aig critical care

DEFINISI DAN KEPERLUAN DIAGNOSTIK
AIG CRITICAL CARE
(extract from policy wording)
1.
Kanker
Kanker diartikan sebagai pertumbuhan baru focal autonomous dari sel-sel yang tidak normal yang mengakibatkan
serangan terhadap jaringan normal. Kanker tersebut harus didiagnosa secara positip berdasarkan pemeriksaan dari jaringan
histologis melalui mikroskop, atau sediaan dari sistem haemic. Diagnosa tersebut semata-mata didasarkan atas kriteria
keganasan yang berlaku setelah melalui pemeriksaan susunan histocytologic atau pola dari tumor, jaringan atau spesimen
yang dicurigai. Diagnosa Klinis tidak memenuhi ketentuan ini. Kecuali untuk melanoma ganas, kanker kulit dan non-invasive
carcinoma-in-situ yang tidak tercakup.
2.
Serangan Jantung Pertama (Myocardial Infarction)
Kematian dari sebagian otot jantung sebagai akibat dari kekurangan pemasukan darah dari jantung. Kriteria diagnosa yang
harus dipenuhi adalah:
(i)
Sejarah nyeri dada yang khas dan pertama kali
(ii)
Peningkatan enzim jantung
(iii) Perubahan electrocardiographic yang baru
Perhatian: Sejarah berarti sebelum serangan jantung TETAPI tidak sebelum Tanggal Berlaku dari pertanggungan ini.
3.
Bedah Arteria Coronaria
Pelaksanaan pembedahan pada dada terhadap satu atau lebih arteria coronaria yang terkena penyakit. Angioplasty, laser
atau prosedur intra-arterial lain tidak termasuk dalam pengertian (definisi) ini.
4.
Serangan Cerebrovascular (Stroke)
Setiap kejadian cerebrovascular (berhubungan dengan otak) yang menyebabkan neurological sequelae, yang berlangsung
lebih dari 24 (dua puluh empat) jam dan termasuk infarction atau mati jaringan otak, pendarahan otak atau embolisasi dari
suatu sumber extra cranial (otak) lain. Bukti dari suatu kekurangan neurological harus dapat diperlihatkan.
5.
Transplantasi Bagian Tubuh Penting
Sebagai penerima, pelaksanaan transplantasi organ tubuh yang penting. Tata cara transplantasi yang diizinkan adalah
jantung, hati, paru-paru, ginjal, pankreas dan sumsum tulang.
6.
Gagal Ginjal Kronik
Gagal tahap akhir, yang merupakan gagal fungsi kronik yang tidak tersembuhkan dari kedua ginjal, yang mengakibatkan
keharusan cuci darah secara teratur sebagaimana diprakarsai atau pelaksanaan transplantasi ginjal.
7.
Kelumpuhan
Kehilangan keseluruhan dan menetap dari fungsi kedua lengan atau kaki, atau satu lengan dan satu kaki, disebabkan
kelumpuhan sebagai akibat penyakit atau cedera, kecuali disebabkan oleh melukai diri sendiri. Diagnosa dan penetapkan
bahwa kehilangan kegunaan adalah tetap harus dilakukan oleh seorang Praktisi Medis dan harus berlanjut dan tetap
berlangsung sekurang-kurangnya selama 12 (dua belas) bulan berturut-turut sejak timbulnya kelumpuhan. Dokumen
pembuktian dari kejadian atau penyakit yang menyebabkan kelumpuhan tersebut disyaratkan.
8.
Dystropia Musculorum
Diiagnosa dari dystrophy otot mengharuskan penegasan oleh seorang ahli neurologi, dalam hal ini harus didasarkan pada
adanya 3 (tiga) atau lebih hal-hal berikut ini:
(i)
Sejarah keluarga dari anggota keluarga yang lain yang terkena penyakit yang sama.
(ii)
Penyajian Klinis termasuk tidak adanya gangguan sensorik, cerebro spinal fluid normal, pengurangan ringan dari
refleksi tendon.
(iii) Electromyogram bersifat khas.
(iv) Kecurigaan Klinis yang ditegaskan oleh biopsy otot, dan yang menurut pendapat Penanggung menegaskan diagnosa
dari muscular dystrophy.
9.
