dan spesifisitas CT-scan dalam menilai ada tidaknya infiltrasi korpus uteri pada kanker serviks stadium awal sebesar 66,7% dan 51,9%. Akurasi CT-scan untuk menilai infiltrasi korpus uteri sebesar 52,7%. Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 39 Tabel 4.11 Kesesuaian Metastasis KGB Regional Sisi Kanan pada Temuan CTscan Dibandingkan Temuan PA CT-scan Temuan PA KGB regional kanan Ada Tidak Metastasis KGB regional kanan Total Ada 5 3 8 Tidak 3 44 47 8 47 55 Total Keterangan : Dengan uji statistik McNemar didapatkan p= 1,000 dan nilai Kappa sebesar 0,56. Pada hasil CT-scan pasien dengan metastasis KGB regional sisi kanan dan terbukti positif pada temuan PA didapatkan sebanyak 5 orang, sedangkan yang berdasarkan hasil CT-scan ditemukan metastasis KGB regional tetapi pada temuan PA tidak terbukti positif sebanyak 3 orang. Pada CT-scan tidak ditemukan metastasis KGB tetapi pada temuan PA terbukti ada KGB positif sebanyak 3 orang. Dengan uji statistik McNemar didapatkan p=1,000 dan nilai Kappa sebesar 0,56. Sensitivitas dan spesifisitas CT-scan dalam menilai metastasis KGB regional kanan sebesar 62,5% dan 93,6%, serta akurasinya sebesar 89%. Tabel 4.12 Kesesuaian Metastasis KGB Regional Sisi Kiri pada Temuan CT-scan Dibandingkan Temuan PA CT-scan Metastasis KGB regional kiri Total Ada Tidak Temuan PA KGB regional kiri Ada Tidak 3 0 Total 3 4 48 52 7 48 55 Keterangan : Dengan uji statistik McNemar didapatkan p= 0,125 dan nilai Kappa sebesar 0,57. Pada temuan CT-scan tampak metastasis KGB regional sisi kiri dan terbukti positif pada temuan PA regio yang sama didapatkan sebanyak 3 orang. Pada CTscan yang tidak ditemukan metastasis KGB tetapi pada temuan PA terbukti ada KGB positif sebanyak 4 orang. Dengan uji statistik McNemar didapatkan p=0,125 Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 40 dan nilai Kappa sebesar 0,57. Sensitivitas dan spesifisitas CT-scan dalam menilai metastasis KGB regional kiri sebesar 42,8% dan 100%, serta akurasinya sebesar 92,7%. Tabel 4.13 Kesesuaian Stadium Klinis dengan Temuan Infiltrasi Parametrium Post Histerektomi Stadium klinis Temuan infiltrasi parametrium pada PA Ada Tidak Total stadium IB 2 32 34 stadium IIA 1 20 21 3 52 Total 55 a Keterangan : Dengan uji statistik McNemar didapatkan p= 0,000 dan nilai Kappa sebesar 0,01. Pada stadium klinis IB dapat dijumpai adanya infiltrasi parametrium sebanyak 2 orang (5,8%), sedangkan pada stadium IIA dijumpai infiltrasi parametrium sebanyak sebanyak 1 orang (4,76%). Setelah dilakukan perhitungan nilai Kappa untuk melihat kesesuaian adanya infiltrasi parametrium pada temuan histerektomi dengan stadium klinis didapatkan sebesar 0,01. Tabel 4.14 Kesesuaian Stadium Klinis dengan Temuan Metastasis KGB pada Hasil PA Stadium klinis Temuan KGB positif pada hasil PA Ada Tidak Total stadium IB 4 30 34 stadium IIA 7 14 21 11 44 Total 55 a Keterangan : Dengan uji statistik McNemar didapatkan p= 0,000 dan nilai Kappa sebesar -0,18. Pada stadium klinis IB dapat dijumpai keterlibatan KGB positif sebanyak 4 orang (11,76%) sedangkan pada stadium IIA sebanyak 7 orang (33,3%). Setelah Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 41 dilakukan perhitungan nilai Kappa untuk melihat kesesuaian stadium klinis dengan temuan metastasis KGB post histerektomi didapatkan sebesar -0,18. Tabel 4.15 Sebaran Subyek Menurut Stadium CT-scan Dibandingkan Stadium Patologi Anatomi (PA) Karakteristik Jumlah Persen Down-staging 25 45,5 Sesuai 27 49 Up-staging 3 5,5 Stadium CT-scan vs stadium PA Stadium CT-scan preoperatif pada kanker serviks stadium klinis awal (IB dan IIA) yang sesuai dengan stadium PA post histerektomi sebanyak 27 orang (49%), sedangkan yang tidak sesuai sebanyak 28 orang (50,9%). Dari kasus yang tidak sesuai, sebanyak 25 orang (45,5%) memberikan hasil down-staging dan sebanyak 3 orang (5,5%) memberikan hasil up-staging. Tabel 4.16 Kesesuaian Stadium CT-scan dengan Stadium PA Post Histerektomi Stadium CT Stadium PA Sesuai Tidak Sesuai IB 19 0 IIA 2 4 IIB 0 17 IIIB 6 2 IVA 0 5 Kesesuaian terbesar yaitu pada stadium IB sebanyak 19 orang (100%), kemudian stadium IIIB sebanyak 6 orang (75%), stadium IIA sebanyak 2 orang (33,3%), stadium IIB dan IVA sebanyak 0%. Ketidaksesuaian terbesar pada stadium IIB sebanyak 17 orang (100%) dan stadium IVA sebanyak 5 orang (100%). Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 42 Ketidaksesuaian pada stadium IIA sebanyak 4 orang (66,7%) dan stadium IIIB sebanyak 2 orang (25%). Tabel 4.17 Kesesuaian Stadium Klinis dengan Stadium PA Stadium klinis Stadium PA Total Sesuai Tidak Sesuai IB 29 5 34 IIA 3 18 21 32 23 55 Total Kesesuaian stadium klinis dengan stadium PA terbesar ditemukan pada stadium klinis IB sebanyak 29 orang ( 85,3%), sedangkan pada stadium klinis IIA yang sesuai hanya sebanyak 3 orang (14,3%). Ketidaksesuaian stadium klinis dengan stadium PA, sebanyak 5 orang (14,7%) pada stadium IB dan 18 orang (85,7%) pada stadium IIA. Tabel 4.18 Kesesuaian Temuan CT-scan dengan Temuan PA Post Histerektomi Temuan CT-scan Temuan PA Sesuai Tidak Sesuai Infiltrasi parametrium (kriteria 3 dan 4) Infiltrasi korpus 43 12 29 26 Metastase KGB regional kanan 49 6 Metastase KGB regional kiri 51 4 Kesesuaian temuan CT-scan terbesar yaitu pada temuan metastase KGB regional kiri sebanyak 51 orang (92,7%) dan pada temuan metastase KGB regional kanan sebanyak 49 orang (89%). Kesesuaian temuan infiltrasi parametrium berdasarkan kriteria 3 dan 4 pada temuan CT-scan sebanyak 43 orang (78,2%), dan infiltrasi korpus sebanyak 29 orang (52,7%). Ketidaksesuaian terbesar dijumpai pada temuan infiltrasi korpus sebanyak 26 orang (47,3%). Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 43 Tabel 4.19 Kesesuaian Stadium Klinis, CT-scan, dan Histopatologis Stadium Klinis IB IIA Total Stadium CT-scan dan PA Sesuai Tidak Sesuai 14 (41,2%) 20 (58,8%) 1 (4,8%) 20 (95,2%) 15 40 Total 34 21 55 Kesesuaian stadium klinis dengan stadium CT-scan dan PA sebanyak 14 orang pada stadium klinis IB (41,2%) dan sebanyak 1 orang pada stadium IIA (4,8%). Tabel 4.20 Stadium Klinis Awal (IB dan IIA) yang Menjadi Stadium IIIB pada Stadium CT-scan dan PA Karakteristik Jumlah Persen IB 1 2,9 IIA 5 23,8 Stadium Stadium klinis IB yang menjadi stadium IIIB pada stadium CT-scan dan PA sebanyak 1 orang dari 34 orang (2,9%), sedangkan pada stadium klinis IIA yang menjadi stadium IIIB sebanyak 5 orang dari 21 orang (23,8%). Tabel 4.21 Temuan Perluasan Tumor dan Limfadenopati berdasarkan CT-scan dan Histopatologis Temuan CT-scan PA Infiltrasi parametrium (kriteria 3 & 4) 15 3 Infiltrasi korpus 27 3 Metastasis KGB regional kanan 8 8 Metastasis KGB regional kiri 3 7 Gambaran infiltrasi parametrium berdasarkan temuan CT-scan kriteria 3 dan 4 ditemukan sebanyak 15 orang, sedangkan pada temuan histopatologis hanya ditemukan sebanyak 3 orang. Temuan infiltrasi ke korpus uteri pada CT-scan sebanyak 27 orang, sedangkan pada temuan histopatologis hanya ditemukan Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 44 sebanyak 3 orang. Temuan metastasis KGB regional kanan pada CT-scan sebanyak 8 orang, sedangkan berdasarkan temuan histopatologis sebanyak 8 orang. Sedangkan temuan metastasis KGB regional kiri pada CT-scan sebanyak 3 orang, sedangkan berdasarkan temuan histopatologis sebanyak 7 orang. Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 BAB 5 PEMBAHASAN Penelitian ini dilakukan di Instalasi Radiodiagnostik Rumah Sakit Kanker “Dharmais” Jakarta yang berlangsung mulai bulan Februari 2013 sampai Agustus 2013. Telah dilakukan pengumpulan data terhadap 180 pasien dengan diagnosa kanker serviks stadium awal (IB dan IIA) periode Januari 2009 sampai Mei 2013 yang bertujuan untuk menilai kesesuaian temuan perluasan tumor dan limfadenopati berdasarkan Computed Tomography Scan (CT-scan) dengan hasil histopatologis post histerektomi radikal. Pada penelitian ini sebanyak 125 pasien dikeluarkan karena tidak masuk dalam kriteria inklusi, sehingga jumlah pasien yang memenuhi kriteria untuk analisis data penelitian sebanyak 55 pasien. Keterbatasan penelitian ini adalah beberapa data penelitian tidak tersimpan dalam compact disc (CD) karena yang tersimpan di work station hanya sejak tahun 2012, sebagian catatan medis tidak lengkap, pemeriksaan CT-scan ataupun histerektominya dilakukan di rumah sakit luar Dharmais, dan ada pasien yang secara klinis ditetapkan sebagai stadium awal tetapi mendapatkan terapi kemoradiasi terlebih dahulu sebelum dilakukan histerektomi radikal. Selain itu kelemahan dari penelitian ini yaitu bersifat retrospektif sehingga kriteria perluasan kanker serviks masih sesuai dengan keahlian bidang masing-masing, sehingga memungkinkan adanya perbedaan kriteria perluasan kanker secara radiologis maupun histopatologis. Pada penelitian ini kelompok umur yang terbesar pada kelompok usia antara 40 sampai 50 tahun sebanyak 30 orang (54,5%), diikuti kelompok usia lebih dari 50 tahun sebanyak 18 orang (32,7%) dan kelompok usia kurang dari 40 tahun sebanyak 7 orang (12,7%). Hal ini sesuai dengan kepustakaan bahwa rata-rata penderita kanker serviks berusia 40-50 tahun.1,2 Dari tabel 4.2 dapat dilihat nilai rerata (mean) usia pasien pada penelitian ini adalah 47,5 tahun dengan usia minimum 45,5 tahun dan usia maksimum 49,4 tahun. 45 Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 46 Stadium klinis kanker serviks yang paling banyak ditemukan pada penelitian ini yaitu stadium klinis IB sebanyak 34 orang (61,8%) diikuti stadium klinis IIA sebanyak 21 orang (38,2%). Tipe histopatologis yang paling sering ditemukan yaitu karsinoma sel skuamosa sebanyak 38 orang (69,0%), kemudian adenokarsinoma sebanyak 14 orang (25,5%) dan tipe lain sebanyak 3 orang (5,5%). Hal ini sesuai dengan kepustakaan yang menyebutkan bahwa tipe histopatologis yang paling sering ditemukan yaitu karsinoma sel skuamosa (9597%).11 Berdasarkan temuan histopatologis post histerektomi, ditemukannya infiltrasi parametrium dan infiltrasi korpus uteri masing-masing sebanyak 3 orang (5,5%), sedangkan ditemukannya metastasis KGB regional sebanyak 11 orang (20%) dan metastasis KGB paraorta sebanyak 1 orang (1,8%). Dari tabel 4.8 didapatkan bahwa jumlah sebaran stadium IB sebanyak 19 orang pada temuan CT-scan, 40 orang pada temuan PA, 34 orang pada temuan klinis. Sedangkan jumlah sebaran stadium IIA sebanyak 6 orang pada temuan CT-scan, 5 orang pada temuan PA, dan 21 orang pada temuan klinis. Jumlah sebaran stadium IIB sebanyak 17 orang pada temuan CT-scan dan pada temuan PA tidak ditemukan stadium IIB sama sekali. Sedangkan jumlah sebaran stadium IIIB sebanyak 8 orang pada temuan CT-scan dan 10 orang pada temuan PA. Berdasarkan temuan perluasan tumor pada CT-scan terlihat bahwa pada kanker serviks stadium awal terlihat infiltrasi korpus uteri sebanyak 27 orang (49,1%), infiltrasi parametrium sebanyak 26 orang (47,3%), infiltrasi m. obturator interna sebanyak 2 orang (3,6%), lemak perirektal sebanyak 6 orang (10,9%), dan lemak perivesika sebanyak 2 orang (3,6%). Untuk infiltrasi ke m. piriformis tidak ditemukan kasusnya sama sekali. Dalam kepustakaan disebutkan bahwa kanker serviks menyebar melalui perluasan langsung terhadap struktur di dekatnya (korpus uteri, vagina, parametrium, rektum, vesika urinaria, atau ke dinding pelvis) atau melalui sistem limfatik ke kelenjar regional dan jarang melalui hematogen.10 Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 47 Berdasarkan temuan limfadenopati pada CT-scan ditemukan limfadenopati regional sebanyak 51 orang (92,7%), sedangkan limfadenopati paraaorta sebanyak 4 orang (7,3%). Hal ini sesuai dengan kepustakaan bahwa penyebaran ke sistem