Formulir Persetujuan Tindakan Medis - Puskesmas Naukenjerai

PEMERINTAH KABUPATEN MERAUKE
DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH KABUPATEN MERAUKE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NAUKENJERAI
PUSKESMAS NAUKENJERAI
Alamat : Jl. Poros Kampung Onggaya, Distrik Naukenjerai, Telp.081247922950
Email : [email protected] Kode Pos : 99621
Alamat : Jl. Poros Kampung Onggaya, Distrik Naukenjerai, Telp.081247922950
Email : [email protected] Kode Pos : 99621
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN
PADA HARI INI :________ TANGGAL :________ PUKUL :________ WIT
DENGAN INI SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
INFORMED CONSENT
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter/Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi
Persetujuan
No
JENIS INFORMASI
1 Diagnosa
2
Dasar Diagnosis
3
Tindakan
4
Indikasi
5
Tata Cara
6
Tujuan
7
Risiko
8
Komplikasi
9
Prognosis
NAMA
ALAMAT
NIK/KIS
ISI
TANDA (√)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal
secara benar, jujur, dan memberikan kesempatan bertanya
dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
sebagaimana di atas dan saya beri tanda/paraf di kolom kanannya,
dan telah memahami
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga pasien
:
:
:
L/P
UMUR :
Menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan Perawatan / Tindakan /
Rawat Inap / Rujukan terhadap Penyakit saya / Orang Tua / Suami / Isteri / Anak
/ Wali dari :
NAMA
:
L/P
TTL
:
UMUR :
ALAMAT
:
NIK/KIS
:
DIAGNOSA :
SETUJU / MENOLAK Perawatan / Tindakan / Rawat Inap / Rujukan :
Saya memahami perlu dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah
dijelaskan kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.
Keberhasilan Tindakan bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung
kepada kehendak Tuhan Yang Maha Esa.
Onggaya,
PETUGAS
PASIEN/WALI
SAKSI
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang