Dengan Persetujuan Bersama

LEMBARAN DAERAH
KABUPATEN LOMBOK UTARA
NOMOR 10 TAHUN 2013
NOMOR 10 SERI C TAHUN 2013
PERATURAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
NOMOR 10 TAHUN 2013
TENTANG
RETRIBUSI JASA PELAYANAN KESEHATAN
DI RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN LOMBOK UTARA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI LOMBOK UTARA,
Menimbang
:
a.
b.
c.
d.
Mengingat
:
1.
2.
bahwa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Lombok Utara dituntut mampu
memberikan pelayanan kesehatan prima sejalan
dengan harapan masyarakat untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan dengan mudah, cepat, tepat
dalam suasana yang nyaman sesuai dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
dewasa ini;
bahwa dengan bertambahnya jenis pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit Umum Kabupaten
Lombok Utara, maka dipandang perlu untuk
menetapkan Tarif Retribusi Jasa Pelayanan
Kesehatan;
bahwa sesuai dengan pasal 156 ayat (1) UndangUndang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah, Retribusi Daerah
ditetapkan dengan Peraturan Daerah;
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
huruf a, huruf b dan huruf c, perlu menetapkan
Peraturan Daerah tentang Retribusi Jasa Pelayanan
Kesehatan di Rumah Sakit Umum Kabupaten
Lombok Utara.
Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945;
Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4437); sebagamana telah diubah
terakhir dengan Undang-undang Nomor 12 tahun
2008 tentang Perubahan Kedua atas Undangundang
Nomor
32
tahun
2004
tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59 tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
3.
4.
3.
4.
5.
6.
7.
Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2008 tentang
Pembentukan Kabupaten Lombok Utara di Provinsi
Nusa Tenggara Barat ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 99, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4872);
Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang
Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5049);
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5062);
Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 Tentang
Pembentukan
Peraturan
Perundang-Undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234);
Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007
tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara
Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan
Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5234);
Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Utara Nomor
10 Tahun 2010 tentang Urusan Pemerintahan Yang
Menjadi
Kewenangan
Pemerintahan
Daerah
Kabupaten lombok Utara
(Lembaran Daerah
Kabupaten Lombok Utara Tahun 2010 Nomor 10,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Lombok
Utara Nomor 10);
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
dan
BUPATI LOMBOK UTARA
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
: PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI JASA PELAYANAN
KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN
LOMBOK UTARA
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan;
1. Daerah adalah Kabupaten Lombok Utara.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur
penyelenggara pemerintahan daerah.
3. Bupati adalah Bupati Lombok Utara.
4. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Lombok Utara.
5. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah.
6. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah pungutan
daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang
khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk
kepentingan orang pribadi atau Badan.
7. Pelayanan kesehatan adalah semua bentuk penyelenggaraan kegiatan dan
jasa yang diberikan kepada orang pribadi dalam rangka observasi,
penegakan diagnosis, pengobatan, pencegahan, pemulihan dan
peningkatan status kesehatan.
8. Pelayanan Medik adalah pelayanan yang bersifat individu yang diberikan
oleh tenaga medis berupa pemeriksaan, konsultasi dan tindakan medik.
9. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan pasien untuk observasi,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan
lainnya tanpa menginap di rumah sakit.
10. Pelayanan Rawat Jalan eksekutif adalah pelayanan rawat jalan di klinik
khusus, waktu khusus dan ditangani oleh dokter yang khusus
berdasarkan pilihan pasien sepanjang dokter tersebut sedang bertugas.
11. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kedaruratan medik yang
harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi risiko
kematian atau cacat.
12. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan pasien untuk observasi,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan
lainnya dengan menginap di rumah sakit.
13. Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) adalah pelayanan pasien untuk
observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan
kesehatan lainnya dan menempati tempat tidur lebih dari 12 (dua belas)
jam tapi kurang dari 24 (dua puluh empat) jam.
14. Pelayanan Rawat Siang Hari (Day Care) adalah pelayanan pasien untuk
observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan
kesehatan lainnya maksimal 12 (dua belas) jam.
15. Pelayanan Rawat Khusus adalah pelayanan pasien untuk observasi,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan
lainnya karena pertimbangan medis memerlukan ruang perawatan
khusus.
16. Rawat Rumah adalah pelayanan pasien di rumah untuk observasi,
pengobatan dan rehabilitasi medik pasca rawat inap.
17. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan kepada pasien
yang menggunakan pembiusan umum, local atau tanpa pembiusan.
18. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan yang diberikan kepada
pasien tanpa pembedahan untuk menegakkan diagnosis atau pengobatan.
19. Tindakan Medik Terapi adalah tindakan terapi yang diberikan kepada
pasien untuk kepentingan pengobatan.
20. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan kepada pasien untuk
membantu penegakan diagnosis dan terapi.
21. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang diberikan kepada
seseorang di rumah sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan
pelayanan medik antara lain hostel, administrasi, laundri dan atau
pelayan penunjang non medik lainnya.
22. Pelayanan Konsultasi Khusus dan Tindakan Khusus adalah pelayanan
yang diberikan dalam bentuk konsultasi/tindakan psikologi, gizi, psikiatri
dan konsultasi khusus lainnya.
23. Pelayanan Medico legal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan
dengan kepentingan penegakan hukum dan atau status kesehatan
seseorang.
24. Pemulasaraaan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi perawatan
jenazah, konservasi bedah mayat yang dilakukan untuk kepentingan
pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses pengadilan.
25. Jasa pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan
atas jasa yang diberikan kepada pasien.
26. Jasa sarana/prasarana adalah imbalan yang diterima oleh rumah sakit
atas pemakaian sarana/prasarana, fasilitas dan bahan.
27. Bahan adalah makanan, bahan kimia, alat kesehatan habis pakai dan
bahan medis habis pakai yang digunakan secara langsung dalam rangka
pencegahan, observasi, pengobatan, konsultasi, rehabilitasi medik dan
atau pelayanan kesehatan lainnya.
28. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas ruang rawat inap dengan atau
tanpa makan di rumah sakit.
29. Tempat tidur rumah sakit adalah tempat tidur yang tercatat dan tersedia
di ruang rawat inap.
30. General Check Up adalah pemeriksaan fisik dan penunjang medis secara
lengkap yang diberikan kepada seseorang atas permintaan sendiri atau
pihak yang berkepentingan.
31. Visum Et Repertum adalah suatu keterangan tertulis yang dibuat dokter
berdasarkan sumpah pada saat menerima jabatan dokter dan mempunyai
daya bukti yang sah dipengadilan.
32. Rujukan Swasta adalah pasien yang dikirim oleh perusahaan swasta,
rumah bersalin, praktik dokter swasta dan balai pengobatan swasta
lainnya untuk mendapatkan pelayanan kesehatan, baik rawat jalan, rawat
inap maupun penunjang diagnosis.
33. Orang Tidak Mampu adalah mereka yang tidak dapat membayar tarif
perawatan atau pengobatan.
34. Peserta Askes (Asuransi Kesehatan) adalah orang yang telah mendapat
Surat Jaminan Pelayanan Kesehatan oleh PT. Askes (Persero).
35. Urun biaya (cost sharing) adalah pembebanan sebagian tarif pelayanan
kesehatan kepada peserta askes sosial dan atau anggota keluarganya.
36. Unit Cost adalah perhitungan biaya riil yang dikeluarkan untuk
melaksanakan satu unit/satu jenis pelayanan kesehatan tertentu yang
terdiri dari biaya langsung maupun biaya tidak langsung.
37. Cost Handling adalah biaya penyimpanan dan pengelolaan.
38. Cito adalah keadaan yang memerlukan pelayanan dan atau tindakan
segera atas pertimbangan medis yang tidak dapat ditunda dan harus
didahulukan.
39. PT. Askes (Persero) adalah Badan Hukum yang menyelenggarakan
jaminan pemeliharaan kesehatan.
40. Peserta Askes Sosial adalah Pegawai Negeri Sipil, Pensiunan Pegawai
Negeri Sipil, Pensiunan TNI/ Polri, Veteran yang keanggotaannya
dibuktikan dengan kartu tanda peserta.
41. Pasien Penyakit Wabah adalah orang yang menderita penyakit yang
berdasarkan UU Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular.
42. Penjamin adalah pihak ketiga baik perorangan atau badan hukum sebagai
penanggung tarif pelayanan kesehatan dan atau non kesehatan dari
seseorang yang menjadi tanggungannya.
43. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang retribusi
daerah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
44. Retribusi Jasa Umum adalah retribusi atas jasa yang disediakan atau
diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan
kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan.
45. Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah nilai pembayaran sejumlah uang
yang dikeluarkan oleh seseorang/instansi/badan sebagai imbalan atas
Jasa pelayanan Kesehatan di RSUD.
46. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan
dan perundang-undangan diwajibkan untuk melakukan pembayaran
retribusi.
47. Surat Pendaftaran Obyek Retribusi Daerah, yang selanjutnya dapat
disingkat SPdORD, adalah surat yang digunakan oleh Wajib Retribusi
untuk melaporkan data obyek retribusi dan Wajib Retribusi sebagai dasar
penghitungan dan pembayaran retribusi yang terutang menurut
perundang- undangan retribusi Daerah.
48. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya dapat disingkat SKRD
adalah surat keputusan yang menentukan besarnya jumlah retribusi yang
terutang.
49. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar Tambahan, yang
selanjutnya dapat disingkat SKRDKBT, adalah keputusan yang
menentukan tambahan atas jumlah retribusi yang telah ditetapkan.
50. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Wajib Bayar, yang selanjutnya dapat
disingkat SKRDLB, adalah surat keputusan yang menentukan jumlah.
kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar
daripada retribusi yang terutang atau tidak seharusnya terutang.
51. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya dapat disingkat STRD,
adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan atau sanksi
administrasi berupa bunga dan atau denda.
52. Surat Pernyataan Keberatan adalah surat atas keberatan terhadap SKRD,
SKRDKBT dan SKRDLB yang diajukan oleh Wajib Retribusi.
53. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencari mengumpulkan
dan mengolah data dan atau keterangan lainnya, dalam rangka
pengawasan kepada pemenuhan kewajiban terhadap peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
54. Penyidik adalah Pejabat Polisi Negara Republik Indonesia atau Pejabat
Pegawai Negeri Sipil tertentu yang diberi wewenang khusus oleh UndangUndang untuk melaksanakan Penyidikan.