Multiple Sclerosis
Diagnosa tak meragukan oleh seorang ahli syaraf yang menegaskan gabungan sebagai berikut:
(i)
Gejala-gejala yang mengacu ke tracts (bahan putih) yang melibatkan saraf optic, brain stem dan urat saraf tulang
belakang yang mengakibatkan kekurangan neurologis yang jelas.
(ii)
Suatu keserbaragaman dari jejas khusus; dan
(iii) Sejarah yang didokumentasi dengan baik tentang kekambuhan dan remisi dari gejala-gejala gangguan neurologis.
10. Kehilangan Penglihatan Total
Kehilangan Total dan tak terpulihkan dari penglihatan dari kedua mata, yang telah dipastikan dengan laporan Praktisi Medis
spesialis mata, sebagai akibat dari penyakit akut atau kecelakaan.
11. Penyakit Arteria Jantung Berat Lain
Penyempitan dari lumen dari/pada 3 (tiga) arteria dengan minimum 60% (enam puluh) persen, sebagaimana dibuktikan
oleh arteriography jantung meskipun telah atau belum dilaksanakan suatu jenis bedah arteria jantung.
visit our website at: pusatasuransi.com
12. Bedah Pembuluh Aorta
Pelaksanaan bedah nyata untuk suatu penyakit pembuluh aorta yang mengharuskan pengangkatan serta penggantian
melalui pembedahan dari pembuluh aorta yang sakit melalui cangkokan. Untuk maksud pengertian ini maka Pembuluh
aorta berarti pembuluh aorta thoracic (dada) dan pembuluh aorta abdomen (perut) tetapi bukan cabang-cabangnya.
13. Penggantian Katup Jantung
Perlaksanaan nyata dari bedah jantung terbuka untuk menggantikan dan/atau membesarkan katup jantung sebagai akibat
dari kerusakan katup jantung yang terjadi lebih dari 90 (sembilan puluh) hari setelah Tanggal Berlaku atau Tanggal
Pemulihan Terakhir dari Polis, mana yang lebih terakhir.
14. Penyakit Alzheimer’s /Gangguan Otak Kemunduran Organik yang tak tersembuhkan (Irreversible Organic
Degenerative Brain Disorder)
Kemunduran atau kehilangan kemampuan intelektual atau tingkah-laku tidak biasa yang dibuktikan oleh keadaan klinis
serta daftar Tanya-jawab standar atau uji-coba yang diakui secara umum yang timbul sebagai akibat Penyakit Alzheimer
atau gangguan organik yang tak tersembuhkan, tidak termasuk neurosis, penyakit psychiatric dan setiap gangguan organik
berkaitan dengan obat-obatan atau minimum keras, yang mengakibatkan penurunan berarti dalam fungsi kejiwaan dan
sosial sehingga Tertanggung memerlukan pengawasan terus-menerus. Diagnosa harus ditegaskan secara klinis oleh
seorang konsultan yang sesuai. Pertanggungan atas penyakit akan berakhir setelah umur enam puluh (60) tahun atau pada
tanggal berakhirnya Polis, mana yang lebih dahulu.
15. Fulminant Viral Hepatitis
Ini diartikan sebagai necrosis (kematian sel) sebagian besar (submassive) sampai kematian besar-besaran (massive) dari selsel hati disebabkan oleh virus Hepatitis yang dapat menyebabkan kemungkin besar terjadi gagal hati.
Kriteria diagnostik yang harus dipenuhi adalah:
(i)
Berlangsungnya Pengerutan cepat dari hati;
(ii)
Dalam kematian termasuk seluruh baga renik, hanya menyisahkan kerangka berbangun jala yang telah runtuh;
(iii) Uji coba fungsi hati yang memburuk dengan cepat; dan
(iv) Peningkatan icterus
16. Hipertensi Arteri Pulmoner (Premier)
Ini diartikan sebagai peningkatan dari tekanan darah di dalam arteri nadi paru yang disebabkan oleh peningkatan dari
tekanan didalam pembuluh darah kapiler, peningkatan dalam aliran darah atau resistensi pembuluh darah nadi paru.
Diagnosa berikut harus dipenuhi:
(i)
Dyspnea (sesak napas) dan keletihan;
(ii)
Peningkatan dalam tekanan atrium kiri (sekurang-kurangnya lebih dari 20 (dua puluh) unit.
