lampiran i kuesioner - Repository Maranatha

LAMPIRAN I
KUESIONER
Tanggal Pengisian
Jenis Kelamin
Usia
:
:
:
PENGETAHUAN
1. Apakah anda mengetahui tentang
Infeksi Menular Seksual?
A. ya
B. tidak
2. Jika YA, penyakit Infeksi Menular
Seksual adalah: (jawaban boleh>1)
A. Herpes
B. Gonoroe
C. Sifilis
D. HIV/AIDS
E. Tidak tahu
3. Apakah anda mengetahui cara
penularan
Infeksi
Menular
Seksual?
A. ya
B. tidak
4. Jika YA, bagaimana cara penularan
infeksi menular seksual?(jawaban
boleh >1)
A. Berciuman
B. Hubungan seksual
C. Jarum Suntik
D. Jalan lahir
E. Tidak tahu
5. Apakah anda setuju penularan
infeksi menular seksual melalui
hubungan seksual berganti-ganti
pasangan?
A. setuju
B. tidak setuju
6. Apakah anda setuju kondom dapat
mencegah
penularan
infeksi
menular seksual?
A. setuju
B. tidak setuju
7. Apakah anda setuju penularan
Infeksi Menular Seksual dapat
melalui berciuman?
A. setuju
B. tidak setuju
8. Sumber
informasi
seks
anda?(Jawaban boleh >1)
A. Teman
B. Pacar
C. Orang tua
D. Media (VCD/DVD/Majalah
porno)
E. Sekolah
9. Makna kehilangan keperawanan
menurut anda?
A. Tidak berpengaruh, hanya
symbol saja
B. Hidup enggan mati tak mau
C. Kehilangan masa depan
D. Mengikuti tren
E. Tidak tahu
10. Definisi tidak perawan menurut
anda?
A. Sudah
melakukan
hubungan seks
B. Sudah menikah
C. Masturbasi
D. Tidak
berdarah
saat
malam pertama
E. Tidak tahu
11. Makna
anda?
A.
B.
C.
53
hubungan seksual menurut
Berpegangan tangan
Melakukan hubungan intim
Berpelukan
54
D. Berciuman
E. Tidak tahu
SIKAP
12. Menurut
anda
apakah
bacaan/gambar/film porno dapat
menambah pengetahuan tentang
seks?
A. ya
B. tidak
13. Menurut
anda
apakah
membicarakan tentang kesehatan
reproduksi adalah hal yang tabu?
A. ya
B. tidak
14. Menurut
anda
apakah
memperkenalkan alat kontarsepesi
pada remaja berarti mengijinkan
free sex?
A. ya
B. tidak
15. Menurut anda apakah hamil pra
nikah bukanlah hal yg memalukan?
A. ya
B. tidak
16. Menurut anda apkah aborsi lebih
baik daripada menangung malu
karena hamil pra nikah?
A. ya
B. tidak
17. Menurut
anda
apakah
lakilaki/perempuan harus menjaga
keperjakaan/keperawanannya?
A. ya
B. tidak
18. Setujukah anda tayangan TV atau
media lainnya cukup berperan
dalam menigkatnya jumlah remaja
yang melakukan hubungan seksual
sebelum menikah?
A. setuju
B. Tidak setuju
19. Apakah kurikulum di sekolah
sudah
cukupuntuk
meberikan
pengetahuan tentang kesehatan
reproduksi?
A. Ya
B.Tidak
20. Menurut anda apakah perlu
dilakukan penyuluhan tentang
kesehatan reproduksi di sekolahsekolah?
A. Ya
B. tidak
PERILAKU
21. Apakah anda pernah melakukan
hubungan seksual?
A. ya
B. tidak
22. Jika YA (pada No 21), Pada umur
berapa
anda
pertama
kali
melakukan hubungan seksual?
A. <12 tahun
B. 12-14 tahun
C. 14-16 tahun
D. 16-18 tahun
E
Tidak Tahu
23. Jika YA (pada No 21), dimana anda
pertama kali melakukan hubungan
seksual?
A. Rumah
B. Mobil
C. Kos
D. Hotel
E. Tidak tahu
24. Jika YA (pada No 21), apakah
ketika anda melakukan hubungan
seksual
anda
memakai
alat
kontrasepsi?
A. ya
B. tidak
25. Jika YA (pada No 25), alat
kontarasepsi apa yang anda
gunakan?
A. Kondom
B. Spiral
C. Suntikan
D. Pil
E. Tidak tahu
26. Apakah anda pernah terkena
penyakit meluar seksual?
A. Ya
B. tidak
27. Jika YA (pada No 26) apakah anda
pernah memeriksakan diri ke
dokter berkaitan dengan infeksi
menular seksual?
A. Ya
B.Tidak
54
28. Jika TIDAK (pada No 27) apa alasan
anda
tidak
melakukan
pengobatan?
A. Tidak ada biaya
B. Malu
C. Karena penyakit ini bisa
sembuh sendiri
D. Takut ketahuan orang tua
E. Tidak tahu
LAMPIRAN II
FOTO-FOTO SELAMA PENGAMBILAN DATA
56
57