BAB II TINJUAN PUSTAKA A. Deskripsi Kasus 1. Definisi piriformis syndrome Piriformis syndrome adalah salah satu penyebab nyeri, yang melibatkan rasa sakit dipantat. Ini biasanya digambarkan sebagai gangguan neuromuskuler yang disebabkan oleh kompresi atau iritasi saraf skiatik oleh otot piriformis. Saat kontraksi otot piriformis berperan sebagai eksternal rotator panggul, abduktor paha, fleksor pinggul dan stabilitas postural selama berdiri dan ambulasi (Barzu, 2013). Piriformis syndrome adalah kondisi neuromuscular, dikenali oleh konstelasi gejala yang meliputi sakit pinggul dan pantat. Rasa sakit sering menjalar ke bagian belakang kaki, kadang ke kaki bagian medial. Hal ini sering dikaitkan dengan mati rasa di posteromedial tungkai bawah. Neuritis perifer ini diperkirakan merupakan hasil dari otot piriformis abnormal atau kompresi pada saraf skiatik. Gejala serupa dengan herniasi diskus lumbal, stenosis dan radiculopathy dan nyeri neurogenik, piriformis syndrome sering kali sulit untuk didiagnosis (Norbury, 2012). 5 6 2. Anatomi a. Anatomi dasar panggul 3 1 3 2 Gambar 2.1 Anatomi dasar panggul (Hopayian, 2010). Keterangan gambar 2.1 : (1) Piriformis muscle (2) Sciative nerve (3) Gluteus minimus Otot piriformis berbentuk piramida rata, berasal dari permukaan ventrolateral vertebra sakrum 2 sampai 4, kemudian melewati foramen ischiadicum majus dan berada disebelah dorsal nervus ischiadicus sebelum berinsersio dibagian superomedial trochantor major os femur. Otot piriformis merupakan otot rotator panggul paling proksimal. Dengan panggul ekstensi, otot piriformis berfungsi untuk rotasi eksternal panggul. Bila panggul fleksi, maka otot ini berfungsi sebagai abduktor panggul. Cabang saraf dari L5, S1, dan S2 menginervasi otot piriformis (Hopayian, 2010). Otot piriformis adalah salah satu otot pantat yang paling dalam, berasal dari permukaan anterior sakrum, di dekat kapsul sendi sakroilliaka, melewati 7 permukaan skiatik yang lebih besar dan melekat pada aspek medial superior. Otot piriformis terletak di permukaan panggul dari sacrum lateral ke foramina sakralnya, margin foramen skiatik yang lebih besar dan permukaan panggul dari ligamentum sacrotuberous di dekat sendi sakroiliaka pada tingkat vestibular S2 sampai S4. Ini menempel pada medial superior throcanter mayor dan diinervasi oleh saraf tulang belakang (Hopayian, 2010). b. Nervus ischiadicus Pada trayek permulaan saraf iskhiadikus melintasi sendi sakroiliaka, kemudian meninggalkan rongga pelvis melewati foramen iskhiadikus mayor di bawah otot piriformis. Didekat sendi panggul saraf iskhiadikus berjalan diantara trochantor major, tulang femur, dan tuberositas iskhiadikus. Disepanjang permukaan posterior paha keruang poplitea dimana serabut saraf ini berakhir dan bercabang menjadi saraf tibialis dan saraf peroneus. Rami dari trunkus tibialis mensuplai m.semitendinosus, m.semimembranosus, m.biceps femoris caput longus, m.adduktor magnus. Rami dari trunkus peroneus komunis mensuplai m.biceps femoris caput bervis, karena saraf tibialis dan saraf peroneus merupakan lanjutan dari saraf iskhiadikus, maka juga dapat dikatakan bahwa semua otot tungkai bawah merupakan motorik saraf iskhiadikus. Kawasan sensoris saraf iskhiadikus terletak diseluruh tungkai bawah yaitu kulit bagian leteral, sedangkan sensibilitas tungkai atas bagian ventrolateral disarafi oleh saraf kutaneus lateral femoris yang merupakan cabang fleksus lumbalis (Chusid, 1993). 