(iii) Resistensi Pulmoner sekurang-kurangnya 3 (tiga) unit di atas normal;
(iv) Tekanan arteria Pulmoner sekurang-kurangnya 40 (empat puluh) mmHg;
(v)
Tekanan Pulmonary (pulse presure) wedge sekurang-kurangnya 6 (enam) mmHg;
(vi) Tekanan akhir diastolic sekurang-kurangnya 8 (delapan) mmHg dan;
(vii) Hypertrofy Ventrikuler kanan, dilatasi dan tanda-tanda gagal jantung kanan dan dekompensasi.
17. Koma
Keadaan tidak sadar dengan tidak adanya reaksi atau tanggapan terhadap rangsangan dari luar atau kebutuhan dari dalam
yang berlangsung secara terus menerus dengan menggunakan sistem bantuan kelangsungan hidup yang harus mencakupi
penggunaan respirator untuk jangka waktu sekurang-kurangnya 96 (sembilan puluh enam) jam. Adanya kekurangan
neurologis menetap harus ditegaskan.
Koma sebagai akibat langsung dari penyalah gunaan minuman keras atau obat-obatan terlarang dikecualikan.
18. Kehilangan Pendengaran
Kehilangan Total dan tak terpulihkan dari pendengaran semua suara sebagai akibat dari suatu penyakit akut atau
kecelakaan. Bukti medis harus diberikan oleh seorang Praktisi Medis spesialis sesuai (Telinga, Hidung dan Tenggorokan)
serta mencakupi pemeriksaan audiometric serta ambang-batas suara.
19. Kehilangan Kemampuan Berbicara
Kehilangan Total dan tak terpulihkan dari kesanggupan berbicara yang harus berlangsung selama 12 (dua belas) minggu
secara terus-menerus. Bukti medis harus diberikan oleh seorang Praktisi Medis spesialis yang sesuai (Telinga, Hidung dan
Tenggorokan) serta penegasan luka atau penyakit dari pita suara. Semua kasus berkaitan secara psychiatric dikecualikan.
Kehilangan kemampuan berbicara berarti ketidakmampuan mengucapkan suatu kata yang dapat dimengerti atau bahasa
lisan yang dapat dimengerti.
20. Luka Bakar Berat
Luka Bakar Tingkat Tiga (kehancuran ketebalan kulit sepenuhnya) mencakupi sekurang-kurangnya 20% (dua puluh) persen
dari luasnya permukaan badan.
21. Penyakit yang Mematikan
Tertanggung harus menderita suatu keadaan, yang menurut pendapat dari seorang konsultan medis sangat besar
kemungkinannya mengakibatkan kematian dalam waktu 12 (dua belas) bulan.
visit our website at: pusatasuransi.com
22. Penyakit Paru-paru Tahap Akhir
Penyakit paru tahap akhir termasuk penyakit paru interstitial, yang memerlukan terapi oxygen yang extensif dan menetap
serta juga FEV 1 (satu) uji-coba yang dihasilkan kurang dari 1 (satu) liter yang diperoleh dengan penggunaan dilator
bronchus.
23. Penyakit Hati Kronis
Gagal hati tahap akhir sebagaimana dibuktikan oleh semua dari yang berikut ini:
(i)
Warna icterus tetap
(ii)
ascites
(iii) hepatics encephalopathy
Tidak termasuk Penyakit hati disebabkan penyalahgunaan dari alkohol dan obat-obatan terlarang.
24. Penyakit Motor Neurone
Diagnosa tak diragukan dari Penyakit Motor Neurone oleh seorang ahli neurologis yang dikonsultasi dan didukung oleh
bukti kuat dari tanda-tanda neurologis yang sesuai dan berkaitan dengan penemuan dalam investigasi.
25. Penyakit Parkinson
Diagnosa tak diragukan dari Penyakit Parkinson oleh seorang neurologis yang merawat dimana terdapat keadaan berikut
ini:
(i)
Tidak dapat dikendalikan dengan pengobatan
(ii)
Menunjukkan tanda-tanda peningkatan kerusakan dan
(iii) Ketidak sanggupan tetap dalam melakukukan tiga (3) atau lebih Kegiatan Kehidupan Sehari-hari sebagaimana
diartikan didalam kontrak untuk selama enam (6) bulan berturut-turut. Untuk maksud manfaat ini maka kata “tetap”
diartikan sebagai diluar harapan pemulihan dengan pengetahuan medis dan teknologi yang tersedia pada saat ini.
