TIMPANOPLASTI PADA KASUS TRAUMA IATROGENIK TELINGA

TIMPANOPLASTI PADA KASUS TRAUMA IATROGENIK TELINGA TENGAH
Wresty Arief
ABSTRAK
Gangguan pendengaran karena trauma terjadi pada 22.5% kasus dari trauma tulang temporal
dan 16-30% terjadi gangguan pendengaran konduksi. Kelainan tersering pada rantai tulang
pendengaran ialah dislokasi. Dislokasi tulang pendengaran dapat disebabkan oleh trauma
langsung, seperti memasukan alat kait pembersih telinga atau tak langsung karena cedera
kepala. Timpanoplasti ialah prosedur memperbaiki hantaran suara, yang terdiri dari
miringoplasti dan osikuloplasti. Osikuloplasti ialah prosedur dalam memperbaiki rantai tulang
pendengaran, dilakukan pada berbagai kelainan tulang pendengaran. Pendekatan preoperasi
sangat diperlukan dalam diagnosis untuk optimalisasi hasil operasi. Makalah ini melaporkan
anak laki-laki 7 tahun dengan keluhan gangguan pendengran telinga kiri pasca ekstraksi benda
asing. Pada tomografi komputer didapatkan gambaran dislokasi sendi maleus-incus dengan
pergeseran tulang maleus. Telah dilakukan timpanoplasti dan osikuloplasti sebagai tatalaksana
pasien.
Kata kunci : dislokasi tulang pendengaran, osikuloplasti.
ABSTRACT
Hearing loss from trauma occurs in 22.5% of cases of temporal bone trauma and of these
cases 16-30% have conductive hearing impairment. The most common traumatic injury of the
auditory ossicles occurs as a dislocation. Ossicular chain dislocation results from either
direct trauma, such as with ear pick insertion, or an indirect force with a blow to the head.
Tympanoplasty is a procedure to transmitting sound conduction, which is dividing into
ossiculoplasty and myringoplasty. Ossiculoplasty may be defined as restoring the hearing
mechanism between the tympanic membrane and the oval windowby reestablishing a
functioning ossicular chain, indicated with ossicular discontinuity or ossicular fixation.
Preopperative planning is considered for diagnostic and optimalization outcome. This paper
report patient, boy 7 years old with hearing impairenment of the left ear after foreign body
extraction. Expertise of Computed Tomography scan show malleoincudal dislocation with
melleal displacement. Patient had reconstruction surgery with ossiculoplasty and
tympanoplasty.
Keywords: ossicular chain dislocation, ossiculoplasty
Pendahuluan
Trauma pada telinga dapat disebabkan
karena trauma langsung yang merupakan
trauma mekanik oleh insersi benda asing,
barotrauma pada liang telinga atau melalui
tuba eusthasius, dan trauma tak langsung
pada cedera kepala dengan atau tanpa
fraktur dari tulang kranium yang
menyebabkan trauma pada telinga. Trauma
oleh insersi benda asing paling banyak
Universitas Indonesia 1
terjadi karena kait pembersih telinga.
Trauma dari tulang temporal berhubungan
dengan kelainan konduksi, sensorineural,
atau tuli campur. Kelainan tersebut dapat
terjadi karena adanya kelainan pada rantai
tulang pendengaran ataupun kelainan
labirin, dan kerusakan dari tingkap bulat
atau tingkap oval.1,2
Trauma pada tulang pendengaran sangat
jarang dan paling banyak disebabkan
karena trauma tumpul pada cedera kepala.
Penyebab tersering lainnya ialah karena
trauma langsung pada trauma penetrasi
telinga tengah. Pada kelaianan tulang
pendengaran
didapatkan
gangguan
pendengaran konduksi. Kelainan ini juga
dapat terjadi karena pengumpulan darah
(hemotimpanum) yang terjadi dalam
beberapa hari sampai beberapa minggu
setelah trauma. 1, 3
sekitarnya, seperti ligamen, otot, sendi, dan
saraf.5
Tulang pendengaran
Rantai tulang pendengaran terdiri dari tiga
tulang yang bebas bergerak, yaitu maleus,
inkus, dan stapes. Ketiga tulang ini akan
menghantarkan suara dari membran
timpani ke tingkap oval. Maleus melekat
pada membran timpani, sedangkan basis
dari stapes (footplate) melekat pada tingkap
oval. Inkus berada diantaranya dan
membentuk artikulasi dengan kedua tulang
pendengaran lainnya (gambar 1).6,7
Terapi pada dislokasi ialah timpanoplasti.
Timpanoplasti ialah prosedur yang terdiri
dari
perbaikan
membran
rimpani
(miringoplasti) dan perbaikan rantai tulang
pendengaran (osikuloplasti). Osikuloplasti
pada pengertiannya ialah suatu tindakan
dalam
memperbaiki
mekanisme
pendengaran antara membran timpani dan
tingkap oval dengan memperbaiki rantai
tulang
pendengaran.
Osikuloplasti
diindikasikan pada diskontinuitas karena
erosi, trauma, ataupun fiksasi pada
timpanosklerosis, adhesi, dan kelaian rantai
tulang pendengaran lainnya. 4
Anatomi
Telinga tengah ialah kavitas berisi udara
seluas 1-2cm2 pada tulang termporal yang
berisi tulang pendengaran dan struktur
Gambar 1. Gambaran tulang pendengaran 6
Universitas Indonesia 2
Maleus ialah tulang pendengaran terbesar,
memiliki panjang 8-9mm dan terdiri dari
kepala (kapitulum), leher, manubrium
(handle), prosesus lateral, dan prosesus
anterior. Kapitulum maleus berada di
rongga epitimpani dan bersendi dengan
inkus. Kapitulum maleus diikat ke atap
epitimpani oleh ligamen maleus superior.
Manubrium maleus sering disebut dengan
prosesus longus maleus, merupakan bagian
yang melekat pada membran timpani.
Hubungan maleus dengan membran
timpani hampir pada seluruh permukaan
dibatasi oleh lapisan tipis tulang rawan
sehingga bisa dipisahkan dari membran
timpani tanpa menyebabkan perforasi.
Perforasi membran timpani karena
lepasnya perlekatan maleus dapat terjadi di
bagian umbo karena terdapat serabut
jaringan ikat membran timpani yang
membungkus ujung maleus. Prosesus
anterior maleus merupakan tempat
perlekatan anterior yang mengikatnya ke
fisura
timpanoskuamosa,
sedangkan
prosesus lateral merupakan tempat
perlekatan ligamenum maleus lateralis
yang mengikat maleus ke celah rinivus di
atap epitimpanum.6,7
Tulang inkus terdiri atas badan, manubrium
(prosesus longus) dan prosesus brevis.
Badan inkus pada bagian anterior cekung,
tempat persendiannya dengan maleus.
Sebagian besar badan inkus terletak di
epitimpanum, manubrium inkus berjalan
kearah inferior anterior paralel dengan
manubrium maleus. Pada ujung manubrium
terdapat prosesus lentikulatis inkus yang
berhubungan dengan tulang stapes pada
artikulasi
inkudo-stapedius.
Inkus
dihubungkan ke tulang temporal oleh 3
ligamen, ligamen posterior yang mengikat
badan ikus ke resesus epitimpanum, serta
ligamen-ligamen lateral dan medial yang
mengikat inkus ke maleus. Prosesus longus
inkus merupakan bagian yang relatif paling
sedikit perdarahannya sehingga merupakan
bagian yang paling sering mengalami
nekrosis akibat peradangan di telinga
tengah.7,7
Tulang stapes terdiri atas kapitulum stapes,
basis stapes (footplate)
dan krura.
Kapitulum stapes berhubungan dengan
prosesus lentikularis inkus membentuk
sendi inkudo-stapedius. Krura stapes terdiri
atas krura anterior dan posterior. Krura
anterior lebih pendek dan lebih lurus dari
pada krura posterior. Kaki stapes
berhubungan dengan pinggir tingkap
lonjong melalui ligamentum anulare,
sehingga stapes dapat bergerak sewaktu
menerima energi suara. Gerakan tersebut
lebih bebas pada bagian anterior dan
inferior dibanding posterior. Tendon
m.stapedius melekat pada krura posterior.