8 Sebanyak 96% populasi, saraf skiatik keluar dari foramen skiatik yang lebih besar jauh di dalam permukaan otot piriformis inferior. Sebanyak 22% populasi, saraf skiatik menembus otot piriformis, memisahkan otot piriformis atau keduanya, menyebabkan predisposisi individu ini terhadap sindrom piriformis. Saraf skiatik bisa lewat sepenuhnya melalui otot perut atau saraf bisa membelah dengan satu cabang biasanya bagian fibula menusuk otot dan cabang lainnya, biasanya bagian tibia berjalan ke inferior atau superior sepanjang otot. Jarang, nervus skiatik keluar dari foramen skiatik yang lebih besar di sepajang permukaan superior otot piriformis (Boyajian et all,2008). Variasi dalam hubungan saraf skiatik dengan otot piriformis : (1) saraf skiatik keluar dari foramen skiatik yang lebih besar disepanjang permukaan inferior otot piriformis; saraf skiatik membelah saat melewati otot piriformis dengan cabang tibialis lewat (2) inferior atau (3) superior; (4) seluruh saraf skiatik melewati perut otot; (5) saraf skiatik keluar dari formen skiatik yang lebih besar di sepanjang permukaan superior otot piriformis (Boyajian et all, 2008). 3. Biomekanik sendi panggul Biomekanik sendi panggul dibentuk oleh caput femur dan acetabulum. Sendi panggul merupakan ball and socket joint sehingga sangat stabil, berbeda dengan sendi bahu yang tidak stabil. Sebagian gerak panggul diikuti oleh gerakan vertebra lumbal. Panggul berfungsi untuk penyanggaan berat badan dan berjalan. Sendi panggul memiliki 3 aksis yaitu aksis transversal (frontal) untuk gerakan fleksi dan ekstensi, aksis anterior-posterior (sagital) untuk gerakan anduksi dan adduksi, aksis vertikal untuk gerakan rotasi (Kapanji, 2011). 9 4. Etiologi Etiologi sindrom piriformis masih belum jelas namun gejalanya mungkin akibat neuritis bagian proksimal nervus ischiadicus. Otot piriformis selain mengiritasi dapat pula menekan nervus ischiadicus terkait dengan spasme atau kontrakturnya (Rizal, 2010). Ada dua jenis piriformis syndrome yaitu primer dan sekunder. Piriformis syndrome primer memiliki penyebab anatomis, seperti otot piriformis split, nervusskiatik terbelah atau jalur saraf skiatik yang anomaly. Piriformis syndrome sekunder terjadi akibat dari penyebab presipitasi, termasuk makrotrauma, mikrotrauma, efek massa iskemik dan iskemia lokal. Di antara pasien dengan piriformis syndrome, kurang dari 15% kasus memiliki penyebab utama. Piriformis syndrome paling sering disebabkan oleh mikrotrauma pada bokong yang menyebabkan radang jaringan lunak, kejang otot atau keduanya karena kompresi saraf. Mikrotruma dapat berakibat terlalu banyak menggunakan otot piriformis, seperti berjalan kaki, berlari, duduk untuk waktu yang lama di posisi yang sama (supir taksi) akan menyebabkan otot kaku dan dengan kompresi langsung. Penyebab lain yang menyebabkan penggunaan otot piriformis berlebihan, yang terdaftar oleh Compos adalah otot gluteus lemah, subluksasi kronis pada sendi sakroiliaka dan disfungsi kaki (Boyajian et al, 2008). Piriformis syndrome dapat dibagi atas penyebab primer dan penyebab sekunder. Penyebab primer terjadi akibat kompresi saraf langsung karena trauma atau faktor instrinsik otot piriformis, termasuk variasi anomaly otot, hipertrofi otot, inflamasi kronik otot. Penyebab sekunder termasuk gejala yang terkait 10 dengan massa lesi otot dalam pelvis, infeksi, anomali pembuluh darah atau simpai fibrosis yang melintasi saraf, bursitis tendon piriformis, inflamasi sakroiliaka dan adanya titik-titik picu myofacial. Penyebab lain dapat berasal dari pseudoaneurysma arteri gluteus inferior, piriformis syndrome bilateral terkait dengan posisi duduk yang berkepanjangan, cerebral palsy terkait dengan hipertonus dan kontraktur (Rizal, 2010). 