Hanya penyakit Parkinson idiopathic tercakup disini. Penyakit Parkinsonisme yang disebabkan oleh obat-obatan terlarang
atau beracun, dikecualikan disini. Pertanggungan untuk penyakit ini akan berakhir pada umur 65 (enam puluh lima) tahun
atau pada Tanggal Berakhirnya Polis ini, mana yang terlebih dahulu.
26. Anemia Aplastik
Gagal sumsum tulang yang bertahan terus yang mengakibatkan kekurangan darah (anaemia), neutropenia dan
thrombocytopenia yang memerlukan perawatan sekurang-kurangnya dengan salah satu di bawah ini:
(i)
Produk transfusi darah
(ii)
Unsur perangsang sumsum tulang
(iii) Unsur immunosuppressive (penekanan daya Tahan)
(iv) transplantatasi sumsum tulang
27. Angioplasty (Memperbaiki Pembuluh Darah) - 10% Unit Pertanggungan
28. Pengobatan Coroner dengan Laser - 10% Unit Pertanggungan
29. Atherectomy Pembuluh Darah Coroner - 10% Unit Pertanggungan
Pembayaran di muka Terbatas yang sama dengan 10% (sepuluh) persen dari Pembayaran Jumlah Total akan dibayar
apabila Tertanggung secara nyata mengalami setiap dari 1 (satu) dari pengobatan invasive untuk penyakit arteria coroner
seperti Angioplasty, Pengobatan Coroner secara Laser atau Atherectomy pembuluh darah Coroner (masing-masing Klausula
27, 28, dan 29 di atas) sehingga memperbaiki suatu penyempitan (pembuluh darah minimum sebesar 50% (lima puluh
persen) dari 2 (dua) atau lebih arteria coroner serta memperlihatkan gejala pada waktu kegiatan/gerakan badan fisik.
Apabila Tertanggung memiliki lebih dari satu pertanggungan Kejadian Krisis dari jenis apa saja, maka seluruh pembayaran
tidak akan melebihi jumlah maksimum yang disebutkan di atas (atau sebagaimana disebutkan di dalam Jumlah
Pertanggungan).
Sejarah tersebut akan terdiri dari :
(i)
Gejala-gejala yang cukup berat yang menunjukkan bahwa tingkat toleransi gerakan badan Tertanggung dikemudian
hari akan terbatas pada tingkat minimum untuk mencegah terulangnya kejadian nyeri dada.
(ii)
Pendapat spesialis medis yang menunjukkan keharusan untuk membatasi gerak badan fisik untuk mengurangi nyeri
anginal dari tingkat sedang hingga berat. Sebagai tambahan, Tertanggung harus diberikan obat anti-anginal untuk
mengurangi nyeri dada untuk sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 6 (enam) bulan.
Bukti medis harus mencakupi semua yang berikut ini:
(i)
Laporan lengkap dari Spesialis Jantung (Cardiologist) yang merawat;
(ii)
Bukti adanya perubahan ECG yang penting dan berkaitan (ST segmen, mendatar atau menurun tetapi tidak miring,
kedangkalan dari 2 (dua) milimeter atau lebih); atau
(iii) Bukti Angiographic untuk menegaskan lokasi dan tingkat dari stenosis dari 2 (dua) atau lebih arteria coroner besar.
Hanya 1 (satu) Pembayaran Terbatas di muka harus dibayar sesuai Polis ini dengan tidak mengindahkan jumlah perawatan
yang tercantum dalam Klausula 27, 28 dan 29 yang telah dilaksanakan oleh Tertanggung dimana Pembayaran Terbatas
telah dibayar Jumlah Pertanggungan sesuai Polis ini akan dikurangi dengan jumlah yang dibayar.
visit our website at: pusatasuransi.com
30. Encephalitis
Radang otak berat yang mengakibatkan gangguan neurologis serius dan menetap sebagaimana ditetapkan oleh seorang
ahli neurologi yang merawat. Gangguan neurologis tetap harus berlangsung selama sekurang-kurangnya 4 (empat)
minggu.