Saat stapes menerima energi suara yang
keras, gerakan piston pada kaki stapes
tersebut
berubah
menjadi
gerakan
guncangan (rocking movement).7
Ligamen tulang pendengaran
Tulang
pendengaran
terhubung
ke
membran timpani oleh ligamen, terdapat 3
ligament pada maleus dan masing-masing 1
ligamen melekat pada inkus dan stapes
(gambar 2). Beberapa lipatan mukosa
membawa pembuluh darah dan saraf dari
tulang pendengaran dan artikulasinya,
selain itu juga terdapat serat kolagen yang
cukup kuat sebagai persambunganya.6
Universitas Indonesia 3
Ligamen anterior dari maleus berawal dari
leher maleus, diatas dari prosesus anterior
ke anterior membran timpani dekat fisura
petrotimpani. Beberapa serat kolagen
melewati fisura ini menuju spina sphenoid,
dan beberapa berlanjut menjadi ligamen
spenomandibulaar.
Ligamen
malelur
anterior terdiri dari serat otot, disebut
timpani laxator atau m. maleus eksternus.
Ligamen lateral dari maleus berbentuk
triangular yang memanjang dari kepala
maleus bagian posterior dari incisura
timpanum. Ligamen superior dari maleus
menghubungkan kepala maleus ke atap
resesus epitimpani.6
Permukaan vestibular dan basis stapes
dilingkupi oleh kartilago hialin. Kartilago
yang mengelilingi basis dari batas fenestra
vestibuli ialah serat cincin elastik, ligamen
anulare dari basis stapes. Ligamen
posterior lebih sempit dari anterior,
berfungsi ketika basis stapes berkontraksi
dan selama osikulasi akustik.6
Artikulasi tulang pendengaran
Artikulasi dari tulang pendengaran ialah
sendi sinovial. Sendi incudomaleus
berbentuk seperti tapal kuda dan sendi
incudostapes seperti bola dan keranjang.
Permukaan sendi dilingkupi oleh kartilago,
dan masing-masing sendi dibungkus oleh
kapsul yang kaya akan jaringan elastin dan
dibatasi oleh membran sinovial.6
Otot dalam kavum timpani
Gambar 2. Gambaran tulang pendengaran dan
ligament.6
Ligamen posterior inkus menghubungkan
ujung dari prosesus brevis ke fossa inkudis.
Ligamen superior inkus berjalan dari badan
inkus ke atap dari resesus epitimpani.6
Otot dalam kavum timpani terdiri dar
muskulus tensor timpani dan muskulus
stapedius. Muskulus
tensor timpani.
Tensor timpani ialah otot panjang yang
berasal dari atas bagian tulang dari tuba
pharingotimpani, yang dipisahkan oleh
tulang septum tipis. Otot ini berasal dari
bagian tulang rawan tuba paringofaring dan
regio greater wing sphenoid. Otot ini
berjalan kebelakang dalam kanalis dan
berakhir sebagai tendon tipis yang terikat
ke lateral prosesus kokleariforms dan
terhubung
dengan
handle
maleus.
Muskulus tensor timpani membawa
manubrium maleus ke medial, sehingga
terjadi tegangan dari membran timpani. Hal
ini membantu meredam vibrasi suara.
Gerakan ini mendorong dari basis stapes
lebih lekat ke fenestra vertibuli. 6
Universitas Indonesia 4
Muskulus stapedius berasal dari eminensia
piramidalis dari dinding posterior kavitas
timpani, dan berlanjut ke anterior ke bagian
desenden saraf fasialis pars kanalis.
Muskulus stapedius membantu meredam
vibrasi suara yang berlebihan. Gerakan m.
stapedius berlawanan dengan gerakan
m.tensor timpani, yang mendorong stapes
lebih lekat ke vestibuli. Paralisis dari
m.stapedius
akan
menyebabkan
hiperakusis.6
Mekanisme peredam suara melibatkan
lengkung reflex saraf yang terdiri dari jalur
aferen dan eferen. Jalur aferen akan menuju
ke komponen cranial dari n.VIII dan pusat
yang lebih tinggi. Jalur eferen akan
mencapai n.faisalis (stapedius) dan
n.mandibularis (m. tensor timpani).6
Peranan
telinga
pendengaran
tengah
dalan
Torres AI dan Backous DD,8 mengutip
Helmholrz yang membagi konsep dari
impendans telinga tengah menjadi 3
pengungkit dalam mekanisme tekanan
gelombang suara. Membran timpani yang
merupakan membran yang kaku yang
terfiksir pada perifer dan mudah bergerak
pada area tengah seperti pengungkit
berbentuk parabola. Maleus yang melekat
erat pada membran timpani, jika terdapat
gelombang suara maleus akan meneruskan
daya ke stapes sehingga terjadi peningkatan
suara ke tingkap oval. Efek pengungkit
gelombang suara pada membran timpani
akan memberikan peningkatan tekanan
sebesar 2 kali lipat.8,9
Mekanisme pengungkit lainnya ialah
tulang pendengaran. Maleus dan inkus
bekerja sebagai satu unit yang meluas dari
ligamen maleus anterior ke ligamen inkus.
Getaran pada membran timpani akan
menghasilkan gerakan rotasi pada tulang
pendengaran dari anterior ke posterior.
Mekanisme tersebut akan mentransmisikan
energi suaran dari tulang pendengaran
terbesar (maleus) ke tulang pendengaran
yang lebih kecil (inkus dan stapes). Efek
pengungkit tulang pendengaran dihasilkan
oleh perbedaan panjang lengan maleus dan
inkus. Perbedaan tersebut akan memberi
efek pengungkit sebesar 1.15. Kombinasi
dari efek pengungkit membran timpani
dan tulang pendengaran akan memberikan
daya 2.3. 8,9
Mekanisme lain penguatan suara terjadi
melalui mekanisme hidrolik. Efek hidrolik
dihasilkan oleh perbedaan penampang
membran timpani dan permukaan stapes.
Stapes akan bergerak seperti piston. Torres
AI dan Backous DD,8 mengutip pernyataan
Guinan dan Pake yaitu area pada membran
timpani seluas 85 mm2, dengan stapes 3.2
mm2. Torres AI dan Backous DD,8
menutip Saunders pada penelitianya pada
43 tulang temporal manusia menyimpulkan
bahwa rasio area ialah komponen
terpenting pada sistem impendansi. Rasio
area bervariasi, tetapi memiliki rata-rata
20.8:1. Hendy P dan Letowski TR,9
berpendapat bahwa rasio antara membran
timpani dan tingkap oval ialah 55 mm2: 3.2
mm2 sehingga memberikan hasil 17:1.
Mekanisme area rasio memungkinkan
untuk amplifikasi suara sebesar 24 dB.8,9
Membran
timpani
yang
perforasi
menyebabkan penurunan pendengaran.
Penurunan pendengaran sebanding dengan
Universitas Indonesia 5
besarnya perforasi dan tergantung dari
frekuensi bunyi yang datang, dengan paling
besar penurunan pendengaran terjadi pada
frekuensi rendah. Beberapa penelitian
menyebutkan
bahwa
gangguan
pendengaran terbesar didapatkan pada
perforasi membran timpani posteroinferior
karena terdapat fase penundaan dari
tingkap bundar.8
Torres AI dan Backous DD,8 mengutip
pernyataan Austin pada tahun 1978 yang
membagia kelainan anatomi telinga tengah
dan hasil gangguan pendengaran yang
dihasilkan (Tabel 1).8
Tabel 1. Lesi spesifik pada mekanisme konduksi
dan hubunganya dengan gangguan pendengaran. 8
Klasifikasi
Perforasi
membran
timpani
Perforasi
membran
timpanmi dan
gangguan tulang
pendengaran
Hilang total
membran
timpani dan
tulang
pendengaran
Gangguan tulang
pendengaran
dengan membran
timpani intak
Gangguan tulang
pendengaran
dengan membran
timpani dan
penutupan
tingkap oval
Komponen yang
terkena
Hilang efek catenary
lever, hilang atik
Taksiran
Tergantung
area
perforasi
Hilang caternary lever
dan hidraullik
38.3dB
Hilang caternary lever
dan hidraullik, fase
kanselasi
50 dB
Hilang caternary lever
dan hidraullik,fase
kanselasi, dan
hilangnya energi suara
dari telinga tengah pada
membran timpani
Hilang caternary lever
dan hidraullik, fase
kanselasi, dan
hilangnya energi suara
dari telinga tengah pada
membran timpani
55-60 dB
Kelainan kanalis akustikus eksternus
Stenosis jaringan lunak dari kanallis
akustikus eksternus (KAE) dapat terjadi
akibat inflamasi dari berbagai penyakit
sistemik ataupun trauma. Inflamasi dari
penyakit sistemik ditatalaksana terlebih
dahulu. Hipertrofi jaringan lunak dapat
ditatalaksana dengan infiltrasi steroid lokal,
jika hasil tidak memuaskan, maka dapat
dilakukan reseksi pada kulit yang fibrosis
untuk melebarkan diameter KAE. Insisi
dapat
dikerjakan
endural
secara
sirkumferensial. Insisi dilakukan dibawah
periosteum, lateral dari bagian yang
stenosis, kemudian dilakukan elevasi dari
kulit
yang
menebal
sepertiuntuk
timpanoplasti, sehingga jaringan parut dan
epitel KAE dapat disingkapkan.8
Benda asing pada KAE memerlukan
ekstraksi komplit, jika diperlukan anak
harus di ikat kuat, sedasi ataupun dalam
anaestesi umum. 8
Trauma tulang pendengaran
55-60 dB
Kelainan tulang pendengaran oleh trauma
dapat dibagi menjadi; (1). Terpisahnya
sambungan
inkudostapes
atau
inkudomaleus; (2). Dislokasi dari inkus;
(3). Dislokasi komplek maleoinkus; (4).