5. Patofisologi Pasien dengan ketimpangan panjang tungkai cenderung mengalami sindrom piriformis karena terdapat perubahan biomekanika gaya berjalan (gait) sebagai penyebab hipertropi otot piriformis dan inflamasi kronik, juga akan memunculkan piriformis syndrome. Dalam proses melangkah, saat fase berdiri (stand phase) otot piriformis teregang sejalan dengan beban pada panggul yang dipertahankan dalam posisi rotasi internal. Otot piriformis tetap dalam kondisi teregang selama proses melangkah dan cenderung lebih hipertropi dibandingkan dengan otot yang lain di sekitanya. Setiap abnormalitas proses melangkah yang melibatkan panggul dengan posisi rotasi internal atau adduksi yang meningkat dapat semakin meregangkan otot piriformis (Rizal, 2010). Kejang otot piriformis dan disfungsi (sacral misalnya, torsi) menyebabkan stress pada ligament sakrotuberous. Stress ini dapat menyebabkan kompresi pada saraf pudendal atau peningkatan tekanan mekanik pada tulang innominate, yang berpotensi menyebabkan inguinal nyeri. Kompresi saraf skiatik sering menyebabkan nyeri atau parestasia pada paha posterior (Boyajian et al, 2008). 11 6. Tanda dan gejala klinis Keluhan yang khas adalah kram atau nyeri di pantat atau di area hamstring, nyeri ischialgia di kaki tanpa nyeri punggung, dan gangguan sensorik maupun motorik sesuai distribusi nervus ischiadicus. Keluhan pasien dapat berupa nyeri yang semakin menjadi ketika membungkuk, duduk lama, bangun dari duduk atau saat rotasi internal paha serta juga nyeri saat miksi atau defekasi dan dispareunia (Rizal, 2010). Parziale mencatat enam ciri dari sindrom ini: (1) riwayat trauma pada daerah sakroiliaka dan gluteal, (2) rasa sakit di wilayah sendi sakroiliaka skiatik yang lebih besar dan otot piriformis, mengulurkan kaki yang menyebabkan kesulitan berjalan, (3) eksaserbasi akut akan terasa sakit dengan cara membungkuk atau mengangkat kaki dan terasa lega ketika di traksi, (4) massa berbentuk sosis yang teraba di atas otot piriformis ketika di palpasi, (5) tes lesegue positif dan 6) kemungkinan atrofi gluteal. Pasien dengan piriformis syndrome biasanya mengatakan nyeri tekan dengan atau tanpa radiasi ke kaki ipsilateral, rasa sakit pantat biasanya meluas dari sakrum ke trokanter mayor yang lebih besar (Benzon et al, 2003). Gejala yang paling umum adalah meningkatnya rasa sakit setelah duduk lebih lama dari 15 sampai 20 menit. Banyak pasien mengeluhkan nyeri pada otot piriformis, terutama di atas ikatan otot di sakrum dan trochantormayor medial. Gejala, mungkin onset mendadak atau bertahap, biasanya berhubungan dengan kejang otot pirifromis atau kompresi nervus skiatik. Pasien mungkin mengeluh kesulitan berjalan dan nyeri dengan rotasi internal sebagai otot piriformis 12 berkontraksi menyebabkan perputaran pinggul ipsilateral. Mungkin ada riwayat trauma lokal, nyeri pada sendi sakroiliaka, saraf skiatik dan otot pirifromis serta nyeri yang meningkat ketika membungkuk (John et all, 2012). 7. Prognosis Prognosis bagi sebagian besar individu dengan piriformis syndrome yang baik. Apabila gejala gangguan tersebut tidak diatasi, individu biasanya dapat melanjutkan kegiatan normal mereka. Dalam beberapa kasus, latihan mungkin perlu dimodifikasi untuk mengurangi kemungkinan kekambuhan atau memburuknya keadaan (Bathesda, 2007). 8. Diagnosis banding Diagnosis banding pada kasus piriformis syndrome menurut Jankovic et all (2013) terdiri dari sebagai berikut : (1) Diagnosis banding sindrom piriformis (2) Disfungsi, lesi, dan radang sendi sakroiliaka (3) Pseudoaneurisma pada arteri glutealis inferior setelah ginekologis operasi (4) Trombosis vena iliaka (5) Disebabkan sindrom kompresi vaskular yang nyeri pada saraf skiatik oleh varises gluteal (6) Disk intervertebralis yang tereniasi (7) Sindrom pasca-laminektomi atau coccygodinia (8) Sindrom Pseudoradicular S1 (9) Sindrom sisi posterior pada L4-5 atau L5-S1 (10) Fraktur panggul yang tidak dikenali (11) Osteochondrosis lumbal batu ginjal yang tidak terdiagnosis. (Jankovic et all, 2013). 