UNIVERSITAS CITRA BANGSA Jl. Manafe No. 17 Kel. Kayu Putih Kec. Oebobo Kupang -NTT Telp: (0380) 843 0255Email: [email protected] FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Instansi kesehatan :Puskesmas Oesapa Kota Kupang Ruang : Poli Umum No RM: 052219 Mahasiswa : Inka Claudya Setia Budi Chandra Pembimbing institusi : Ns. Balbina A. M. Wawo, M.Kep., Sp.Kep.JKepttd: Pembimbing Klinik :Lambertus B. Nubi, S.Kep ttd: TanggalPengkajian :12 Juli 2021 Jam Pengkajian: 10.00 A. IDENTITAS PASIEN 1. InisialKlien 2. Umur 3. Jenis kelamin 4. Agama 5. Pendidikan 6. Pekerjaan 7. Suku/bangsa 8. Status perkawinan 9. Alamat 10. Penanggung biaya : Tn. S. L : 62 tahun : Laki-Laki : Katolik : SMP :Sopir : Flores/Indonesia : Kawin : Oesapa :BPJS panggilan: Tn. S B. RIWAYATSAKIT DAN KESEHATAN 1. Keluhanutama: Pasien mengatakan tidak ada keluhan untuk saat ini. Pasien datang ke puskesmas hanya untuk kontrol gula 2. Riwayatpenyakitsaatini : Pasien mengatakan bahwa pasien saat ini menderita penyakit diabetes mellitus tipe 2 sejak April 2020 hingga saat ini. Menurut pasien, pasien terkena diabetes mellitus karena kakaknya juga terkena penyakit tersebut ditambah dengan pola makan yang kurang sehat. 1 3. Penyakit yang pernahdiderita: diabetes mellitus tipe 2 4. Penyakit yang pernahdideritakeluarga:diabetes mellitus tipe 2 5. Riwayatalergi : tidak ada Jelaskan: 6. Diagnosamediksaatmasukrumahsakit (MRS):Diabetes Mellitus Tipe 2 7. Diagnosamediksaatini : Diabetes Mellitus Tipe 2 8. Lainnya : C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK Keadaanumum : √ baik, sedang, lemah Kesadaran : compos mentis Usia: 62 tahun, TB:177 cm, LP: 120cm,BB: 60 kg, BB ideal: 69,3 Kg (KhususruangGangguanNutrisi, tuliskan BB sebelumsakitdansaatsakit) Suhu: 36,2°c Denyutnadi: 77×/menit, Nadi: kuat/lemah, naditeratur/tidakteratur Tekanandarah: 140/81mmHg tidur….duduk….berdiri Frekuensinafas (RR): 18×/menit Masalahkeperawatan: tidak ada masalah keperawatan 1. B1 (Breathing) Pernafasan : Iramapolanafas: √teratur, tidakteratur Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes, Lain-lain: pernafasan normal Suaranafas : √ vesikuler, stridor, Wheezing, Ronchi Lain-lain: Sesaknafas : ya, √tidak Batuk : ya, √tidak Auskultasi : Lobuskananatas: normal Lobuskiriatas: normal Lobuskananbawah: normal Lobuskiribawah: normal Lainnya : Masalahkeperawatan :tidak ada masalah keperawatan 2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler Iramajantung : S1, S2, S3, teratur, tidakteratur Nyeri dada : ya, tidak Bunyijantung : normal, mur-mur, gallop, lain-lain : Capillary Refil Time (CRT) : ≤ 3 detik, ≥ 3 detik 2 Akral : hangat, panas, dinginkering, dingin, dinginbasah Lainnya : Masalahkeperawatan : tidak ada masalah keperawatan 3. B3 (Brain)/PersarafandanPengindraan GCS : 4 eye, 5verbal, 6motorik, total: 15 Refleksfisiologi : patella, triceps, biceps, lain-lain: Reflex patologis : babinsky, brudzinsky, kernig, lain-lain : Istirahat/tidur : 6-7 jam/hari Gangguantidur : tidak ada gangguan tidur Lainnya : Masalahkeperawatan :tidak ada masalah keperawatan Pupil : isokor, anisokor, lain-lain; Sklera/konjungtiva : anemis, ikterus, lain-lain: pink/normal Reaksiterhadapcahaya: +/+ Gangguanpenglihatan : yatidak, jelaskan : Bentuktelinga : normal tidak, jelaskan: Gangguanpendengaran : yatidak, jelaskan: Bentukhidung : normal tidak, jelaskan: Gangguanpenciuman : yatidak, jelaskan: Masalahkeperawatan :tidak ada masalah keperawatan 4. B4 (Bladder)/Perkemihan Kebersihan : bersihkotor, lain-lain : Jumlah urine : 600 cc/hari, warna urine: kuning, bau urine: bau khas Alat bantu (kateter, dll): ada, tidakada, lain-lain: Kandungkemih: Membesar: ya, tidak, lain-lain: Nyeritekan: ya, tidak, lain-lain: Gangguan: anuria, oliguria, retensi, inkontinensia Nokturia, lain-lain: tidak ada gangguan Frekuensi : 1-5x/hari Lainnya: intake cairan per hari 1-3 gelas 600cc, jadi balance cairan 600cc-600cc = 0 cc, IWL: (15xBB)/24 jam= (15x60)/24 jam= 37,5 cc/jam Masalahkeperawatan: tidak ada masalah keperawatan 3 5. B5 (Bowel)/Pencernaan Nafsumakan: baik, menurun, lain-lain: Porsimakan: habis, tidak, keterangan: Minum : 500 cc/hari, jenis yang diminum: air putih Mulut : bersih, kotor, berbau Membranmukosa: lembab, kering, stomatitis Tenggorokan: sakitmenelan/nyeritekan, kesulitanmenelan Pembesaran tonsil, lain-lain: normal Abdomen : tegang, kembung, asites, nyeritekan, lokasi, lain-lain : normal Peristaltik : tidak ada Bising usus : 16x/menit Pembesaranhepar : ya, tidak Pembesaran lien : ya, tidak Buang air besar: 1-2 kali/hari, teratur : ya, tidak Konsistensi: lunak , bau: bau khas, warna : kekuningan Area nyeritekan (jikaada) : Gambar abdomen: Lain-lain : makan: 1-3x sehari, minum: 1-3 gelas/hari Masalahkeperawatan :tidak ada masalah keperawatan 6. B6 (Bone)/Muskuloskeletaldanintegumen Kemampuanpergerakansendi: bebas, Kekuatanotot : √terbatas Warnakulit: ikterus, sianosis, √kemerahan, Turgor kulit: √ baik, sedang, jelek Edema: ada, tidakada, lokasi edema: Masalahkeperawatan :intoleransi aktivitas pucat 4 7. Endokrin Pembesarantiroid : ya, tidak Hiperglikemia : ya, tidak Hipoglikemia : ya, tidak Luka gangren : ya, tidak Lokasilukaganggren :kedua telapak kaki Lain-lain : keadaan luka kering, terkelupas dan tidak berbau Masalahkeperawatan: kerusakan integritas kulit 8. Personal hygiene Mandi : 2 ×/hari (dibantu total/sebagian/mandiri) Keramas : 2 ×/hari (dibantu total/sebagian/mandiri) Gantipakaian : 2 ×/hari (dibantu total/sebagian/mandiri) Sikatgigi : 2 ×/hari (dibantu total/sebagian/mandiri) Memotong kuku : ×/hari (dibantu total/sebagian/mandiri) Masalahkeperawatan: tidak ada masalah keperawatan 9. Psiko-sosio-spiritual Orang yang paling dekat: dengan istri Hubungandengantemandanlingkungansekitar: bersosialisasi baik Kegiatanibadah: ikut persekutuan setiap sabtu dan gereja setiap minggu Konsepdiri : a) Gambaran diri: pasien merasa cemas dan khawatir kalau tidak bisa bekerja lagi karena sakitnya b) Ideal diri: pasien mengatakan kalau ia harus tetap bekerja agar dapat melanjutkan hidup bersama istrinya c) Harga diri: pasien mengatakan kalau ia trauma karena pernah dipecat di tempat kerjanya yang lama karena sakitnya (situasional) d) Peran: pasien mengatakan takut gagal menjadi seorang kepala keluarga karena sakit yang diderita e) Identitas diri: pasien mengatakan bahwa “saya harus sembuh agar peran saya sebagai kepala keluarga dapat berjalan dengan maksimal lagi”. Gaya hidup : pasien mengatakan kalau istrinya tidak menuntut apa-apa hanya saja pasien sebagai kepala keluarga ingin memberikan yang terbaik Psiko : pasien mengatakan bahwa semenjak sakit diabetes mellitus tipe 2 ini pasien sudah tidak