55. Penyidikan adalah serangkaian tindakan Penyidik dalam hal dan menurut
cara yang diatur dalam Undang-Undang untuk mencari serta
mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat keterangan tindak
pidana yang terjadi dan guna menemukan tersangkanya;
BAB II
NAMA, OBJEK, SUBJEK, GOLONGAN DAN TARIF
RETRIBUSI
Pasal 2
Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah
dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan kesehatan di RSUD.
Pasal 3
(1)
(2)
(3)
Obyek Retribusi adalah pelayanan kesehatan di RSUD, meliputi :
a. rawat jalan;
b. rawat darurat;
c. rawat inap;
d. rawat khusus;
e. rawat siang (day care);
f. rawat sehari (one day care);
g. rawat rumah (home care).
Pelayanan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) terdiri dari:
a. pelayanan medik;
b. pelayanan penunjang medik;
c. pelayanan persalinan;
d. pelayanan rehabilitasi medik dan mental;
e. pelayanan konsultasi dan tindakan khusus;
f. pelayanan medico legal;
g. pelayanan general check-up;
h. pemulasaraan jenazah;
i. pelayanan penunjang non medik;
Dikecualikan dari objek retribusi pelayanan kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan pendaftaran dan pelayanan
kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD dan pihak
swasta.
Pasal 4
(1)
(2)
Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang mendapatkan
pelayanan kesehatan dari RSUD.
Subjek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), merupakan Wajib
Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi.
Pasal 5
Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.
Pasal 6
(1)
(2)
Struktur tarif pelayanan kesehatan di RSUD menggunakan tarif progresif
sesuai dengan kelas perawatan.
Struktur dan besaran retribusi pelayanan kesehatan di RSUD tercantum
dalam lampiran yang merupakan bagian tak terpisahkan dari Peraturan
Daerah ini.
Pasal 7
(1)
(2)
(3)
Tarif retribusi dapat ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali.
Peninjauan tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian.
Penetapan tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan
dengan Peraturan Bupati.
BAB III
CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA
Pasal 8
Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan frekwensi pelayanan, jenis
pelayanan kesehatan, fasilitas pelayanan dan pemakaian fasilitas kesehatan
dalam jangka waktu tertentu, serta sarana dan prasarana yang digunakan
dalam pemberian layanan.
BAB IV
KEBIJAKSANAAN TARIF
Pasal 9
(1)
(2)
Prinsip yang dianut dalam menetapkan struktur dan besarnya tarif
retribusi dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang
bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektivitas
pengendalian atas pelayanan tersebut.
Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain meliputi biaya jasa
medik, biaya penyediaan obat-obatan dan biaya penyediaan sarana dan
prasarana tempat pelayanan.
BAB V
JENIS PELAYANAN KESEHATAN YANG DIKENAKAN RETRIBUSI
Pasal 10
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Pelayanan kesehatan yang dikenakan retribusi meliputi:
a. rawat jalan;
b. rawat darurat;
c. rawat inap;
d. rawat khusus;
e. rawat siang (day care);
f. rawat sehari (one day care);
g. rawat rumah (home care).
Pelayanan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1), terdiri dari:
a. pelayanan medik;
b. pelayanan penunjang medik;
c. pelayanan persalinan;
d. pelayanan rehabilitasi medik dan mental;
e. pelayanan konsultasi dan tindakan khusus;
f. pelayanan medico legal;
g. pelayanan general check-up;
h. pemulasaraan jenazah;
i. pelayanan penunjang non medik;
Jenis-jenis pelayanan kesehatan beserta tarif masing-masing sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) seperti tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
Jenis pelayanan kesehatan dapat dikembangkan menurut kebutuhan
masyarakat dan kemampuan RSUD.
Pasien peserta Askes Sosial yang dirawat sesuai kelas yang menjadi haknya
dikenai urun biaya (Cost Sharing) kecuali ditentukan lain oleh peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
BAB VI
PELAYANAN RAWAT JALAN
Pasal 11
(1)
(2)
Tarif Rawat Jalan di RSUD dinyatakan dalam bentuk nota pembayaran
yang berlaku untuk 1 (satu) rangkaian pelayanan konsultasi pada 1 (satu)
bidang keahlian.
Nota pembayaran rawat jalan terdiri dari nota pembayaran klinik KIA/KB,
klinik umum, klinik gigi, klinik psikologi, klinik gizi, klinik general check
up, klinik spesialis, dan klinik eksekutif serta klinik lain yang diadakan
kemudian sesuai perkembangan RSUD.
BAB VII
PELAYANAN RAWAT DARURAT
Pasal 12
(1) Sebagai langkah penyelamatan jiwa (life saving) pasien kegawatdaruratan
dapat dilayani tanpa mempertimbangkan persyaratan administrasi.
(2) Pasien sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1), diwajibkan melengkapi
persyaratan administrasi seperti jaminan perawatan dari pihak
penjamin/Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)/surat keterangan lain
yang sejenis selambat-lambatnya 3 x 24 jam (tidak termasuk hari libur).
BAB VIII
PELAYANAN RAWAT INAP
Pasal 13
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Kelas perawatan di RSUD ditetapkan sebagai berikut :
a. Kelas Very Very Important Person (VVIP);
b. Kelas Very Important Person (VIP);
c. Kelas I;
d. Kelas II;
e. Kelas III;
Direktur berwenang untuk menetapkan fasilitas dan jumlah tempat tidur
di RSUD untuk tiap kelas perawatan;
Jumlah tempat tidur di kelas III disesuaikan dengan kebutuhan dan
sekurang-kurangnya 25% dari jumlah tempat tidur yang tersedia.
Bayi yang rawat gabung dengan ibunya dikenakan tarif pelayanan rawat
inap sebagai berikut:
a. jasa sarana 50% (lima puluh per seratus) dari tarif pelayanan rawat
inap kelas yang ditempati ibunya;
b. jasa pelayanan 100% (seratus per seratus) dari tarif pelayanan rawat
inap kelas yang ditempati ibunya;
Kelas VIP dan Kelas VVIP hanya boleh diisi satu tempat tidur, namun
dengan pertimbangan tertentu direktur dapat memberikan dispensasi
maksimal 2 tempat tidur, pasien kedua dikenakan tarif pelayanan sebagai
berikut:
a. jasa sarana 70% (tujuh puluh per seratus) dari tarif pelayanan rawat
inap kelas yang ditempatinya;
b. jasa pelayanan 100% (seratus per seratus) dari tarif pelayanan rawat
inap kelas yang ditempatinya;
Pasal 14
(1)
(2)
(3)
Seorang pasien perlu atau tidaknya dirawatinapkan di RSUD ditetapkan
oleh dokter.
Setiap pasien atau keluarganya dapat mengajukan permintaan perawatan
di kelas yang diinginkannya sesuai dengan kemampuan keuangan dan
ketersediaan ruangan di RSUD.
Pasien yang menurut pendapat dokter yang memeriksa menderita
penyakit menular tertentu dan/atau pertimbangan medis lainnya, tempat
perawatannya ditetapkan di ruang isolasi.
Pasal 15
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Peserta Askes Sosial beserta anggota keluarganya dirawat di kelas yang
menjadi hak perawatannya sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Pasien Peserta Askes Sosial yang menghendaki dirawat pada kelas yang
lebih tinggi dari yang menjadi haknya, dapat dirawat inapkan pada kelas
yang dikehendakinya dengan membayar selisih tarif perawatan dan
kepadanya tidak lagi dikenakan urun biaya (Cost Sharing).
Bagi Masyarakat tidak mampu yang dijamin oleh Jaminan Kesehatan
Masyarakat (JAMKESMAS) baik Pusat, Daerah, dan yang dijamin oleh
dana Bantuan Sosial (BANSOS) yang di rawat inap berhak memperoleh
perawatan di kelas yang sesuai dengan ketentuan/petunjuk pelayanan
bagi keluarga miskin (GAKIN);
Apabila kelas sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) tidak ada atau di
kelas tersebut tidak ada tempat, maka pasien dirawatinapkan sementara
di kelas yang lebih rendah.
Bagi pasien yang membawa surat pengantar dari perusahaan
dirawatinapkan pada kelas yang diminta kecuali Kelas III.
Pasal 16
(1)
(2)
(3)
Pasien penyakit wabah/kejadian luar biasa yang dinyatakan secara resmi
oleh pihak yang berwenang dirawatinapkan di ruang Isolasi khusus
dengan tarif pelayanan kesehatan ditanggung oleh pemerintah daerah.
Apabila pasien sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) oleh dokter
dipandang tidak membahayakan pasien lainnya, pasien yang
bersangkutan dapat menempati kelas yang diinginkan.
Pasien sebagaimana yang dimaksud pada ayat (2) diharuskan membayar
biaya sesuai tarif yang berlaku kecuali ditentukan lain oleh peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku.
BAB IX
PELAYANAN RAWAT KHUSUS
Pasal 17
(1)
Pelayanan Rawat Khusus adalah perawatan pasien di ruang:
a. Intensive Care Unit (ICU), Intensive Cardic Care Unit (ICCU), Neonatal
Intensive Care Unit (NICU), Perinatal Intensive Care Unit (PICU) atau
ruangang lain yang sejenis;
b. ruang isolasi atau ruangan lain yang sejenis;
c. ruang pemulihan atau ruangan lain yang sejenis.
(2)
Tarif pelayanan kesehatan pada ruang perawatan khusus ditetapkan
sebagai berikut:
a. Intensive Care Unit (ICU), Intensive Cardic Care Unit (ICCU), Neonatal
Intensive Care Unit (NICU), Perinatal Intensive Care Unit (PICU) atau
ruangan lain yang sejenis ditetapkan sama dengan tarif pelayanan
rawat inap kelas utama ruangan;
b. ruang isolasi, ruang pemulihan atau ruangan lain yang sejenis
ditetapkan sama dengan tarif pelayanan rawat inap kelas II.
BAB X
PELAYANAN RAWAT SIANG, RAWAT SEHARI DAN RAWAT RUMAH
Pasal 18
Tarif pelayanan rawat siang dan rawat sehari ditetapkan sebagai berikut:
a. rawat siang ditetapkan sama dengan tarif perawatan kelas II;
b. rawat sehari ditetapkan sama dengan tarif rawat inap kelas I;
Pasal 19
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Rawat rumah hanya dapat diberikan bagi pasien yang telah diperbolehkan
untuk pulang dan menjalani perawatan dikediamannya oleh dokter di
RSUD.
Rawat rumah dapat dilaksanakan sepanjang tersedia petugas yang
memungkinkan dan terbatas dalam wilayah kabupaten.
