LAPORAN KASUS KASUS Pasien datang pada tanggal 24 Mei 2026 dengan keluhan terdapat benjolan pada bekas operasi perut sebelah kanan serta BAK berwarna putih keruh seperti nanah. Pasien mengeluh lemas, demam hilang timbul, dan badan terkadang terasa dingin disertai menggigil sejak kurang lebih 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh BAK keruh putih pekat seperti susu sejak sekitar 1 minggu terakhir dan mengatakan BAK tidak lancar. Pasien telah menggunakan kateter urin sejak kurang lebih 1 minggu. Sebelum menggunakan kateter urin, pasien belum pernah mengalami BAK keruh seperti saat ini. Pasien mengeluh nyeri pada perut dan pinggang belakang sisi kanan dengan skala nyeri 4. P : Nyeri bertambah saat bergerak dan berkurang saat istirahat. Q : Nyeri terasa seperti tertusuk dan ngilu. R : Nyeri pada perut kanan menjalar ke pinggang belakang sisi kanan. S : Skala nyeri 4 dari 10. T : Nyeri dirasakan hilang timbul. Pasien memiliki riwayat operasi pemasangan DJ stent pada saluran bawah ginjal kanan tanggal 14 Februari 2026 di RS PKU Aghisna Kroya karena terdapat sumbatan pada saluran bawah ginjal kanan.Riwayat penyakit dahulu, pasien mengatakan sudah terdapat benjolan pada perut sisi kanan tengah sejak kurang lebih 2 tahun terakhir. Pada saat pengkajian post operasi, pasien mengatakan masih merasakan nyeri pada bagian pinggang kanan menjalar dari depan ke belakang. Pasien juga mengatakan jika minum terlalu banyak, pasien selalu merasa sesak. Pasien tampak terpasang drain pada pinggang belakang kanan, terpasang DC (dower catheter), urin berwarna kuning keruh, pasien mengatakan tidak bisa tidur, sering terbangun di malam hari karena kerasa nyeri hilag timbul dan hanya bisa tidur kurang lebih 4-5 jam saja. Pasien terpasang infus pada tangan kiri. Didapatkan Tanda-tanda vital: Tekanan darah : 120/80 mmHg, Nadi : 82 x/menit, Respirasi : 20 x/menit,Suhu:36,7°C A. PENGKAJIAN 1. Identitas Pasien Nama : Tn.M Umur : 63 TH Jenis Kelamin :L Agama : Islam Pendidikan : SD Pekerjaan : Petani Alamat : Paketingan Diagnosa Medis : Hydronephrosis 2. Identitas Penanggungjawab Nama : Ny.A Umur : 32 Alamat : Paketingan Jenis kelamin :P Status : Anak Pekerjaan : Bidan 3. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama Nyeri b. Riwayat kesehatan sekarang Pada saat pengkajian post operasi, pasien mengatakan masih merasakan nyeri pada bagian pinggang kanan menjalar dari depan ke belakang. Pasien tampak terpasang drain pada pinggang belakang kanan, terpasang DC (dower catheter), urin berwarna kuning keruh, pasien mengatakan tidak bisa tidur, sering terbangun di malam hari karena kerasa nyeri hilag timbul dan hanya bisa tidur kurang lebih 4-5 jam saja. Pasien terpasang infus pada tangan kiri. Didapatkan Tanda-tanda vital: Tekanan darah : 120/80 mmHg, Nadi : 82 x/menit, Respirasi : 20 x/menit,Suhu:36,7° c. Riwayat kesehatan dahulu Pasien memiliki riwayat operasi pemasangan DJ stent pada saluran bawah ginjal kanan tanggal 14 Februari 2026 di RS PKU Aghisna Kroya karena terdapat sumbatan pada saluran bawah ginjal kanan.Riwayat penyakit dahulu, pasien mengatakan sudah terdapat benjolan pada perut sisi kanan tengah sejak kurang lebih 2 tahun terakhir. d. Riwayat kesehatan keluarga Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis, maupun HIV/AIDS. Tidak terdapat riwayat penyakit keturunan seperti diabetes melitus, hipertensi, penyakit jantung, maupun asma. Keluarga pasien juga tidak memiliki riwayat penyakit ginjal atau kelainan bawaan lainnya. Saat ini tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan kesehatan serupa dengan pasien. 4. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Virginia Henderson a. Pola Oksigenasi Sebelum Sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki keluhan sesak napas maupun gangguan pernapasan. Pasien dapat bernapas dengan normal saat beraktivitas maupun istirahat. Saat dikaji : Pasien mengatakan kadang merasa sesak apabila minum terlalu banyak. Frekuensi napas 20x/menit, irama napas teratur, tidak tampak penggunaan otot bantu napas. Pasien tampak lemas. b. Pola Nutrisi Sebelum Sakit : Pasien makan 3x sehari dengan porsi sedang dan nafsu makan baik. Minum kurang lebih 6–8 gelas per hari. Saat dikaji : Pasien mengatakan nafsu makan menurun sejak sakit. Pasien makan sedikit tetapi minum masih cukup. Pasien mengatakan bila minum terlalu banyak terasa sesak. Pasien tampak lemas dan terpasang infus pada tangan kiri. c. Pola Eliminasi Sebelum Sakit : Pasien mengatakan BAB dan BAK lancar. Urin berwarna kuning jernih dan tidak ada keluhan nyeri saat BAK. Saat dikaji : Pasien terpasang DC (dower catheter). Urin tampak kuning keruh seperti susu/nanah. Pasien mengatakan BAK sebelumnya tidak lancar dan berwarna putih pekat sejak kurang lebih 1 minggu terakhir. Pasien juga mengeluh nyeri pada perut kanan menjalar ke pinggang belakang kanan. Terdapat drain pada pinggang belakang kanan post operasi. d. Pola Aktivitas Sebelum Sakit : Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri tanpa bantuan orang lain. Saat dikaji : Pasien mengatakan aktivitas menjadi terbatas karena nyeri dan badan lemas. Pasien tampak lebih banyak berbaring di tempat tidur dan aktivitas sebagian dibantu keluarga. Item yang di nilai Skor Nilai No 1. Makan (Feeding) 1. Tidak mampu 3 2. Butuh bantuan mengoles mentega dll 3. Mandiri Mandi (Bathing) 1. Tergantung orang lain 1 2. Mandiri 3. Perawatan diri 1. Membutuhkan bantuan orang lain (Grooming) 2. Mandiri dalam perawatan 1 luka, rambut, gigi, dan bercukur 4. Berpakaian (Dressing) 1. Tergantung orang lain 1 2. Sebagian dibantu (misal mengancing baju) 3. Mandiri 5. Buang air kecil (Bowel) 1. Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol 2. Kadang inkontinensia (maksimal 1x24 jam) 3. Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari) 1 6. Buang air (Bladder) besar 1. Inkontinensia (tidak teratur atau perlu 2 enema) 2. Kadang inkontensia (sekali seminggu) 3. Kontinensia (teratur) 7. Penggunaan toilet 1. Tergantung bantuan orang lain 2 2. Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri 3. Mandiri 8. Transfer 1. Tidak mampu 3 2. Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang) 3. Bantuan kecil (1 orang) 4. Mandiri 9. Mobilitas 1. Immobile (tidak mampu) 3 2. Menggunakan kursi roda 3. Berjalan dengan bantuan 1 orang 4. Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti tongkat) 10. Naik turun tangga 1. Tidak mampu 1 2. Membutuhkan bantuan (alat bantu) 3. Mandiri e. Pola Istirahat dan Tidur Sebelum Sakit : Pasien mengatakan tidur malam sekitar 6–8 jam per hari dan jarang terbangun saat tidur. Saat dikaji : Pasien mengatakan sulit tidur karena nyeri hilang timbul pada pinggang kanan. Pasien sering terbangun pada malam hari dan hanya dapat tidur sekitar 4–5 jam per hari. f. Pola Berpakaian Sebelum Sakit : Pasien dapat memakai dan melepas pakaian secara mandiri. Saat dikaji : Pasien masih mampu memakai pakaian sendiri namun gerakan terbatas karena nyeri pada pinggang kanan dan kondisi lemas sehingga kadang dibantu keluarga. g. Pola Menjaga Suhu Sebelum Sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat demam berkepanjangan maupun gangguan suhu tubuh. Saat dikaji : Pasien mengatakan sebelumnya mengalami demam hilang timbul disertai badan terasa dingin dan menggigil sejak kurang lebih 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Suhu saat pengkajian 36,7°C. h. Pola Personal Hygiene Sebelum Sakit : Pasien mandi dan merawat kebersihan diri secara mandiri 2x sehari. Saat dikaji : Pasien tampak kurang maksimal dalam melakukan personal hygiene karena kondisi lemas, nyeri, serta terpasang drain dan DC sehingga sebagian aktivitas dibantu keluarga. i. Pola Rasa Aman dan Nyaman Sebelum Sakit : Pasien mengatakan merasa nyaman dan tidak ada nyeri pada tubuh. Saat dikaji : Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan menjalar ke pinggang belakang kanan dengan skala 4/10. Nyeri terasa tertusuk dan ngilu, hilang timbul, bertambah saat bergerak dan berkurang saat istirahat. Pasien tampak meringis menahan nyeri. j. Pola Komunikasi Sebelum S k. akit : Pasien dapat berkomunikasi dengan baik bersama keluarga dan lingkungan sekitar. Saat dikaji : Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan jelas, kooperatif, dan mampu mengungkapkan keluhan yang dirasakan. l. Pola Bekerja Sebelum Sakit : Pasien dapat bekerja dan melakukan aktivitas