Lampiran - Bappebti
advertisement
LAMPIRAN PERATURAN KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI NOMOR: 95/BAPPEBTI/PER/06/2012 TENTANG SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF FORMULIR NOMOR I.SPA.1 : Surat pernyataan Penyelenggara tidak direktur/komisaris Sistem merangkap Perdagangan jabatan di calon Alternatif perusahaan berjangka lain FORMULIR NOMOR I.SPA.2 : Surat pernyataan direktur/komisaris/pemegang saham calon penyelenggara sistem perdagangan alternatif tidak mempunyai saham di perusahaan berjangka lain FORMULIR NOMOR I.SPA.3 : Surat pernyataan sebagai calon Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif tidak mempunyai saham di perusahaan berjangka lain FORMULIR NOMOR I.SPA.4 : Permohonan persetujuan sebagai Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif FORMULIR NOMOR I.SPA.4.A : Daftar isian permohonan persetujuan sebagai Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif FORMULIR NOMOR I.SPA.5 : Berita acara pemeriksaan sarana dan prasarana fisik calon Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif FORMULIR NOMOR I.SPA.6 : Keputusan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka persetujuan Komoditi sebagai tentang pemberian Penyelenggara Sistem persetujuan Penye- Perdagangan Alternatif FORMULIR NOMOR I.SPA.7 : Penolakan permohonan lenggara Sistem Perdagangan Alternatif FORMULIR NOMOR I.SPA.8 : Permohonan perubahan pemegang saham/ pengurus Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif FORMULIR NOMOR I.SPA.9 : Keputusan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi perubahan tentang pemegang persetujuan saham/pengurus Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif FORMULIR NOMOR I.SPA.10 : Penolakan permohonan saham/pengurus perubahan pemegang Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif FORMULIR NOMOR I.SPA.11 : Permohonan perubahan nama/alamat Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif FORMULIR NOMOR I.SPA.11.A : Keterangan kelengkapan Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif Berita acara pemeriksaan sarana dan prasarana FORMULIR NOMOR I.SPA.12 fisik perubahan alamat Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif FORMULIR NOMOR I.SPA.13 : Keputusan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi tentang Persetujuan perubahan nama/alamat Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif FORMULIR NOMOR I.SPA.14 : Penolakan permohonan perubahan nama/alamat Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif FORMULIR NOMOR I.SPA.15 : Surat Peserta pernyataan Sistem direktur/komisaris perdagangan alternatif calon tidak merangkap jabatan di perusahaan berjangka lain FORMULIR NOMOR I.SPA.16 : Surat pernyataan direktur/komisaris/pemegang saham calon Peserta Sistem Perdagangan Alternatif tidak mempunyai saham di perusahaan berjangka lain FORMULIR NOMOR I.SPA.17 : Surat pernyataan sebagai calon Peserta Sistem Perdagangan Alternatif tidak mempunyai saham di perusahaan berjangka lain FORMULIR NOMOR I.SPA.18 : Permohonan persetujuan sebagai Peserta Sistem Perdagangan Alternatif FORMULIR NOMOR I.SPA.18.A : Daftar isian permohonan persetujuan sebagai Peserta Sistem Perdagangan Alternatif FORMULIR NOMOR I.SPA.19 : Berita acara pemeriksaan sarana dan prasarana fisik calon Peserta Sistem Perdagangan Alternatif FORMULIR NOMOR I.SPA. 20 : Keputusan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi tentang pemberian persetujuan sebagai Peserta Sistem Perdagangan Alternatif FORMULIR NOMOR I.SPA.21 : Penolakan permohonan persetujuan Peserta Sistem Perdagangan Alternatif FORMULIR NOMOR I.SPA.22 : Permohonan perubahan pemegang saham/ pengurus Peserta Sistem Perdagangan Alternatif FORMULIR NOMOR I.SPA.23 : Keputusan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi tentang persetujuan perubahan pemegang saham/pengurus Peserta Sistem Perdagangan Alternatif FORMULIR NOMOR I.SPA.24 : Penolakan permohonan perubahan pemegang saham/pengurus Peserta Sistem Perdagangan Alternatif FORMULIR NOMOR I.SPA.25 : Permohonan perubahan nama/alamat Peserta Sistem Perdagangan Alternatif FORMULIR NOMOR I.SPA.25.A : Keterangan kelengkapan Peserta Sistem Perdagangan Alternatif Berita acara pemeriksaan sarana dan prasarana FORMULIR NOMOR I.SPA.26 fisik perubahan alamat Peserta Sistem Perdagangan Alternatif FORMULIR NOMOR I.SPA.27 : Keputusan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi perubahan tentang nama/alamat persetujuan Peserta Sistem Perdagangan Alternatif FORMULIR NOMOR I.SPA.28 : Penolakan permohonan perubahan nama/alamat Peserta Sistem Perdagangan Alternatif FORMULIR NOMOR I.SPA.29 : Pelaporan transaksi Kontrak Derivatif selain Kontrak Berjangka dan Kontrak Derivatif Syariah ke Bursa Berjangka oleh Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif FORMULIR NOMOR I.SPA.30 : Pendaftaran transaksi Kontrak Derivatif selain Kontrak Berjangka dan Kontrak Derivatif Syariah ke Lembaga Kliring Berjangka oleh Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif FORMULIR NOMOR I.SPA.31 : Laporan kegiatan Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif yang disampaikan kepada Bappebti FORMULIR NOMOR I.SPA.32 : Pelaporan transaksi Kontrak Derivatif selain Kontrak Berjangka dan Kontrak Derivatif Syariah ke Bursa Berjangka oleh Peserta Sistem Perdagangan Alternatif FORMULIR NOMOR I.SPA.33 : Pendaftaran transaksi Kontrak Derivatif selain Kontrak Berjangka dan Kontrak Derivatif Syariah ke Lembaga Kliring Berjangka oleh Peserta Sistem Perdagangan Alternatif Laporan kegiatan Peserta Sistem Perdagangan FORMULIR NOMOR I.SPA.34 Alternatif yang disampaikan kepada Bappebti FORMULIR NOMOR: I.SPA.35 : Permohonan persetujuan pelaksanaan penerimaan pelaporan transaksi Sistem Perdagangan Alternatif FORMULIR NOMOR I.SPA.35.A : Daftar isian pelaksanaan permohonan penerimaan persetujuan pelaporan Sistem Perdagangan Alternatif transaksi FORMULIR NOMOR: I. SPA.36 : Berita acara pemeriksaan kesiapan prasarana dan sarana penerimaan pelaporan transaksi Sistem Perdagangan Alternatif FORMULIR NOMOR I.SPA.37 : Keputusan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi tentang pemberian persetujuan pelaksanaan penerimaan pelaporan transaksi Sistem Perdagangan Alternatif FORMULIR NOMOR I.SPA.38 : Penolakan permohonan persetujuan pelaksanaan penerimaan pelaporan transaksi Sistem Perdagangan Alternatif FORMULIR NOMOR I.SPA.39 : Laporan kegiatan transaksi harian Bursa Berjangka FORMULIR NOMOR I.SPA.40 : Laporan rekapitulasi transaksi bulanan anggota Bursa FORMULIR NOMOR I.SPA.41 : Permohonan penerimaan persetujuan pendaftaran pelaksanaan transaksi Sistem Perdagangan Alternatif FORMULIR NOMOR I.SPA.41.A : Daftar isian permohonan persetujuan Pelaksanaan penerimaan pendaftaran transaksi Sistem perdagangan alternatif FORMULIR NOMOR I.SPA.42 : Berita acara pemeriksaan sarana dan prasarana fisik di kantor Lembaga Kliring Berjangka FORMULIR NOMOR I.SPA.43 : Keputusan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi tentang persetujuan pelaksanaan penerimaan pendaftaran transaksi Sistem Perdagangan Alternatif FORMULIR NOMOR I.SPA.44 Penolakan permohonan persetujuan pelaksanaan penerimaan pendaftaran Perdagangan Alternatif transaksi Sistem Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR I.SPA.1 SURAT PERNYATAAN DIREKTUR/KOMISARIS *) CALON PENYELENGGARA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF TIDAK MERANGKAP JABATAN DI PERUSAHAAN BERJANGKA LAIN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ........................................................................... Nomor identitas : ………………………………………………………............ NPWP : ………………………………………………………............ Alamat lengkap : ........................................................................... (KTP/Paspor) (Nama Jalan & Nomor) ................................... (Kota & Kode Pos) Nomor telp/fax selaku : ……………………………………………………............... Direktur/Komisaris*) PT ..............................yang beralamat di ........................... dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak merangkap sebagai komisaris/direksi pada perusahaan yang bergerak di bidang Perdagangan Berjangka lainnya. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ......................, .............................20..... Direktur/Komisaris*) materai (...............................................) Nama Jelas) *) Pilih salah satu 1 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR I.SPA.2 SURAT PERNYATAAN DIREKTUR/KOMISARIS/PEMEGANG SAHAM *) CALON PENYELENGGARA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF TIDAK MEMPUNYAI SAHAM DI PERUSAHAAN BERJANGKA LAIN Kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ............................................................................ Nomor identitas : ………………………………………………………............. NPWP : ………………………………………………………............. Jabatan : Direktur/Komisaris/Pemegang saham *) Alamat lengkap : ............................................................................ (KTP/Paspor) (Nama Jalan & Nomor) ................................... (Kota & Kode Pos) dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Direktur/Komisaris/Pemegang saham *) PT......... tidak mempunyai saham pada perusahaan yang bergerak di bidang Perdagangan Berjangka lainnya. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ......................, .............................20.... Direktur/Komisaris/Pemegang saham *) materai (...............................................) (Nama Jelas) *) Pilih salah satu 2 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR I.SPA.3 SURAT PERNYATAAN PT.................................... SEBAGAI CALON PENYELENGGARA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF TIDAK MEMPUNYAI SAHAM DI PERUSAHAAN BERJANGKA LAIN Kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ........................................................................... Nomor identitas : ………………………………………………………............ NPWP : ………………………………………………………............ Jabatan : Direktur Utama Alamat lengkap : ........................................................................... (KTP/Paspor)*) (Nama Jalan & Nomor) ................................... (Kota & Kode Pos) Berdasarkan Anggaran Dasar Perusahaan bertindak untuk dan atas nama PT .......... berkedudukan di ............. dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa PT ................ tidak mempunyai saham pada perusahaan berjangka lainnya Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ......................, .............................20.... Direktur Utama materai (...............................................) (Nama Jelas) *) Pilih salah satu 3 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR I.SPA.4 (dibuat diatas kertas kop perusahaan) Nomor : Lampiran : Perihal : …………,………… Permohonan Persetujuan sebagai Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif Yth. Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Kementerian Perdagangan di Jakarta Sesuai dengan Peraturan Kepala Bappebti Nomor 95/BAPPEBTI/PER/06/2012 tanggal …. ….. 2012 tentang Sistem Perdagangan Alternatif, bersama ini kami mengajukan permohonan Persetujuan sebagai Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif . Terlampir kami sampaikan Formulir Nomor I.SPA.4.A yang telah diisi beserta dokumen pendukung yang dipersyaratkan. Demikian permohonan ini kami ajukan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Pemohon (……………………….) Nama Jelas 4 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR I.SPA.4.A DAFTAR ISIAN PERMOHONAN PERSETUJUAN SEBAGAI PENYELENGGARA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF CATATAN: 1. Baca secara teliti sebelum mengisi formulir permohonan ini. Apabila ruangan untuk menjawab tidak cukup agar dibuat dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari formulir ini dan ditandatangani oleh pemohon. 