BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA Kasus Ny M (60 thn) datang ke RS. B diantar keluarga. Keluarga mengatakan Ny. M sering kencing tanpa disadari (ngompol). Klien sendiri mengatakan tidak bisa menahan jika sudah terasa ingin BAK. Frekuensi berkemih tiap hari 15-18x/hari. Klien juga mengatakan saat dia bersin, membungkuk, batuk tiba-tiba keluar sedikit air kencing. Klien memakai popok dan menggantinya 2x sehari sehingga terasa lembab. Kira-kira Ny.M minumnya tiap hari sekitar200 ml. Sebelumnya Ny. M ada riwayat hipertensi 2 tahun lalu dan mengonsumsi obat diuretik. Klien mengatakan disekitar area genitalia/perineal terasa nyeri, panas dan gatal. Hasil pemeriksaan fisik 180/140mmHg, Nadi didapatkan data TB&BB Ny M adalah 150cm, 45kg, TD 80 x/menit, respirasi 18 x/menit dan suhu 36,50C, output 2100cc. Terdapat ruam kemerahan pada sekitar area genitalia, kelembaban bibir kering. Terdapat distensi kandung kemih. Saat ini klien terpasang infuse RL 2000cc/24 jam, kateterindweling. Kegiatan sehari-hari Ny. M adalah menjadi guru mengaji, akan tetapi semenjak ia sering mengompol kegiatan menjadi terganggu. Ny. M Keterangan : = Meninggal = Laki-laki = Perempuan = Pasien = tinggal serumah Penjelasan: Klien anak kedua dari 3 bersaudara. Klien mempunyai riwayat keturunan hipertensi dari ayahnya yang meninggal karena hipertensi sedang ibunya meninggal karena sudah tua. Klien tidak memiliki riwayat penyakit menular, degeneratif, dan obesitas. Klien mempunyai 4 orang anak. C. Riwayat Pekerjaan Pekerjaan saat ini : Guru mengaji Pekerjaan sebelumnya :- Sumber-sumber pendapatan : uang dari anak-anaknya Kecukupan terhadap kebutuhan : Cukup D. Riwayat Lingkungan Hidup Type tempat tinggal : 16x8 m Jumlah kamar :2 Kondisi tempat tinggal : BaikJumlah orang yang tinggal dalam satu rumah :3 Derajat privasi : Aman Tetangga terdekat : Baik Alamat dan telepon : E. Riwayat Rekreasi Hobi/minat :- Keanggotaan dalam organisasi :- Liburan/perjalanan :- F. Sistem Pendukung Perawat/bidan/dokter/fisioterapi : dokter Jarak dari rumah : 2 km Rumah sakit : 6 km Klinik :- Pelayanan kesehatan dirumah :- Makanan yang dihantarkan :- Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : keluarga merawat klien dengan mengganti popok 2x sehari, G. Deskripsi kekhususan Kebiasaan ritual : Sholat, membaca Al – Qur’an Yang lain : Doa-doa yang lain H. Status Kesehatan Status kesehatan umum selama lima tahun yang lalu - Klien mengatakan dua tahun lalu terkena hipertensi dan rutin mengonsumsi obat diuretik Keluhan utama - Provokative/palliative :- - Quality/quantity :- - Region :- - Severity scale :- - Timming :- Obat-obatan : obat diuretic, furosemide Status imunisasi : lengkap Alergi (obat-obatan/makanan/faktor lingkungan) : tidak ada Penyakit yang diderita : Hipertensi I. Aktivitas Hidup Sehari-hari (berdasarkan indeks Katz, disimpulkan Skore..) Pengukuran pada kondisi ini meliputi Indeks Katz 1 Mandi Dapat mengerjakan sendiri 2 Berpakaian Seluruhnya tanpa bantuan 3 Pergi ke toilet Memerlukan bantuan 4 Berpindah (berjalan) Tanpa bantuan 5 BAB dan BAK Kadang-kadang ngompol / defekasi di tempat tidur 6 Makan Tanpa bantuan Berdasarkan indeks KATZS, pemenuhan kebutuhan ADL klien diskor dengan C karena berdasarkan pengamatan, klien hanya mampu memenuhi 4 kebutuhan dasaryaitu mandi, berpakaian, berjalan. dan makan Psikologis - persepsi klien : persepsi klien terhadap penyakitnya klien merasa wajar karena sudah tua - konsep diri : baik karena klien mampu memandang dirinya secara positif - emosi : stabil - adaptasi : klien mampu beradaptasi dengan baik - mekanisme pertahanan diri : klien mengatakan lebih senang tinggal dirumah karena bisa berkumpul dengan anak-anaknya J. Pemeriksaan Fisik (Tinjauan Sistem) 1. Keadaan umum Baik, klien tampak bersih 2. Tingkat kesadaran Refleks membuka mata (eye): Spontan = 4 Respon Motorik (motorik):Respon baik dengan perintah: 6 Respon Verbal (verbal) : Orientasi baik : 5 Jumlah Nilai GCS = 15 Interpretasi GCS : Normal (Compos Mentis) 3. Tanda-tanda vital TD :180/140 mmHg Nadi : 80 kali/menit RR : 18 kali/menit Suhu : 36,5 ° C 4. Sistem kardiovaskuler Inspeksi: ictus cordis pada ICS-5 pada linea medio