Dislokasi stapediovestibular; (5). Patahnya
tulang pendengaran.1
Kelainan tulang pendengaran yang sering
terjadi
ialah
terpisahnya
sendi
inkudostapes. Penyebab kedua kelainan
tulang pendengaran ialah dislokasi. Fraktur
tulang pendengaran jarang terjadi, Fraktur
maupun dislokasi sering terjadi pada inkus.
Universitas Indonesia 6
Hal in terjadi karena maleus terfiksasi oleh
membran timpani dan tendon tensor
timpani, dan stapes yang terfiksasi dengan
ligamen anulare dan tendon stapedius. Tak
ada stuktur inkus pada pasien dengan
membran timpani yang perforasi sering
terjadi. Yetiser S,1 mengutip perndapat
Saito bahwa inkus sering berotasi ke
posterior sepanjang prosesus longus dan
terdorong ke kanalis akustikus eksternus,
dan memungkinkan didapatkan menonjol
lewat garis fraktur pada dinding posterior
kanalis. Tatalaksana pembedahan harus
harus dibuka cukup lebar untuk kasus
dislokasi. Daya implosif seringkali
menyebabkan kepala maleus terfiksasi
pada atik. Fraktur atau dislokasi pada
maleus jarang terjadi. Trauma maleus yang
terisolasi berhubungan dengan gangguan
pendengaran konduksi. Kelainan pada
stapes biasanya disertai dengan gangguan
keseimbangan. Penelitian Yetiser S,1
menyebutkan berbagai penemuan kelainan
pada trauma tulang pendengaran saat
pembedahan (Tabel 2). Pembedahan dapat
ditunda pada pasien dengan gangguan
keseimbangan, juga pada pasien dengan
penurunan kesadaran, atau trauma yang
mengancam nyawa. 1
Tabel 2.Kelainan tulang pendengaran yang
ditemukan pada pembedahan.1
Kelainan tulang pendengaran














Persenta
se
Dislokasi sendi incudostapes 25%
dan rotasi inkus dengan
intaknya
sambungan
inkudomeatal
Fraktur dari prosesus longus 15 %
inkus
Erosi dari prosesus longus 12.5 %
inkus
7.5 %
Dislokasi inkus
7.5 %
Hilangnya inkus
Fraktur pada krus anterior 5 %
stapes
2.5 %
Fraktur footplate stapes
2.5 %
Erosi dari krus anterior
stapes
2.5 %
Erosi stapes
2.5 %
Fraktur prosesis brevis inkus 2.5 %
Fiksasi inkus
2.5 %
Dislokasi sendi incudomalear 2.5 %
Fiksasi maleus
2.5 %
Fraktur maleus
2.5 %
Tindakan pembedahan koreksi tulang
pendengaran perlu direncanakan terlebih
dahulu. Penurunan pendengaran terkadang
disangkal atau tak disadari oleh pasien
terutama pada pasien anak. Yatiser S,1
mengutip Wennmo dan Spandow yang
melaporkan dalam penelitiannya rentang
waktu dari awal trauma sampai dilakukan
tindakan pembedahan berkisar 9 hari
sampai 27 tahun, dan rata-rata penundaan
pembedahan 5.7 tahun. Kelainan trauma
tulang pendengaran berhubungan dengan
fraktur longitudinal tulang temporal yang
meluas dari telinga tengah sampai tegmen
Universitas Indonesia 7
timpani dan terjadi 20% terkait cedera
kepala. 1
derajat gangguan pendengaran konduksi
dan fungsi koklea.8
Diagnosis gangguan pendengaran pasca
trauma
Pasien dengan membran timpani yang
intak, tidak ada penyakit kronis, tapi
disertai dengan gangguan pendengaran
yang progresif didapatkan pada penyakit
otosklerosis. Fiksasi dari rantai tulang
pendengaran lateral jarang ditemukan,
penyebab sering didapatkan kongenital.
Fiksasi rantai tulang pendengaran lateral
yang
datang
terlambat
seringkali
disebabkan oleh inflamasi kronik dari
telinga
tengah.
Pada
gangguan
pendengaran konduksi oleh karena
kelainan pada telinga tengah sering tidak
didapatkan refleks akustik.15
Gangguan pendengaran paska trauma dapat
berupa gangguan pendengaran konduksi,
sensorineural, dan campuran. Gangguan
pendengaran konduktif dapat terjadi
gangguan hantaran suara yang disebabkan
oleh kelainan telinga luar atau telinga
tengah.
Gangguan
pendengaran
sensorineural ialah kelainan terdapat di
koklea,
nervus
VIII,
atau
pusat
pendengaran. Gangguan pendengaran
campuran merupakan kombinasi antara
konduktif dan sensorineural. Pemeriksaan
fisik dari dari telinga dimulai dari
pemeriksaan otoskopi dan menilai kanalis
akustikus eksternus dan membran timpani.
Otoskopi pnumatik dapat digunakan untuk
konfirmasi perforasi membran timpani
yang kecil dengaan melihat pergerakannya.
Miringosklerosis
dapat
mengurangi
pergerakan dari membran timpani.
Hipermobilitas membran timpani terjadi
pada membran yang lentur atau jika
manubrium maleus hilang. 1,10, 8
Inflamasi primer dari kulit telinga luar atau
inflamasi sekunder dari penyakit telinga
tengah membutuhkan tatalaksana terlebih
dahulu agar penyembuhan post operasi
optimal. Penyembuhan inflamasi dapat
dibantu dengan pemberian antibiotik
topikal ataupun sistemik. Pemeriksaan
garpu tala dengan frekuensi 256, 512 dan
1024 Hz untuk menilai tipe gangguan
pendengaran. Frekuensi yang paling sering
digunakan ialah 512 Hz. Pemeriksaan
audiometri diperlukan dalam menilai
Pemeriksaan audiometri nada murni dan
audiometri tutur sebagai tatalaksana dan
evaluasi. Gangguan pendengaran konduksi
ditegakan jika terdapat air-bone gap (ABG)
pada hasil audiometri.8
Tes akustik imitans dapat digunakan dalam
membedakan
antara
konduksi
dan
sensorineural. Timpanogram tipe A
menunjukan telinga normal; tipe Ad
terdapat pada diskontinuitas tulang
pendengaran; tipe B menunjukan terdapat
otitis media efusi, serumen, atau perforasi
membran timpani; tipe As menunjukan
fiksasi tulang pendengaran.8,10
Refleks akustik ialah pemeriksaan yang
menghubungka koklea, saraf auditorius, nc.