sehari-hari tanpa hambatan. Saat dikaji : Pasien belum dapat bekerja karena kondisi sakit, post operasi, dan harus menjalani perawatan di rumah sakit. m. Pola Spiritual Sebelum Sakit : Pasien mengatakan rutin menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang dianut. Saat dikaji : Pasien tetap berdoa dan menjalankan ibadah sesuai kemampuan selama dirawat di rumah sakit serta berharap segera sembuh n. Pola Bermain dan Rekreasi Sebelum Sakit : Pasien mengatakan biasanya menghabiskan waktu luang dengan berkumpul bersama keluarga dan menonton televisi. Saat dikaji : Pasien belum dapat melakukan aktivitas rekreasi karena kondisi sakit dan lebih banyak beristirahat di tempat tidur. o. Pola Belajar Sebelum Sakit : Pasien mengatakan cukup memahami kondisi kesehatannya dan mau menerima informasi kesehatan dari tenaga kesehatan. Saat dikaji : Pasien tampak kooperatif, memperhatikan penjelasan mengenai penyakit dan perawatan yang dijalani serta bertanya tentang kondisi kesehatannya. B. Data Objektif 1. Pemeriksaan Umum a. Keadaan umum : Pasien tampak lemas, compos mentis, terpasang infus tangan kiri, drain pinggang belakang kanan dan DC (dower catheter). b. Kesadaran : cm c. TTV TD : 120/80 RR : 20x/menit S : 36,7 N : 82x/menit 2. Pemeriksaan Fisik Head to Toe a. Kepala : Bentuk mesochepal, tidak ada jejas, kepala tampak simetris. b. Rambut : Rambut tampak bersih, penyebaran merata, tidak mudah rontok. c. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor 2 mm/2 mm, refleks cahaya baik. d. Hidung : Hidung simetris, tidak ada sekret, tidak ada perdarahan e. Mulut : Mukosa bibir lembab, mulut simetris, tidak ada lesi. f. Lidah : Lidah bersih, lembab, tidak ada sianosis. g. Telinga : Telinga simetris, tidak ada sekret maupun gangguan pendengaran. h. Leher : Tidak ada jejas, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid maupun limfonodi, tidak ada peningkatan vena jugularis. i. Kulit : Turgor kulit lembab, warna kulit sawo matang, tidak ada edema, akral hangat, CRT < 2 detik. j. Thorax 1) Jantung a) Inspeksi : Dada tampak simetris, tidak ada jejas maupun retraksi dinding dada. b) Palpasi : Ictus cordis tidak tampak menonjol, tidak ada nyeri tekan. c) Perkusi Kanan bawah : redup Kiri atas : sonor Kiri bawah : redup d) Auskultasi: Bunyi jantung S1 dan S2 terdengar normal, tidak terdengar murmur maupun gallop. 2) Paru a) Inspeksi : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksi otot bantu napas. b) Palpasi : Ekspansi paru simetris, tidak ada nyeri tekan. c) Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru. d) Auskultasi: Suara napas vesikuler, tidak terdengar ronki maupun wheezing k. Abdomen : 1) Inspeksi : Abdomen tampak datar, tidak distensi, terdapat bekas operasi pada abdomen kanan, terpasang drain pada pinggang belakang kanan dan DC. 2) Auskultasi: Bising usus 10x/menit. 3) Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar maupun lien, terdapat nyeri tekan pada abdomen kanan dan pinggang kanan. 4) Perkusi : timpani l. Ekstremitas 1) Atas : Ekstremitas atas tampak simetris, akral hangat, CRT <2 detik, tidak ada edema, kekuatan otot cukup, terpasang infus pada tangan kiri. 2) Bawah : Ekstremitas bawah simetris, akral hangat, CRT <2 detik, tidak ada edema, pergerakan terbatas karena pasien tampak lemas dan nyeri saat bergerak. m. Genetalia : Terpasang DC (dower catheter), urin tampak kuning keruh seperti susu/nanah, tidak terdapat perdarahan. 3. Data Penunjang a. Hasil lab darah tanggal Juli 2024 PEMERIKSAAN HASIL pukul WIB NILAI SATUAN RUJUKAN HEMATOLOGI DARAH LENGKAP Leukosit Rb/ul Eritrosit Juta/L Hemoglobin Gr/dl Hematokrit % MCV FL MCH Pg MCHC g/dl Trombosit rb/ul HITUNG JENIS Basofil% % Eosinofil% % Neutrofil% % Limfosit% % Monosit% % KIMIA DIABETES GDS Mg/dl FAAL GINJAL Ureum Mg/dl Creatinin Mg/dl FAAL HATI SGOT U/L SGPT U/I METODA 4. Terapi Obat Tanggal Obat Dosis Jalur Indikasi C. Analisis Data No. Data Fokus Problem Etiologi D. Diagnosa Keperawatan E. Intervensi Keperawatan No SDKI SLKI SIKI F. Implementasi Keperawatan No Dx. Kep Tanggal/jam Implementasi Paraf G. Evaluasi Evaluasi Hari Ke 1 No. Diagnosa Evaluasi (SOAP) Evaluasi Hari Ke 2 No. Diagnosa Evaluasi (SOAP)