klavikularis kiri Palpasi: teraba ictus kordis dengan telapak jari II-III-IV dan lebar iktus kordis 1 cm Perkusi: - batas atas jantung : ICS 3 -batas kanan : linea midsternalis dextra -batas kiri : mid aksilaris sinistra Auskultasi : bunyi jantung I dan II terkesan murni,tunggal,irama jantung teratur 5. Sistem pernafasan Inspeksi : dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu nafas Palpasi : tidak ada pembesaran abnormal, fremitus taktil normal Perkusi : bunyi normal, resonan/vesikuler, suara paru ka/ki sama dan seimbang Auskultasi : tidak ada ronkhi, wheezing, krekels basah 6. Sistem integumen - Inspeksi: tekstur kulit terlihat kendur, keriput (+) - Palpasi: turgor kulit jelek - Inspeksi : terdapat ruam kemerahan pada sekitar area genitalia 7. Sistem perkemihan Inspeksi : saat ini klien terpasang kateter indwelling Palpasi : terdapat distensi pada kandung kemih 8. Sistem muskuloskeletal ROM klien baik/penuh Ekstremitas atas : Terpasang infuse Rl 2000cc/24 jam pada tangan kanan, tonus otot baik,kekuatan otot tangan kiri kanan sama yaitu pada skala 5 Ekstremitas bawah : Kekuatan otot kaki kiri dan kanan sama yaitu pada skala 5 Tidak ada nyeri persendian Osteoporosis (-), tidak ada kelainan tulang 9. Sistem endokrin - Klien mengatakan tidak menderita kencing manis. - Palpasi: tidak ada pembesaran kelenjar 10. Sistem immune - Klien mengatakan sudah lengkap imunisasi - Riwayat penyakit yang berkaitan dengan imunisasi tidak ada 11. Sistem gastrointestinal Bising usus normal pada auskultasi abdomen Klien mengatakan tidak ada kesulitan mengunyah makanan 12. Sistem reproduksi - Klien mempunyai 2 orang anak dari hasil pernikahannya, riwayat berhenti menstruasi 10 tahun yang lalu. 13. Sistem persyarafan N.I (Olfaktorius):fungsi penghiduan/penciuman Ketika pasien diminta menutup mata dan menutup salah satu lubang hidung kemudian disuruh untuk menghidu bau kopi, pasien dapat menyebutkan dengan benar N.II (Optikus) fungsi penglihatan Pasien dapat menyebutkan angka yang ditunjukan pada jarak 2 meter N.III,IV,VI(Okulomotorius,Troklearis,Abdusens) Ukuran pupil kiri kanan sama (Isokor) Refleks cahaya lambat,bola mata mampu digerakkan ke segala arah. N.V (Trigeminus) Sensorik:Pasien dapat merasakan usapan kapas pada daerah pipi dengan mata tertutup setelah dilakukan berulang-ulang Motorik:Terdapat gerakan tonus muskulus maseter ketika pasien disuruh mengunyah N.VII (Fascialis) Sensorik:Pasien dapat merasakan teh manis yang diberikan Motorik:Pasien dapat menaikan alis mata dan mengerutkan dahi N.VIII (Akustikus) Pasien dapat mendengar detakan jam perawat ketika diletakan dibelakang telinga N.IX (Glossofaringeus) Kemampuan menelan baik walaupun dilakukan perlahan-lahan ketika minum air N.X (Vagus) Gerakan uvula saat pasien mengatakan “ah” dan letak uvula di tengah N.XI ( Assesorius) Pasien mampu menggerakan bahu kiri dan kanan dengan perlahan-lahan N.XII (Hypoglosus) Pasien dapat menjulurkan lidah keluar ,dan gerakan lidah mendorong pipi kiri dan kanan dari arah dalam K. Pemeriksaan status kognitif/afektif/sosial 1. Status kognitif/afektif - Short potable mental status questionaire (SPMSQ) dengan skor: 10, fungsi intelektual utuh - Mini mental state exam (MMSE) dengan skor: 25, aspek kognitif dari fungsi mental dalam keadaan baik - Inventaris depresi beck, dengan skor: 3. Tidak ada tanda-tanda depresi pada klien. 2. Status sosial - Apgar keluarga dengan lansia, skor: 8 dimana fungsi social klien dalam keadaan normal L. Pemeriksaan Penunjang - Elektrolit, ureum, creatinin, glukosa, dan kalsium serum dikaji untuk menentukan fungsi ginjal dan kondisi yang menyebabkan poliuria. - Tes laboratorium tambahan seperti kultur urin, blood urea nitrogen, creatinin, kalsium glukosasitol. Analisa Data Data DS : Klien mengatakan tidak dapat menahan Masalah Etiologi Gangguan Kehilangan eliminasi urin kemampuan jika sudah terasa ingin BAK untukmenghambat Klien juga mengatakan saat dia bersin, kontraksi kandung membungkuk, batuk tiba-tiba keluarsedikit kemih air kencing Keluarga mengatakan Ny. M sering kencing tanpa disadari (ngompol). Sering ngompol terutama malam hari. DO : Sebelumnya Ny. M ada riwayat hipertensi 2 