2. Permohonan ini harus ditandatangani oleh Komisaris Utama dan Direktur Utama perusahaan dan distempel I. Keterangan Perusahaan 1. a. Nama Pemohon b. Jabatan Pemohon 2. Nama Perusahaan 3. NPWP Perusahaan 4. Alamat Perusahaan 5. Nomor Telepon Nomor Facsimile Alamat e-mail 6. Tempat dan tanggal didirikan 7. Jumlah modal disetor 8. Nomor Anggota Lembaga Kliring Berjangka 5 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 9. Daftar nama orang-perorangan pemegang saham yang menguasai jumlah saham 20 % atau lebih No. Nama Lengkap Alamat NPWP Jumlah/% 10. Daftar nama perusahaan pemegang saham yang menguasai jumlah saham 20 % atau lebih No. Nama Lengkap Alamat NPWP Jumlah/% 11. Daftar nama Dewan Komisaris No. Nama Lengkap Jabatan /Bidang Tugas 12. Daftar nama Dewan Direksi No. Nama Lengkap Jabatan /Bidang Tugas 6 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 13. Nama pihak lain yang mengendalikan perusahaan pemohon No. II. Nama Lengkap Alamat Daftar Kontrak Derivatif yang diperdagangkan No. Nama Kontrak Derivatif III. Daftar Sistem Perdagangan yang Digunakan No. IV. Nama Sistem Perdagangan Yang Digunakan Daftar Lampiran a. copy Akte pendirian Perseroan Terbatas (PT) yang disahkan Menteri Hukum dan HAM; b. copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 7 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 c. copy sertifikat pendaftaran Pedagang Berjangka; d. copy tanda keanggotaan pada Bursa Berjangka; e. copy tanda keanggotaan pada Lembaga Kliring Berjangka; f. laporan keuangan atas saldo modal yang telah diaudit oleh Akuntan Publik; g. keterangan kesiapan sarana dan sistem yang mendukung perdagangan secara teratur, wajar, efisien, efektif dan transparan; h. copy surat perjanjian kerjasama dengan Pialang Berjangka Anggota Kliring Peserta Sistem Perdagangan Alternatif; i. daftar riwayat hidup (CV) masing-masing anggota Dewan Komisaris dan Direksi atau Pengurus; j. copy kartu tanda penduduk (KTP)/paspor Dewan Komisaris dan Direksi atau Pengurus; k. l. V. copy surat izin tinggal bagi tenaga kerja asing yang dipekerjakan; copy surat izin kerja tenaga asing yang dipekerjakan. Daftar Bursa Sebagai Tempat Pelaporan No. VI. Nama Bursa Berjangka Pernyataan Kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua keterangan yang disampaikan dalam permohonan tersebut di atas serta lampirannya adalah benar. Apabila dikemudian hari ternyata keterangan tersebut tidak benar, maka kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menerima segala akibat hukum yang ditimbulkannya. 8 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 ………………,……………………… Pemohon Komisaris Utama Direktur Utama Materai Materai (………………………) (…………………………) Nama Jelas Nama Jelas 9 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR I.SPA.5 BERITA ACARA PEMERIKSAAN SARANA DAN PRASARANA FISIK CALON PENYELENGGARA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF Pada hari ini .............., tanggal ..........., bulan ........., tahun ........ di .......... yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama :....................................................................................................... NIP :....................................................................................................... Jabatan :....................................................................................................... 2. Nama :....................................................................................................... NIP :....................................................................................................... Jabatan :....................................................................................................... 3. Nama :....................................................................................................... NIP :....................................................................................................... Jabatan :....................................................................................................... Sesuai dengan surat tugas dari Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor..... tanggal ..............., kami telah melakukan pemeriksaan sarana dan prasarana fisik yang dimiliki oleh calon Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif PT......................... untuk melakukan kegiatan sebagai Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif. Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. PT........................................., Tim Pemeriksa, Stempel dan ttd 1. ……………….. Nama Jelas 2. ……………….. (Direktur Utama) 3. ……………….. 10 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR I.SPA.6 KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI NOMOR /BAPPEBTI/KP/ / TENTANG PEMBERIAN PERSETUJUAN SEBAGAI PENYELENGGARA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF KEPADA PT. ……………………………. KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI, Membaca : Surat Permohonan Persetujuan sebagai Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif dari PT. …………. Nomor …………………… tanggal …………………. Menimbang : bahwa permohonan Saudara dinilai telah memenuhi persyaratan dan atas dasar itu dapat dipertimbangkan untuk diberikan Persetujuan sebagai Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif. Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 1997 tentang Perdagangan Berjangka Komoditi (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor 93, Tambahan Lembaran Negara No. 3720) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2011 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 79, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5232); 2. Peraturan Pemerintah Penyelenggaraan (Lembaran Nomor Perdagangan Negara Tahun 9 Tahun 1999 Berjangka tentang Komoditi 1999 Nomor 16, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3805); 3. Keputusan Presiden Nomor 84/P Tahun 2009 tentang Pembentukan Kabinet Indonesia Bersatu II Periode 20092014; 11 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 4. Keputusan Presiden Nomor 6/M Tahun 2011 tentang Pengangkatan Pejabat Eselon I di lingkungan Kementerian Perdagangan; 5. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementerian Negara; 6. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang Kedudukan, Tugas dan Fungsi Kementerian Negara serta Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Eselon I Kementerian Negara; 7. Peraturan Menteri DAG/PER/7/2010 Perdagangan tentang Organisasi Nomor dan 31/M- Tata Kerja Kementerian Perdagangan; 8. Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor 95/BAPPEBTI/PER/06/2012 tentang Sistem Perdagangan Alternatif; MEMUTUSKAN: Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI TENTANG PEMBERIAN PERSETUJUAN SEBAGAI PENYELENGGARA ALTERNATIF SISTEM PERDAGANGAN KEPADA PT ………….....…………………………………………………………........... Pasal 1 Memberikan Persetujuan untuk melakukan kegiatan sebagai Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif ……………………………………………………… kepada dengan PT alamat kantor di……....……………………………………............................. Pasal 2 Persetujuan ini berlaku selama pihak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 masih aktif melakukan kegiatannya sebagai Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif. 12 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 Pasal 3 Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif wajib melaporkan perubahan data perusahaan paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal perubahan terjadi. Pasal 4 Keputusan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI, ............................................ SALINAN Keputusan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi ini disampaikan kepada : 1. Menteri Perdagangan R.I.; 2. Wakil Menteri Perdagangan R.I.; 3. Sekretaris Jenderal Kementerian Perdagangan; 4. Inspektur Jenderal Kementerian Perdagangan; 5. Sekretaris dan Kepala Biro di lingkungan Bappebti. 13 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR I.SPA.7 Nomor : Lampiran : Perihal : Jakarta, ................................... Penolakan Permohonan Persetujuan Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif Yth. .......................................................... di ............... Menunjuk surat Saudara Nomor: ...................... tanggal ........................ perihal ..................................., setelah meneliti permohonan Saudara, dengan ini diputuskan bahwa permohonan Saudara ditolak karena tidak memenuhi persyaratan sebagai berikut: 1. ............................................................................................................. 2. ............................................................................................................. 3. ............................................................................................................. Demikianlah agar Saudara maklum. KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI, ............................................ Tembusan: 1. Menteri Perdagangan R.I.; 2. Wakil Menteri Perdagangan R.I.; 3. Sekretaris Jenderal Kementerian Perdagangan; 4. Inspektur Jenderal Kementerian Perdagangan; 5. Sekretaris dan Kepala Biro di lingkungan Bappebti. 14 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR I.SPA.8 (dibuat diatas kertas kop perusahaan) Nomor : ..............., .....................20.... Lampiran : Perihal : Permohonan Perubahan Pemegang Saham/Pengurus*) Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif Yth. Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Kementerian Perdagangan di Jakarta Dengan ini kami mengajukan permohonan perubahan pemegang saham/pengurus*) PT ...... Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan data sebagai berikut : 1. Nama Pemohon : .................................................................................. 2. Nomor Identitas : .................................................................................. (KTP/Paspor) 3. Alamat Pemohon :.................................................................................. ................................................................................... 4. Nama perusahaan Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif 5. Jabatan Pemohon :...................................................................................... : ..................................................................................... 6. Nomor Pokok Wajib Pajak :................................................................................. 7. Modal : Modal Dasar : ................................................................................... 15 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 Modal Disetor 8. Alamat perusahaan : ................................................................................... : ................................................................................... ................................................................................... 9. Telepon/fax : ................................................................................... 10. Email : ................................................................................... 11. Pegawai Penghubung : ................................................................................... *) Pilih salah satu Melengkapi permohonan ini, kami lampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut : 1. Akta pendirian perseroan atau perubahannya yang telah disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM; 2. Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan; 3. Daftar nama dan data pemegang saham/anggota komisaris dan direksi yang baru meliputi : a. Pemegang saham orang perorangan meliputi : • Riwayat hidup; • Copy KTP/Paspor, dll; • 4 (empat) lembar pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6. b. Pemegang saham Badan Usaha Berbadan hukum meliputi : • Anggaran Dasar; dan • Laporan keuangan terakhir. c. Anggota komisaris dan direksi meliputi • Daftar riwayat hidup; • Copy ijazah pendidikan formal terakhir dan/atau sertifikat keahlian di bidang Pasar Lelang; • Copy KTP/Paspor, dll; dan • 4 (empat) lembar pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6. 16 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 4. Daftar orang perseorangan yang mengendalikan Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif baik langsung maupun tidak langsung; 5. Surat pernyataan komisaris dan direksi yang baru, yang menyatakan tidak mempunyai jabatan rangkap pada perusahaan yang bergerak di bidang Perdagangan Berjangka lainnya dibuat sesuai dengan Formulir Nomor I.SPA.1; 6. Surat pernyataan komisaris/direksi/pemegang saham*) yang baru bahwa yang bersangkutan tidak mempunyai saham pada perusahaan yang bergerak di bidang Perdagangan Berjangka lainnya dibuat sesuai dengan Formulir Nomor I.SPA.2; Demikian permohonan ini kami ajukan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Direksi Materai (..........................................) Nama Jelas 17 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR I.SPA.9 KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI NOMOR : ......... TENTANG PERSETUJUAN PERUBAHAN PEMEGANG SAHAM/PENGURUS*) PENYELENGGARA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF PADA PT ........................ KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI, Membaca : Surat permohonan perubahan pemegang saham/pengurus*) Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif dari PT ................. Nomor...... tanggal........... Menimbang : Bahwa permohonan Saudara telah memenuhi persyaratan dan atas dasar itu dapat dipertimbangkan untuk memberikan persetujuan perubahan pemegang saham/pengurus*) Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif pada PT.......... Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 1997 tentang Perdagangan Berjangka Komoditi (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor 93, Tambahan Lembaran Negara No. 3720) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2011 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 79, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5232); 2. Peraturan Pemerintah Penyelenggaraan (Lembaran No. 9 Perdagangan Negara Tahun Tahun 1999 Berjangka Tentang Komoditi 1999 Nomor 16, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3805); 3. Keputusan Presiden Nomor 84/P Tahun 2009 tentang Pembentukan Kabinet Indonesia Bersatu II Periode 20092014; 18 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 4. Keputusan Presiden Nomor 6/M Tahun 2011 tentang Pengangkatan Pejabat Eselon I di lingkungan Kementerian Perdagangan; 5. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementerian Negara; 6. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang Kedudukan, Tugas dan Fungsi Kementerian Negara serta Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Eselon I Kementerian Negara; 7. Peraturan Menteri DAG/PER/7/2010 Perdagangan tentang Organisasi Nomor dan 31/M- Tata Kerja Kementerian Perdagangan; 8. Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor 95/BAPPEBTI/PER/06/2012 tentang Sistem Perdagangan Alternatif; MEMUTUSKAN: Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI TENTANG PERSETUJUAN PERUBAHAN PEMEGANG SAHAM/PENGURUS*) PENYELENGGARA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF PADA PT.................. Pasal 1 Memberikan persetujuan perubahan pemegang saham/pengurus Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif pada PT ............... dengan alamat kantor di ................. Pasal 2 Persetujuan ini berlaku selama pihak yang bersangkutan masih aktif menjalankan kegiatan sesuai fungsinya dimaksud dalam Pasal 1. Pasal 3 Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. 19 sebagaimana Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 Pasal 4 Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, dapat diadakan perubahan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI, .................................. SALINAN Keputusan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi ini disampaikan kepada : 1. Menteri Perdagangan R.I.; 2. Wakil Menteri Perdagangan R.I.; 3. Sekretaris Jenderal Kementerian Perdagangan; 4. Inspektur Jenderal Kementerian Perdagangan; 5. Sekretaris dan para Kepala Biro di Lingkungan Bappebti. 20 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR I.SPA.10 Nomor : .................., .......................... Lampiran : Perihal : Penolakan Permohonan Perubahan Pemegang Saham/Pengurus Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif Yth.................................................. di ...................................... Menunjuk surat Saudara Nomor ............ tanggal .............. perihal .............., setelah meneliti permohonan Saudara, dengan ini diputuskan bahwa permohonan Saudara ditolak karena tidak memenuhi persyaratan sebagai berikut : 1. ...................................................................................................................... 2. ...................................................................................................................... 3. ...................................................................................................................... Demikian agar Saudara maklum. KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI, ........................................................... Tembusan : 1. Menteri Perdagangan R.I.; 2. Wakil Menteri Perdagangan R.I.; 3. Sekretaris Jenderal Kementerian Perdagangan; 4. Inspektur Jenderal Kementerian Perdagangan; 5. Sekretaris dan para Kepala Biro di Lingkungan Bappebti. 21 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR I.SPA.11 (dibuat diatas kertas kop perusahaan) Nomor : .................. ,..... Lampiran : Perihal : Permohonan Perubahan Nama/Alamat*) Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif Yth.Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi di Jakarta Dengan ini kami mengajukan permohonan perubahan nama/alamat*) PT ...... Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan data sebagai berikut : 1. Nama Pemohon : .................................................................................. 2. Nomor Identitas : .................................................................................. (KTP/Paspor) 3. Alamat Pemohon :................................................................................ ................................................................................... 4. Jabatan Pemohon : ................................................................................... 5. Nama perusahaan penyelenggara:..................................................................... Sistem Perdagangan Alternatif (lama) 6. Nama perusahaan penyelenggara:............................................................... Sistem Perdagangan Alternatif (baru) 7. Nomor Pokok Wajib Pajak (lama):.................................................................. 8. Nomor Pokok Wajib Pajak (baru):......................................................... 9. Modal : Modal Dasar : ................................................................................... Modal Disetor : ................................................................................... 22 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 10. Alamat penyelenggara :............................................................................ Sistem Perdagangan Alternatif (lama) 11. Alamat penyelenggara :.......................................................................... Sistem Perdagangan Alternatif (baru) 12. Telepon/fax (lama) : ................................................................................... 13. Telepon/fax (baru) : ................................................................................... 14. Email : ................................................................................... 15. Pegawai Penghubung : ................................................................................... *) Pilih salah satu Melengkapi permohonan ini, kami lampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut : 1. Akta pendirian perseroan atau perubahannya yang telah disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM; 2. Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan; 3. Keterangan kelengkapan penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif dibuat dengan menggunakan Formulir Nomor I.SPA.11.A. Demikian permohonan ini kami ajukan dan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih. Direksi Materai (..........................................) Nama Jelas 23 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR I.SPA.11.A KETERANGAN KELENGKAPAN PENYELENGGARA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF I. Nama perusahaan :.......................................................................................... Alamat :........................................................................................... Nomor Telp/Fax :.......................................................................................... II. Daftar nama orang perseorangan pemegang saham Jumlah No Nama Lengkap Alamat NPWP Rp. % III.Daftar perusahaan pemegang saham Jumlah No Nama Lengkap Alamat NPWP Rp. % IV.Daftar prasarana dan sarana No Jenis 1 Struktur organisasi 2 Sistem pengawasan intern 3 Sistem pelatihan Ada/Tidak 24 Keterangan Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 4 Pelayanan pengaduan 5 Ruang dan perlengkapan kantor 6 Media promosi (leafet, brosur, dll) 7 Alat telekomunikasi dan Teknologi Informasi 8 Ruang operasional 9 Komputer on line dengan Kliring Berjangka .................,..................... (Tempat dan tanggal) Materai (.............................) (Direktur Utama) 25 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR I.SPA.12 BERITA ACARA PEMERIKSAAN SARANA DAN PRASARANA FISIK PERUBAHAN ALAMAT PENYELENGGARA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF Pada hari ini .............., tanggal ..........., bulan ........., tahun ........ di .......... yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama :....................................................................................................... NIP :....................................................................................................... Jabatan :....................................................................................................... 2. Nama :....................................................................................................... NIP :....................................................................................................... Jabatan :....................................................................................................... 3. Nama :....................................................................................................... NIP :....................................................................................................... Jabatan :....................................................................................................... Sesuai dengan surat tugas dari Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor..... tanggal ..............., kami telah melakukan pemeriksaan sarana dan prasarana fisik yang dimiliki oleh Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif PT......................... dalam rangka perubahan alamat Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif. Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. PT........................................., Tim Pemeriksa, Stempel dan ttd 1. ……………….. Nama Jelas 2. ……………….. (Direktur Utama) 3. ……………….. 26 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR I.SPA.13 KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI NOMOR : ......... TENTANG PERSETUJUAN PERUBAHAN NAMA/ALAMAT*) PENYELENGGARA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF PADA PT ........................ KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI, Membaca : Surat permohonan perubahan nama/alamat*) Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif dari PT ................. Nomor...... tanggal........... Menimbang : Bahwa permohonan Saudara telah memenuhi persyaratan dan atas dasar itu dapat dipertimbangkan untuk memberikan persetujuan perubahan nama/alamat*) Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif pada PT.......... Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 1997 tentang Perdagangan Berjangka Komoditi (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor 93, Tambahan Lembaran Negara No. 3720) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2011 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 79, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5232); 2. Peraturan Pemerintah Penyelenggaraan (Lembaran No. 9 Perdagangan Negara Tahun Tahun 1999 Berjangka Tentang Komoditi 1999 Nomor 16, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3805); 3. Keputusan Presiden Nomor 84/P Tahun 2009 tentang Pembentukan Kabinet Indonesia Bersatu II Periode 20092014; 27 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 4. Keputusan Presiden Nomor 6/M Tahun 2011 tentang Pengangkatan Pejabat Eselon I di lingkungan Kementerian Perdagangan; 5. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementerian Negara; 6. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang Kedudukan, Tugas dan Fungsi Kementerian Negara serta Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Eselon I Kementerian Negara; 7. Peraturan Menteri DAG/PER/7/2010 Perdagangan tentang Organisasi Nomor dan 31/M- Tata Kerja Kementerian Perdagangan; 8. Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor 95/BAPPEBTI/PER/06/2012 tentang Sistem Perdagangan Alternatif; MEMUTUSKAN: Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI TENTANG PERSETUJUAN PERUBAHAN NAMA/ALAMAT*) PENYELENGGARA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF PADA PT.................. Pasal 1 Memberikan persetujuan perubahan nama/alamat Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif pada PT ............... dengan alamat kantor di ................. Pasal 2 Persetujuan ini berlaku selama pihak yang bersangkutan masih aktif menjalankan kegiatan sesuai fungsinya dimaksud dalam Pasal 1. Pasal 3 Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. 28 sebagaimana Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 Pasal 4 Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, dapat diadakan perubahan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI, ................................. SALINAN Keputusan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi ini disampaikan kepada : 1. Menteri Perdagangan R.I.; 2. Wakil Menteri Perdagangan R.I.; 3. Sekretaris Jenderal Kementerian Perdagangan; 4. Inspektur Jenderal Kementerian Perdagangan; 5. Sekretaris dan para Kepala Biro di Lingkungan Bappebti. 29 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR I.SPA.14 Nomor : ...................., ....................... Lampiran : Perihal : Penolakan Permohonan Perubahan Nama/Alamat Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif Yth.................................................. di ...................................... Menunjuk surat Saudara Nomor ............ tanggal .............. perihal .............., setelah meneliti permohonan Saudara, dengan ini diputuskan bahwa permohonan Saudara ditolak karena tidak memenuhi persyaratan sebagai berikut : 1. ...................................................................................................................... 2. ...................................................................................................................... 3. ...................................................................................................................... Demikian agar Saudara maklum. KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI, ........................................................... Tembusan : 1. Menteri Perdagangan R.I.; 2. Wakil Menteri Perdagangan R.I.; 3. Sekretaris Jenderal Kementerian Perdagangan; 4. Inspektur Jenderal Kementerian Perdagangan; 5. Sekretaris dan para Kepala Biro di Lingkungan Bappebti. 30 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR I.SPA.15 SURAT PERNYATAAN DIREKTUR/KOMISARIS *) CALON PESERTA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF TIDAK MERANGKAP JABATAN DI PERUSAHAAN BERJANGKA LAIN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ............................................................................ Nomor identitas : ………………………………………………………............. NPWP : ………………………………………………………............. Alamat lengkap : ............................................................................ (KTP/Paspor) (Nama Jalan & Nomor) ................................... (Kota & Kode Pos) Nomor telp/fax selaku : ……………………………………………………................ Direktur/Komisaris*) PT ..............................yang beralamat di ........................... dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak merangkap sebagai komisaris/direksi pada perusahaan yang bergerak di bidang Perdagangan Berjangka lainnya. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ......................, .............................20..... Direktur/Komisaris*) materai (...............................................) Nama Jelas) *) Pilih salah satu 31 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR I.SPA.16 SURAT PERNYATAAN DIREKTUR/KOMISARIS/PEMEGANG SAHAM *) CALON PESERTA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF TIDAK MEMPUNYAI SAHAM DI PERUSAHAAN BERJANGKA LAIN Kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ............................................................................ Nomor identitas : ………………………………………………………............. NPWP : ………………………………………………………............. Jabatan : Direktur/Komisaris/Pemegang saham *) Alamat lengkap : ........................................................................... (KTP/Paspor) (Nama Jalan & Nomor) ................................... (Kota & Kode Pos) dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Direktur/Komisaris/Pemegang saham *) PT......... tidak mempunyai saham pada perusahaan yang bergerak di bidang Perdagangan Berjangka lainnya. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ......................, .............................20.... Direktur/Komisaris/Pemegang saham *) materai (...............................................) (Nama Jelas) 32 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR I.SPA.17 SURAT PERNYATAAN PT.................................... SEBAGAI CALON PESERTA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF TIDAK MEMPUNYAI SAHAM DI PERUSAHAAN BERJANGKA LAIN Kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ........................................................................... Nomor identitas : ………………………………………………………............ NPWP : ………………………………………………………............ Jabatan : Direktur Utama Alamat lengkap : ........................................................................... (KTP/Paspor)*) (Nama Jalan & Nomor) ................................... (Kota & Kode Pos) Berdasarkan Anggaran Dasar Perusahaan bertindak untuk dan atas nama PT .......... berkedudukan di ............. dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa PT ................ tidak mempunyai saham pada perusahaan berjangka lainnya Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ......................, .............................20.... Direktur Utama materai (...............................................) (Nama Jelas) 33 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR I.SPA.18 (dibuat diatas kertas kop perusahaan) Nomor : Lampiran : Perihal : ………………,………………… Permohonan Persetujuan sebagai Peserta Sistem Perdagangan Alternatif Yth. Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Kementerian Perdagangan di Jakarta Sesuai dengan Peraturan Kepala Bappebti Nomor 95/BAPPEBTI/PER/06/2012 tanggal …. ...2012 tentang Sistem Perdagangan Alternatif, bersama ini kami mengajukan permohonan Persetujuan sebagai Peserta Sistem Perdagangan Alternatif . Terlampir kami sampaikan Formulir Nomor I.SPA.18.A yang telah diisi beserta dokumen pendukung yang dipersyaratkan. Demikian permohonan ini kami ajukan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Pemohon (……………………….) Nama Jelas 34 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR I.SPA.18.A DAFTAR ISIAN PERMOHONAN PERSETUJUAN SEBAGAI PESERTA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF CATATAN: 1. Baca secara teliti sebelum mengisi formulir permohonan ini. Apabila ruangan untuk menjawab tidak cukup agar dibuat dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari formulir ini dan ditandatangani oleh pemohon. 2. Permohonan ini harus ditandatangani oleh Komisaris Utama dan Direktur Utama perusahaan dan distempel I. Keterangan Perusahaan 1. a. Nama Pemohon b. Jabatan Pemohon 2. Nama Perusahaan 3. NPWP Perusahaan 4. Alamat Perusahaan 5. Nomor Telepon Nomor Facsimile Alamat e-mail 6. Tempat dan tanggal didirikan 7. Jumlah modal disetor 8. Nomor Anggota Lembaga Kliring Berjangka 35 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 9. Daftar nama orang-perorangan pemegang saham yang menguasai jumlah saham 20 % atau lebih No. Nama Lengkap Alamat NPWP Jumlah/% 10. Daftar nama perusahaan pemegang saham yang menguasai jumlah saham 20 % atau lebih No. Nama Lengkap Alamat NPWP Jumlah/% 11. Daftar nama Dewan Komisaris No. Nama Lengkap Jabatan /Bidang Tugas 12. Daftar nama Dewan Direksi No. Nama Lengkap Jabatan /Bidang Tugas 36 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 13. Nama pihak lain yang mengendalikan perusahaan pemohon No. II. Nama Lengkap Daftar Kontrak Derivatif yang diperdagangkan No. III. Alamat Nama Kontrak Derivatif Daftar Lampiran a. copy Akte pendirian Perseroan Terbatas (PT) yang disahkan Menteri Hukum dan HAM; b. copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); c. copy sertifikat pendaftaran Pialang Berjangka; d. copy tanda keanggotaan pada Bursa Berjangka; e. copy tanda keanggotaan pada Lembaga Kliring Berjangka; f. laporan keuangan atas saldo modal yang telah diaudit oleh Akuntan Publik; g. keterangan kesiapan sarana dan sistem yang mendukung perdagangan secara teratur, wajar, efisien, efektif dan transparan; 37 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 h. copy surat perjanjian kerjasama dengan Pedagang Berjangka Anggota Kliring Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif; i. daftar riwayat hidup (CV) masing-masing anggota Dewan Komisaris dan Direksi atau Pengurus; j. copy kartu tanda penduduk (KTP)/paspor Dewan Komisaris dan Direksi atau Pengurus; IV. k. copy surat izin tinggal bagi tenaga kerja asing yang dipekerjakan; l. copy surat izin kerja tenaga asing yang dipekerjakan. Pernyataan Kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua keterangan yang disampaikan dalam permohonan tersebut di atas serta lampirannya adalah benar. Apabila dikemudian hari ternyata keterangan tersebut tidak benar, maka kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menerima segala akibat hukum yang ditimbulkannya. ………………,……………………… Pemohon Komisaris Utama Direktur Utama Materai Materai (………………………) (…………………………) Nama Jelas Nama Jelas 38 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR I.SPA.19 BERITA ACARA PEMERIKSAAN SARANA DAN PRASARANA FISIK CALON PESERTA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF Pada hari ini .............., tanggal ..........., bulan ........., tahun ........ di .......... yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama NIP Jabatan : ....................................................................................................... :....................................................................................................... :....................................................................................................... 2. Nama :....................................................................................................... NIP :....................................................................................................... Jabatan :....................................................................................................... 3. Nama :....................................................................................................... NIP :....................................................................................................... Jabatan :....................................................................................................... Sesuai dengan surat tugas dari Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor..... tanggal ..............., kami telah melakukan pemeriksaan sarana dan prasarana fisik yang dimiliki oleh calon Peserta Sistem Perdagangan Alternatif PT......................... untuk melakukan kegiatan sebagai Peserta Sistem Perdagangan Alternatif. Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. PT........................................., Tim Pemeriksa, Stempel dan ttd 1. ……………….. Nama Jelas 2. ………………. (Direktur Utama) 3. ………………. 39 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR I.SPA. 20 KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI NOMOR /BAPPEBTI/KP/ / TENTANG PEMBERIAN PERSETUJUAN SEBAGAI PESERTA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF KEPADA PT. ……………………………. KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI, Membaca : Surat Permohonan Persetujuan sebagai Peserta Sistem Perdagangan Alternatif dari PT. …………. Nomor …………………… tanggal …………………. Menimbang : bahwa permohonan Saudara dinilai telah memenuhi persyaratan dan atas dasar itu dapat dipertimbangkan untuk diberikan Persetujuan sebagai Peserta Sistem Perdagangan Alternatif. Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 1997 tentang Perdagangan Berjangka Komoditi (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor 93, Tambahan Lembaran Negara No. 3720) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2011 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 79, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5232); 2. Peraturan Pemerintah Penyelenggaraan (Lembaran No. 9 Perdagangan Negara Tahun Tahun 1999 Berjangka Tentang Komoditi 1999 Nomor 16, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3805); 3. Keputusan Presiden Nomor 84/P Tahun 2009 tentang Pembentukan Kabinet Indonesia Bersatu II Periode 20092014; 40 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 4. Keputusan Presiden Nomor 6/M Tahun 2011 tentang Pengangkatan Pejabat Eselon I di lingkungan Kementerian Perdagangan; 5. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementerian Negara; 6. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang Kedudukan, Tugas dan Fungsi Kementerian Negara serta Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Eselon I Kementerian Negara; 7. Peraturan Menteri DAG/PER/7/2010 Perdagangan tentang Nomor Organisasi dan 31/M- Tata Kerja Kementerian Perdagangan; 8. Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor 95/BAPPEBTI/PER/06/2012 tentang Sistem Perdagangan Alternatif; MEMUTUSKAN: Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI TENTANG PEMBERIAN PERSETUJUAN SEBAGAI PESERTA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF KEPADA PT .....………………………………………………………… Pasal 1 Memberikan Persetujuan untuk melakukan kegiatan sebagai Peserta Sistem Perdagangan Alternatif ……………………………………………………… kepada dengan PT alamat kantor di……....…………………………………… Pasal 2 Persetujuan ini berlaku selama pihak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 masih aktif melakukan kegiatannya sebagai Peserta Sistem Perdagangan Alternatif. Pasal 3 Peserta Sistem Perdagangan Alternatif wajib melaporkan perubahan data perusahaan paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal perubahan terjadi. 41 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 Pasal 4 Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI, ............................................ SALINAN Keputusan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka ini disampaikan kepada : 1. Menteri Perdagangan R.I.; 2. Wakil Menteri Perdagangan R.I.; 3. Sekretaris Jenderal Kementerian Perdagangan; 4. Inspektur Jenderal Kementerian Perdagangan; 5. Sekretaris dan Kepala Biro di lingkungan Bappebti. 42 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR I.SPA. 21 Nomor : Lampiran : Perihal : Jakarta, .............................. Penolakan Permohonan Persetujuan Peserta Sistem Perdagangan Alternatif Yth. .......................................................... di Menunjuk surat Saudara Nomor: ...................... tanggal ........................ perihal ..................................., diputuskan bahwa setelah meneliti permohonan permohonan Saudara ditolak Saudara, karena tidak dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut: 1. ............................................................................................................. 2. ............................................................................................................. 3. ............................................................................................................. Demikianlah agar Saudara maklum. KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI, ............................................ Tembusan: 1. Menteri Perdagangan R.I.; 2. Wakil Menteri Perdagangan R.I.; 3. Sekretaris Jenderal Kementerian Perdagangan; 4. Inspektur Jenderal Kementerian Perdagangan; 5. Sekretaris dan Kepala Biro di lingkungan Bappebti. 43 ini Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR I.SPA.22 (dibuat diatas kertas kop perusahaan) Nomor : ..............., .....................20.... Lampiran : Perihal : Permohonan Perubahan Pemegang Saham/Pengurus*) Peserta Sistem Perdagangan Alternatif Yth. Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Kementerian Perdagangan di Jakarta Dengan ini kami mengajukan permohonan perubahan pemegang saham/pengurus*) PT ...... Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan data sebagai berikut : 1. Nama Pemohon : .................................................................................. 2. Nomor Identitas : .................................................................................. (KTP/Paspor) 3. Alamat Pemohon :.................................................................................. ................................................................................... 4. Nama perusahaan Peserta:.......................................................................... Sistem Perdagangan Alternatif 5. Jabatan Pemohon :.................................................................................. 6. Nomor Pokok Wajib Pajak:............................................................................ 7. Modal : Modal Dasar :................................................................................. Modal Disetor :................................................................................. 8. Alamat perusahaan :................................................................................. ................................................................................... 9. Telepon/fax :................................................................................... 44 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 10. Email :................................................................................... 11. Pegawai Penghubung :................................................................................... *) Pilih salah satu Melengkapi permohonan ini, kami lampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut : 1. Akta pendirian perseroan atau perubahannya yang telah disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM; 2. Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan; 3. Daftar nama dan data pemegang saham/anggota komisaris dan direksi yang baru meliputi : a. Pemegang saham orang perorangan meliputi : • Riwayat hidup; • Copy KTP/Paspor, dll; • 4 (empat) lembar pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6. b. Pemegang saham Badan Usaha Berbadan hukum meliputi : • Anggaran Dasar; dan • Laporan keuangan terakhir. c. Anggota komisaris dan direksi meliputi : • Daftar riwayat hidup; • Copy ijazah pendidikan formal terakhir dan/atau sertifikat keahlian di bidang Perdagangan Berjangka Komoditi; • Copy KTP/Paspor, dll; dan • 4 (empat) lembar pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6. 4. Daftar orang perseorangan yang mengendalikan Peserta Sistem Perdagangan Alternatif baik langsung maupun tidak langsung; 5. Surat pernyataan komisaris dan direksi yang baru, yang menyatakan tidak mempunyai jabatan rangkap pada perusahaan yang bergerak di bidang Perdagangan Berjangka lainnya dibuat sesuai dengan Formulir Nomor I.SPA.15; 45 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 6. Surat pernyataan komisaris, direksi, dan pemegang saham yang baru bahwa yang bersangkutan tidak mempunyai saham pada perusahaan yang bergerak di bidang Perdagangan Berjangka lainnya dibuat sesuai dengan Formulir Nomor I.SPA.16; Demikian permohonan ini kami ajukan dan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih. Direksi Materai (..........................................) Nama Jelas 46 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR I.SPA.23 KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI NOMOR : ......... TENTANG PERSETUJUAN PERUBAHAN PEMEGANG SAHAM/PENGURUS*) PESERTA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF PADA PT ........................ KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI, Membaca : Surat permohonan perubahan pemegang saham/pengurus*) Peserta Sistem Perdagangan Alternatif dari PT ................. Nomor...... tanggal........... Menimbang : Bahwa permohonan Saudara telah memenuhi persyaratan dan atas dasar itu dapat dipertimbangkan untuk memberikan persetujuan perubahan pemegang saham/pengurus*) Peserta Sistem Perdagangan Alternatif pada PT.......... Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 1997 tentang Perdagangan Berjangka Komoditi (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor 93, Tambahan Lembaran Negara No. 3720) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2011 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 79, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5232); 2. Peraturan Pemerintah Penyelenggaraan (Lembaran No. 9 Perdagangan Negara Tahun Tahun 1999 Berjangka Tentang Komoditi 1999 Nomor 16, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3805); 3. Keputusan Presiden Nomor 84/P Tahun 2009 tentang Pembentukan Kabinet Indonesia Bersatu II Periode 20092014; 47 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 4. Keputusan Presiden Nomor 6/M Tahun 2011 tentang Pengangkatan Pejabat Eselon I di lingkungan Kementerian Perdagangan; 5. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementerian Negara; 6. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang Kedudukan, Tugas dan Fungsi Kementerian Negara serta Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Eselon I Kementerian Negara; 7. Peraturan Menteri DAG/PER/7/2010 Perdagangan tentang Organisasi Nomor dan 31/M- Tata Kerja Kementerian Perdagangan; 8. Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor 95/BAPPEBTI/PER/06/2012 tentang Sistem Perdagangan Alternatif; MEMUTUSKAN: Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI TENTANG PERSETUJUAN PERUBAHAN PEMEGANG SAHAM/PENGURUS*) PESERTA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF PADA PT.................. Pasal 1 Memberikan persetujuan perubahan pemegang saham/pengurus Peserta Sistem Perdagangan Alternatif pada PT ............... dengan alamat kantor di ................. Pasal 2 Persetujuan ini berlaku selama pihak yang bersangkutan masih aktif menjalankan kegiatan sesuai fungsinya dimaksud dalam Pasal 1. Pasal 3 Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. 48 sebagaimana Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 Pasal 4 Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, dapat diadakan perubahan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI, .................................. SALINAN Keputusan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi ini disampaikan kepada : 1. Menteri Perdagangan R.I.; 2. Wakil Menteri Perdagangan R.I.; 3. Sekretaris Jenderal Kementerian Perdagangan; 4. Inspektur Jenderal Kementerian Perdagangan; 5. Sekretaris dan para Kepala Biro di Lingkungan Bappebti. 49 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR I.SPA.24 Nomor : ............. , ............................... Lampiran : Perihal : Penolakan Permohonan Perubahan Pemegang Saham/Pengurus Peserta Sistem Perdagangan Alternatif Yth.................................................. di ...................................... Menunjuk surat Saudara Nomor ............ tanggal .............. perihal .............., setelah meneliti permohonan Saudara, dengan ini diputuskan bahwa permohonan Saudara ditolak karena tidak memenuhi persyaratan sebagai berikut : 1. .................................................................................................................. 2............................................................................................................... 3.............................................................................................................. Demikian agar Saudara maklum. KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI, ........................................................... Tembusan : 1. Menteri Perdagangan R.I.; 2. Wakil Menteri Perdagangan R.I.; 3. Sekretaris Jenderal Kementerian Perdagangan; 4. Inspektur Jenderal Kementerian Perdagangan; 5. Sekretaris dan para Kepala Biro di Lingkungan Bappebti. 50 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR I.SPA.25 (dibuat diatas kertas kop perusahaan) Nomor : .................. ,..... Lampiran : Perihal : Permohonan Perubahan Nama/alamat*) Peserta Sistem Perdagangan Alternatif Yth.Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Kementerian Perdagangan di Jakarta Dengan ini kami mengajukan permohonan perubahan nama/alamat*) PT ...... Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan data sebagai berikut : 1. Nama Pemohon : .................................................................................. 2. Nomor Identitas : .................................................................................. (KTP/Paspor) 3. Alamat Pemohon :................................................................................ ................................................................................... 4. Jabatan Pemohon :................................................................................... 5. Nama perusahaan penyelenggara:..................................................................... Sistem Perdagangan Alternatif (lama) 6. Nama perusahaan penyelenggara:............................................................... Sistem Perdagangan Alternatif (baru) 7. Nomor Pokok Wajib Pajak (lama):.................................................................. 8. Nomor Pokok Wajib Pajak (baru):................................................................. 9. Modal : Modal Dasar : ................................................................................... Modal Disetor : ................................................................................... 10. Alamat penyelenggara :............................................................................ 51 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 Sistem Perdagangan Alternatif (lama) 11. Alamat penyelenggara :.......................................................................... Sistem Perdagangan Alternatif (baru) 12. Telepon/fax (lama) : ................................................................................... 13. Telepon/fax (baru) : ................................................................................... 14. Email : ................................................................................... 15. Pegawai Penghubung : ................................................................................... *) Pilih salah satu Melengkapi permohonan ini, kami lampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut : 1. Akta pendirian perseroan atau perubahannya yang telah disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM; 2. Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan; 3. Keterangan kelengkapan peserta Sistem Perdagangan Alternatif dibuat dengan menggunakan Formulir Nomor I.SPA.25.A. Demikian permohonan ini kami ajukan dan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih. Direksi Materai (..........................................) Nama Jelas 52 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR I.SPA.25.A KETERANGAN KELENGKAPAN PESERTA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF I. Nama perusahaan :.......................................................................................... Alamat :........................................................................................... Nomor Telp/Fax :.......................................................................................... II. Daftar nama orang perseorangan pemegang saham Jumlah No Nama Lengkap Alamat NPWP Rp. % III.Daftar perusahaan pemegang saham Jumlah No Nama Lengkap Alamat NPWP Rp. % IV.Daftar prasarana dan sarana No Jenis 1 Struktur organisasi 2 Sistem pengawasan intern 3 Sistem pelatihan 4 Pelayanan pengaduan Ada/Tidak 53 Keterangan Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 5 Ruang dan perlengkapan kantor 6 Media promosi (leafet, brosur, dll) 7 Alat telekomunikasi dan Teknologi Informasi 8 Ruang operasional 9 Komputer on line dengan Kliring Berjangka .................,..................... (Tempat dan tanggal) Materai (.............................) (Direktur Utama) 54 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR I.SPA.26 BERITA ACARA PEMERIKSAAN SARANA DAN PRASARANA FISIK PERUBAHAN ALAMAT PESERTA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF Pada hari ini .............., tanggal ..........., bulan ........., tahun ........ di .......... yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama :....................................................................................................... NIP :....................................................................................................... Jabatan :....................................................................................................... 2. Nama :....................................................................................................... NIP :....................................................................................................... Jabatan :....................................................................................................... 3. Nama :....................................................................................................... NIP :....................................................................................................... Jabatan :....................................................................................................... Sesuai dengan surat tugas dari Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor..... tanggal ..............., kami telah melakukan pemeriksaan sarana dan prasarana fisik yang dimiliki oleh Peserta Sistem Perdagangan Alternatif PT......................... dalam rangka perubahan alamat Peserta Sistem Perdagangan Alternatif. Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. PT........................................., Tim Pemeriksa, Stempel dan ttd 1. ……………….. Nama Jelas 2. ……………….. (Direktur Utama) 3. ……………….. 55 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR I.SPA.27 KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI NOMOR : ......... TENTANG PERSETUJUAN PERUBAHAN NAMA/ALAMAT*) PESERTA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF PADA PT ........................ KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI, Membaca : Surat permohonan perubahan nama/alamat*) Peserta Sistem Perdagangan Alternatif dari PT ................. Nomor...... tanggal........... Menimbang : Bahwa permohonan Saudara telah memenuhi persyaratan dan atas dasar itu dapat dipertimbangkan untuk memberikan persetujuan perubahan nama/alamat*) Peserta Sistem 1997 tentang Perdagangan Alternatif pada PT.......... Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun Perdagangan Berjangka Komoditi (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor 93, Tambahan Lembaran Negara No. 3720) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2011 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 79, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5232); 2. Peraturan Pemerintah Penyelenggaraan (Lembaran No. 9 Perdagangan Negara Tahun Tahun 1999 Berjangka Tentang Komoditi 1999 Nomor 16, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3805); 3. Keputusan Presiden Nomor 84/P Tahun 2009 tentang Pembentukan Kabinet Indonesia Bersatu II Periode 20092014; 56 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 4. Keputusan Presiden Nomor 6/M Tahun 2011 tentang Pengangkatan Pejabat Eselon I di lingkungan Kementerian Perdagangan; 5. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementerian Negara; 6. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang Kedudukan, Tugas dan Fungsi Kementerian Negara serta Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Eselon I Kementerian Negara; 7. Peraturan Menteri DAG/PER/7/2010 Perdagangan tentang Organisasi Nomor dan 31/M- Tata Kerja Kementerian Perdagangan; 8. Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor 95/BAPPEBTI/PER/06/2012 tentang Sistem Perdagangan Alternatif; MEMUTUSKAN: Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI TENTANG PERSETUJUAN PERUBAHAN NAMA/ALAMAT*) PESERTA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF PADA PT.................. Pasal 1 Memberikan persetujuan perubahan nama/alamat Peserta Sistem Perdagangan Alternatif pada PT ............... dengan alamat kantor di ................. Pasal 2 Persetujuan ini berlaku selama pihak yang bersangkutan masih aktif menjalankan kegiatan sesuai fungsinya dimaksud dalam Pasal 1. Pasal 3 Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. Pasal 4 57 sebagaimana Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, dapat diadakan perubahan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI, .................................. SALINAN Keputusan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi ini disampaikan kepada : 1. Menteri Perdagangan R.I.; 2. Wakil Menteri Perdagangan R.I.; 3. Sekretaris Jenderal Kementerian Perdagangan; 4. Inspektur Jenderal Kementerian Perdagangan; 5. Sekretaris dan para Kepala Biro di Lingkungan Bappebti. 58 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR I.SPA.28 Nomor : ...................., ....................... Lampiran : Perihal : Penolakan Permohonan Perubahan Nama/Alamat Peserta Sistem Perdagangan Alternatif Yth.................................................. di ...................................... Menunjuk surat Saudara Nomor ............ tanggal .............. perihal .............., setelah meneliti permohonan Saudara, dengan ini diputuskan bahwa permohonan Saudara ditolak karena tidak memenuhi persyaratan sebagai berikut : 1. ...................................................................................................................... 2. ...................................................................................................................... 3. ...................................................................................................................... Demikian agar Saudara maklum. KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI, ........................................................... Tembusan : 1. Menteri Perdagangan R.I.; 2. Wakil Menteri Perdagangan R.I.; 3. Sekretaris Jenderal Kementerian Perdagangan; 4. Inspektur Jenderal Kementerian Perdagangan; 5. Sekretaris dan para Kepala Biro di Lingkungan Bappebti. 59 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR: I.SPA.29 PELAPORAN TRANSAKSI KONTRAK DERIVATIF SELAIN KONTRAK BERJANGKA DAN KONTRAK DERIVATIF SYARIAH KE BURSA BERJANGKA OLEH PENYELENGGARA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF No. Transaksi Tgl & Jam Transaksi Kode Kontrak Bulan & Tahun Kontrak Harga Volume Pembeli Kode Kliring 60 Pembeli Kode Peserta Pembeli Kode Nasabah Penjual Kode Kliring Penjual Kode Peserta Penjual Kode Nasabah Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR: I.SPA.30 PENDAFTARAN TRANSAKSI KONTRAK DERIVATIF SELAIN KONTRAK BERJANGKA DAN KONTRAK DERIVATIF SYARIAH KE LEMBAGA KLIRING BERJANGKA OLEH PENYELENGGARA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF NO. KODE KONTRAK / KODE NAMA ANGGOTA KLIRING NO. REKENING NASABAH BELI (LOT) 61 JUAL (LOT) PENYELESAIAN Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR: I.SPA.31 LAPORAN KEGIATAN PENYELENGGARA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF YANG DISAMPAIKAN KEPADA BAPPEBTI PT............................ PERIODE (BULAN/TRIWULAN/TAHUN) No. Pialang Kontrak Kontrak Kontrak Kontrak Kontrak Kontrak Kontrak Kontrak Berjangka 1 2 3 4 5 6 7 dst... Total 1 PT ... XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX 2 PT ... XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX 3 PT ... XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX 4 PT ... XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX 5 PT ... XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX TOTAL Xxx = Jumlah Transaksi 62 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR: I.SPA.32 PELAPORAN TRANSAKSI KONTRAK DERIVATIF SELAIN KONTRAK BERJANGKA DAN KONTRAK DERIVATIF SYARIAH KE BURSA BERJANGKA OLEH PESERTA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF No. Transaksi Tgl & Jam Transaksi Kode Kontrak Bulan & Tahun Kontrak Harga Volume Pembeli Kode Kliring 63 Pembeli Kode Peserta Pembeli Kode Nasabah Penjual Kode Kliring Penjual Kode Peserta Penjual Kode Nasabah Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR: I.SPA.33 PENDAFTARAN TRANSAKSI KONTRAK DERIVATIF SELAIN KONTRAK BERJANGKA DAN KONTRAK DERIVATIF SYARIAH KE LEMBAGA KLIRING BERJANGKA OLEH PESERTA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF NO. KODE KONTRAK / KODE NAMA ANGGOTA KLIRING NO. REKENING NASABAH BELI (LOT) 64 JUAL (LOT) PENYELESAIAN Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR: I.SPA.34 LAPORAN KEGIATAN PESERTA SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF YANG DISAMPAIKAN KEPADA BAPPEBTI PT......................................... PERIODE (BULAN/TRIWULAN/TAHUN) No. Keterangan Kontrak Kontrak Kontrak Kontrak Kontrak Kontrak Kontrak Kontrak 1 2 3 4 5 6 7 dst... Total 1 Pusat XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX 2 Cabang 1 XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX 3 Cabang 2 XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX 4 Cabang 3 XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX 5 Cabang dst... XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX TOTAL Xxx = Jumlah Transaksi 65 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR: I.SPA.35 (dibuat diatas kertas kop perusahaan) Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Persetujuan ................................. Pelaksanaan Penerimaan Pelaporan transaksi Sistem Perdagangan Alternatif Yth. Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Kementerian Perdagangan di Jakarta Sesuai dengan Peraturan Kepala Bappebti Nomor 95/BAPPEBTI/PER/06/2012 tentang Sistem Perdagangan Alternatif, bersama ini kami mengajukan permohonan Persetujuan Pelaksanaan Pelaporan transaksi Sistem Perdagangan Alternatif. Terlampir kami sampaikan: 1. Formulir Nomor I.SPA.35A yang telah diisi beserta lampirannya; 2. Rancangan Peraturan dan Tata Tertib Sistem Perdagangan Alternatif; 3. Rancangan spesifikasi kontrak yang akan diperdagangkan dalam Sistem Perdagangan Alternatif; 4. Struktur Organisasi Bursa Berjangka; dan 5. Perjanjian Kerjasama dengan Bursa Berjangka lain dalam hal anggota bursa yang juga menjadi anggota bursa lain dan bursa berjangka lain tersebut juga menerima pelaporan transaksi Sistem Perdagangan Alternatif dari anggota bursa dimaksud. Demikian permohonan ini kami ajukan dan atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih. Pemohon, Tanda Tangan & Stempel (...................................) Nama Jelas 66 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR I.SPA.35.A DAFTAR ISIAN PERMOHONAN PERSETUJUAN PELAKSANAAN PENERIMAAN PELAPORAN TRANSAKSI SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF CATATAN: 1. Baca secara teliti sebelum mengisi formulir permohonan ini. Apabila ruangan untuk menjawab tidak cukup agar dibuat dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari formulir ini dan ditandatangani oleh pemohon. 2. Permohonan ini harus ditandatangani oleh Komisaris Utama dan Direktur Utama perusahaan dan distempel I. Keterangan Perusahaan 1. a. Nama Pemohon b. Jabatan Pemohon 2. Nama Perusahaan 3. NPWP Perusahaan 4. Alamat Perusahaan 5. Nomor Telepon Nomor Facsimile Alamat e-mail 6. Tempat dan tanggal didirikan 7. Jumlah modal disetor 67 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 8. Keterangan Kesiapan Prasarana dan Sarana Bursa Berjangka No. 1. Jenis Prasarana dan Sarana Uraian Keterangan Struktur Organisasi Personalia Bursa Berjangka selaku Penerimaan Pelaksana Pelaporan Sistem Perdagangan Alternatif 2. Sistem Pengawasan Intern 3. Sistem Pelatihan 4. Pelayanan Pengaduan 5. Ruang dan Perlengkapan Kantor 6. Media Promosi (Leaflet, Brosur, dll) 7. Alat Telekomunikasi dan Teknologi Informasi 9. Daftar Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif dan Peserta Sistem Perdagangan Alternatif di Bursa Berjangka No. Nama Alamat/Telepon/ Peran Faksimile Potensi Transaksi/Tahun 10. Daftar nama orang-perorangan pemegang saham yang menguasai jumlah saham 20 % atau lebih No. Nama Lengkap Alamat 68 NPWP Jumlah/% Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 11. Daftar nama perusahaan pemegang saham yang menguasai jumlah saham 20 % atau lebih No. Nama Lengkap Alamat NPWP Jumlah/% 12. Daftar nama Dewan Komisaris No. Nama Lengkap Jabatan /Bidang Tugas 13. Daftar nama Dewan Direksi No. Nama Lengkap Jabatan /Bidang Tugas 69 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 14. Nama pihak lain yang mengendalikan perusahaan pemohon No. II. Nama Lengkap Daftar Kontrak Derivatif yang diperdagangkan No. III. Alamat Nama Kontrak Derivatif Daftar Lampiran a. copy Akte pendirian Perseroan Terbatas (PT) yang disahkan Menteri Hukum dan HAM; b. copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); c. copy izin usaha Bursa Berjangka; c. laporan keuangan atas saldo modal yang telah diaudit oleh Akuntan Publik; d. keterangan kesiapan sarana dan sistem yang mendukung perdagangan secara teratur, wajar, efisien, efektif dan transparan; e. copy surat perjanjian kerjasama dengan Pialang Berjangka Anggota Kliring Peserta Sistem Perdagangan Alternatif; f. daftar riwayat hidup (CV) masing-masing anggota Dewan Komisaris dan Direksi atau Pengurus; 70 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 g. copy kartu tanda penduduk (KTP)/paspor Dewan Komisaris dan Direksi atau Pengurus; h. i. IV. copy surat izin tinggal bagi tenaga kerja asing yang dipekerjakan; copy surat izin kerja tenaga asing yang dipekerjakan. Pernyataan Kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua keterangan yang disampaikan dalam permohonan tersebut di atas serta lampirannya adalah benar. Apabila dikemudian hari ternyata keterangan tersebut tidak benar, maka kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menerima segala akibat hukum yang ditimbulkannya. ………………,……………………… Pemohon Komisaris Utama Direktur Utama Materai Materai (………………………) (…………………………) Nama Jelas Nama Jelas 71 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR: I. SPA.36 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KESIAPAN PRASARANA DAN SARANA PENERIMAAN PELAPORAN TRANSAKSI SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF Pada hari ini……………., tanggal…………. bulan ……………… tahun ………………. di ....................... yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : ................................................................................................. NIP : ................................................................................................. Jabatan : ................................................................................................. : ................................................................................................. NIP : ................................................................................................. Jabatan : ................................................................................................. : ................................................................................................. NIP : ................................................................................................. Jabatan : ................................................................................................. 2. Nama 3. Nama Sesuai dengan surat tugas dari Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi ............................................, kami telah melakukan pemeriksaan prasarana dan sarana yang dimiliki oleh Bursa Berjangka selaku pelaksana penerimaan pelaporan transaksi Sistem Perdagangan Alternatif di Bursa Berjangka dengan keterangan kelengkapan Bursa Berjangka sebagaimana tercantum dalam Formulir Nomor: I.SPA.35.A. Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang diperiksa, Tim Pemeriksa, Tanda tangan & Stempel 1.................................................... (...................................) 2.................................................... Direktur Utama 3.................................................... 72 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR I.SPA.37 KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI NOMOR /BAPPEBTI/KP/ / TENTANG PEMBERIAN PERSETUJUAN PELAKSANAAN PENERIMAAN PELAPORAN TRANSAKSI SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF KEPADA PT. ……………………………. KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI, Membaca : Surat Permohonan Persetujuan Pelaksanaan Penerimaan Pelaporan Transaksi Sistem Perdagangan Alternatif dari PT. …………. Nomor …………………… tanggal …………………. Menimbang : bahwa permohonan Saudara dinilai telah memenuhi persyaratan dan atas dasar itu dapat dipertimbangkan untuk diberikan Persetujuan Pelaksanaan Penerimaan Pelaporan Transaksi Sistem Perdagangan Alternatif. Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 1997 tentang Perdagangan Berjangka Komoditi (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor 93, Tambahan Lembaran Negara No. 3720) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2011 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 79, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5232); 2. Peraturan Pemerintah Penyelenggaraan (Lembaran No. 9 Perdagangan Negara Tahun Tahun 1999 Berjangka Tentang Komoditi 1999 Nomor 16, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3805); 3. Keputusan Presiden Nomor 84/P Tahun 2009 tentang Pembentukan Kabinet Indonesia Bersatu II Periode 20092014; 4. Keputusan Presiden Nomor 6/M Tahun 2011 tentang Pengangkatan Pejabat Eselon I di lingkungan Kementerian Perdagangan; 73 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 5. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementerian Negara; 6. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang Kedudukan, Tugas dan Fungsi Kementerian Negara serta Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Eselon I Kementerian Negara; 7. Peraturan Menteri DAG/PER/7/2010 Perdagangan tentang Nomor Organisasi dan 31/M- Tata Kerja Kementerian Perdagangan; 8. Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor 95/BAPPEBTI/PER/06/2012 tentang Sistem Perdagangan Alternatif; MEMUTUSKAN: Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BERJANGKA BADAN KOMODITI PENGAWAS TENTANG PERDAGANGAN PERSETUJUAN PELAKSANAAN PENERIMAAN PELAPORAN TRANSAKSI SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF KEPADA PT ………….....………………………………………………………… Pasal 1 Memberikan persetujuan pelaksanaan penerimaan pelaporan transaksi Sistem Perdagangan Alternatif kepada PT ………………………… dengan alamat kantor di……....…………… Pasal 2 Persetujuan ini berlaku selama pihak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 masih aktif melakukan kegiatannya sebagai Pelaksana Penerimaan Pelaporan Transaksi Sistem Perdagangan Alternatif. Pasal 3 Bursa Berjangka sebagai Pelaksana Penerimaan Pelaporan Transaksi Sistem Perdagangan Alternatif wajib melaporkan perubahan data perusahaan paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal perubahan terjadi. 74 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 Pasal 4 Keputusan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI, ............................................ SALINAN Keputusan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi ini disampaikan kepada : 1. Menteri Perdagangan R.I.; 2. Wakil Menteri Perdagangan R.I.; 3. Sekretaris Jenderal Kementerian Perdagangan; 4. Inspektur Jenderal Kementerian Perdagangan; 5. Sekretaris dan Kepala Biro di lingkungan Bappebti. 75 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR I.SPA.38 Nomor : Lampiran : Perihal : Jakarta, ................................... Penolakan Permohonan Persetujuan Pelaksanaan Penerimaan Pelaporan Transaksi Sistem Perdagangan Alternatif Yth. .......................................................... di ............... Menunjuk surat Saudara Nomor: ...................... tanggal ........................ perihal ..................................., setelah meneliti permohonan Saudara, dengan ini diputuskan bahwa permohonan Saudara ditolak karena tidak memenuhi persyaratan sebagai berikut: 1. ............................................................................................................. 2. ............................................................................................................. 3. ............................................................................................................. Demikianlah agar Saudara maklum. KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI, ............................................ Tembusan: 1. Menteri Perdagangan R.I.; 2. Wakil Menteri Perdagangan R.I.; 3. Sekretaris Jenderal Kementerian Perdagangan; 4. Inspektur Jenderal Kementerian Perdagangan; 5. Sekretaris dan Kepala Biro di lingkungan Bappebti. 76 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR I.SPA.39 LAPORAN KEGIATAN TRANSAKSI HARIAN BURSA BERJANGKA No. Transaksi Tgl & Jam Transaksi Tgl & Jam Pelaporan Kode Kontrak Bulan & Tahun Kontrak Harga Volume Pembeli No. Amanat Pembeli Kode Kliring 77 Pembeli Kode Penyelenggara / Peserta Pembeli Kode Nasabah Penjual No. Amanat Penjual Kode Kliring Penjual Kode Penyelenggara / Peserta Penjual Kode Nasabah Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR I.SPA.40 LAPORAN REKAPITULASI TRANSAKSI BULANAN ANGGOTA BURSA VOLUME TRANSAKSI SPA NO. KODE PENYELENGGARA/PESERTA BULAN.... 