limfatik pertama kali melibatkan kelenjar regional pelvik yang terdiri dari kelenjar getah bening parametrium, kelenjar getah bening para iliaka interna-eksterna, kelenjar getah bening presakral, sepanjang arteri iliaka komunis, dan kemudian menyebar ke kelenjar getah bening paraaorta.18 Pada penelitian ini juga ditemukan bahwa limfadenopati regional dan paraaorta lebih sering dijumpai pada stadium IIA. Berdasarkan karakteristik gambaran infiltrasi parametrium pada CT-scan, yang paling sering ditemukan yaitu gambaran batas serviks yang iregular dan tidak tegas serta parametrial stranding yang prominen, masing-masing sebanyak 55 orang (100%). Sedangkan gambaran massa jaringan lunak parametrium sebanyak 11 orang (20%) dan obliterasi periureteral fat plane sebanyak 7 orang (12,7%). Dikarenakan evaluasi perluasan parametrium secara histopatologis dilakukan mulai dari sisi paling lateral dari spesimen, maka dengan dilakukannya penilaian infiltrasi parametrium dari CT-scan berdasarkan kriteria 3 dan 4, yaitu adanya obliterasi periureteral fat plane dan adanya massa jaringan lunak parametrium, diharapkan dapat mewakili temuan infiltrasi parametrium berdasarkan hasil PA. Berdasarkan gambaran CT-scan kriteria 3 dan 4, pada penelitian ini ditemukan jumlah kasus yang memberikan hasil positif di CT-scan dan positif di temuan PA sebanyak 3 orang, sedangkan yang memberikan hasil positif di CT-scan dan negatif di temuan PA sebanyak 12 orang. Yang memberikan hasil negatif di temuan CT-scan maupun temuan PA sebanyak 40 orang. Sehingga didapatkan sensitivitas dan spesifisitas CT-scan berdasarkan temuan infiltrasi parametrium kriteria 3 dan 4 sebesar 100% dan 76,9%, dan akurasi sebesar 78,2%. Dari penelitian ini terlihat bahwa CT-scan sangat sensitif untuk melihat adanya infiltrasi parametrium tetapi kurang spesifik untuk membedakan apakah benarbenar terdapat infiltrasi atau hanya merupakan suatu proses inflamasi. Sedangkan Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 48 pada kepustakaan ditemukan sensitivitas dan spesifisitas CT-scan untuk melihat keterlibatan parametrium sebesar 55% dan 75%, serta akurasinya sekitar 7680%.10,27 Dalam kepustakaan juga dikatakan CT-scan kurang akurat dalam menggambarkan adanya infiltrasi parametrium dikarenakan rendahnya kontras antara tumor lokal dan parametrium.4 Parametrial stranding yang prominen dapat juga terlihat bila ada reaksi inflamasi parametrium.28 Pada grafik 4.2 terlihat bahwa, berdasarkan hasil CT-scan, temuan infiltrasi parametrium ditemukan tersering pada stadium IB sebesar 52,9%, sedangkan temuan infiltrasi korpus uteri ditemukan tersering pada stadium IIA sebesar 66,7% kasus. Hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya bahwa invasi ke korpus uteri lebih banyak ditemui pada kanker serviks stadium II sebanyak 60% kasus.6 Temuan infiltrasi m. obturator interna, lemak perivesika maupun perirektal walaupun jarang ditemukan tetapi tersering ditemukan pada stadium IB. Adanya infiltrasi korpus uteri pada temuan CT-scan dan terbukti pada temuan post histerektomi sebanyak 2 orang, sedangkan yang pada temuan CT-scan terlihat infiltrasi ke korpus uteri tetapi pada temuan post histerektomi tidak terbukti sebanyak 25 orang. Dan yang pada CT-scan tidak terdapat infiltrasi ke korpus uteri tetapi pada post histerektominya terdapat infiltrasi sebanyak 1 orang. Berdasarkan hasil perhitungan ditemukan sensitivitas dan spesifisitas CT-scan dalam menilai ada tidaknya infiltrasi korpus uteri pada kanker serviks stadium awal sebesar 66,7% dan 51,9%, sedangkan akurasinya sebesar 52,7%. Temuan metastasis KGB regional sisi kanan pada hasil CT-scan dan terbukti positif pada temuan PA didapatkan sebanyak 5 orang, sedangkan yang berdasarkan hasil CT-scan ditemukan metastasis KGB regional tetapi pada temuan PA tidak terbukti positif sebanyak 3 orang. Dari temuan PA terbukti ada KGB