tahun lalu dan mengonsumsi obat diuretik. Frekuensi berkemih tiap hari sekitar 1518x Terdapat distensi kandung kemih DS : Resiko kerusakan Klien mengatakan disekitar area integritas kulit Irigasi konstan oleh urine genitalia terasa nyeri, panas dan gatal DO : Terdapat iritasi dan ruam kemerahan pada sekitar area genitalia dan pangkal paha. Klien sehari menggunakan hanya popok menggantinya namun 2x sehingga terasa lembab DS : Resiko kekurangan Ny.M mengatakan minumnya tiap hari volume cairan sekitar 200 ml tubuh DO : Saat dilakukan pengkajian Ny.M kelembaban bibir kering. TB&BB 150cm, 45kg Klien terpasang infuse RL 2000cc/24 jam output 2100cc, balance cairan 100cc Intake yang tidakadekuat 2. Diagnosa Keperawatan 1) Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan kehilangan kemampuan untukmenghambatkontraksi kandung kemih 2) Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan irigasi konstan oleh urine 3) Resiko kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan intake yang tidakadekuat 3. Intervensi 1. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan kehilangan kemampuan untukmenghambatkontraksi kandung kemih Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam klien mampu mengontrol eliminasi urine. Kriteria Hasil : Klien dapat menjelaskan penyebab inkontinensia dan rasional penatalaksanaan. Intervensi Rasional Kaji kebiasaan pola berkemih dan gunakan Berkemih yang sering dapat mengurangi catatan berkemih sehari. dortongan beri distensi kandung kemih Ajarkan untuk membatasi masukan cairan Pembatasan cairan pada malam hari dapat pada malam hari. mencegah terjadinya enurasis Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks Untuk membantu dan melatih pengosongan berkemih (rangsangan putaneus dengan kandung kemih. penepukan supra pubik). Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal, sedikitnya 2000cc/hari bila Hidrasi optimal diperlukan untukmencegahISK dan batu ginjal. tidak ada kontra indikasi. Bila masih terjadi inkontinensia kurangi Kapasitas kandung kemih mungkin tidakcukup waktu untuk menampung volume urine antara berkemih yang telah direncanakan sehingga diperlukan untuk lebih sering Kolaborasi dengan dokter dalam mengkaji berkemih. efek medikasi dan tentukan kemungkinan perubahan obat, dosis/jadwal pemberian obat untuk menurunkan frekuensi inkontinensia. 2. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan irigasi konstan oleh urine Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam kulit periostomal klien kembali normal. Kriteria Hasil : o Jumlah bakteri <100.000/ml. o Kulit periostomal tetap utuh. o Suhu 37° C. o Urine jernih dengan sedimen minimal. Intervensi Rasional Pantau penampilan kulit periostomal setiap 8 Untuk mengidentifikasi kemajuan atau jam. penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Ganti wafer stomehesif setiap minggu atau Peningkatan berat urine dapat merusak segel bila bocor terdeteksi. Yakinkan kulit bersih dan periostomal, memungkinkan kebocoran urine. kering sebelum memasang wafer yang Pemajanan menetap pada kulit periostomal baru. Potong lubang wafer kira-kira setengah terhadap inci lebih besar dar diameter stoma untukmenjamin kerusakan kulit dan peningkatan resiko infeksi. asam urine dapat menyebabkan ketepatan ukuran kantung yang benar-benar Kosongkan menutupi kantung kulit urostomi periostomal. bila telah seperempat sampai setengah penuh. 3. Resiko kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan intake yang tidakadekuat Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah teratasi. Kriteria Hasil : pengeluaran urine tepat, berat badan 50 kg Intervensi Awasi TTV Rasional Pengawasan invasive diperlukan untukmengkaji volume intravascular, khususnya pada pasien dengan fungsi jantung buruk. Untuk menentukan fungsi ginjal, kebutuhan Catat pemasukan dan pengeluaran penggantian cairan dan penurunan resiko kelebihan caian Untuk mengukur kemampuan ginjal dalam Awasi berat jenis urine mengkonsestrasikn urine Membantu periode tanpa cairan, Berikan minuman yang disukai sepanjang 24 meminimalkan kebosanan pilihan jam terbatas dan menurunkan rasa haus Timbang BB setiap hari Untuk mengawasi status cairan yang