78 KET Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR I.SPA.41 (dibuat diatas kertas kop perusahaan) Nomor : Lampiran : Hal : Permohonan Persetujuan Pelaksanaan Penerimaan Pendaftaran .................................. transaksi Sistem Perdagangan Alternatif Yth. Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Kementerian Perdagangan R.I. di Jakarta Sesuai dengan Peraturan Kepala Bappebti Nomor 95/BAPPEBTI/PER/06/2012 tentang Sistem Perdagangan Alternatif, bersama ini kami mengajukan permohonan persetujuan Pelaksanaan Pendaftaran Transaksi Sistem Perdagangan Alternatif. Terlampir kami sampaikan: 1. Formulir Nomor I.SPA.41A yang telah diisi beserta lampirannya; 2. Rancangan Peraturan dan Tata Tertib Sistem Perdagangan Alternatif; 3. Spesifikasi dan buku pedoman penggunaan Sistem Penjaminan dan Penyelesaian Transaksi Sistem Perdagangan Alternatif; 4. Struktur Organisasi Lembaga Kliring Berjangka; dan 5. Perjanjian Kerjasama dengan Lembaga Kliring Berjangka lain dalam hal terdapat anggota kliring yang juga menjadi anggota kliring dan Lembaga Kliring Berjangka lain tersebut juga menerima pendaftaran transaksi Sistem Perdagangan Alternatif dari anggota kliring dimaksud. Demikian permohonan ini kami ajukan dan atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih. Pemohon, Tanda Tangan & Stempel (...................................) Nama Jelas 79 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR I.SPA.41.A DAFTAR ISIAN PERMOHONAN PERSETUJUAN PELAKSANAAN PENERIMAAN PENDAFTARAN TRANSAKSI SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF CATATAN: 1. Baca secara teliti sebelum mengisi formulir permohonan ini. Apabila ruangan untuk menjawab tidak cukup agar dibuat dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari formulir ini dan ditandatangani oleh pemohon. 2. Permohonan ini harus ditandatangani oleh Komisaris Utama dan Direktur Utama perusahaan dan distempel I. Keterangan Perusahaan 1. a. Nama Pemohon b. Jabatan Pemohon 2. Nama Perusahaan 3. NPWP Perusahaan 4. Alamat Perusahaan 5. Nomor Telepon Nomor Facsimile Alamat e-mail 6. Tempat dan tanggal didirikan 7. Jumlah modal disetor 80 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 8. Keterangan Kesiapan Prasarana dan Sarana Lembaga Kliring Berjangka No. 1. Jenis Prasarana dan Sarana Struktur Organisasi Uraian Keterangan Personalia Lembaga Kliring Berjangka selaku Pelaksana Penerimaan Pendaftaran Sistem Perdagangan Alternatif 2. Sistem Pengawasan Intern 3. Sistem Pelatihan 4. Pelayanan Pengaduan 5. Ruang dan Perlengkapan Kantor 6. Media Promosi (Leaflet, Brosur, dll) 7. Alat Telekomunikasi dan Teknologi Informasi 9. Daftar Penyelenggara Sistem Perdagangan Alternatif dan Peserta Sistem Perdagangan Alternatif di Bursa Berjangka No. Nama Alamat/Telepon/ Peran Faksimile Potensi Transaksi/Tahun 10. Daftar nama orang-perorangan pemegang saham yang menguasai jumlah saham 20 % atau lebih No. Nama Lengkap Alamat 81 NPWP Jumlah/% Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 11. Daftar nama perusahaan pemegang saham yang menguasai jumlah saham 20 % atau lebih No. Nama Lengkap Alamat NPWP Jumlah/% 12. Daftar nama Dewan Komisaris No. Nama Lengkap Jabatan /Bidang Tugas 13. Daftar nama Dewan Direksi No. Nama Lengkap Jabatan /Bidang Tugas 82 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 14. Nama pihak lain yang mengendalikan perusahaan pemohon No. II. Nama Lengkap Alamat Daftar Lampiran a. copy Akte pendirian Perseroan Terbatas (PT) yang disahkan Menteri Hukum dan HAM; b. copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); c. copy izin usaha Bursa Berjangka; c. laporan keuangan atas saldo modal yang telah diaudit oleh Akuntan Publik; d. keterangan kesiapan sarana dan sistem yang mendukung perdagangan secara teratur, wajar, efisien, efektif dan transparan; e. copy surat perjanjian kerjasama dengan Pialang Berjangka Anggota Kliring Peserta Sistem Perdagangan Alternatif; f. daftar riwayat hidup (CV) masing-masing anggota Dewan Komisaris dan Direksi atau Pengurus; g. copy kartu tanda penduduk (KTP)/paspor Dewan Komisaris dan Direksi atau Pengurus; h. copy surat izin tinggal bagi tenaga kerja asing yang dipekerjakan; i. copy surat izin kerja tenaga asing yang dipekerjakan. 83 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 III. Pernyataan Kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua keterangan yang disampaikan dalam permohonan tersebut di atas serta lampirannya adalah benar. Apabila dikemudian hari ternyata keterangan tersebut tidak benar, maka kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menerima segala akibat hukum yang ditimbulkannya. ………………,……………………… Pemohon Komisaris Utama Direktur Utama Materai Materai (………………………) (…………………………) Nama Jelas Nama Jelas 84 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR I.SPA.42 BERITA ACARA PEMERIKSAAN SARANA DAN PRASARANA FISIK DI KANTOR LEMBAGA KLIRING BERJANGKA Pada hari ini……………., tanggal…………. bulan ……………… tahun ………………. di ....................... yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : ................................................................................................. NIP : ................................................................................................. Jabatan : ................................................................................................. : ................................................................................................. NIP : ................................................................................................. Jabatan : ................................................................................................. : ................................................................................................. NIP : ................................................................................................. Jabatan : ................................................................................................. 2. Nama 3. Nama Sesuai dengan surat tugas dari Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi ............................................, kami telah melakukan pemeriksaan prasarana dan sarana yang dimiliki oleh Lembaga Kliring Berjangka selaku pelaksana penerimaan pelaporan transaksi Sistem Perdagangan Alternatif di Lembaga Kliring Berjangka dengan keterangan kelengkapan Lembaga Kliring Berjangka sebagaimana tercantum dalam Formulir Nomor: I.SPA.41.A. Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tim Pemeriksa, Yang diperiksa, 1.................................................... Tanda tangan & Stempel 2.................................................... (...................................) 3.................................................... Direktur Utama 85 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR I.SPA.43 KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI NOMOR /BAPPEBTI/KP/ / TENTANG PERSETUJUAN PELAKSANAAN PENERIMAAN PENDAFTARAN TRANSAKSI SISTEM PERDAGANGAN ALTERNATIF KEPADA PT. ……………………………. KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI, Membaca : Surat Permohonan Persetujuan Pelaksanaan Penerimaan Pendaftaran Transaksi Sistem Perdagangan Alternatif dari PT. …………. Nomor …………………… tanggal …………………. Menimbang : bahwa permohonan Saudara dinilai telah memenuhi persyaratan dan atas dasar itu dapat dipertimbangkan untuk diberikan Persetujuan Pelaksanaan Penerimaan Pendaftaran Transaksi Sistem Perdagangan Alternatif. Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 1997 tentang Perdagangan Berjangka Komoditi (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor 93, Tambahan Lembaran Negara No. 3720) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2011 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 79, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5232); 2. Peraturan Pemerintah Penyelenggaraan (Lembaran No. 9 Perdagangan Negara Tahun Tahun 1999 Berjangka Tentang Komoditi 1999 Nomor 16, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3805); 3. Keputusan Presiden Nomor 84/P Tahun 2009 tentang Pembentukan Kabinet Indonesia Bersatu II Periode 20092014; 86 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 4. Keputusan Presiden Nomor 6/M Tahun 2011 tentang Pengangkatan Pejabat Eselon I di lingkungan Kementerian Perdagangan; 5. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementerian Negara; 6. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang Kedudukan, Tugas dan Fungsi Kementerian Negara serta Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Eselon I Kementerian Negara; 7. Peraturan Menteri DAG/PER/7/2010 Perdagangan tentang Organisasi Nomor dan 31/M- Tata Kerja Kementerian Perdagangan; 8. Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor 95/BAPPEBTI/PER/06/2012 tentang Sistem Perdagangan Alternatif; MEMUTUSKAN: Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI TENTANG PELAKSANAAN PENERIMAAN PENDAFTARAN SISTEM PERDAGANGAN PERSETUJUAN ALTERNATIF TRANSAKSI KEPADA PT ………….....………………………………………………………… Pasal 1 Memberikan Persetujuan Pelaksanaan Penerimaan Pendaftaran Transaksi Sistem Perdagangan Alternatif ……………………………………………………… kepada dengan PT alamat kantor di……....…………………………………… Pasal 2 Persetujuan ini berlaku selama pihak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 masih aktif melakukan kegiatannya sebagai Penerima Pendaftaran Transaksi Sistem Perdagangan Alternatif. Pasal 3 87 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 Lembaga Kliring Berjangka sebagai Pelaksana Pendaftaran Transaksi Sistem Perdagangan Alternatif wajib melaporkan perubahan data perusahaan sebagaimana tercantum dalam Formulir Nomor I.SPA.38A, paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal perubahan terjadi. Pasal 4 Keputusan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI, ............................................ SALINAN Keputusan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi ini disampaikan kepada : 1. Menteri Perdagangan R.I.; 2. Wakil Menteri Perdagangan R.I.; 3. Sekretaris Jenderal Kementerian Perdagangan; 4. Inspektur Jenderal Kementerian Perdagangan; 5. Sekretaris dan Kepala Biro di lingkungan Bappebti. 88 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR I.SPA.44 Nomor : Lampiran : Perihal : Jakarta, ................................... Penolakan Permohonan Persetujuan Pelaksanaan Penerimaan Pendaftaran Transaksi Sistem Perdagangan Alternatif Yth. .......................................................... di ............... Menunjuk surat Saudara Nomor: ...................... tanggal ........................ perihal ..................................., setelah meneliti permohonan Saudara, dengan ini diputuskan bahwa permohonan Saudara ditolak karena tidak memenuhi persyaratan sebagai berikut: 1. ............................................................................................................. 2. ............................................................................................................. 3. ............................................................................................................. Demikianlah agar Saudara maklum. KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI, ............................................ Tembusan: 1. Menteri Perdagangan R.I.; 2. Wakil Menteri Perdagangan R.I.; 3. Sekretaris Jenderal Kementerian Perdagangan; 4. Inspektur Jenderal Kementerian Perdagangan; 5. Sekretaris dan Kepala Biro di lingkungan Bappebti. 89 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR I.SPA.45 LAPORAN KEGIATAN PENYELESAIAN TRANSAKSI HARIAN LEMBAGA KLIRING BERJANGKA No. Transaksi Tgl & Jam Transaksi Tgl & Jam Pendaftaran Kode Kontrak Bulan & Tahun Kontrak Harga Volume Pembeli No. Amanat Pembeli Kode Kliring 90 Pembeli Kode Penyelenggara / Peserta Pembeli Kode Nasabah Penjual No. Amanat Penjual Kode Kliring Penjual Kode Penyelenggara / Peserta Penjual Kode Nasabah Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor:95/BAPPEBTI/PER/06/2012 FORMULIR NOMOR I.SPA.46 LAPORAN REKAPITULASI PENYELESAIAN TRANSAKSI BULANAN ANGGOTA KLIRING PENYELESAIAN TRANSAKSI SPA NO. KODE PENYELENGGARA/PESERTA BULAN.... 91 KET