Koklearis, trapezoid body, kompleks
olvarius medialis superior, nukleus motorik
n. VII, dan saraf fasialis. Hasil negatif pada
reflex akustis pada gangguan pendengaran
konduksi menunjukan adanya kelainan
pada tulang pendengaran. Refleks akustif
Universitas Indonesia 8
postitif pada gangguan pendengaran
menunujukan adanya fiksasi sebagian
tulang pendengaran.8
Tomografi komputer (TK) merupakan
metode terpilih untuk evaluasi struktur
telinga tengah. Sebagian besar kelainan
telinga tengah dapat diavaluasi dengan TK
dua dimensi. Dalam dekade terakhir
dengan
kemajuan
teknologi
TK,
rekonstruksi tiga dimensi dan virtual
endoskopi menjadi pilihan terutama dalam
perencanaan operasi. Trauma pada rantai
tulang pendengaran dapat dilihat dengan
TK. Gambaran yang didapat seringkali
dikaburkan dengan adanya hemotimpanim
atau opasifikasi dari telinga tengah pada
trauma akut. 1, 8, 15
Anatomi dari tulang tervisualisasi jelas
pada TK potongan aksial dan koronal. Pada
potongan aksial, kompleks maleus inkus
terdapat didalam resesus epitimpani, posisi
maleus inkus sedikit di lateral tetapi tidak
pernah medial. Prosesis brevis inkus
terpusat berada di fossa inkusdis.
Kompleks maleus inkus terlihat pada
potongan aksial seperti “ice-cream cone” .
kepala maleus sebagai gambaran skup es
krim, dan badan dan prosesus brevis inkus
sebagai cone. Sendi inkudomalear yang
tipis terlihat jelas pada potongan aksial,
potongan koronal juga dapat membantu
dalam melihat disrupsi sendi ini. Kepala
stapes dan prosesus lentikularis dapat
terlihat terpisah pada sendi inkudostapes.
Kepala, krus, dan basis inkus, dilihat pada
potogan aksial yang tipis dan overlapping.
Potongan
koronal
memperlihatkan
gambaran krus inkus didalam oval window
niche. 11
Gambar 3. Gambaran normal tulang pendengaran
pada tomografi komputer potongan aksial.11
Sendi inkudomalear ialah sendi diartrosis
berbentuk pelana, terlindungi di resesus
epitimpani.
Maleus
ialah
tulang
pendengaran yang paling erat pertautannya,
karena difiksasi oleh membran timpani,
ligamen maleus anterior dan lateral, m.
tensor timpani dan tendon dari membran
timpani. Pada kasus trauma,maleus
biasanya bergerak sedikit. Inkus ialah
tulang pendengaran terberat (25mg), tidak
memiliki otot dan bertaut paling lemah
dengan jaringan lunak. Inkus dapat
bergeser sedang sampai berat.11
Disartikulasi
sendi
inkudomaleus
tervisualisasi pada TK potongan aksial,
menunjukan pergeseran dari kepala maleus
(scoop ice cream) dari badan dan prosesus
brevis inkus (cone). Tomografi computer
potongan koronal memastikan posisi tulang
pendengaran bergeser secara signifikan
atau ketika inkus tergeser ke lateral. 11
Adanya tanda “Y” pada TK potongan
koronal
tulang temporal menunjukan
Universitas Indonesia 9
pergeseran inkus. Selain itu perlu
diperhatikan
disrupsi
dari
sendi
inkudomalear dan inkudostapes, dimana
sering disebut subluksasi dari inkus
sehingga terbentuk jembatan fibrotik yang
menempel pada kedua permukaan tanpa
adanya pergeseran yang berarti. Hal ini
perlu dicurigai ketika terdapat jarak yang
melebar antara permukaan inkus dan
maleus.1, 12
Gambar 4. gambaran TK potongan koronal,
memberikan gambaran tanda “Y”. 12
Seiring dengan perkembangan software
teknologi, dapat dibentuk gambaran 3
dimensi secara cepat dari gambaran 2
dimensi. Gambaran 3 D memungkinkan
untuk memotong pada segala aksis dan
rotasi, sehingga terbentuk diskripsi yang
jelas terutama pada gambaran rantai tulang
pendengaran. Gambaran 3 D didapatkan
dari menggabungkan hasil potongan
koronal dan aksial, dan hasil dapat
diperoleh dengan cepat.13
Timpanoplasti dan Osikuloplasti
Timpanoplasti ialah prosedur pembedahan
yang ditujukan untuk telinga tengah, untuk
memperbaiki transmisi suara pada telinga
tengah. Tujuan pada timpanoplasti ialah
mengembalikan trasformasi tekanan suara
pada tingkap oval dengan daya perkalian
dari membran timpani dengan basis stapes
yang mudah bergerak melalui rantai tulang
pendengaran
yang
intak
ataupun
rekonstruksi. Timpanoplasti terdiri dari
osikuloplasti dan miringoplasti. Upaya
dalam memperbaiki hubungan tulang
pendengaran agar terjadi mekanisme
hantaran suara dari membran timpani
sampai tingkap oval disebut juga dengan
osikuloplasti. 4,14
Pencetus dalam konsep rekonstruksi telinga
tengah diperkenalkan pertama kali oleh
Zollner dan Wullstein. Hirsch BE,15
mengitup klasifikasi timpanoplasti oleh
Wullstein yang berhubungan dengan rantai
pendengaran.
Masing-masing
tipe
timpanoplasti berdasarkan pada struktur
intak
pada
bagian
lateral
yang
menghubungkan dengan telinga dalam,
dimana membran timpani merupakan
tandur membran timpani atau disertai
dengan
rekonstruksi
rantai
tulang
15
pendengaran.
Timpanoplasti tipe I ialah timpanoplasti
tanpa disertai dengan kelainan ketiga
tulang pendengaran, sehingga rekonstruksi
rantai
tulang
pendengaran
tidak
dibutuhkan. Timpanoplasti tipe II ialah
tsndur membran timpani berhubungan
dengan inkus dan stapes yang intak, pada
praktiknya, kebutuhan untuk tipe II
timpanoplasti
jarang
ditemukan.
Timpanoplasti tipe III dilakukan ketika
stapes yang bebas bergerak, dan tandur
membran
timpani
secara
langsung
berhubungan dengan struktur atas stapes.
Timpanoplasti tipe IV dilakukan pada
Universitas Indonesia 10
keadaan ketika struktur atas dari stapes
hilang atau erosi, sehingga tandur membran
timpani dihubungkan dengan basis stapes.
Timpanoplasti tipe V dimana fenestrasi
yang dibuat pada kanalis semisirkularis
horizontal. 14
Pengumpulan darah pada membran timpani
(hemotimpani) seringkali mengaburkan
pemeriksaan. Hemotimpanum direabsorbsi
dalam 4-6 minggu. Pada saat ini perlu
dilakukan evaluasi untuk menentukan tipe
timpanoplasti dan sisa pedengaran yang
hilang setelah kembalinya aerasi dari
telinga tengah. 14,15
Audiometri nada murni digunakan untuk
menilai derajat gangguan pendengaran
konduksi dan kualitas fungsi koklea.
Gangguan pendengaran yang persisten
merupakan tanda dari disrupsi rantai tulang
pendengaran. Kelainan tulang pendengaran
dapat diperbaiki secara elektif atau
rehabilitasi dengan
amplifikasi suara.
Pasien dengan gangguan pendengaran
campur sedang sampai berat mungkin
disertai dengan toleransi yang buruk dalam
penggunaan alat bantu dengar. Amplifikasi
alat bantu dengar hingga ambang
mendekati ABG merupakan prosedur yang
rutin dilakukan.14
Osikuloplasti ialah tindakan memperbaiki
mekanisme pendengaran atara membran
timpani dan tingkap oval dengan
membangun
kembali
rantai
tulang
pendengaran yang fungsional. Hal ini
diindikasikan pada diskontinuitas tulang
pendengaran karena erosi, trauma, ataupun
fiksasi karena timpanosklerosis, adesi, dsb.
Operasi pada satu telinga yang mendengar
ialah kontraindikasi pada osikuloplasti.
Operasi osikuloplasti yang kedua lebih
tidak infasif dan dapat dilakukan dengan
pendekatan endural. Prinsip dalam
rekonstruksi telinga tengah ialah : (1).