Tarif pelayanan rawat rumah ditetapkan sama dengan dengan tarif
perawatan kelas VIP.
Tarif pelayanan rawat rumah sebagaimana yang dimaksud pada ayat (3)
tidak termasuk biaya transportasi petugas.
Biaya transportasi petugas ditetapkan sama dengan biaya ambulance
ditambah jasa konsultasi medis dan jasa tindakan medis yang apabila
diperlukan dibayar tersendiri oleh pasien.
BAB XI
PELAYANAN MEDIK
Pasal 20
(1)
(2)
(3)
Pelayanan Medik meliputi:
a. konsultasi medik;
b. tindakan medik.
Jenis tindakan medik meliputi:
a. tindakan medik operatif;
b. tindakan medik non operatif;
c. tindakan medik terapi.
Tindakan medik operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a,
meliputi:
a. tindakan medik operatif sederhana;
b. tindakan medik operatif kecil;
c. tindakan medik operatif sedang;
d. tindakan medik operatif besar;
e. tindakan medik operatif khusus;
f. tindakan medik operatif canggih.
(4)
(5)
Tindakan medik non operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf
b, meliputi:
a. tindakan medik non operatif sederhana;
b. tindakan medik non operatif kecil;
c. tindakan medik non operatif sedang;
d. tindakan medik non operatif besar;
e. tindakan medik non operatif khusus;
f. tindakan medik non operatif canggih.
Tindakan medik terapi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c,
meliputi:
a. radiasi externa convensional;
b. radiasi externa high technology;
c. bracytheraphy;
d. radiasi internal.
Pasal 21
(1)
(2)
(3)
(4)
Konsultasi dan atau tindakan medik anestesi yang apabila diperlukan
dibayar secara tersendiri oleh pasien.
Konsultasi/tindakan diatas meja operasi oleh dokter spesialis lain pada
saat pelaksanaan operasi apabila diperlukan ditambah sesuai jenis
tindakan yang dilakukan oleh dokter konsultan.
Jasa pelayanan konsultasi medik dan tindakan medik operatif yang
berdasarkan indikasi medik bersifat cito, dikenakan tambahan tarif cito
sebesar 20% (dua puluh perseratus).
Jasa pelayanan konsultasi medik yang bersifat cito yang dibayar oleh
pasien maksimal 2 kali per hari untuk 1 bidang keahlian.
Pasal 22
(1)
(2)
Tarif pelayanan medik pasien rawat jalan, rawat darurat, rawat khusus,
rawat siang hari, rawat sehari dan rawat rumah ditetapkan sebagai
berikut:
a. Klinik KIA/KB, klinik umum dan klinik gigi ditetapkan sama dengan
tarif pelayanan medik pasien rawat inap kelas III;
b. Klinik general check up, klinik spesialis, rawat darurat, ruang isolasi,
ruang pemulihan dan rawat siang hari ditetapkan sama dengan tarif
pelayanan medik pasien rawat inap kelas II;
c. Ruang high care unit (hcu), ruang perawatan perinatologi dan rawat
sehari ditetapkan sama dengan tarif pelayanan medik pasien rawat
inap kelas I;
d. Klinik Executive, Ruang Intensive Care Unit (ICU), Intensive Cardiac
Care Unit (ICCU), Neonatal Intensive Care unit (NICU), Perinatal
Intensive Care Unit (PICU) dan rawat rumah ditetapkan sama dengan
tarif pelayanan medik pasien rawat inap kelas utama ruangan.
Tarif pelayanan medik bagi pasien rujukan sarana/fasilitas kesehatan
swasta yang tidak dirawat inap di RSUD ditetapkan sama dengan tarif
sejenis pasien rawat inap kelas I.
BAB XII
PELAYANAN PENUNJANG MEDIK
Pasal 23
(1)
Pelayanan penunjang medik meliputi:
(2)
(3)
(4)
(5)
a. pemeriksaan laboratorium;
b. pemeriksaan radio diagnostik;
c. pemeriksaan diagnostik elektromedik;
d. pemeriksaan diagnostik khusus;
Jasa pelayanan konsultasi dan atau tindakan medik anestesi pelayanan
penunjang medik apabila diperlukan dibayar secara tersendiri oleh pasien.
Jasa pelayanan penunjang medik atas indikasi medik bersifat cito
dikenakan tambahan tarif cito sebesar 20% (dua puluh perseratus).
Direktur diberikan kewenangan untuk menentukan paket pelayanan
penunjang medik.
Tarif paket pelayanan sebagaimana dimaksud ayat (4) besarnya tidak
boleh lebih besar dari jumlah tarif masing-masing jenis pemeriksaan yang
terdapat dalam paket tersebut.
Pasal 24
(1)
(2)
Tarif pelayanan penunjang medik untuk pasien rawat jalan, rawat darurat
dan pasien rawat inap di ruang rawat khusus ditetapkan sebagai berikut:
a. Klinik KIA/KB, Klinik Umum dan Klinik Gigi ditetapkan sama dengan
tarif pelayanan medik pasien rawat inap kelas III;
b. Klinik General Check Up, Klinik Spesialis, Rawat Darurat, Ruang
Isolasi, Ruang Pemulihan dan Rawat Siang Hari ditetapkan sama
dengan tarif pelayanan medik pasien rawat inap kelas II;
c. Klinik Executive, Ruang Intensive Care Unit, Intensive Cardiac Care
Unit, Neonatal Intensive Care unit (NICU), Perinatal Intensive Care Unit
(PICU) dan Rawat Rumah ditetapkan sama dengan tarif pelayanan
medik pasien rawat inap kelas utama ruangan;
Tarif pelayanan penunjang medik bagi pasien rujukan sarana/fasilitas
kesehatan swasta ditetapkan sama dengan tarif sejenis pasien rawat inap
kelas I.
BAB XIII
PELAYANAN PERSALINAN
Pasal 25
(1) Jenis pelayanan persalinan meliputi:
a. pelayanan persalinan normal;
b. pelayanan persalinan dengan tindakan pervaginam;
(2) Jasa pelayanan konsultasi dan atau tindakan medik anestesi pelayanan
persalinan apabila diperlukan dibayar secara tersendiri oleh pasien.
(3) Tarif pelayanan persalinan bagi pasien rujukan sarana/fasilitas kesehatan
swasta ditetapkan sama dengan tarif sejenis pasien rawat inap kelas I.
BAB XIV
PELAYANAN KONSULTASI KHUSUS DAN TINDAKAN KHUSUS
Pasal 26
(1)
Jenis pelayanan konsultasi khusus dan tindakan khusus meliputi:
a. pelayanan konsultasi gizi;
b. pelayanan konsultasi dan tindakan psikologi;
c. pelayanan konsultasi dan tindakan psikiatri;
(2)
Tarif pelayanan konsultasi khusus dan tindakan khusus bagi pasien
rujukan sarana/fasilitas kesehatan swasta ditetapkan sama dengan tarif
sejenis pasien rawat inap kelas I.
BAB XV
PELAYANAN MEDICO LEGAL
Pasal 27
(1)
(2)
Jenis pelayanan medico legal meliputi visum et repertum.
Jasa pelayanan medico legal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang
dikerjakan di luar jam kerja atas permintaan pasien dan/atau
keluarganya dikenakan tambahan tarif cito sebesar 20% (dua puluh
perseratus).
Pasal 28
(1)
(2)
(3)
Permintaan pelayanan visum et repertum dari pasien hidup/jenazah dan
otopsi jenazah hanya dapat diberikan atas permintaan tertulis dari
penyidik kepolisian atau instansi yang berwenang lainnya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Biaya pelayanan visum et repertum dan otopsi jenazah dibebankan kepada
pasien, keluarga, penjamin atau instansi pengirimnya.
Jenazah yang dibawa ke RSUD oleh Kepolisian dan atau oleh pihak lain
guna kepentingan pemeriksaan dan pembuatan visum et refertum
disimpan untuk sementara waktu selama-lamanya 3 x 24 jam dengan
ketentuan untuk jenazah yang tidak jelas penanggung jawabnya, maka
biaya pengelolaannya ditanggung oleh pemerintah daerah.
BAB XVI
GENERAL CHECK UP
Pasal 29
(1)
(2)
(3)
(4)
Medical Check Up meliputi:
a. paket standar;
b. paket eksekutif;
c. pemeriksaan calon karyawan;
d. pemeriksaan CPNS;
e. penghapusan CPNS;
f. KIR Kesehatan Biasa;
g. pemeriksaan medical check up lainnya sesuai permintaan;
Direktur diberikan kewenangan untuk menentukan paket pelayanan
Medical Check Up;
Tarif paket pelayanan general check up sebagaimana yang dimaksud pada
ayat (2) ditetapkan oleh direktur dengan ketentuan besarnya tarif paket
tidak boleh lebih besar dari jumlah tarif masing-masing jenis pelayanan
yang terdapat dalam paket tersebut.
Jasa pelayanan medical check up di luar jam kerja yang dilakukan atas
permintaan pasien dan/atau keluarganya, dikenakan tambahan tarif cito
sebesar 20% (dua puluh perseratus).
BAB XVII
PEMULASARAAN JENAZAH
Pasal 30
(1)
(2)
(3)
Pelayanan pemulasaran meliputi:
a. pelayanan jenazah;
b. transportasi jenazah;
Tarif pemularasaan jenazah ditetapkan sama untuk semua kelas
perawatan.
Jasa pelayanan pemulasaran jenazah kecuali transportasi jenazah di luar
jam kerja atas permintaan keluarganya dikenakan tambahan tarif cito
sebesar 20% (dua puluh perseratus).
Pasal 31
(1)
(2)
Setiap jenazah yang berasal dari luar rumah sakit yang akan
menggunakan fasilitas rumah sakit, harus dilaporkan secara tertulis
kepada direktur dengan melampirkan surat keterangan resmi dari
instansi yang berwenang.
Setiap jenazah yang akan dibawa keluar dari rumah sakit harus
mendapat izin secara tertulis dari direktur atau petugas lain yang
ditunjuk oleh direktur.
Pasal 32
(1)
(2)
Mobil jenazah RSUD hanya diperuntukkan untuk mengangkut jenazah
dari RSUD ke rumah duka atau tempat lainnya dalam wilayah Kabupaten.
Penggunaan diluar ketentuan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1),
harus mendapat izin dari direktur dengan tetap mengutamakan
kepentingan pelayanan di RSUD;
BAB XVIII
PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIK
Pasal 33
(1)
(2)
Pelayanan penunjang non medik meliputi:
a. transportasi medis (ambulance);
b. pelayanan darah;
c. gas medis;
d. farmasi;
Tarif pelayanan penunjang non medik ditetapkan sama untuk semua
kelas perawatan.