31. Tumor Otak Jinak
Tumor bukan-kanker dalam otak yang harus ditegaskan oleh pemeriksaan dengan gambaran seperti CT scan atau MRI,
kista, granulomas, malformasi di dalam, atau dari arteria atau vena otak, kecuali hematoma dan tumor dari kelenjar pituitary
atau tulang belakang.
32. Trauma Kepala Berat
Trauma berat pada kepala bersama dengan gangguan fungsi otak yang ditegaskan oleh diagnosa tegas oleh seorang
neurolog yang merawat.
Gangguan ini harus mengakibatkan suatu keadaan berbaring di tempat tidur atau ketidakmampuan melakukan 3 (tiga) atau
lebih Kegiatan Kehidupan Sehari-hari sebagaimana ditetapkan didalam kontrak. Keadaan ini harus sudah berlangsung dan
dicatat secara medis untuk sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan.
33. Bacterial Meningitis
Bacterial Meningitis menyebabkan peradangan selaput otak atau tulang belakang yang mengakibatkan gangguan syaraf
tetap. Diagnosa harus ditegakkan oleh seorang neurologist yang merawat dan bukti gangguan syaraf tetap harus sudah
berlangsung dan dicatat sekurang-kurangnya selama tiga (3) bulan.
34. Polimyelitis
Diagnosis tak diragukan oleh seorang neurologist yang merawat dari Peradangan yang disebabkan virus Polio yang
mengarah ke penyakit paralytic sebagaimana dibuktikan oleh kerusakan fungsi motorik atau kelemahan pernafasan.
Keadaan ini harus telah berlangsung dan dicatat sekurang-kurangnya selama 3 (tiga) bulan. Ini tidak berlaku untuk
kelumpuhan yang bukan disebabkan oleh Poliomyelitis.
35. Apallic Syndrome
Neurosis kulit otak universal dengan stemsel kulit otak tetap utuh. Diagnosa tepat harus ditegaskan oleh seorang neurology
yang dikonsultasi. Keadaan ini harus dicatat secara medis dan berlangsung sekurang-kurangnya selama 1 (satu) bulan.
36. Kehilangan Kemandirian Hidup
Penegasan oleh seorang Dokter yang dikonsultasi tentang kehilangan kemandirian hidup yang mengakibatkan ketidakmampuan tetap untuk melakukan 3 (tiga) atau lebih Kegiatan Kehidupan Sehari-hari sebagaimana ditetapkan di dalam
kontrak selama jangka waktu 6 (enam) bulan secara terus-menerus. Untuk tujuan manfaat ini maka kata “tetap” akan berarti
tidak adanya harapan pemulihan dengan pengetahuan dan teknologi medis yang sekarang. Pertanggungan dari manfaat ini
akan berakhir setelah umur 65 (enam puluh lima) tahun atau pada tanggal berakhirnya Polis ini, mana yang lebih dahulu
terjadi. Semua penyebab berkaitan dengan psychiatric dikecualikan.
DEFINISI LAIN
“Kegiatan Kehidupan Sehari-hari”
Untuk tujuan Kontrak Tambahan ini, kegiatan kehidupan sehari-hari memiliki pengertian sebagai berikut.
(i)
Mobilitas
Kemampuan untuk bergerak dari satu ruangan ke ruangan yang bersebelahan atau dari satu sisi ruangan ke sisi yang
lain atau naik dan turun dari tempat tidur atau kursi tanpa memerlukan bantuan dari orang lain.
(ii)
Pengawasan Diri
Kemampuan penguasaan diri atas fungsi membuang air kecil dan besar sehingga mampu menjadi kebersihan diri
sendiri.
(iii)
Berpakaian
Mengenakan dan menanggalkan semua bagian-bagian pakaian yang diperlukan tanpa memerlukan bantuan dari orang
lain.
(iv)
Menjaga Kebersihan sendiri
Bergerak ke dan dari WC, duduk di atas dan bangun dari WC serta yang berhubungan dengan kebersihan pribadi.
(v)
Makan
Semua gerakan untuk memasukkan makanan ke dalam badan setelah disiapkan.
visit our website at: pusatasuransi.com