Mobilitas foootplate stapes; (2). Integritas
dari super struktur stapes; (3). Ada atau
tidaknya manubrium malues.4
Mobilitas dari basis stapes dinilai dengan
meneteskan beberapa tetes salin pada
round window niche. Cairan normal salin
diperhatikan dengan seksama ketika
menyentuh kepala stapes. Mobilitas dari
basis stapes di verifikasi ketika air bergerak
ketika kepala stapes disentuh. Jika
mobilitas
stapes
terhambat
karena
perlengketan jaringan atau jaringan
granulasi, jaringan diambil dengan hari-hati
sebelum menilai ulang mobilitas stapes.4
Hakuba, dkk,2 membagi klasifikasi
rekonstruksi
tulang
pendengaran
berdasarkan tipe dan lokasi trauma tulang
pendengaan yaitu; (1). Dislokasi maleus
atau inkus dengan mobilitas stapes yang
baik, rekomendasi hanya dengan reposisi
dengan menggunakan fibrin glue; (2). Pada
kasus
terpisahnya
sendi
tulang
pendengaran atau osikel hilang sebagian,
direkomendasikan insersi tandur tulang
kortikal, atau kartilago autogenus; (3).
Kasus dislokasi maleus atau inkus dengan
ankilosis dan fiksasi rantai tulang
pendengarran bagian atas, inkus sebaiknya
dihilangkan dan rekonstruksi osikel dengan
autogenus dan homogenus atau PROP; (4).
Pada kasus fraktur arkus stapes,
rekonstruksi total dengan menggunakan
autogenus atau homogenus atau dengan
TROP; (5). Pada kasus fraktur basis stapes
tanpa kebocoran perilimfe, rekonstruksi
Universitas Indonesia 11
total tulang pendengaran dan menutup
basis stapes dengan fasia atau tandur
jaringan lemak; (6). Kasus fraktur basis,
kebocoran perilimfe, dan vertigo, stapes
sebaiknya diihilangkan dari tingkap oval
dan faisa atau tandur jaringan lemak
menutupi tingkap oval.2
Osikuloplasti dengan Partial Ossicular
Reconstruction
Prothesis
(PROP)
dilakukan ketika super struktur stapes
intak.
Osikuloplasti
dengan
Total
Ossicular
Reconstruction
Prothesis
(TROP) dilakukan ketika super struktur
stapes tidak ada dan foorplate bebas
bergerak.4
Manubrium maleus ialah bagian penting
dalam faktor prognostik pendengaran
dalam osikuloplasti. Penempatan prostesis
manubrium
maleus
membutuhkan
stabilisasi sehingga dapat menurunkan
ekstruksi. Penempatan sudut prostesis
terhadap stapes memiliki peranan penting
untuk mendapatkan hasil penddengaran
yang baik, penempatan prostesis > 45o
mengakibatkan transmisi akustik hilang
dan
risiko
subluksasi
terhadap
promontorium sehingga terjadi hambatan
total konduksi (A-B gap> 60 dB). Hasil
pendengaran akan buruk jika penempatan
manubrium maleus terlalu anterior
terhadap stapes atau terlalu jauh jarak
antara maleus dan stapes. Penempatan
prostesis sebaiknya kontak langsung
dengan membran timpani.4
Perencanaan pembedahan
Osikuloplasti pada anak berbeda dengan
pada dewasa. Perbedaan pertama ialah
faktor etiologi, dimana pada anak lebih
sering karena kolesteatoma atau kelainan
kongenital, sedangkan pada dewasa sering
karena infeksi kronik. Perbedaan kedua
karena anak masih dalam pertumbuhan,
anak lebih aktif dan berisiko cedera kepala,
selain itu berisiko terjadinya infeksi
rekuren, disfungsi tuba eustachius,
terkadang operasi ditunda sampai pasien
mencapai pubertas. Perbedaan ketiga ialah
pada kasus kolesteatom anak lebih agresif
dengan ruang anatomi yang lebih sempit
dibandingkan
dewasa.
Faktor
perkembangan bahasa selama periode kritis
juga sebagai pertimbangan utama, agar
tercapai optimalisasi pendengaran. 16
Perencanaan osikuloplasti jika terdapat
trauma pada mukosa telinga tengah dan
atau dengan fungsi tuba eustasius buruk,
dapat dilakukan pemasangan silastic
sheeting pada protimpanum telinga tengah
sehingga terjadi penyembuhan dari mukosa
dan mengurangi perlekatan antara mukosa
telinga tengah dan membran timpani.15,4
Bahan osikuloplasti
Tulang pendengaran autologus merupakan
bahan baku standar untuk rekonstruksi
tulang pendengaran. Kelebihan dari tulang
autologus ialah mudah dibentuk sesuai
dengan ukuran dan bentuk yang diinginkan
menggunakan
bor
diamond.
Kekurangannya ialah waktu operasi yang
lama dan risiko terbentuknya kolesteatom.4
Tandur tulang autologus merupakan tandur
dari tulang kortikal tuntuk rekonstruksi
tulang pendengaran. Penggunaan tandur
autologus kontroversial, beberapa literatur
menyebutkan
tandur tulang kortikal
memiliki hasil yang sama dengan
Universitas Indonesia 12
penggunaan tulang pendengaran itu sendiri,
tetapi literatur lain memiliki hasil yang
sebaliknya. Penyebab tersering kegagalan
ialah atrofi dan fiksasi tulang.4
Bahan lain yang dapat digunakan ialah
tandur tulang rawan. Penggunaan tandur
tulang rawan memiliki hasil yang
kontroversi.
Beberapa
penelitian
menyebukan akan terjadi resorbsi pada
jangka
panjang.
Pada
penelitian
sebelumnya penggunaan tandur tulang
rawan jangka panjang tetap memiliki
fungsi yang baik. Keuntungannya antara
lain ialah mudah digunakan, lebih murah,
mudah tersedia, dan memiliki hasil
ekstruksi yang rendah. Kekurangannya
ialah waktu operasi yang lebih panjang
karena tulang rawan harus diambil dan
dibentuk terlebih dahulu. Penggunaan
tulang rawan tragus paling sering
digunakan, tulang rawan konka dan
kondral juga dapat dipergunakan sebagai
pilihan lain.4
Pilihan lain dalam bahan osikuloplasti ialah
dengnan menggunakan tulang pendengaran
homologus. Beberapa tahun lalu pada
departemen
telinga-hidung-tenggorok
memiliki
“bank
osikel”.
Tulang
pendengaran yang sehat dari pasien yang
menjalani operasi telinga tengah dan
mastoid atau dari kadaver disimpan dalam
alkohol dan digunakan untuk osikuloplasti
pasien
lain.
Penggunaan
tulang
pendengaran homologus masih terbatas,
karena harus melewati seleksi donor dan
proses lainnya. Bank osikel dapat
digunakan di pusat pendidikan yang tidak
menyediakan prostesis telinga tengah.4
Prostesis aloplastik dapat dan sering
digunakan sebagai bahan osikuloplasti.
Berbagai variasi dari bahan sintesis telah
banyak diperkenalkan. Keuntungan dari
prostesis ialah waktu operasi lebih pendek,
mengurangi risiko kolestatom residu atau
penularan penyakit. Kekurangannya ialah
risiko dekstruksi lebih tinggi dan biaya
yang tinggi.4
Tandur aloplastik dibagi menjadi tiga
kategori berdasarkan reaksi tubuh; (1).
Bahan Bio inert, tubuh tidak bereaksi
terhadap bahan bio inert, dan tidak
terdegradasi oleh proses inflamasi.
Contohnya antara lain besi baja, emas,
platinum,
dan
titanium.
Titanium
merupakan bahan yang cukup baik, kecil
namun kuat, memungkinkan untuk
berbagai vasiasi bentuk, dengan kesuksesan
jangka panjang. Tulang rawan perlu
diinterposisikan antara prostesis titanium
dan membran timpani untuk mencegah
ekstruksi; (2). Bahan bioteoleran, bahan ini
dikenali oleh tubuh sebagai benda asing,
namun pada perkembanganya akan
terbentuk pelindung kapsul yang cukup,
yaitu protein endongen yang akan melekat
diluarnya sehingga akan terlindungi dari
sistem imun. Contoh dari bahan biotoleran
ialah
Plastipore
(densitas
tinggi
polytetrafluroetilen)
dan
Teflon
(polytetrafluorethylene). Teflon telah lama
dan paling sering digunakan.
Hasil
audiologi jangka panjang yang baik sering
dilaporan terutapa pada operasi stapes; (3).