13 B. Deksripsi Problematika Fisioterapi Problematika fisioterapi yang sesuai dengan International Classification of Functioning (ICF) (WHO, 2001) yaitu impairment, functional limitation dan participation restriction yang sering dihadapi oleh pasien piriformis syndrome. Gangguan impairment meliputi, (1) adanya spasme di otot piriformis, (2) nyeri di daerah pantat dan paha, (3) terjadi penurunan kekuatan otot, dan (4) adanya penurunan kemampuan fungsional. Gangguan ini berhubungan dengan functional limitation seperti pasien merasa nyeri ketika berjalan, berdiri dan duduk ke berdiri. Sedangkan hubungannya dengan participation restriction adalah menghambat pasien dalam mengikuti kegiatan sosial di dalam masyarakat apabila nyeri berat atau yang menjadi kronis seperti acara arisan, karang taruna, pengajian dan lain-lain. C. Teknologi Intervensi Fisioterapi 1. Ultrasound a. Definisi Ultrasound adalah gelombang suara yang frekuensinya 20.000 Hz. Ultrasound mengacu pada getaran mekanis yang pada dasarnya sama dengan gelombang suara tetapi frekuensinya lebih linggi. Gelombang semacam itu berada diluar jangkauan pendengaran manusia dan karenanya disebut ultrasounic (Singh,2012). 14 Ultrasound adalah gelombang suara yang frekuensinya 20.000 Hz. Ultrasound mengacu pada getaran mekanis yang pada dasarnya sama dengan gelombang suara tetapi frekuensinya lebih linggi. Gelombang semacam itu berada diluar jangkauan pendengaran manusia dan karenanya disebut ultrasounic (Singh,2012). a. Indikasi Adapun indikasi-indikasi saat memberikan ultrasound theraphy antara lain : (1) Kontraktur sendi dan jaringan parut, (2) Nyeri dan spasme otot, (3) Subakut/kronik inflamasi jaringan lunak, (4) Inflamasi jaringan lunak, (5) Inflamasi saraf perifer, (6) Luka terbuka, (7) Fraktur (Michlovitz et all, 2012). b. Kontraindikasi Selain itu, adapun beberapa kontraindikasi atau larangan yang tidak di perbolehkan saaat melakukan ultrasound theraphy antara lain : (1) Didaerah pacemaker (Alat pacu jantung), (2) Masa kehamilan : daerah pelvic, perut, lumbal, (3) Mata dan testis, (4) Daerah pendarah aktif dan infeksi, (5) Daerah tumor dan keganasan, (6) Daerah deep vein thrombosis atau thrombophlebitis, (7) Ganglia serviks, (8) Pertumbuhan tulang (Michlovitz et all, 2012). c. Efek fisiologis ultrasound Efek fisiologis ultrasound ada 3 antara lain: (1) efek thermal (2) efek mekanik (3) dan efek fisiologis. Efek thermal ultrasound yakni berupa kenaikan suhu setempat yang digunakan untuk mempercepat penyembuhan, hal ini juga dapat membantu mengurangi rasa sakit. Sedangkan untuk efek mekanik akan mempengaruhi pergerakan cairan jaringan diruang interstitial.hal ini dapat 15 mengurangi oedema dikombinasikan efek thermal,efek mekanik juga dapat membuat peregangan lebih mudah terjadi. Dan terakhir efek biologis ultrasound berupa efek inflammantory,ploriferativ,remodeling (Singh,2012) d. Teknik aplikasi teknik aplikasi menggunakan ultrasound yaitu pemberian kopling medium sebelum di temnpelkannya tranduser ke permukaan bahu, lalu mesin dihidupkan dengan mengatur dosis waktu, intensitas dan frequensi. Pergerakan tranduser yaitu secara sircular dengan irama pelan dan teratur. Tranduser harus selalu kontak dengan kulit (Watson, 2017) d. Dosis ultrasound 1) Frekuensi Dalam pengaturan alat ultrasound diatur dengan frekuensi 1 Mhz atau 3 Mhz . Frekuensi 1 Mhz digunakan untuk kedalaman jaringan 3cm dan untuk frekuensi 3Mhz digunakan untuk kedalaman 2 cm atau jaringan superfisial. (Watson, 2017) 2) Intensitas Intensitas pada ultrasound yaitu : (1) akut dengan intensitas antara 0,1 – 0,3 W/cm2 ,(2) sub akut dengan intensitas antara 0,2 – 0,5 W/cm2, (3) kronis dengan intensitas antara 0,5 – 1,0 W/cm2. (Watson, 2017) 3) Waktu Waktu lama terapi tergantung dari luas area terapi, pulse ratio, dan efective radiating area (ERA) yang terdapat pada tranduser. Sehingga rumus untuk 16 menentukan dosis waktu (t) terapi dengan ultrasound menurut Watson (2017), adapun sebagai berikut: Luas area t=1 X pulse ratio ERA 4) Pulse ratio Pada jaringan akut menggunakn pulse ratio 1:3 (20% , 25%), Pada jaringan sub akut menggunakan pulse ratio 1:2 (33% , 55%), Pada jaringan kronis menggunakan pulse ratio 1:1 (50% , 100%). 2. Stretching Strecthing otot piriformis adalah suatu terapi yang digunakan untuk mengurangi spasme dan nyeri disepanjang saraf ischiadicus. Beberapa terapi latihan yang dapat digunakan untuk membantu mengurangi spasme dan nyeri disepanjang saraf ischiadicus anatara lain strecthing otot piriformis, otot hamstring dan ekstensor panggul (Miller et all, 2012). Latihan peregangan adalah salah satu bentuk latihan yang merangsang kerja otot rangka yang salah satu aksinya adalah menghasilkan panas, dan pada saat otot berkontraksi energi kontraksi dipenuhi pemecahan ATP dan kalsium yang nantinya dapat memperlancar sirkulasi darah sehingga mekanisme pengangkutan zat-zat yang terkandung dalam otot berjalan lancar (Barbara, 1998). Strecthing pada otot piriformis bertujuan untuk mencegah terjadinya penjepitan pada saraf sciatic dan mencegah terjadinya kontraktur pada otot itu sendiri. Strecthing merupakan suatu bentuk terapi yang ditujukan untuk memanjangkan otot yang mengalami penurunan elastisitas dan fleksibilitas otot 17 baik karena faktor trauma atau infeksi. Strecthing secara perlahan akan menghasilkan pemanjangan otot pada jaringan kontraktil dan non kontraktil. Pemanjangan terjadi pada serabut otot serta jaringan fibrous pembungkus otot dan tendon. Pemanjangan tersebut akan mengurangi atau menghilangkan spasme otot, jika spasme berkurang maka akan menurunkan tekanan saraf sensoris di perifer sehingga terjadi pengurangan nyeri (Kisner, 2016). Strecthing otot piriformis berkebalikan dari fungsi otot piriformis yaitu eksternal rotasi, abduksi, ekstensi. Arah dari penguluran otot piriformis yaitu internal rotasi, adduksi dan fleksi. Tahan peregangan selama 5-7 detik, lalu perlahan-lahan kembali ke posisi awal (Miller et all, 2012). Gambar 2.2 Penguluran otot piriformis (William, 2015). Keterangan gambar 2.2 : Gerakan ke arah bahu yang berlawanan. Posisi berbaring terlentang. Tekuk lutut kanan sehingga kaki kanan rata di lantai. Salib kaki kiri disebelah kanan sehingga pergelangan kaki kiri berada di lutut kanan. Gunakan tangan kanan untuk meraih lutut kiri dan tarik perlahan kearah bahu yang berlawanan. Tahan 5-7 detik. Tahan, lalu ulangi siklus ini 5-7 kali (William, 2015). 18 1 2 Gambar 2.3 Penguluran otot piriformis (Barzu, 2013). Keterangan gambar 2.3 (1) Tangan kiri terapis menarik ilium pada tungkai yang sakit ke arah belakang (2) Tangan kanan terapis mendorong dengan arah berlawanan. Penguluran ini dilakukan secara pasif oleh terapis. Terapis menarik ilium pada tungkai yang sakit dan tangan yang satunya mengadduksikan knee. Diulur sampai pasien merasa nyeri ini dilakukan secara pasif oleh terapis (Barzu, 2013). Dosis yang diberikan terapis selama 5 detik dan kemudian diulang 5 kali per sesi (Shah, 2012).