Pasal 34
(1)
(2)
Ambulance RSUD hanya diperuntukkan untuk mengangkut pasien dari
rumah menuju rumah sakit, dari rumah sakit ke rumah pasien atau
untuk kepentingan rujukan dalam wilayah Kabupaten.
Penggunaan diluar ketentuan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1)
harus mendapat izin dari direktur dengan tetap mengutamakan
kepentingan pelayanan di RSUD;
(3)
Jenis pelayanan ambulance meliputi ambulance tanpa pendamping,
ambulance paramedis, ambulance medis umum dan ambulance medis
spesialis.
Pasal 35
Tarif pelayanan darah merupakan biaya penggantian atas pengolahan darah
ditambah biaya penyimpanan darah (cost handling) sebesar 20% (dua puluh
perseratus);
Pasal 36
(1)
(2)
Gas medis meliputi oksigen, nitrogen dan gas medis lain yang
memungkinkan sesuai dengan perkembangan RSUD.
Tarif pemakaian gas medis ditetapkan sebesar harga pembelian, ditambah
cost handling 25% (dua puluh lima perseratus) dan PPN 10% (sepuluh
perseratus).
Pasal 37
(1)
(2)
Pelayanan obat dan sediaan farmasi lainnya di RSUD dilaksanakan oleh
instalasi farmasi RSUD dan atau apotik pelengkap yang ditetapkan oleh
direktur.
Harga penjualan obat dan sediaan farmasi lainnya dilingkungan RSUD
ditetapkan sebesar harga pembelian, ditambah keuntungan paling besar
25% (dua puluh lima perseratus) dan PPN 10% (Sepuluh Perseratus),
kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Pasal 38
Pelayanan penunjang non medik lainnya meliputi sterilisasi.
BAB XIX
WILAYAH PEMUNGUTAN
Pasal 39
Retribusi yang terutang dipungut diwilayah Kabupaten Lombok Utara.
Pasal 40
Pungutan atas pelayanan kesehatan di RSUD merupakan penerimaan daerah
yang wajib disetor ke kas daerah kecuali ditentukan lain oleh peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku.
BAB XX
SAAT RETRIBUSI TERUTANG
Pasal 41
Saat retribusi terutang adalah pada saat diterbitkannya SKRD atau dokumen
lain yang dipersamakan.
BAB XXI
PENETAPAN DAN PEMUNGUTAN RETRIBUSI
Pasal 42
(1)
(2)
(3)
Retribusi dipungut berdasarkan SKRD atau dokumen lain yang
dipersamakan.
Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dapat berupa karcis, kupon dan kartu langganan.
Bentuk, isi, dan tata cara penerbitan SKRD atau dokumen lain yang
dipersamakan ditetapkan dengan Peraturan Bupati.
BAB XXII
TATA CARA PEMBAYARAN
Pasal 43
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
Pembayaran retribusi harus dilakukan tunai / lunas.
Retribusi dibayar dengan menggunakan SSRD atau dokumen lain yang
dipersamakan.
Retribusi terutang dilunasi paling lambat 15 (lima belas) hari sejak
diterbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.
Pembayaran retribusi dilakukan di Kas Daerah atau tempat lain yang
ditunjuk oleh Bupati sesuai waktu yang ditentukan.
Apabila pembayaran retribusi dilakukan di tempat lain yang ditunjuk,
hasil penerimaan retribusi harus disetor ke Kas Daerah selambatlambatnya 1 x 24 jam atau dalam waktu yang ditentukan oleh Bupati.
Apabila pembayaran retribusi dilakukan setelah lewat waktu yang
ditentukan sebagaimana dimaksud ayat (1), maka dikenakan sanksi
administrasi berupa bunga sebesar 2 % setiap bulan dari retribusi yang
terutang dan/atau kurang dibayar, dan ditagih dengan menggunakan
STRD.
Tata cara pembayaran, penyetoran, dan tempat pembayaran retribusi
diatur dengan Peraturan Bupati.
Pasal 44
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Bupati atau pejabat yang ditunjuk memberikan persetujuan kepada Wajib
Retribusi untuk mengangsur retribusi terutang dalam kurun waktu
tertentu setelah memenuhi persyaratan yang ditentukan.
Angsuran pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
harus dilakukan secara teratur dan berturut-turut dengan dikenakan
bunga sebesar 2% (dua perseratus) sebulan dari jumlah retribusi yang
belum atau kurang bayar.
Bupati atau pejabat yang ditunjuk dapat memberikan persetujuan kepada
Wajib Retribusi unyuk menunda pembayaran sampai batas waktu yang
ditentukan setelah memenuhi persyaratan yang ditentukan yang
dikenakan bunga sebesar 2% (dua perseratus) dari jumlah retribusi yang
belum atau kurang bayar.
Pembayaran secara angsuran dan/atau penundaan pembayaran dapat
diberikan dengan melihat kemampuan Wajib Retribusi.
Tata cara pembayaran angsuran dan penundaan pembayaran Retribusi
diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.
BAB XXIII
TATA CARA PENAGIHAN
Pasal 45
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Apabila wajib retribusi tidak membayar atau kurang membayar retribusi
yang terutang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 44 ayat (1), Bupati
atau Pejabat yang ditunjuk dapat melaksanakan penagihan atas retribusi
yang terutang dengan menggunakan STRD atau surat lain yang sejenis.
Penagihan Retribusi Terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
didahului dengan Surat Teguran.
STRD atau surat lain yang sejenis sebagai awal tindakan pelaksanaan
penagihan retribusi dikeluarkan segera setelah 7 (tujuh) hari sejak jatuh
tempo.
Dalam waktu 7 (tujuh) hari setelah STRD atau surat lain yang sejenis
dikeluarkan, wajib retribusi harus melunasi retribusi yang terutang.
Tata cara pelaksanaan penagihan Retribusi diatur lebih lanjut dengan
Peraturan Bupati.
BAB XXIV
KEBERATAN
Pasal 46
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Wajib Retribusi dapat mengajukan keberatan hanya kepada Bupati atau
pejabat yang ditunjuk atas SKRD, SKRDKBT dan SKRDLB.
Keberatan diajukan secara tertulis dengan disertai alasan-alasan yang
jelas.
Dalam hal Wajib Retribusi mengajukan keberatan atas ketetapan
Retribusi Wajib Retribusi harus dapat membuktikan ketidakbenaran
ketetapan retribusi tersebut.
Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan
sejak tanggal SKRD, SKRDKBT dan SKRDLB diterbitkan, kecuali apabila
Wajib Retribusi dapat menunjukkan bahwa dalam jangka waktu tersebut
tidak dapat dipenuhi karena keadaan di luar kekuasaannya.
Keberatan yang tidak memenuhi persyaratan sebagaimana yang dimaksud
pada ayat (2) dan ayat (3) tidak dianggap sebagai surat keberatan sehingga
tidak dipertimbangkan.
Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusi dan
pelaksanaan penagihan retribusi.
Pasal 47
(1)
(2)
(3)
Bupati dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal surat
keberatan diterima harus memberi keputusan atas keberatan yang
diajukan.
Keputusan Bupati atas keberatan yang diajukan dapat berupa menerima
seluruhnya atau sebagian menolak atau menambah besarnya retribusi
yang terutang.
Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada pada ayat 1 (satu)
telah lewat dan Bupati tidak memberikan suatu keputusan, maka
keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan.
BAB XXV
PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN
Pasal 48
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Atas kelebihan pembayaran retribusi, wajib retribusi dapat mengajukan
permohonan pengembalian kepada Bupati.
Bupati dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak diterimanya
permohonan kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana yang dimaksud
pada ayat 1 (satu), harus memberikan keputusan.
Apabila jangka waktu sebagaimana yang dimaksud pada ayat (2) telah
dilampaui dan Bupati tidak memberikan suatu keputusan, pcrmohonan
pengembalian kelebihan retribusi dianggap dikabulkan dan SKRDLB
harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan;
Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang retribusi lainnya, kelebihan
pembayaran retribusi sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) langsung
diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang retribusi tersebut.
Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana yang
dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2
(dua) bulan sejak diterbitkannya SKRDLB.
Apabila pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukan setelah
lewat jangka waktu 2 (dua) bulan, Bupati memberikan imbalan bunga
sebesar 2% (dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran
kelebihan retribusi.
Pasal 49
(1)
(2)
(3)
Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi diajukan
secara tertulis kepada Bupati dengan sekurang-kurangnya menyebutkan:
a. nama dan alamat wajib retribusi;
b. masa retribusi;
c. besarnya kelebihan pembayaran.
d. alasan yang singkat dan jelas;
Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi disampaikan
secara langsung atau melalui pos tercatat.
Bukti penerimaan oleh pejabat daerah atau bukti pengiriman pos tercatat
merupakan bukti saat permohonan diterima oleh Bupati.
Pasal 50
(1)
(2)
Pengembalian kelebihan retribusi dilakukan dengan menerbitkan Surat
Perintah Membayar Kelebihan Retribusi.
Apabila kelebihan pembayaran retribusi diperhitungkan dengan utang
retribusi lainnya sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal 47 ayat (4),
pembayarannya dilakukan dengan cara pemindahbukuan dan bukti
pemindahbukuan juga berlaku sebagai bukti pembayaran.
BAB XXVI
PENGURANGAN KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI
Pasal 51
(1)
Bupati dapat memberikan pengurangan keringanan dan pembebasan
retribusi.
(2)
(3)
(4)
Pemberian pengurangan atau keringanan retribusi sebagaimana yang
dimaksud pada ayat 1 (satu) dengan memperhatikan kemampuan wajib
retribusi antara lain dengan mengangsur.
Pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada pada ayat 1 (satu)
antara lain diberikan kepada masyarakat yang ditimpa bencana alam dan
atau kerusuhan.
Tata cara pengurangan keringanan dan pembebasan retribusi diatur lebih
lanjut oleh Bupati.
BAB XXVII
KADALUARSA
Pasal 52
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Hak untuk melakukan penagihan Retribusi menjadi kedaluwarsa setelah
melampaui waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya
Retribusi, kecuali jika Wajib Retribusi melakukan tindak pidana di bidang
Retribusi.
Kedaluwarsa penagihan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tertangguh jika:
a. diterbitkan Surat Teguran; atau
b. ada pengakuan utang Retribusi dari Wajib Retribusi, baik langsung
maupun tidak langsung.
Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya Surat
Teguran tersebut.
Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) huruf b adalah Wajib Retribusi dengan kesadarannya menyatakan
masih mempunyai utang Retribusi dan belum melunasinya kepada
Pemerintah Daerah.
Pengakuan utang Retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) huruf b, dapat diketahui dari pengajuan permohonan
angsuran atau penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh
Wajib Retribusi.
Pasal 53
(1)
(2)
(3)
Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk
melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan.
Bupati menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi Daerah
yang sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
Tata cara penghapusan piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa diatur
dengan Peraturan Bupati.
BAB XXVIII
TATACARA CARA PENGHAPUSAN PIUTANG RETRIBUSI KADALUARSA
Pasal 54
(1)
(2)
Piutang retribusi yang tidak mungkin ditagih karena hak untuk
melakukan penagihan sudah kadaluarsa.
Bupati menetapkan keputusan penghapusan piutang retribusi daerah
yang sudah kadaluarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
BAB XXIX
INSENTIF PEMUNGUTAN
Pasal 55
(1)
(2)
(3)
Instansi yang melaksanakan pemungutan Retribusi dapat diberi insentif
atas dasar pencapaian kinerja tertentu.
Pemberian insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan
melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.
Tata cara pemberian dan pemanfaatan insentif sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) diatur dengan peraturan perundang-undangan.
BAB XXX
PENYIDIKAN
Pasal 56
(1)
(2)
(3)
(4)
Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah
diberi wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan
tindak pidana di bidang Retribusi Daerah, sebagaimana dimaksud dalam
Undang-Undang Hukum Acara Pidana.
Penyidik sebagaimana pada ayat (1) adalah Pejabat Pegawai Negeri Sipil
tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh pejabat
yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.
Wewenang penyidik sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah :
a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau
laporan berkenaan dengan tindak pidana dibidang retribusi agar
keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas;
b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai orang
pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan
sehubungan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah tersebut;
c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang atau badan
sehubungan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah;
d. memeriksa buku, catatan dan dokumen lain berkenaan dengan tindak
pidana dibidang retribusi daerah;
e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti dari
pembukuan, pencatatan, dan dokumen lain serta melakukan
penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;
f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas
penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah;
g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan
ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan
memeriksa identitas orang, benda dan/atau dokumen yang dibawa;
h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana dibidang
retribusi daerah;
i. memanggil seseorang untuk didengar keterangannya dan diperiksa
sebagai tersangka atau saksi;
j. menghentikan penyidikan; dan/atau
k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan
tindak pidana dibidang retribusi daerah sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Penyidik sebagaimana dimaksud ayat (1) memberitahukan dimulainya
penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikan kepada Penuntut Umum
melalui Penyidik Pejabat Polisi Negara Republik Indonesia, sesuai dengan
ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana.
BAB XXXI
KETENTUAN PIDANA
Pasal 57
(1)
(2)
(3)
Wajib retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga
merugikan keuangan daerah diancam pidana kurungan paling lama 3
(tiga) bulan atau denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah retribusi
terutang.
Tindak pidana sebagaimana dimaksud ayat (1) Pasal ini adalah
pelanggaran.
Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ini merupakan penerimaan
negara.
BAB XXXII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 58
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah
Kabupaten Lombok Utara.
Ditetapkan di Tanjung
pada tanggal 6 November 2013
BUPATI LOMBOK UTARA,
H. DJOHAN SJAMSU
Diundangkan di Tanjung
pada tanggal 6 November 2013
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN LOMBOK UTARA,
H. SUARDI
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK UTARA TAHUN 2013 NOMOR 10
PENJELASAN
ATAS
PERATURAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
NOMOR
TAHUN 2013
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
I. UMUM
Peningkatan pelayanan kesehatan merupakan salah satu prioritas
pembangunan daerah di Kabupaten Lombok Utara dan sebagai fokus utama
ditekankan pada upaya-upaya khusus untuk meningkatkan Umur Harapan
Hidup (UHH) sebagai salah satu indikator dari Indeks Pembangunan
Manusia (IPM). Berkaitan dengan hal tersebut, sebagai daerah otonom baru
maka Kabupaten Lombok Utara dalam mendukung dan mewujudkan
pembangunan kesehatan dilaksanakan Pembangunan Rumah Sakit Umum
Daerah kabupaten Lombok Utara.
Dalam perkembangannya kunjungan di Rumah Sakit Umum Daerah
kabupaten Lombok Utara semakin meningkat ini menunjukkan kesadaran
masyarakat dalam memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang ada,
sehingga tuntutan pelayanan kepada masyarakat juga harus lebih
ditingkatkan.
Sebagai konsekuensinya diperlukan sarana, prasarana dan pendanaan
yang memadai baik yang bersumber dari pemerintah maupun dari
masyarakat sendiri guna terciptanya pelayanan kesehatan yang sebaikbaiknya kepada masyarakat.
Bahwa tarif Kesehatan Mandiri yang diberlakukan di Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Lombok Utara saat ini masih belum lengkap dan banyak
jenis-jenis pelayanan kesehatan yang belum terakomodir sehingga perlu
ditetapkan dalam Peraturan Daerah Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Lombok Utara.
Disamping itu Peraturan Daerah Tentang Tarif Retribusi Pelayanan
Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Tanjung Kabupaten Lombok Utara
tetap mempertimbangkan :
a. Fungsi sosial Rumah Sakit.
b. Adanya subsidi silang dalam arti yang mampu membantu yang kurang
mampu.
c. Peningkatan Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Lombok
Utara.
II. PASAL DEMI PASAL
Pasal 1
Cukup Jelas
Pasal 2
Cukup Jelas
Pasal 3
Cukup Jelas
Pasal 4
Cukup Jelas
Pasal 5
Cukup Jelas
Pasal 6
Ayat (1)
Kelas perawatan dibedakan menurut fasilitasnya sehingga
setiap kelas perawatan memerlukan biaya yang berbeda-beda
untuk menyelenggarakannya.
Ayat (2)
Cukup Jelas
Pasal 7
Cukup Jelas
Pasal 8
Cukup Jelas
Pasal 9
Cukup Jelas.
Pasal 10
Ayat (1)
Cukup jelas
Ayat (2)
Cukup jelas
Ayat (3)
Cukup jelas
Ayat (4)
Perkembangan ilmu pengetahuan dan tekhnologi di bidang
kedokteran dan keperawatan sangat cepat sehingga
perkembangan pelayanan kesehatan berlangsung setiap saat
yang harus direspon secara tepat dan terukur oleh RSUD.
Ayat (5)
Mengingat sifatnya sebagai asuransi sosial maka dalam
Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor
518/MENKES/PER/VI/2008
tentang
Tarif
Pelayanan
Kesehatan Bagi Peserta PT Askes (Persero) dan anggota
keluarganya di Balai Kesehatan Masyarakat dan Rumah Sakit
Pemerintah, pasien peserta asuransi sosial diminta untuk
membayar selisih biaya yang timbul akibat perbedaan tarif
antara PT Askes dan RSUD.
Pasal 11
Cukup Jelas
Pasal 12
Ayat (1)
Pada
hakekatnya
setiap
pasien
dengan
dignosa
kegawatdaruratan
harus
dilayani
tanpa
melihat
persyaratannya.
Ayat (2)
Waktu 3 x 24 jam diluar hari libur dianggap cukup untuk
menyelesaikan kelengkapan administrasi yang diperlukan
sebagai syarat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.
Pasal 13
Ayat (1)
Huruf a
Kelas very very importan person (VVIP) adalah kelas
perawatan di ruangan pavilium yang berisi satu
tempat tidur dengan fasilitas tertentu sesuai
kemampuan RSUD.
Huruf b
Kelas very importan person (VIP) adalah kelas
perawatan diruangan pavilium yang berisi satu
tempat tidur dengan fasilitas tertentu sesuai
kemampuan RSUD.
Huruf c
Kelas I adalah kelas perawatan di ruangan perawatan
berisi maksimal 4 (empat) tempat tidur dengan
fasilitas tertentu sesuai kemampuan RSUD.
Huruf d
Kelas II adalah kelas perawatan di ruangan perawatan
berisi maksimal 6 (enam) tempat tidur dengan
fasilitas tertentu sesuai kemampuan RSUD.
Huruf e
Kelas III adalah kelas perawatan di ruangan
perawatan berisi maksimal 10 (sepuluh) tempat tidur
dengan fasilitas tertentu sesuai kemampuan RSUD.
Ayat (2)
Cukup jelas
Ayat (3)
Jaminan adanya tempat tidur kelas III sekurang-kurangnya
25% dari jumlah tempat tidur yang tersedia dimaksudkan
untuk memberikan akses seluas-luasnya bagi masyarakat
yang secara ekonomi tidak mampu sekaligus menunjukkan
fungsi sosial RSUD.
Ayat (4)
Pemberian potongan harga 50 % (lima puluh per seratus) pada
jasa sarana mengingat bayi tidak memerlukan makanan
sebagai bagian dari jasa sarana. Jasa pelayanan tetap
dikenakan 100 % (seratus per seratus) sebab kulitas dan
kuantitas layanan yang diberikan tidak ada perbedaan baik
bagi bayi, ibu maupun secara bersama.
Ayat (5)
Pertimbangan tertentu yang dimaksud seperti anak, orang
tua, saudara kandung atau pasien pertama menjadi pihak
penjamin pasien kedua atau sebaliknya. Pemberian potongan
harga 70% (tujuh puluh per seratus) pada jasa sarana
mengingat sebagian fasilitas dipergunakan secara bersama
oleh kedua pasien; Jasa pelayanan tetap dikenakan 100 %
(seratus per seratus) sebab tidak perbedaan kulitas dan
kuantitas layanan yang diberikan kepada kedua pasien baik
secara sendiri maupun berdua.
Pasal 14
Cukup Jelas
Pasal 15
Ayat (1)
Cukup Jelas
Ayat (2)
Karena membayar selisih tarif dengan sendirinya urun biaya
(cost sharing) tidak bebankan lagi.
Ayat (3)
Cukup jelas
Ayat (4)
Cukup Jelas
Ayat (5)
Cukup Jelas
Pasal 16
Ayat (1)
Pasal
Pasal
Pasal
Pasal
Pasal
Pasal
Pasal
Pasal
Pasal
Pasal
Pasal
Pasal
Pasal
Pasal
Pasal
Pasal
Pasal
Pasal
Pasal
Wabah atau kejadian luar biasa suatu penyakit menuntut
kerja cepat untuk mengatasinya sehingga penyeberannya
tidak semakin meluas dan mengingat sifatnya yang tidak
biasa maka menjadi kewajiban pemerintah dan pemerintah
daerah untuk menanggung biaya pelayanannya.