Bahan bio-aktif memiliki biokompabilitas
yang baik namun tingkat degradasi juga
tinggi. Risiko resorbsi meningkat sejalan
dengan proses inflamasi. Contoh dari
bahan bioaktif ialah glass ceramics dan
Universitas Indonesia 13
hydroxiapatite (HA) . bahan dari HA
memungkinkan untuk kontak langsung
dengan membran timpani.4
Prognosis
Perbaikan status pendengaran paska
pembedahan
osikuloplasti
bervariasi,
terkait dengan keadaan telinga tengah
terutama faktor aerasi telinga tengah.
Gangguan pendenran yang menetap paska
operasi dapat terjadi karena berkurangnya
hubungan antara membran timpani dan
basis stapes. Ateletaksis membran timpani
paska operasi akan meningkatkan tekanan
kontak sehingga menimbulkan keluhan
keseimbangan. Prostesis dapat terlepas,
sering berpindah ke lateral dan bergeser
dari tingkap oval sehingga terjadi
penurunan
pendengaran.
Penyebab
tersering dari kegagalan ialah infeksi
dengan perforasi berulang dan adanya
residu koletatoma sehingga terjadi nekrosis
osikel,
dislokasi
prostesis,
dan
17
perlengketan mukosa.
Chusing SL dan Papsin BC, 16
menyimpulkan terdapat 10 hal yang perlu
diperhatikan
pada
keberhasilan
osikuloplasti pada anak yaitu; (1). Keadaan
telinga tengah yang bersih dan stabil; (2).
Membrane timpani yang intak; (3).
Penggunaan prostesis autologus; (4). Inkus
diletakan dibawah kulit atau dalam kavitas
mastoid; (5). Keadaan stapes yang intak;
(6). Tandur kartilago untuk proteksi
membran
timpani
dari
prostesis;
(7).penggunaan bahan titanium sebagai
prostesis; (8). Penggunaan tandur kartilago
untuk stabilisasi tandur pada tingkap oval;
(9). Kelainan yang disebabkan oleh trauma
memberikan hasil yang lebih baik
dibandingkan penyakit telinga tengah; (10).
Basis stapes yang intak. 16
Faktor
keberhasilan
osikuloplasti
diungkapkan oleh Nevoux J dkk,17
membagi menjadi faktor pre operasi, intra
operasi dan paska operasi. Faktor preoperasi antara lain ABG pre-operasi, usia
pasien, penampakan otoskopi kontralateral,
indikasi operasi (termasuk ada atau
tidaknya perencanaan operasi), riwayat
operasi sebelumnya. Faktor intra operasi
meliputi status basis stapes, keadaan
maleus (intak atau erosi), keabsahan
operator,
inflamasi
telinga
tengah
(termasuk
perdarahan
intraoperasi),
luasnya perforasi membrane timpani,
protesis yang digunakan. Factor paska
operasi antara lain ABG paska operasi,
otitis media efusi, dan TK paska operasi.17
Ilustrasi Kasus
Melaporkan pasien laki-laki berusia tujuh
tahun datang ke klinik THT kencana rumah
sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) pada
tanggal 14 Desember 2013 dengan keluhan
utama gangguan pendengaran. Pasien
memiliki riwayat memasukkan biji ke liang
telinga kiri pada 22 November 2013 yang
tidak dapat dikeluarkan lagi. Pasien pergi
ke rumah sakit luar untuk dilakukan
ekstraksi tanpa narkose. Setelah dua kali
percobaan, benda asing tersebut gagal
untuk dikeluarkan. Pasien menjalani
ekstraksi dalam narkose pada tanggal 23
November 2013. Benda asing pada
akhirnya dapat dikeluarkan dan dilakukan
pemeriksaan tomografi komputer mastoid
di rumah sakit luar tanggal 24 November
2013 untuk mengkonfirmasi benda asing
yang tertinggal. Hasil pemeriksaan
Tomografi Komputer menyatakan tidak
tampak kelainan pada mastoid khususnya
benda asing yang tertinggal. Pasien
kemudian
merasa
pendengarannya
berkurang, tetapi diduga sebagai efek
narkose dan pasien dipulangkan.
Tanggal 14 Desember 2013 pasien datang
ke poli THT kencana RSCM karena
mengalami penurunan pendengaran telinga
Universitas Indonesia 14
kiri pasca ekstraksi yang terus menetap.
Tidak dirasakan semakin memberat, dan
tak ada keluhan telinga denging atau
dengung.
Tak
terdapat
gangguan
keseimbangan. Pasien tampak kompos
mentis, dengan tanda-tanda vital normal.
Pada pemeriksaan otoskopi tampak
stenosis ringan 2/3 liang telinga dalam dan
tampak perforasi subtotal gendang telinga
kiri, tidak tampak sekret ataupun granulasi.
Pemeriksaan otoskopi telinga kanan dalam
batas normal.
Gambar 6. Hasil pemeriksaan ASSR tanggal 24
Desember 2013 (pre operasi).
Gambar 5. Hasil pemeriksaan Otoskopi
telinga kanan dan kiri tanggal 14 Desember 2013
Pada tanggal 19 Desember 2013 dilakukan
pemeriksaan foto thorax dan tidak
ditemukan kelainan pada jantung dan paru.
Dilakukan pula pemeriksaan Auditory
Steady State Response Report (ASSR) dan
didapatkan pasien dengan gangguan tuli
konduktif berat, dengan ABG 52.5 dB.
Pada tanggal 19 Desember 2013 dilakukan
pemeriksaan TK mastoid di departemen
radiologi RSCM dengan hasil iregularitas
dinding dengan penyempitan liang telinga
kiri. Terdapat dislokasi kompleks maleus
inkus; yaitu rotasi manubrium maleus ke
anterior, dan kaput maleus ke posterior;
dan posisi maleus secara keseluruhan
bergeser ke posterior terhadap inkus. Tidak
tampak fraktur tulang pendengaran, tulang
pendengaran kanan tidak tampak kelainan.
Tidak tampak fraktur mastoid.
Universitas Indonesia 15
Telah dilakukan operasi timpanoplasti
transmastoid pada tanggal 24 Desember
2013, pada evaluasi operasi pasca spooling
NaCl pada liang telinga, tampak membran
timpani perforasi subtotal dan penyempitan
liang telinga. Insisi dilakukan 5 mm
retroaurikula dan dilanjutkan infiltrasi pada
daerah insisi dan liang telinga jam 3,6,9,12,
dilanjutkan insisi tegak lurus menembus
kutis dan subkutis. Dilakukan pengambilan
graf
fasia
temporalis
superfisialis,
dilanjutkan insisi T pada lapisan
mukoperiosteal sehingga terbentuk anterior
base flap, dilakukan elevasi pada kulit
tiang telinga ke arah medial, insisi pada
kulit liang telinga pada bagian inferior dan
dilanjutkan pada klit liang telinga bagian
posterior.
Membran
timpani
dapat
dievaluasi, annulus timpani diangkat dari
sulkus timpani sehingga tampak telinga
tengah, tampak jaringan fibrosis pada kulit
liang tinga bagian posterior, jaringan
fibrosis diangkat. Identifikasi pada tulang
pendengaran, tak tampak maleus, mukosa
telinga tengah diangkat, tampak maleus.
Dilakukan pengeboran pada planum
mastoid, tampak pneumatisasi mastoid
baik, pengeboran dilanjutkan dengan
atikotomi, tampak inkus dan kepala
maleus. Pengeboran dilanjutkan sampai
teridentifikasi n. fasialis dan resesus
fasialis, dilakukan timpanostomi posterior
untuk evaluasi inkudostapes
Gambar 7. Gambaran Tomografi Komputer tanggal
19 Desember 2014.
Dilakukan osikuloplasti. Prosesus lateralis
maleus dikembalikan, pemasangan tandur
dilakukan overlay, dan tandur difiksasi
dengan spongostan dan sofratule 1 buah.
Dilakukan pengambilan tandur baru
retroaurikula dan tandur dipasang di liang
telinga bagian medial hingga posterior,
tandur difiksasi dengan spongostan dan
sofratule. Dilakukan penjahitan lapisan
mukoperiosteal dengan vicryl 3.0 dan
subkutis dengan monocryl. Luka bekas
insisi kulit direkatkan dengan steristrip.