positif tetapi pada CT-scan tidak ditemukan metastasis KGB sebanyak 3 orang. Dengan uji statistik McNemar didapatkan p=1,000 dan nilai Kappa sebesar 0,56, menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan yang bermakna dan derajat kesesuaiannya cukup. Sensitivitas dan spesifisitas CT-scan dalam menilai Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 49 metastasis KGB regional kanan sebesar 62,5% dan 93,6%, serta akurasinya sebesar 89%. Sedangkan pada hasil CT-scan pasien dengan metastasis KGB regional sisi kiri dan terbukti positif pada temuan PA didapatkan sebanyak 3 orang. Dari kasus yang pada temuan CT-scan nya tidak ditemukan metastasis KGB tetapi pada temuan PA terbukti ada KGB positif sebanyak 4 orang. Dengan uji statistik McNemar didapatkan p=0,125 dan nilai Kappa menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan bermakna sebesar 0,57, dan derajat kesesuaiannya cukup. Sensitivitas dan spesifisitas CT-scan dalam menilai metastasis KGB regional kiri sebesar 42,8% dan 100%, serta akurasinya sebesar 92,7%. Pada kepustakaan dikatakan bahwa sensitivitas dan spesifisitas CT-scan untuk melihat metastasis KGB sebesar 43% dan 91%, dan akurasinya sebesar 8385%.10,27 Pada penelitian ini ditemukan adanya infiltrasi parametrium berdasarkan hasil PA sebanyak 2 orang (5,8%) pada stadium klinis IB, dan sebanyak 1 orang (4,76%) pada stadium klinis IIA. Sedangkan adanya keterlibatan KGB positif berdasarkan hasil PA sebanyak 4 orang (11,76%) pada stadium klinis IB dan sebanyak 7 orang (33,3%) pada stadium klinis IIA. Hal ini tidak jauh berbeda dengan kepustakaan yaitu dijumpai metastasis KGB sebanyak 11,5% kasus pada stadium IB, dan sebanyak 26,7% kasus pada stadium IIA.17 Pada kepustakaan dikatakan bahwa stadium IIA terkait dengan risiko metastasis kelenjar getah bening pelvis dan penurunan kelangsungan hidup 5 tahun.1 Pada penelitian ini yang dievaluasi hanya sensitivitas dan spesifisitas CT-scan dalam menilai ada tidaknya infiltrasi ke parametrium dan korpus uteri, dikarenakan pada histerektomi radikal yang diambil hanya jaringan uterus, serviks dan adneksa, sehingga ada tidaknya infiltrasi ke perirektal maupun perivesika tidak dapat dinilai pada penelitian ini. Berdasarkan tabel 4.15 dapat disimpulkan bahwa banyaknya kasus yang sesuai antara stadium CT-scan dengan stadium PA post histerektomi sebanyak 27 orang Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 50 (49%), yang down-staging sebanyak 25 orang (45,5%), dan yang up-staging sebanyak 3 orang (5,5%). Tingkat kesesuaian terbesar antara stadium CT-scan dan stadium PA ditemukan pada stadium IB yaitu sebanyak 100%, kemudian diikuti stadium IIIB sebanyak 75%, stadium IIA sebanyak 33,3%. Ketidaksesuaian terbesar pada stadium IIB dan IVA sebanyak 100%, diikuti stadium IIA sebanyak 66,7%, dan stadium IIIB sebanyak 25%. Hal ini menunjukkan bahwa CT-scan paling baik dalam mengevaluasi stadium IB, sedangkan tidak baik dalam mengevaluasi stadium IIB dan IVA. Pada stadium IIIB, dimana ditemukan perluasan tumor seberapapun asalkan sudah terdapat metastasis KGB, dengan adanya kesesuaian yang baik antara temuan CT-scan dan temuan histopatologis, sehingga dapat disimpulkan bahwa CT-scan cukup baik dalam mengevaluasi metastasis KGB. Dapat disimpulkan pula bahwa CT-scan bermanfaat dalam pemetaan KGB, sehingga memudahkan seorang ginekolog dalam melakukan limfadenektomi saat histerektomi. Kesesuaian terbesar antara temuan CT-scan dan temuan PA yaitu pada temuan metastase KGB regional kanan dan kiri, masing-masing sebesar 89% dan 92,7%, diikuti kesesuaian temuan infiltrasi parametrium berdasarkan kriteria 3 dan 4 sekitar 78,2%. Sedangkan ketidaksesuaian terbesar antara temuan CT-scan dan temuan PA yaitu pada temuan infiltrasi korpus sebesar 47,3%. Penelitian ini terutama membahas mengenai stadium klinis awal dari kanker serviks (stadium IB dan IIA), sehingga didapatkan kesesuaian stadium klinis dengan stadium CT-scan dan PA sebanyak 41,2% pada stadium klinis IB dan sebanyak 4,8% pada stadium IIA. Berdasarkan jumlah kasus yang up-staging, sebaran stadium klinis IB yang berubah menjadi stadium IIIB pada stadium CTscan dan PA sebanyak 2,9%, sedangkan stadium klinis IIA yang berubah menjadi stadium IIIB sebanyak 23,8%. Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 51 Berdasarkan tabel 4.21 gambaran infiltrasi parametrium kriteria 3 dan 4 pada CTscan ditemukan sebanyak 15 orang, sedangkan pada temuan histopatologis hanya ditemukan sebanyak 3 orang. Temuan infiltrasi ke korpus uteri pada CT-scan sebanyak 27 orang, sedangkan pada temuan histopatologis hanya ditemukan sebanyak 3 orang. Temuan metastasis KGB regional kanan pada CT-scan dan temuan histopatologis masing-masing sebanyak 8 orang. Sedangkan temuan metastasis KGB regional kiri pada CT-scan sebanyak 3 orang, sedangkan berdasarkan temuan histopatologis sebanyak 7 orang. Mengingat adanya temuan CT-scan yang seolah-olah menunjukkan invasi perirektal sedangkan tidak terbukti pada temuan PA, sehingga memungkinkan diperlukannya perubahan protokol CT-scan untuk kanker serviks stadium awal, yaitu misalnya selain diberikan kontras intravena juga diberikan kontras media negatif per rektal untuk membedakan lumen mukosa dan lumen intestinal.5,30 Pada penelitian ini stadium IB berdasarkan CT-scan sebagian besar sesuai dengan stadium PA. Adapun gambaran yang dapat dijumpai pada CT-scan stadium IB yaitu pembesaran ukuran serviks lebih dari 3,5 cm; serviks tampak hipodens heterogen dengan penyangatan di parenkim yang masih normal; batas serviks relatif masih tegas dan reguler; periureteral fat plane, lemak perirektal dan perivesika masih tegas. Adapun temuan invasi parametrium pada CT-scan yang sesuai dengan temuan PA yaitu batas serviks yang iregular dan tidak tegas, serat jaringan lunak parametrium prominen, obliterasi periureteral fat plane, dan adanya massa jaringan lunak parametrial. Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 52 Gambar 5.1 Batas serviks kiri iregular dan tidak tegas, obliterasi periureteral fat plane, prominennya jaringan lunak parametrium. Gambar 5.2 Perirektal fat batasnya tidak tegas, dinding rektum menebal. Gambar 5.3 Terdapat infiltrasi korpus. Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN 6.1 KESIMPULAN 1. Sebanyak 49% kasus memberikan hasil yang sesuai antara temuan stadium CT-scan dengan stadium PA. Sedangkan banyaknya kasus yang mengalami down-staging sebesar 45,5% dan yang up-staging sebesar 5,5%. 2. Kesesuaian terbesar stadium CT-scan dengan stadium PA post histerektomi radikal terlihat pada stadium IB, sedangkan ketidaksesuaian terbesar terlihat pada stadium IIB, dengan presentase masing-masing sebesar 100%. 3. Kesesuaian temuan CT-scan dengan temuan PA terutama dijumpai pada temuan metastase KGB regional kiri sebesar 92,7% dan temuan metastase KGB regional kanan sebesar 89%, diikuti kesesuaian temuan infiltrasi parametrium sebesar 78,2%. 4. Sensitivitas dan spesifisitas CT-scan dalam menilai adanya infiltrasi parametrium berdasarkan adanya obliterasi periureteral fat plane dan adanya massa jaringan lunak parametrium (kriteria 3 dan 4) pada kanker serviks stadium klinis awal sebesar 100% dan 76,9%, dengan akurasi sebesar 78,2%. Hal ini menunjukkan bahwa CT-scan sangat sensitif untuk melihat keterlibatan parametrium tetapi kurang spesifik untuk membedakan apakah benar-benar terdapat infiltrasi atau hanya merupakan suatu proses inflamasi. 5. Sensitivitas dan spesifisitas CT-scan dalam menilai metastasis KGB regional kanan sebesar 62,5% dan 93,6%, serta akurasinya sebesar 89%. Sensitivitas dan spesifisitas CT-scan dalam menilai metastasis KGB regional kiri sebesar 42,8% dan 100%, serta akurasinya sebesar 92,7%. Dari penelitian ini juga didapatkan bahwa tidak terdapat perbedaan bermakna antara temuan CT-scan dan temuan PA dalam menilai metastasis KGB regional dengan tingkat kesesuaian yang cukup. Dapat disimpulkan bahwa CT-scan dapat bermanfaat dalam pemetaan KGB saat limfadenektomi. 