bisa bekerja seperti biasanya lagi karena kaki pasien luka, jadi terasa sakit kalau mau menginjakkan kaki digas saat ingin mengendarai mobil. Pasien merasa cemas dan khawatir 5 kalau tidak bisa bekerja lagi nanti siapa yang menghidupi istrinya. Soalnya anak-anak semua sudah pada menikah dan tinggal diluar Kupang. Mau menghubungi anak-anak untuk minta uang terusmenerus juga tidak enak karena anak-anak sudah punya keluarga masing-masing yang harus diurus. Pasien juga mengatakan kalau sebenarnya pasien takut untuk minum obat dari dokter, jadi pasien lebih ke pengobatan herbal. Masalahkeperawatan :Ansietas tingkat ringan berhubungan dengan perubahan besar (status kesehatan, fungsi peran) D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Laboratorium : Darah : Tgl Nama pemeriksaan 12-07-2021 Laboratorium Tgl/jam : 12-07-2021 Hasil Glucosa 250 Nilai normal < 200 Satuan mg/dL interpretasi Gula darah sewaktu tinggi Urine Nama pemeriksaan : KIMIA URINE Hasil NilaiRujukan Warna Kuning Kuning Kekeruhan Jernih Jernih Berat jenis 1. 015 1. 005-1. 030 pH 7.0 5.0-8.0 Nitrite Negatif Negatif Glucosa Positif Negatif Keton Negatif Negatif Bilirubin Negatif Negatif Urobilinogen Negatif Negatif Protein Negatif Negatif Blood Negatif Negatif Leukocytes Positif (+) Negatif Lain-lain: 2. Radiologi Satuan interpret asi :6 3. USG 4. EKG ::- 5. CT Scan 6. Lainnya (sebutkan) :: Masalahkeperawatan:Ketidakstabilan glukosa darah E. TERAPI SAAT INI No Jenisobat/infus Dosis Indikasi Kontraindikasi 1 Metformin 2x200mg/ padapenatalaksanaan 24 jam diabetes mellitus tipe 2 padapenderita yang alergidengankomponenobatini. Peringatanpenggunaan metformin adalahmengenaigejalaasidosislakta t 2 Glibenclamide 2x5mg Diabetes mellitus tipe 1 dan diabetes mellitus yang bergantungpada insulin. Ketoasidosisdiabetikumdenganatau tanpakoma. Gangguanginjal, hati, tiroidatauadrenokortikal yang berat. diabetes mellitus tipe 2 dengandosisawal 2,5 – 5 mg/ hari F. MASALAH KEPERAWATAN NO MASALAH KEPERAWATAN 1 Ketidakstabilan glukosa darah 2 Kerusakan integritas kulit 3 Intoleransi aktivitas 4 Ansietas tingkat ringan berhubungan dengan perubahan besar (status kesehatan, fungsi peran) Kupang, 12 Juli 2021 Mahasiswa (Pengambil data) (Inka Claudya Setia Budi Chandra) 7 G. ANALISA DATA NO 1. DATA DS : 1. Pasien mengatakan bahwa semenjak sakit diabetes mellitus tipe 2 ini pasien sudah tidak bisa bekerja seperti biasanya lagi karena kaki pasien luka, jadi terasa sakit kalau mau menginjakkan kaki digas saat ingin mengendarai mobil. 2. Pasien mengatakan bahwa merasa cemas dan khawatir kalau tidak bisa bekerja lagi nanti siapa yang menghidupi istrinya. Soalnya anak-anak semua sudah pada menikah dan tinggal diluar Kupang. Mau menghubungi anak-anak untuk minta uang terusmenerus juga tidak enak karena anak-anak sudah punya keluarga masingmasing yang harus diurus. 3. Pasien juga mengatakan kalau sebenarnya pasien takut untuk minum obat dari dokter, jadi pasien lebih ke pengobatan herbal. ETIOLOGI PROBLEM Perubahan besar (status kesehatan, fungsi peran) Ansietas tingkat ringan DO : 1. Pasien tampak cemas, tegang, tidak tenang, dan gelisah 2. Ada luka dikedua telapak kaki 3. Keadaan luka kering, terkelupas dan tidak berbau 8 4. TTV:TD: 140/81mmHg 5. GDS : 250 mg/dL H. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ansietas tingkat ringan berhubungan dengan perubahan besar (status kesehatan, fungsi peran) yang ditandai dengan pasien mengatakan bahwa semenjak sakit diabetes mellitus tipe 2 ini pasien sudah tidak bisa bekerja seperti biasanya lagi karena kaki pasien luka, jadi terasa sakit kalau mau menginjakkan kaki digas saat ingin mengendarai mobil. Pasien merasa cemas dan khawatir kalau tidak bisa bekerja lagi nanti siapa yang menghidupi istrinya. Soalnya anak-anak semua sudah pada menikah dan tinggal diluar Kupang. Mau menghubungi anak-anak untuk minta uang terus-menerus juga tidak enak karena anak-anak sudah punya keluarga masingmasing yang harus diurus. Pasien juga mengatakan kalau sebenarnya pasien takut untuk minum obat dari dokter, jadi pasien lebih ke pengobatan herbal.Pasien tampak cemas, tegang, tidak tenang, dan gelisah. Ada luka dikedua telapak kaki, keadaan luka kering, terkelupas, tidak berbau, TTV:TD: 140/81mmHg, GDS : 250 mg/dL I. INTERVENSI KEPERAWATAN TUJUAN HARI/T ANGG AL DIAGNOSA KEPERAWAT AN Senin, 12 Juli 2021 Ansietas tingkat ringan berhubungan dengan perubahan besar (status kesehatan, fungsi peran) GOAL (P) OBJEKTIF (E) OUTCOMES Pasien tidak akan mengalami Ansietastingk at ringan setelah mendapat asuhan perawatan Pasien tidak akan mengalami perubahan besar (status kesehatan, fungsi peran) setelah mendapat asuhan perawatan Selama 1x30 menit, pasien akan menunjukkan: INTERVENSI Selama 1x30 menit, pasien akan menunjukkan: SP: NOC label 1: “Kontrol Kecemasan Diri”, dengan criteria: 1. Bina hubungan saling percaya 2. Bantu pasien mengenal ansietas 3. Latih teknik 1. Mengurangi relaksasi penyebab 4. Pertahankan rasa percaya kecemasan pasien (4) 5. Motivasi pasien 2. Merencanak melakukan an strategi teknik relaksasi koping untuk setiap kali situasi yang ansietas muncul 9 menimbulka n stres (4) 3. Menggunak an strategi koping yang efektif (4) 4. Mempertaha nkan penampilan peran (4) 5. Mengendalik an respon kecemasan (4) Indikator: 1) Tidak pernah dilakukan 2) Jarang dilakukan 3) Kadangkadang dilakukan 4) Sering dilakukan 5) Dilakukan secara konsisten J. IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN No Tgl Diagnosa Tindakan keperawatan 1 12 Juli Ansietas tingkat 2021 ringan berhubungan dengan perubahan besar (status kesehatan, fungsi peran) Jam 10.20 :Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri, panggil pasien sesuai nama panggilan yang disukai Jam 10.22 : Mengidentifikasi pola perilaku pasien atau pendekatan yang dapat menimbulkan perasaan negatif dan mengenali perilaku dan respon sehingga cepatbelajar dan Evaluasi TTD S: 1. Pasien mengatakan bahwa setelah melakukan latihan relaksasi nafas dalam, pasien merasa tenang dan legah. Rasanya seperti sudah tidak ada beban lagi. Inka 10 berkembang Jam 10.25 : Menjadi pendengar yang hangat dan responsif saat pasien berbicara Jam 10.45 : Memberikan waktu yang cukup untuk pasien mengikuti dan mengulangi teknik relaksasi nafas dalam secara mandiri Jam 10.55 : Memberikan pujian kepada pasien Jam 10.56 : Memotivasi pasien untuk melakukan teknik relaksasi setiap kali ansietas muncul 2. Pasien juga mengatakan bahwa ia akan menerapkan teknik relaksasi nafas dalam jika ia merasa cemas. O: 1. Pasien tampak lebih tenang dari sebelumnya 2. TTV: TD: 120/85 mmHg A: masalah teratasi P: intervensi dilanjutkan dirumah 11