Universitas Indonesia 16
Pasien dipulangkan tanggal 26 Desember
2013, dan terus melakukan kontrol ke
klinik THT RSCM. Pada kontrol tanggal 1
Februari 2014, tampak fungsi pendengaran
telinga kiri pasien membaik. Tak tampak
tanda-tanda infeksi ataupun komplikasi
pasca operasi lainnya.
Pasien kontrol setelah 1 minggu, 2 minggu,
4 minggu, dan 8 minggu paska operasi
didapat keluhan pendengaran membaik
secara subjektif. Pada otoskopi, gambaran
liang telinga lebar dengan bagian stenosis
melebar, membran timpani utuh dan
terlihat tebal. Pada kntrol tanggal 13 Maret
2014 (10 minggu paska operasi) didapatkan
stenosis ringan pasca timpanoplasti pada
dinding superior, membran timpani utuh
mulai menipis.
Gambar 8. Otoskopi telinga kiri 2 minggu paska
operasi
Gambar 9. Otoskopi telinga kiri 4 minggu paska
operasi
Gambar 10. Otoskopi telinga kiri 10 minggu paska
operasi
Pembahasan kasus
Pasien anak laki-laki 7 tahun datang
dengan keluhan gangguan pendengaran
telinga kiri. Gangguan pendengaran dapat
dibagi menjadi gangguan pendengaran
konduksi, sensorineural, dan campuran.
Gangguan pendengaran ditegakan dengan
pemeriksaan
anamnesis,
pemeriksaan
otoskopi, garpu tala, dan pemeriksaan
audiometri.8,10 pada anamnesis didapatkan
keluhan timbul menetap setelah dilakukan
pembedahan atas indikasi ekstrasi benda
asing (biji) dalam anastesi umum pada
telinga kiri 1 bulan lalu. Insidensi trauma
pada tulang mendengaran sangat jarang,
trauma dapat disebabkan salah satunya oleh
insersi benda asing, paling banyak karena
insersi alat kait pembersih telinga.1,2,
Pemeriksaan TK merupakan pemeriksaan
pilihan dalam diagnosis kelainan telinga
tengah. Sebagian besar kelainan telinga
tengah dapat dievaluasi dengan tomografi
computer dua dimensi.2,13 Pada hasil
ekspertise pertama pada TK tidak
menunjukan kelainan, hal ini bisa terjadi
karena ukuran tulang pendengaran yang
sangat tipis. Penelitian oleh Guo Y,13 yang
membandingkan antara gambaran TK 2D
dan 3D dibandingkan dengan penemuan
saat operasi, bahwa TK 2D memiliki nilai
sensitivitas dan spesifisitas yang rendah
dibanding gambaran 3D. pada kelainan
sendi inkudomaleal, nilai sensitivitas dan
sepsifisitas pada 2D dan 3D masing-masing
ialah 100% dan 86.67% dibandingkan
98.4% dan 93.3%.13
Dilakukan pembacaan ulang TK dengan
hasil
iregularitas
dinding
dengan
penyempitan liang telinga kiri. Terdapat
Universitas Indonesia 17
dislokasi kompleks males inkus; yaitu
rotasi manubrium malleus ke anterior, dan
kaput maleus ke posterior; dan posisi
maleus secara keseluruhan bergeser ke
posterior terhadap inkus. Sesuai dengan
literatur yang diungkapkan oleh Meriot P,11
Ketika sendi inkudomaleus menahan daya
oleh trauma, komplek maleus inkus akan
bergerak ke bagian bawah dari membran
timpani. Arah pergerakan komplek maleus
inkus dapat ke arah luar, dalam, atau
kebawah, sehingga terjadi terpisahnya
sendi inkudostapes.11
Pemeriksaan TK dinilai pada potongan
aksial dan koronal, dimana pergeseran
inkus lebih banyak terlihat pada potongan
aksial, tetapi jika hanya bergeser ringan,
maka perlu dikonfirmasi dengan potongan
koronal.12
Pemeriksaan ASSR pada pasien dengan
hasil gangguan konduksi derajat berat.
Pada pemeriksaan diatas dapat disimpulkan
pasien mengalami tuli konduksi.
Torres AI dan Backous DD,8 mengutip
kategori Austin, dimana pada pasien
termasuk dalam kategori III yaituterdapat
gangguan tulang pendengaran dan perforasi
membran
timpani
dengan
estimasi
gangguan pendengaran sebesar 50 dB.8
Diagnosis pasti dari kelainan telinga
ditegakan saat tindakan pembedahan dalam
anestesi umum, dimana ditemukan liang
telinga stenosis, membran timpani perforasi
subtotal, setelah dilakukan atikotomi
tampak dislokasi pada inkus dan kepala
maleus. 12
Pembedahan dilakukan dalam waktu 3
minggu
setelah
trauma
dengan
menggunakan teknik timpanoplasti dan
osikuloplasti. Timpanoplasti dilakukan
dengan pemasangan tandur fasia temporalis
superfisialis. Tulang maleus, inkus dan
stapes masih intak, hanya berubah posisi,
sehingga hanya perlu dilakukan reposisi
tulang pendengaran dan difiksasi tulang
pendengaran
dengan
menggunakan
spogostan.
Berbagai referensi menyatakan, tak ada
batasan waktu dilakukannya operasi setelah
trauma. Pada penyebab kelainan karena
trauma yang disertai dengan fraktur tulang
temporal, pembedahan dilakukan setelah
peradangan akut mereda.
Hakuba, dkk2 menyatakan rekonstruksi
tulang pendengaran pada kasus dislokasi
dari maleus atau inkus dengan mobilitas
stapes yang baik, direkomendasikan
reposisi dengan menggunakan fibrin glue.
Yetiser S dkk,1 menyatakan fiksasi dapat
dengan fibrin glue atau lemak.1,2
Teknik
pemasangan
tandur
pada
timpanoplasti dikenal dengan underlay
(medial) dan overlay (lateral). Teknik
underlay digunakan untuk perforasi
posterior. Teknik overlay lebih sering
digunakan pada perforasi total membran
timpani, perforasi anterior, atau gagal
dengan teknik underlay. Pada perforasi
subtotal dan anterior, timpanoplasti
menjadi
lebih
sulit
dikarenakan
vaskularisasi yang minimal pada daerah
anterior dan posterior membran timpani,
sehingga risiko nekrosis dan reabsorbsi
tandur terjadi lebih besar. 18 Sesuai dengan
literatur pada perforasi subtotal, teknik
Universitas Indonesia 18
pemasangan tandur pada pasien ini dengan
teknik overlay. Teknik ini memiliki angka
kesuksesan
yang
besar,
tetapi
kekurangannya
ialah
risiko
tandur
mengalami lateralisasi, anterior blunting,
penyembuhan yang lambat, terbentuknya
kolesteatom, stenosis kanal dan teknik
yang lebih sulit.18
Parameter
keberhasilan
osikuloplasti
tergantung dari banyak faktor, faktor
preoperasi, operasi, dan paska operasi.
Dikutip dari penelitian Dornhoffer JL dan
Gardner E,19 keberhasilan hasil dari
osikuloplasti
dihitung
dengan
Ossiculoplasty
Outcome
Parameter
19
Staging (OOPS).
Faktor keberhasilan osikuloplasti yang
diebutkan oleh Cushing SL dan Papson
BC,16 faktor positif yang terdapat pada
pasien antara lain keadaan stapes yang
intak, dan indikasi osikuloplasti oleh
trauma. Status pendengaran yang tidak
meningkat 6 bulan paska operasi
merupakan indikasi untuk menilai ulang
keadaan telinga tengah.16
Faktor preoperasi yang dapat ditelaah pada
pasien meliputi besarnya ABG, pada pasien
tidak diketahui karena pemeriksaan status
pendengaran diperiksa dengan ASSR.usia
pasien 7 tahun dengan tak ada hambatan
komunikasi, dan diharapkan sudah dapat
kooperatif.