Ayat (2)
Cukup jelas
Ayat (3)
Cukup jelas
17
Cukup jelas
18
Cukup jelas
19
Cukup Jelas
20
Cukup Jelas
21
Cukup Jelas
22
Cukup Jelas
23
Cukup Jelas
24
Cukup Jelas
25
Cukup Jelas
26
Cukup Jelas
27
Cukup Jelas
28
Cukup Jelas
29
Ayat (1)
Cukup jelas
Ayat (2)
Untuk kepentingan pemasaran diperlukan paket pelayanan
medical check up yang bersifat konfrehensif dengan tarif
yang sudah dihitung sesuai dengan banyaknya jenis
pemeriksaan yang diperlukan.
Ayat (3)
Cukup jelas
Ayat (4)
Cukup jelas
30
Cukup Jelas
31
Cukup Jelas
32
Cukup Jelas
33
Cukup Jelas
34
Cukup Jelas
35
Darah dan produk turunannya sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan tidak dapat diperjual belikan namun untuk
Pasal
Pasal
Pasal
Pasal
Pasal
Pasal
Pasal
Pasal
Pasal
Pasal
Pasal
Pasal
Pasal
Pasal
Pasal
Pasal
Pasal
Pasal
Pasal
Pasal
Pasal
Pasal
Pasal
mendapat darah dan produk turunannya yang memenuhi syarat
diperlukan biaya pengolahan dan penyimpanan.
36
Cukup Jelas
37
Cukup Jelas
38
Cukup jelas
39
Cukup jelas
40
Pada hakekatnya penerimaan daerah adalah pendapatan yang
diterima dengan menggunakan fasilitas pemerintah daerah, karena
pelayanan lain-lain tidak menggunakan fasilitas pemerintah
daerah maka penerimaan dari pelayanan lain-lain tidak termasuk
pendapatan daerah. Supaya terdapat aturan main jelas dan
menghindari pungutan liar maka perlu diatur secara tersendiri.
41
Cukup jelas
42
Cukup Jelas
43
Cukup Jelas
44
Cukup Jelas
45
Cukup Jelas
46
Cukup Jelas
47
Cukup Jelas
48
Cukup Jelas
49
Cukup Jeas
50
Cukup Jelas
51
Cukup Jelas
52
Cukup Jelas
53
Cukup Jelas
54
Cukup Jelas
55
Cukup Jelas
56
Cukup Jelas
57
Cukup jelas
58
Cukup Jelas
TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK UTARA NOMOR 33
Lampiran
: Peraturan
Nomor
Tanggal
Tentang
Daerah Kabupaten Lombok Utara
: 10 Tahun 2013
: 6 November 2013
: Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Lombok Utara
Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan Di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Lombok Utara
NILAI TARIF PELAYANAN
I.
I.
TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN
NO. JENIS PELAYANAN
POLIKLINIK
1 Karcis
a. Dengan Rujukan
b. Tanpa Rujukan
c. Rujukan Swasta
2. Rujukan Antar SMF (Staf Medis
Fungsional)
Periksa Dokter Spesialis
3. Periksa Dokter Umum
TARIF
5.000
7.500
10.000
15.000
10.000
15.000
5.000
Ket : Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang, pasien akan membayar
sesuai tarif tindakan
II TARIF PELAYANAN RAWAT DARURAT
NO.
JENIS PELAYANAN
1
2
3
4
III
NO.
TARIF
Karcis
Dengan Rujukan
Tanpa Rujukan
Periksa Dokter
Konsultasi Dokter Spesialis
10.000
15.000
10.000
25.000
TARIF PELAYANAN RAWAT INAP
JENIS PELAYANAN
Kelas III
Kelas II
Kelas I
VIP
VVIP
Ruang One Day Care
Ruang Perawatan dengan
Pengawasan(observasi) Ketat (Isolasi)
7 Ruang Perawatan NICU
8 Ruang Perawatan ICU/ICCU
9 Ruang Perawatan Gabung
(Tarif Untuk Bayi Lahir Normal)
TARIF
PERHARI
1
2
3
4
5
5
6
37.500
75.000
150.000
300.000
450.000
75.000
125.000
150.000
150.000
di tambah
ibunya
50%
kelas
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
1).
No.
A.
1
2
3
4
5
6
B.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
C.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Sewa OK
350.000
Oksigen
25.000/Jam
Ventilator
150.000
Visite Kelas III Dokter umum
5.000
Visite Kelas III Dokter Spesialis
7.500
Visite Kelas II Dokter umum
7.500
Visite Kelas II Dokter Spesialis
12.500
Visite Kelas I Dokter umum
12.500
Visite Kelas I Dokter Spesialis
20.000
Visite VIP Dokter umum
20.000
Visite VIP Dokter Spesialis
30.000
Visite VVIP Dokter umum
30.000
Visite VVIP Dokter Spesialis
40.000
Tindakan Medis Operatif Terencana / Elektif di SMF Bedah
Nama / Jenis Tindakan
TARIF
KELAS II
SEDERHANA
Eksisi
50.000
Eksterpasi
50.000
Incisi
50.000
Cross Insisi
50.000
Nekrotomi kecil
50.000
Jahit luka
Jahitan I Rp. 10.000 ke II dst
Rp. 5.000
KECIL
Eksterpasi
250.000
Ekstraksi
250.000
Kateterisasi dengan Mandrin
250.000
Debridment luka kecil pasca Fr.
250.000
Terbuka
Lympadenektomi
250.000
Vena sectie
250.000
Nekrotomi sedang
250.000
Circumsisi
250.000
Amputasi / disartikulasi jari
250.000
Rozerplasty
250.000
Pasang skeletal traksi
250.000
Skin Graft sederhana
250.000
SEDANG
Vasektomi / lokal anestesi
1.000.000
Debridement luka sedang pd
500.000
Fr.Terbuka
Amputasi / Disartikulasi jari
1.500.000
Fissura Ani
1.500.000
Haemoroidektomi
1.500.000
Hernioraphi elektif
1.500.000
Herniotomi elektif
1.500.000
Tumor jinak pembuluh darah
1.500.000
Lymphadenektomi
1.500.000
Ekterpasi tumor kulit di wajah
1.500.000
Eksisi mamae aberans
1.500.000
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
D.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Tumor jinak payudara
Biopsi genital
Hidrokelektomi
Meatotomi
Eksterpasi Carsinoma Uretra
Soft Tissue Tumor Jinak
Cystotomi
Vesicolytomi / sectio alta
Orchidektomi
Nekrotomi luas
Varicocele
Spermatocele
Vasektomi ( Narcose / GA )
Vesikulectomy
Kontraktur sedang
Skin graft sedang
Tumor ekstra cranial
Kolostomi
Amputasi / disertikulasi jari (Narkose
/ GA)
Labioplasti (anastesi lokal)
BESAR
Apendektomi
Prostatektomi
Labioplasti GA ( General Anastesi)
Kolostomi
Kholedekhotomi
Kholesistektomi
Lapharotomy biopsy
Prosedur By pass
Reseksi anastomose usus
Splenektomi
Perdarahan karena kerusakan pembl.
Darah
Lobektomi tyroid
Parotidektomi
Simple masektomi
Wedge reseksi
Koreksi priapismus
Koreksi chordate
Nefrostomi
Orchidopexy
Penektomi(Limfadenektomi Inguinal)
Torsiotestis
Urethrostomi
Ureterolithomi
Kontraktur tangan, leher
Palatoplasty
Fistel enterocutan
fistel paraanal
Hernia dengan komplikasi
1.500.000
1.500.000
1.500.000
1.500.000
1.500.000
1.500.000
1.500.000
1.500.000
1.500.000
1.500.000
1.500.000
1.500.000
1.500.000
1.500.000
1.500.000
1.500.000
1.500.000
1.500.000
1.500.000
1.500.000
2.800.000
2.800.000
2.800.000
2.800.000
2.800.000
2.800.000
2.800.000
2.800.000
2.800.000
2.800.000
2.800.000
2.800.000
2.800.000
2.800.000
2.800.000
2.800.000
2.800.000
2.800.000
2.800.000
2.800.000
2.800.000
2.800.000
2.800.000
2.800.000
2.800.000
2.800.000
2.800.000
2.800.000
29 Open reduksi(pasang
wire,nail,platesrew)
E. KHUSUS
1 Lapharotomy eksplorasi
2 Trepanasi
3 Skin graff luas
4 Operasi vaskuler
5 Reksesi rahang
6 Hepato jejunostomi
7 Shunting arteri vena
8 Kholedakho jejunostomi
9 Low anterior resection
10 Miles
11 Pankreatomi
12 Pankreoatektomi
13 Reseksi gaster
14 Reseksi hepar
15 Diseksi kelenjar inguinal leher
16 Glossektomi
17 Parotidektomi radikal
18 Tiroidektomi total
19 Divertikulektomi
20 Epispadia
21 Hypospadia
22 Internal Urethromi
23 Pyelo lithotomic
24 Nefro lithotomic
25 Nefroppeksi
26 Heminefrektomy
27 Rekonstruksi vesika urinaria
28 Ureterolithotomi distal
29 Tindakan medis operatif khusus di r.
OK
2).
No.
2.800.000
4.000.000
4.000.000
4.000.000
4.000.000
4.000.000
4.000.000
4.000.000
4.000.000
4.000.000
4.000.000
4.000.000
4.000.000
4.000.000
4.000.000
4.000.000
4.000.000
4.000.000
4.000.000
4.000.000
4.000.000
4.000.000
4.000.000
4.000.000
4.000.000
4.000.000
4.000.000
4.000.000
4.000.000
4.000.000
Tindakan Medis Non Operatif SMF Bedah
Nama / Jenis Tindakan
A.
SEDERHANA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Ganti balut
Merawat colostomy/hari
Merawat luka gangrene kecil/hari
Merawat luka dekubitus
Perawatan dan observasi WSD
Perawatan luka bakar kecil/hari
Pasang fiksasi jari
Perawatan skin / skeletal traksi/hari
Pasang Infus
Nebulizer tanpa obat/hari
Syringe Pump/ hari
Perawatan tali Pusat
TARIF
KELAS II
12.000
12.000
12.000
12.000
12.000
12.000
12.000
12.000
12.000
12.000
12.000
12.000
13 Slyim Suction
14 Tindik
12.000
12.000
B.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
C.
1
KECIL
Pasang gips
Pasang chateter
Pasang skin traksi
Melepas skin traksi
Pasang ET
Fiksasi fraktur iga dengan plester
Perawatan dekubitus sedang
Klisma/hari
Corpus alienum(hidung,telinga,mata)
Pungsi sendi
Bersihkan cerumen
Perawatan tracheostomy
Pasang ransel perban
Pasang NGT
Cabut cystotomy
Memasang, melepas tampon
Perawatan WSD/hari
Transfusi Darah
Imunisasi
SEDANG
Reposisi fraktur (Ekstremitas
atas/bawah) + pasang gips
2 Reposisi fraktur (dengan narkos/GA)
+ pasang gips
3 Reposisi dislokasi + pasang fiksasi
4 Reposisi jari tangan/kaki
3).
No.
A.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
90.000
144.000
90.000
24.000
Tindakan Medis Non Operatif dan Diagnostik Elektromedik
Nama / Jenis Tindakan
SMF PENYAKIT DALAM
BMP
F.N.A.B.
Kumbah lambung (HM & Intoksikasi)
Pemasangan SB Tube
Pungsi Acites
Pungsi Sendi
Rektoscopy
Defibrilasi
EKG
Ecocardiografi
Pemasangan Cardiac Monitor
Pemasangan C V P
Punksi Pericard
Biopsi Paru
Broncoscopy
Spirometri
TARIF
KELAS II
150.000
46.080
75.000
75.000
75.000
50.000
125.000
125.000
35.000
125.000
35.000
125.000
300.000
125.000
150.000
75.000
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
B.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
C.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Memasukkan Obat Sitostatika/program
Pemasangan WSD
Penganbilan Darah Arteri
Punksi Pleura
Sitostatika/kali
Slem/Pneumosection/hari
Test Provokasi Bronchial
Tread Mill
Ultrasonografi (USG)
Medical Cek Up (CPNS)
S M F KESEHATAN ANAK
Detoksifikasi Lambung
Exchange Transfusion
Fototherapi (perhari)
Incubator ( perhari )
Infant Warmer ( perhari )
Pemasangan C V P
Pemasangan N G T
Pemasangan W S D
Punksi Lumbal
Punksi Pleura
Punksi Cranial
Resusitasi
Test Alergi
Transfusi Darah
Vena Sectie
S M F KULIT DAN KELAMIN
Elektro Fulgurasi ringan 1-10
Elektro Fulgurasi sedang 11 – 20
Elektro Fulgurasi berat > 20
Ekstraksi Komedo ringan
Ekstraksi Komedo sedang
Ekstraksi Komedo berat
Enukleasi ringan
Enukleasi sedang
Enukleasi berat
Chemo Surgery TCAA
Chemo Surgery Podofilin
Chemo Surgery Peeling AHA
Biopsi wajah
Biopsi non wajah
Excisi wajah
Excisi non wajah
Heachting off
Tampon
Incisi abses
Ganti verband
Swab : vagina, cervix, Fornix
Swab : Ureta
Swab discar lesi
125.000
125.000
75.000
35.000
25.000
25.000
12.000
100.000
50.000
250.000
38.000
48.000
12.000
12.000
12.000
76.000
168.000
96.000
62.000
46.000
46.000
125.000
150.000
15.000
75.000
40.000
50.000
75.000
36.000
42.000
47.000
34.000
39.000
45.000
30.000
34.000
68.000
160.000
155.000
222.500
207.500
29.000
24.500
37.000
20.000
41.000
27.000
22.000
25 Kerokan kulit, kuku, rambut
26 Kultur
27 Injeksi : Kenacort
D.
Pemeriksaan Penunjang Diagnostik dan Tindakan di Poliklinik THT
1 SEDERHANA
a. Irigasi telinga
b. Irigasi Hidung
c. Pengambilan benda asing di telinga
d. Pengambilan benda asing di hidung
e. Pengambilan benda asing di tenggorok
f. Perawatan luka, hechting aff
g. Punksi abses
2 KECIL
a. Incisi Abses
b. Cuci Sinus
c. Pasang Tampon Hidung.
3 SEDANG
a. Lobuloplasty
b. Parasentesa / miringotomi
c. Reposisi trauma hidung sederhana
E.
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
50.000
50.000
50.000
250.000
100.000
250.000
Pemeriksaan Penunjang Diagnostik
1
2
3
4
5
6
F.
1
Test Audiometry
Test Timpanometry
Endoskopi Hidung dan Nasofaring
Endoskopi Laring
Tes Alergi Inhalant (hirupan)
Tes Alergi Engestan (makanan)
Tindakan Medik Operatif
Kecil
a. Biopsi dengan GA
b. Exterpasi Lipom, aterom, kista dermoid
dengan GA
c. Tindakan medik sederhana yang
dilakukan yang di lakukan di OK
2 Sedang
a. Tonsilektomi
b. Turbinektomi
c. Extirpasi Granuloma CAE (liang
telinga)
d. Extirpasi Polip Hidung
e. Reposisi Fraktur os nasal
f. Miringoplasty
g. Ethmoidektomi intranasal
h. Antrostomi dengan CWL
3
22.000
53.000
30.000
Besar
a. Tonsil Adenoidektomi
b. Explorasi Abses Parafaring
50.000
50.000
150.00
150.000
75.000
75.000
850.000
1.750.000
2.500.000
4
4).
No.
A.
1
2
3
4
5
6
7
8
B.
1
2
3
c. Extirpasi kista Brachial
d. Extirpasi kista duktus tiroglosus
e. Tiroidektomi
f. Faringotomi
g. Extirpasi Angiofibroma nasofaring
h. Midfacial degloving
i. Septum Reseksi
j. Rinotomi Lateralis
k. Faringeal flap
l. Glossektomi parsial
m. Mastoidektomi sederhana
n. Kanaloplasti
o. Extirpasi fistel pre aurukula
p. Labiopalatoplasti
q. Trakeostomi
r. Regional flap
KHUSUS
a. Laringoskopi Direct
b. Esofagoskopi rigid
c. Bronkoskopi rigid
d. Bedah sinus endoskopi fungsional
(FESS)
e. Tiroidektomi total
f. Parotidektomi
g. Neck dissection
h. Laringektomi
i. Bedah laring mikroskopis
j. Glossektomi totalis
k. Fare head flap
l. Mastoidektomi radikal
m. Stapedektomi
n. Timpanoplasty
o. Dekompresi fasialis
3.000.000
PELAYANAN KEBIDANAN DAN GYNEKOLOGI
Nama / Jenis Tindakan
SEDERHANA
Biopsi Serviks
Ekstraksi AKDR
Ekstraksi Implan
Insersi AKDR
Insersi Implan
Kauterisasi Serviks
PAP Smear
NST / CTG
KECIL
Abortus inkomplit : Kuretage
Hamil : Partus spontan
Hymen Imperforata : Eksisi
TARIF
Kelas II
75.000
50.000
35.000
50.000
75.000
75.000
50.000
35.000
400.000
400.000
100.000
4 Kista/ abses bartholini ; insisisi ,
eksterpasi
5 Kontap Wanita : Laparoskop
6 Kontap wanita : Minilaparoskop
7 Persalinan Normal (tanpa penyulit)
8 Persalinan dengan penyulit pervaginam
9 Rest Placenta : Manual Placenta
10 Ruptur Perineum : Repair
11 Translokasi AKDR : Minilaparotomi
12 Burst abdomen : jahit situasi
13 Gemelli : Partus Spontan
14 KJDR
: Eviserasi
15 KJDR perfoasi : Kranioklasi
16 KJDR - letak lintang : Dekapitasi
17 Letak Sungsang : Spontan Bracht
18 Letak Sungsang : versi ekstraksi
19 Mola Hidatidosa : kuret
20 Partus Pervaginam : Oksitosin drip
21 Wound Dehiscens
C.
SEDANG
1 Hematokel
: Laparotomi
2 KET
: laparotomi
3 Kista Ovarium: ooforektomi
4 Kista ovarium : Salpingo ooforektomi
5 Mioma Uteri : Miomektomi
D. BESAR
1 Sectio secarian
3 Kehamilan Abdominal : laparotomi
4 Mioma Uteri
: Histerektomi total
5 Mioma Uteri
: Histerektomi subtotal
6 Prolapsus Uteri : Histerektomi vaginal
7 Rektokel
: Vaginal repair
8 Ruptur Uteri : histerorapi
10 Seksio Sesar + MOW
11 Seksio Sesar + Histerktomi
12 Tubo Ovarial Abcess : laparotomi
13 Tumor genitelia int : laparotomi biopsi
(inoperabel)
14 Vesikokel
: Vaginal repair
19 Mioma Uteri : Miomektomi
5).
No.
A.
1
2
3
4
5
PELAYANAN MATA
Nama / Jenis Tindakan
TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF
Irigasi Bola Mata (Trauma Kimia)
Epilasi
suntikan
Test Anel
Test flouresein
400.000
400.000
400.000
400.000
750.000
400.000
500.000
400.000
400.000
600.000
400.000
750.000
750.000
750.000
750.000
400.000
750.000
400.000
2.000.000
2.000.000
2.000.000
2.000.000
2.000.000
2.800.000
2.800.000
2.800.000
2.800.000
2.800.000
2.800.000
2.800.000
3.000.000
2.800.000
3.800.000
3.500.000
2.800.000
2.800.000
TARIF
Kelas II
30.000
30.000
30.000
30.000
20.000
B.
PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
C.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
D.
Streak Retinocopy *
Tonometri (contact)
Test Ishihara
Refraksi / Kaca mata
Auto Kerato Refraktometer
Keratometri
Biometri
Slit Lamp
Funduskopi direct
Funduskopi Indirect
Perawatan luka post operasi
Corpus Alienum ad konjungtiva
TINDAKAN BEDAH MINOR
Jahit Kelopak Mata
Jahit Konjungtiva (Trauma)
Eksterpasi Granuloma
Eksterpasi Tumor Kecil
ekstervasi veruka vulgaris
Flap Konjungtiva
Tarsoraphy
Eksterpasi Pterigium
Eksterpasi Pterigium (CLG)
Insisi Hordeulum
Insisi Kalazion
Corpus Alienum ad Cornea
Angkat Jahitan
Lithiasis
Debridemant Cornea
TINDAKAN BEDAH BESAR DGN GA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
E.