6. Sensitivitas dan spesifisitas CT-scan dalam menilai ada tidaknya infiltrasi korpus uteri pada kanker serviks stadium awal sebesar 66,7% dan 51,9%, sedangkan akurasinya sebesar 52,7%. 53 Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 54 7. Pada stadium klinis IB dapat dijumpai keterlibatan KGB positif sebanyak 11,76% dan sebanyak 33,3% pada stadium IIA. 8. Berdasarkan karakteristik gambaran infiltrasi parametrium pada CT-scan, yang paling sering ditemukan yaitu gambaran batas serviks yang iregular dan tidak tegas serta parametrial stranding yang prominen, masing-masing sebanyak 100%. Sedangkan gambaran massa jaringan lunak parametrium ditemukan sebanyak 20%, dan gambaran obliterasi periureteral fat plane sebanyak 12,7%. 6.2 SARAN 1. Dibutuhkan jumlah sampel yang lebih besar lagi untuk dapat melakukan uji statistik dengan tingkat kepercayaan lebih baik. 2. Dilakukan penelitian prospektif untuk pemetaan KGB secara lebih rinci dan diharapkan dapat diperoleh kesesuaian dalam menentukan batasan infiltrasi parametrium secara radiologis maupun histopatologis. 3. Mengingat adanya temuan CT-scan yang seolah-olah menunjukkan invasi perirektal sedangkan tidak terbukti pada temuan PA nya, maka diperlukan perubahan protokol CT-scan untuk kanker serviks stadium awal yaitu misalnya selain diberikan kontras intravena juga diberikan kontras media negatif per rektal untuk membedakan lumen mukosa dan lumen intestinal. 5. Diperlukan sosialisasi pelaporan kasus-kasus onkologi bagi dokter spesialis radiologi terutama pada kasus kanker serviks. 6. Dapat dipertimbangkan modalitas pencitraan lain seperti MRI pelvis yang berdasarkan kepustakaan merupakan modalitas terbaik untuk staging preoperatif terutama untuk yang ukuran massanya masih kecil (stadium awal). Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 55 DAFTAR REFERENSI 1. Arnold KP, Lieberman G. Cervical Cancer : Staging and surveillance [Internet]. Sept 2005. Available from : http://eradiology.bidmc.harvard.edu. 2. Nuranna L, Aziz MF, Cornain S, Purwoto G, Purbadi S, Budiningsih S, Sirega B, Peters AAW. Cervical cancer prevention program in Jakarta, Indonesia: See and Treat model in developing country. J. Gynecol Oncol. 2012 July; 23(3):147–152. 3. Hricak H and Yu KK. Radiology in Invasive Cervical Cancer. AJR 1996;167:1101-1108. 4. Hricak H, Gatsonis C, Coakley FV, Snyder B, Reinhold C, Schwartz LH et al. Early Invasive Cervical Cancer: CT and MR Imaging in Preoperative Evaluation—ACRIN/GOG Comparative Study of Diagnostic Performance and Interobserver Variability. Radiology 2007;245:491-498. 5. Pannu HK, Corl FM, Fishman EK. CT Evaluation of Cervical Cancer: Spectrum of Disease. RadioGraphics 2001; 21:1155–1168. 6. Kim H, Kim W, Lee M, Song E, Loh JJ. Tumor Volume and Uterine Body Invasion Assessed by MRI for Prediction of Outcome in Cervical Carcinoma Treated with Concurrent Chemotherapy and Radiotherapy. Jpn J Clin Oncol 2007;37(11):858–866. 7. Bab 2. Tinjauan Pustaka Kanker Serviks [Internet]. Diunduh dari : http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21557/4/Chapter%20II.pdf 8. National Cancer Institute at the National Institutes of Health. Cervical Cancer Treatment (PDQ®) Health Professional Version [Internet]. [cited 2012 June 22]. Available from : http://www.cancer.gov. 9. The Gale Group, Inc. Gale Encyclopedia of Medicine. Cervical cancer [Internet]. 2008. Available from : http://medical- dictionary.thefreedictionary.com. 10. Kaur H, Silverman PM, Iyer RB, Verschraegen CF, Eifel PJ, Charnsangavej C. Diagnosis, Staging, and Surveillance of Cervical Carcinoma. AJR 2003;180:1621–1632. Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 56 11. Karya tulis ilmiah kebidanan: Karsinoma Serviks Uteri [Internet]. Diunduh dari : http://karya-tulis-ilmiahkebidanan.blogspot.com/2010/11/karsinomaserviks uteri.html. 12. Karya ilmiah : Histerektomi Radikal Pada Kanker Serviks di RSUP [Internet]. Diunduh dari : http://karya-ilmiah.com/tag/histerektomi-radikal-pada-kankerserviks-di-rsup 13. Anatomy of Female Reproductive System [Internet]. Available from : http://medicinembbs.blogspot.com 14. International Agency for Research on Cancer WHO. An introduction to the anatomy of the uterine cervix [Internet]. 2012. Available from : http://screening.iarc.fr 15. Lentz GM, Lobo RA, Gershenson DM, Katz VL. Comprehensive Gynecology: Expert Consult - Online and Print. Philadelphia : Elsevier Mosby. 2012. 16. Weerakkody Y, et al. Carcinoma of the cervix [Internet]. Available from : http://radiopaedia.org 17. Sakuragi N, Satoh C, Takeda N, Hareyama H, et al. Incidence and distribution pattern of pelvic and paraaortic lymph node metastasis in patients with stages IB, IIA, and IIB cervical carcinoma treated with radical hysterectomy. Cancer 1999;85(7):1547–1554. 18. Hamm B, Forstner R. MRI and CT of the pelvis. Germany:Springer. 2007. 19. BAB 2. Tinjauan Pustaka, Definisi Kanker Serviks [Internet]. Diunduh dari: http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/22334/4/Chapter%20II.pdf. 20. Ginting H. Hubungan Antara Dukungan Sosial Dengan Optimisme Pada Penderita Kanker Serviks [tesis]. Bandung : Universitas Pendidikan Indonesia; 2012. Available from : http://repository.upi.edu. 21. Diagnosing cervical cancer. Canadian Cancer Society 2013 [Internet]. Available from : http://info.cancer.ca 22. Chang E, Daly JM, Elliott D. Pathophysiology: Applied to Nursing Practice. Australia:Elsevier. 2006. p 284. 23. American Cancer Society. Cervical Cancer [Internet]. 2012. Available from : http://www.cancer.org Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013 57 24. Coleman DV. Cervical cancer: Epidemiology, aetiology, pathogenesis and main histological types [Internet]. Available from : http://www.eurocytology.eu. 25. Scott DA. Cervix Cancer. Armenian Medical Network. May 2011. Available from : http://www.health.am. 26. Chapter 4 Tumor Markers in Cervical Cancer [Internet]. Available from : http://www.aacc.org 27. Bipat S, Glas AS, van der Velden J, Bossuyt PM, Stoker J. Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of uterine cervical carcinoma: a systematic review. Gynecologic Oncology 2003;91(1):59–66. 28. Vick CW, Walsh JW, Wheelock JB, Brewer WH. CT of the Normal and Abnormal Parametria in Cervical cancer. AJR 1984; 143:597-603. 29. Reiser MF, Becker CR, Nikolaou K. Multislice CT 3rd Revised Edition. Germany: Springer. 2009. 30. Mitchell DG, Snyder B, Coakley F, Reinhold C, Thomas G, Amendola M, Schwartz LH, Woodward P, Pannu H, Hrica H. Early Invasive Cervical Cancer: Tumor Delineation byMagnetic Resonance Imaging, Computed Tomography, and Clinical Examination, Verified by Pathologic Results. J Clin Oncol. 2006;24:5687-5694. 31. Olivetti L, Grazioli L. Imaging of Urogenital Diseases. Italia : Springer. 2009. 32. Rubin P, Hansen JT. TNM Staging Atlas with Oncoanatomy 2ed. Lippincot Williams & Wilkins. 33. Gormly K. Discussion-Standardized TNM oncology reports [Internet]. 2012. Available from : http://arganz.org. 34. Narayan K, Fisher R, Bernshaw D. Significance of tumor volume and corpus uteri invasion in cervical cancer patients treated by radiotherapy. Int J Gynecol Cancer 2006;16, 623–630. 35. Ros PR, Mortele KJ. CT and MRI of The Abdomen and Pelvis : A Teaching File, 2nd Ed. Canada: Lippincott Williams & Wilkins. 2007. 36. Gattoc L, Perez CA, Tew WP, Makhija S. Cervical Cancer [Internet]. October 28, 2011. Available from : http://www.cancernetwork.com Universitas Indonesia Kesesuaian temuan…., Galuh Ayu Treswari, FK UI, 2013