Otoskopi
pada
telinga
kontralateral yang baik, tanpa adanya
riwayat operasi sebelumnya sebagai faktor
yang mendukung dalam keberhasilan
osikuloplasti. 17
Faktor intraoperatif yang ditemukan saat
pembedahan antara lain status basis stapes
yang intak, tanpa adanya erosi maleus,
operator yang mengerjakan professional,
tanpa adanya inflamasi telinga tengah
sebagai factor positif. Faktor yang kurang
mendukung pada pasien antara lain
membran timpani perforasi subtotal.17
Faktor paska operasi yang dapat ditelaah
pada pasien ialah setelah 1 bulan ialah
tandur membran timpani intak, tanpa
adanya otitis media efusi. Pemeriksaan
status audiometric dilakukan secara
berkala, 6 bulan, 1 tahun, 2 tahun paska
operasi. Penemuan TK paska operasi untuk
menilai efusi, kolesteatom, dan posisi
prostesis. Waktu rekomendasi tidak
disebutkan dalam literatur.17
Penelitian Nevoux dkk,17 pada 116 telinga
dengan metode retrospektif, pergeseran
prostesis terjadi 2 kasus pada 1 tahun
paska operasi, 5 kasus pada 2 tahun, dan
setelah 5 tahun pada 1 kasus. Pemeriksaan
ABG pre operasi didaptkan rata-rata 41 dB,
pada 1 tahun paska operasi didapatkan 22.4
dB, dan kemudian menetap. Pada
kesimpulan, didapatkan factor yang
berpengarauh antara lain ABG pre operasi,
status basis stapes, dan otoskopi post
operasi.17
Pemeriksaan
pendengaran
paska
pembedahan dilakukan pada 6 bulan
setelah operasi. Tak ada waktu yang tepat
yang direkomendasikan dalam evaluasi
pendengaran. Hasil audiogram terbaik
paska operasi didapatkan pada bulan ke-6
atau 1 tahun, karena paska operasi dapat
disertai dengan efusi permanen, jika efusi
ini menetap lebih dari 3 bulan, maka perlu
diberikan
steroid
intranasal
dan
autoinsuflasi, atau penggunaan pipa
Universitas Indonesia 19
ventilasi.19 Penelitian Vishwakarma R,20
pada 42 pasien dengan diskontinuitas sendi
inkudostapes paska pembedahan terdapat
pendekatan ABG kurang dari 10 dB pada
14 pasien (33.3%), antara 11 - 15 dB pada
22 pasien (52.3%), dan dalam 16 - 20 dB
pada 6 pasien (14.2%). Penelitian Yetiser
dkk,1 memberikan hasil tak jauh berbeda,
yaitu ABG 10 dB ditemukan pada 36.7%,
dan 20 dB dalam 71.9%. 1,20
Pasien terdapat stenosis liang telinga,
dimana hal ini sering disebabkan oleh
prosedur
timpanoplasti
sebelumnya.
Stenosis liang telinga dapat kongenital
maupun didapat. Stenosis liang telinga
merupakan kelainan yang jarang, dimana
terbentuk jaringan yang tebal dan menyatu
pada bagian medial ataupun lateral dari
liang telinga. Hal ini dapat disebabkan oleh
proses inflamasi, dan dapat meliputi
sebagian KAE atau obliterasi komplit
KAE. Tatalaksana stenosis KAE ialah
prosedur pembedahan, dimana jaringan
fibrosis
dibuang
dengan
metode
kanaloplasti, meatoplasti ataupun tandur
kulit. Komplikasi tersering ialah restenosis.21 Pada pasien telah dilakukan
kanaloplasti, dimana pada 10 minggu pasca
operasi didapatkan re-stenosis.21
Penelitian Spronsen dkk,22 pada 174 pasien
dengan 193 prosedur kanaloplasti pada
tahun
2001
sampai
2010,
dapat
disimpulkan bahwa re-epitelisasi terjadi
komplit pada 6.7 minggu paska operasi.
Komplikasi terjadi pada 28% kasus, dan
dapat berupa komplikasi mayor dan minor.
Salah satu komplikasi mayor yang terjadi
ialah re-stenosis liang telinga terjadi pada
10% dari seluruh kasus komplikasi.22
Daftar Pustaka
1. Yetiser S, Hidir Y, Birkent H, Satar
B, Durmaz A. Traumatic ossicular
dislocations:
etiology
and
management. American Journal of
Otolaryngology-Head and Neck
Medicine and Surgery; 2008. 29:
31-6.
2. Hakuba N, et al. Ear-pick injury as
a traumatic ossicular damage in
Japan. Arch Otolaryngol;2010. 267:
1035-1039.
3. Hollinger A, Christie A, Thali MJ,
Kneubuehl BP, Oesterhelweg L,
Ross S, Spendlove D, Bolliger AS.
Incidence of auditory ossicle
luxation and petrous bone fractures
detected in post-mortem multislice
computed tomography (MSCT).
Forensic Science International;
2009. 183: 60-6.
4. Harris T, Linder T. Open access
atlas of otolaryngology, head &
neck
operative
surgery.
Ossiculoplasy; 2008. 1-10
5. Volandri G, Puccio F, Forte P,
Manetti S. Model-oriented review
and multi-body stimulation of the
ossicular chain of the human middle
ear. Medical Engineering &
Physics;2012. 34: 1339-55.
6. Standring S, et all. Auditory
Ossicles. Gray’s Anatomy 14th
edition; 2008. 36: 615-631.
7. Prof Helmi. Dalam: Otitis Media
Supuratif Kronis. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI; 2005. Hal 19-23.
8. Torres AI, Backous DD. Clinical
Assessment and Surgical Treatment
of Conductive Hearing loss; 2008.
143: 1017-2027
9. Henry P, Letowski TR. Bone
Conduction: Anatomy, Physiology
and Cpmmunication. Army
Research Laboratory; 2007. 15-20
Universitas Indonesia 20
10. Soetirto
I,
Hendarmin
H,
Bashiruddin
J.
Gangguan
Pendengaran (Tuli). Dalam: Buku
ajar ilmu kesehatan Telinga,
Hidung, Tenggorok Kepala Leher.
Balai penerbit FKUI; 2007. Edisi
keenam: 10-22
11. Meriot P, et al. CT appearances of
ossicular injuries. Scientific exhibit;
1997. 17: 1445-1454.
12. Laurenco MTC, Yeakley JW,
Ghorayeh BY. The “Y” Sign of
Lateral Dislocation of The Incus.
American Journal of Otology;
1995.16: 387-392.
13. Gou Y, e t al. CT Two-Dimensional
Reformation
versus
Three
Dimensional Volume Rendering
with Regars to Surgical Finding in
The Operative Assessment of The
Ossicular Chain Chronic Supurative
Otitis Media. European Journal of
Radiology; 2013. 82: 1519– 1524
14. Merchsn
SN,
Rosowski
JJ,
McKenna
MJ.
Timpanoplasti.
Opperative
techniques
in
Otolaryngology. Head and Neck
Surgery; 2003. Vol 14: 224-236
15. Hirsch . BE. Ossicular chain
Reconstruction. In: Cummings
Otolaryngology Head and Neck
Surgery; 2010. Chapter 114: 11471162
16. Cushing SL, PapsinBC. The top 10
considerations in pediatric
ossiculoplasty. Otolaryngology
Head and Neck Surgery: 2011. 144:
486-490
17. Nevoux J, Moya-Plana A, Chauvin
P, Denoyella F, Garabedian EN.
Total ossiculoplasty in children,
predictive factores and long term
follow up. Arch Otolaryngology
Head and Neck Surgery; 2011.
137(12): 1240-1246
18. Lee HY, Auo HJ, Kang JM. Loop
overlay tymoanoplasty for anterior
or subtotal perforations. Auris
Nasus Larynx; 2010. 37: 162-166
19. Dornhoffer
JL,
Gardner
E.
Prognostic
factors
in
Ossiculoplasty: A statistical Staging
System. Otology & Neurotology;
2001. 22:229-304.
20. Vishwakarma R, Indrasen Y,
Joseph ST, Patel KB, Ramani MK,
et al. Incudostapediall Joint
Arthoplasty using Temporalis
Fasia/Pericondrium Ties. American
Journal of Otolaryngology Head
and Neck Surgery; 2009. 30: 171175
21. Hermandes VG, Gutierrez PJF.
Atresia or acquired stenosis of
external ear canal. A report of four
cases. Anales de
Otorrinolaringologia Mexicana;
2009. 54 (4): 183-187
22. Spronsen EV, Ebbens FA, Mirck
PGB, Van Ettum CHM, Van der
Baan S. Canalplasty: The
Technique and The Analysis of its
Results. American Journal of
Otolaryngology-Head and Neck
Medicine and Surgery; 2013. 34:
493-444
Universitas Indonesia 21