1
2
3
4
Rekonstruksi trauma palpebra
Iridektomi perifer
Parasinthesa
Reposisi iris prolaps
Aspirasi/irigasi after katrak
ECCE
SICS
Phacoemulsifikation*
Secunder inplant
Trabekulektomi
SICS + Trabekulektomi
Eviserasi (lokal anastesi )
Corpus Alienum Intra okuler
Jahit Perforasi Kornea
TINDAKAN BEDAH BESAR DGN GA
Rekonstruksi trauma palpebra
Iridektomi perifer
Parasinthesa
Reposisi iris prolaps
30.000
30.000
25.000
30.000
30.000
30.000
30.000
30.000
30.000
30.000
40.000
40.000
540.000
340.000
315.000
365.000
335.000
540.000
710.000
390.000
750.000
355.000
355.000
60.000
60.000
75.000
65.000
900.000
900.000
350.000
700.000
1.000.000
1.750.000
2.550.000
3.150.000
2.550.000
1.900.000
2.900.000
1.110.000
850.000
910.000
1.260.000
1.260.000
490.000
980.000
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
6).
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Aspirasi/irigasi after katrak
ECCE
SICS
Phacoemulsifikation*
Secunder inplant
Trabekulektomi
SICS + Trabekulektomi
Eviserasi (lokal anastesi )
Corpus Alienum Intra okuler
Jahit Perforasi Kornea
1.400.000
2.450.000
3.570.000
4.410.000
3.570.000
2.660.000
4.060.000
1.554.000
1.190.000
1.274.000
PELAYANAN MEDIS GIGI
Nama dan Jenis Tindakan
Angkat K-wire
Pangisian Saluran akar gigi sulung
Perawatan Saluran akar gigi
Pulpotomi
Tambal gigi komposit G1
Pencabutan gigi dengan komplikasi
Apek reseksi
Epulis
Insisi Intra Oral abses
Gigi tiruan sementara lepasan :
a. Gigi pertama
b. Tambahan Gigi berikutnya
Reparasi
a. Satu gigi
b. Lebih dari 2 gigi
Orthodontik
a. Removable/lepasan
b. Kontrol Removable
c. Penggantian alat berikutnya
d. Orto Cekat
e. Kontrol
Alveolektomi
Deepening Sulcus
Fistulectomi
Frenectomi
Gingivectomy
Mcocele
Odontectomy dengan local anstesi
Operculectomy
Ginggivectomy
Enucleatie kista
Excochliasi
Extirpasi Tumor
Marsupialisasi ranula
Odontectomy lebih dari 2 elemen
Resshaping untuk Torus / Tumor tulang
TARIF
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
50.000
50.000
50.000
50.000
150.000
50.000
32.000
50.000
500.000
35.000
150.000
5.000.000
100.000
300.000
300.000
300.000
300.000
300.000
300.000
300.000
300.000
300.000
2.000.000
2.000.000
2.000.000
2.000.000
2.000.000
2.000.000
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
Penutupan Oroantral Pistula
Suquestractomy
Blok Resectie
Extirpatie Plunging Ranula
Fraktur Rahang Simple
Reposisi Fixatie (Compucate)
Arthosplaty
Fraktur Rahang Multiple / Kompleks
Orthognatie Surgery
Resectie Rahang
Arthroscopy Therapeutik
Pencabutan gigi permanent
Pencabutan gigi susu
Tumpatan gigi susu
Scalling RA/RB
7
Pelayanan Penunjang Medis
(Anastesiologi)
No
I
Pelayanan Penunjang Medis (Anastesi)
Tindakan Pembiusan/Anastesi: Tarif
untuk Anastesi 50% Dari Tarif Operator
II
1
Tindakan Lain di Luar Pembiusan
Pemasangan CPC (Central Venous
Catheter) di luar Harga Alat CVC
Intubasi
Resusitasi
Setting Ventilator
2
3
4
5
Pemasangan Epidural (di Luar Harga alat
Epidural set)
1. HEMATOLOGI
a. Darah Lengkap (Darah + DiFF Count +
LED)
b. Eritrosit
c. Hapusan darah tepi
d. Hemoglobin (Hb)
e. Hitung jenis lekosit (Differential count)
manual
f. Laju endap darah (LED)
g. Lekosit
h. Malaria mikroskopis
i. Masa perdarahan (Bleeding Time = BT
j. Masa pembekuan (Clothing Time = CT0
k. Trombosit
2. KIMIA KLINIK
a. Analisis lemak
1) HDL Cholesterol
2) Kolesterol total
3) LDL Kolesterol
4) Trigliserida
2.000.000
2.000.000
2.500.000
2.500.000
2.500.000
2.500.000
3.900.000
3.900.000
3.900.000
3.900.000
3.900.000
35.000
30.000
35.000
306.000
Tarif
600.000
250.000
350.000
250.000
600.000
30.000
10.000
40.000
10.000
12.000
10.000
10.000
12.000
5.000
5.000
12.000
25.000
25.000
25.000
30.000
b. Fungsi Ginjal
1) Asam Urat
2) BUN
3) Kreatinin Serum
4) Klirens Kreatinin
c. Fungsi Hati
1) Albumin
2) Alkali fosfatase
3) Bilirubin Direk / Indirek
4) Bilirubin Total
5) Globulin
6) Protein Total
7) SGOT
8) SGPT
d. Glukosa
1) Glukosa Darah Puasa
2) Glukosa Darah 2 Jam Setelah
Makan
3) Glukosa Sewaktu
e. Urinalisis
1) Glukosa Urine
2) Protein Urine
3) Sedimen Urine
4) Urine Lengkap
3. IMUNOSEROLOGI
a. Anti HBs Kualitatif (Strip)
b. Anti HBs Kuantitatif (ELISA)
c. Anti HIV Kualitatif (Strip)
d. HBsAg Kualitatif (Strip)
e. HbsAg Kuantitatif (ELISA)
f. Malaria Plasmodium (Strip)
g. Mantoux Tes
h. Tes Kehamilan
i. Widal Slide Test
j. VDRL
4. IMUNOHEMATOLOGI
a. Golongan Darah ABO dan Rhesus
b. Tes Coomb's
c. Uji Silang Mayor/Minor (Crossmatch)
5. MIKROBIOLOGI
a. Faeces Lengkap
b. Kultur BTA + Tes Resistensi
c. Kultur Darah + Tes Sensitivitas
antibiotik
d. Kultur Pus + Tes Sensitivitas
Antobiotik
e. Kultur Sputum + Tes Sensitivitas
Antobiotik
f. Kultur Urine + Tes Sensitivitas
Antibiotik
g. Kultur Sekret + Tes Sensitivitas
20.000
15.000
15.000
20.000
12.000
23.000
15.000
15.000
12.000
12.000
20.000
20.000
20.000
20.000
20.000
5.000
5.000
8.000
12.000
25.000
65.000
30.000
25.000
35.000
25.000
38.000
12.000
22.000
12.000
12.000
15.000
55.000
10.000
120.000
100.000
100.000
100.000
100.000
55.000
B.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
19
20
21
22
24
25
26
28
29
Antibiotik
h. Preparat BTA
i. Preparat Gram
j. Preparat GO
k. Preparat Jamur
l. Preparat Trichomonas
INSTALASI RADIOLOGI
Photo Abdomen 1 Posisi
Photo Ekstremitas Bawah 2 Posisi
Photo Ekstremitas Atas 2 Posisi
Photo Gigi Biasa
Photo Jaringan lunak
Photo Kepala (Sinus, Mastoid)
Photo Kolumna Vertebralis
Photo Panoramik
Photo Pelvis 1 Posisi
Photo Thoraks
Anel Test
Audiomatri
Biometri
Cardio Toco Graphy (CTG) / Kebidanan
Elektrokardiografi
Facialis Parase
Free Field Test
Gonioscopy
Kampimetri
Peak Flow Rate (PFR)
Retinometri
Speach Audiometer
Spirometri
Test Tempel Selektif
Tonedecay
Tonografi
VI
TARIF PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIS
No.
Nama dan Jenis Tindakan
I.
FARMASI/Obat-obatan
II.
Biaya makan Pasien berdasarkan kelas
perawatan Instalasi Gizi
VIP dan VVIP
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
1
2
3
4
VII
15.000
12.000
12.000
12.000
12.000
50.000
75.000
75.000
50.000
50.000
50.000
50.000
100.000
50.000
5.000
50.000
50.000
50.000
30.000
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
TARIF
+ 25% Faktur
Tarif
16.000
12.000
10.000
9000
PENGGUNAAN MOBIL AMBULANCE
No.
Nama dan Jenis Tindakan
1 Di dalam Kota Tanjung
2 Di luar Kota Tanjung
TARIF
50.000
100.000
3 Ke Desa Terpencil di Luar Tanjung
4 Ke Ibu Kota Kab. Lombok Tengah
5 Ke Ibu Kota Kab. Lombok Timur
6 Ke Ibu Kota Kab. Sumbawa
7 Ke Ibu Kota Kab. Dompu
8 Ke Ibu Kota Kab. Bima
9 Ke Kabupaten Lombok Barat
10 Ke Rumah Sakit Umum Provinsi NTB
11 Ke Rumah Sakit Umum Sanglah
12 Ke Ibu Kota Mataram
Keterangan :
VIII
No
150.000
250.000
350.000
3.000.000
3.500.000
4.000.000
300.000
250.000
5.500.000
300.000
PELAYANAN KONSULTASI KHUSUS DAN MEDICO LEGAL
Nama dan Jenis Tindakan
TARIF
1. Konsultasi Gizi
15.000
2. Pelayanan Medico Legal (Hipno Therapi)
25.000
50.000
20.000
3. Visum et Repertum
4. Konsultasi Psikologi (Kounseling Khusus)
IX
No
PELAYANAN PEMULASARAN JENAZAH
Nama dan Jenis Tindakan
1
2
3
4
5
Ket :
Penyimpanan jenazah tanpa pendingin
Penyimpanan jenazah dengan pendingin
Perawatan jenazah
Konservasi Jenazah
Bedah Mayat
Diluar Bahan Habis Pakai
X
No
TARIF
25.000
200.000
300.000
500.000
1.500.000
PELAYANAN LAIN-LAIN
Nama dan Jenis Tindakan
1 Pelayanan Sterilisasi alat madis :
a. Alat Instrumen /set
b. Alat Tenun/set
c. Alat Karet/set
2. Pemeriksaan untuk penerbitan
Keterangan Sehat
TARIF
Surat
50.000
25.000
50.000
20.000
BUPATI LOMBOK UTARA,
H. DJOHAN SJAMSU