LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA TN “ l “ DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI DI PUSKESMAS TANJUNG KARANG DISUSUN OLEH : MAYANI 014SYE18 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM PROGRAM STUDI KEPERAWATAN JENJANG D3 MATARAM 2020 LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA LANSIA . “ l “ DENGAN MASALAH KEPERAWATAN HIPERTENSI DI DESA Disusun Oleh : WAHIDATUL ISNAINI NIM : 029SYE19 Pembimbing Lahan (YUYUN Nurul Seni S.kep.,Ners) Pembimbing pendidikan ( Haryani,SST.,M.kes ) ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA LANSIA YN. J DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELITUS (DM) DI PUSKESMAS MENINTING 1. PENGKAJIAN A. IDENTITAS KLIEN Nama : Alamat : Jenis Kelamin : laki - laki Umur : 53 Tahun Status : Kawin Agama : Islam Suku : Sasak Tingkat Pendidikan : Tidak sekolah Tinggal Dengan TN "l" : Sumber Pendapatan : - Keluarga Yang Dapat Dihubungi : Riwayat Pekerjaan : anak Buruh B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan yang dirasakan saat ini 2. Apa keluhan yang di rasakan tiga bulan terakhir 3. Penyakit saat ini Klien mengatakan mengetahui bahwa dirinya menderita Hipertensi 4. Kejadian penyakit 3 bulan terakhir C. STATUS FISIOLOGIS Bagaimana postur tulang belakang lansia: Tanda – tanda vital dan status gizi: 1) Suhu : 36,6 C 2) Tekanan darah : 130/80 mmhg 3) Nadi : 82x/menit 4) Respirasi : 21 x/menit 5) Berat badan : 46 kg 6) Tinggi badan : 160 cm D. PENGKAJIAN HEAD TO TOE 1. Kepala Inspeksi : bentuk kepala normal, tidak ada kotoran pada bagian rambut, rambut tampak putih sebagian Palpasi : tidak ada pembengkakan, tidak terdapat nyeri tekan pada kepala 2. Mata Inspeksi : Konjungtiva normal, sklera normal Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kedua matanya 3. Hidung Inspeksi : Bentuk hidung simetris, tidak ada peradangan pada hidung, penciuman normal. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan 4. Mulut dan tenggorokan Mulut tampak kotor, mukosa kering, adanya peradangan, gigi geligi ompong, tidak ada radang gusi, tidak ada kesulitan mengunyah makanan, tidak kesulitan menelan. 5. Telinga Inspeksi : Telinga tampak tidak bersih, tidak ada peradangan, pendengaran normal Palpasi : tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada benjolan di telinga 6. Leher Inspeksi : terlihat tidak ada pembesaran kelenjar tiroid pada leher Palpasi : tidak nyeri tekan 7. Dada Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada 8. Abdomen Bentuk abdomen flat, nyeri tekan, tidak tampak kembung, bising usus 5x/menit, tidak ada massa. Hepar : I : bentuk simetris, tidak adanya benjolan, tidak adanya jaringan parut P : tidak adanya nyeri tekan, tidak adanya pembengkakan, hepar tidak teraba P : bunyi hepar pekak/redap, dilakukan perkusi untuk mengetahui batas dan batas bawah dari hepar 9. Genetalia 10. Ekstremitas a. Atas Sekala 5/5, (melawan gravitasi dengan kekuatan penuh), postur tubuh klien tegap, dengan rentan gerak maksimal, tidak mengunakan alat bantu gerak, tidak ada nyeri tekan b. Bawah Sekala 4/4 (melawan gravitasi dengan kekuatan penuh ) mengunakan alat bantu gerak, tidak ada nyeri tekan 11. Integumen Kulit tampak kering, kulit tampak warna sawo matang, E. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA 1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan a. Bangun dari kursi Pasien mengatakan sering kesemutan pada saat berdiri, tetapi pada saat ingin berdiri pasien bisa berdiri sendiri tanpa alat bantuan apapun b. Duduk ke kursi Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada saat duduk di kursi seperti lansia pada umumnya. c. Mata tertutup d. Klien di tes pengelihatan dengan jarak 4 meter, dengan cara menyebut jari yang di ajukan e. Gerakan menggapai sesuatu Pasien tidak mampu mengapai sesuatu dengan bahu fleksi, dan mampu menggapai sesuatu dgn ketinggian yang lebih dari klien dengan berdiri mengunakan jari-jari kaki klien. f. Membungkuk Klien tidak mampu membungkuk dan kembali tegap lurus, bantuan atau memegang apapun untuk berdiri tegak 2. Komponen gaya berjalan atau gerakan Klien berjalan tampak tidak ragu-ragu, klien mengangkat kaki pada saat berjalan dengan normal. Konsisten dalam mengangkat kaki dan melangkahkan kakinya, berjalan biasa saja dan semua jari-jari kakinya sama panjang langkah kakinya seimbang saat berjalan. Tidak ada tanda-tanda pasien sempoyongan saat mau berjalan ataupun saat berbalik arah. F. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Pasien mengatakan mampu berinteraksi dengan sesama lansia. Klien mengatakan mampu berinteraksi dengan orang luar di dalam lingkungan lansia, klien sering berinteraksi dengan sesama lansia dilingkungannya. Stabilitas emosi pasien stabil G. PENGKAJIAN SPIRITUAL Pasien mengatakan beribadah dengan teratur Pasien selalu ikut terlibat aktif dalam kegiatan keagamaan, pasein menyelesaikan masalah dengan cara berdo,a dan mencari solusi setiap masalah yang ada. 1. PENGKAJIAN FUNGSIONAL LANSIA 1. Masalah emosional Klien mengatakan mengalami kesulitan tidur. Terkadang klien terbangun pada malam hari untuk kecing. Klien mengatakan tidak mempunyai masalah, klien selalu menerima segala masalah yang terjadi pada dirinya. Klien mengatakan kawatir tentang penyakitnya was-was dan tidak pasien menyerahkan segala urusan kepada sang pencipta. 2. Tingkat kerusakan intelektual 1) Pasien tidak mengetahui tanggal berapa sesuai ditanyakan 2) Pasien tidak mengetahui hari yang ditanyakan 3) Pasien mengetahui nama tempat yang ditunjukkan 4) Pasien mengetahui alamatnya sendiri yang ditanyakan 5) Psien mengetahui umurnya saat ini yang ditanyakan yang 2. IDENTITAS ASPEK KOGNITIF No 1. Aspek Nilai Nilai Kognitif Maksimal Klien Orientasi 5 0 Kriteria Menyebutkan dengan benar: Tahun Musim Tanggal Hari Bulan 2. Orientasi 5 0 Dimana sekarang kita berada? Negara Propinsi Kabupaten/kota Panti Wisma 3. Registrasi 3 0 kota Sebutkan 3 nama obyek ( misal: kursi, meja, kertas) kemudian ditanyakan kepada klien, Menjawab: 1. Kursi 2. Meja 3. Kertas 4. Perhatian 5 3 Meminta klien dari dan mulai kalkulasi kurangi 7 sampai 5 tingkat. 1. 93 2. 86 3. 79 4. 72 100 berhitung kemudian 5. 65 5. Mengingat 3 1 Meminta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada point ke-2 (tiap point nilai 1) 6. Bahasa 9 7 Menanyakan tentang pada benda klien (sambil menunjukkan benda tersebut) 30 19 Interpretasi hasil: 24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif 18 – 23 : gangguan kognitif sedang 0 – 17 : gangguan kognitif berat. 3. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN 1. Kebiasaan merokok Pasien mengatakan tidak merokok. 2. Pola pemenuhan kebutuhan sehari – hari a. Nutrisi Pasien mengatakan frekuensi makan makan sehari – hari tidak teratur 2 kali dihabiskan 1/2 porsi, sehari, jumlah makanan yang kadang-kadang pasien menghabiskan makanan tambahan yang disajikannya. Klien minum 7-8 gelas per harinya. b. Pola istirahat tidur Klien tidur kurang lebih 4-6 jam perhari, klien sering terbangun pada malam hari karena keinginan berkemih/kecing, klien jarang tidur siang hari. c. Eliminasi untuk Klien tidak mengalami gangguan saat BAB dan BAK. Klien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lembek, BAK 4-5 kali sehari. BAK lancer tidak ada gangguan. d. Pola aktivitas Klien mengatakan masih bisa melakukan kegiatan di dalam rumah maupun di luar rumah. Klien masih mampu melakukan kegitan memasak di dapur. Klien juga masih mampu untuk bekerja ke sawah bersama seaminya. e. Personal Hygiene Klien mengatakan menggunakan mandi sabun, 3 sikat kali sehari. Klien gigi setiap kali mandi mandi, menggunakan pasta gigi, biasanya klien mengganti pakaian 2 hari sekali. 3. Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari – hari No Item yang Skor Nilai dinilai 1. Makan 0 = tidak mampu (feeding) 0 = butuh 2 bantuan memotong, mengoles mentega dll 2 = mandiri 2. 3. 4. Mandi 0 = tergantung orang lain (bathing) 1 = mandiri Perawatan 0 = membutuhkan bantuan orang lain diri 0 = mandiri dalam perawatan muka, (grooming) rambut, gigi, dan mencukur Berpakaian 0 = tergantung orang lain (dressing) 0 = sebagian dibantu 1 1 2 (misal, mengancing baju) 2 = mandiri 5. Buang air 0 = inkontinensia atau pakai 2 kecil kateter dan tidak terkontrol (bowel) 1 = kadang inkontinensia (maks. 1x24 jam) 2 = kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari) 6. Buang air 0 = inkontinensia( tidak teratur 2 besar atau perlu enema) (bladder) 1 = kadang inkontinensia (sekali seminggu) 2 = kontinensia (teratur) 7. Penggunaan 0 = tergantung bantuan orang lain toilet 1 = membutuhkan bantuan, tapi melakukan beberapa hal dapat 2 sendiri 2 = mandiri 8. Transfer 0 = tidak mampu 3 1 = butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang) 2 = bantuan kecil (1 orang) 3 = mandiri 9. Mobilitas 0 = immobile (tidak mampu) 3 1 = menggunakan kusri roda 2 = berjalan dengan bantuan satu orang 3 = mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti tongkat) 10. Naik tangga turun 0 = tidak mampu 1 = membutuhkan bantu) 3 = mandiri 3 bantuan (alat Interpretasi hasil: 20 : 12-19 : 9-11 mandiri ketergantungan ringan : ketergantungan sedang 5-8 : ketergantungan berat 0-4 : ketergantungan total 4. PENGKAJIAN LINGKUNGAN 1. Pemukiman a. Luas bangunan : 6x6 meter b. Bentuk bangunan : Rumah c. Jenis bangunan : permanen d. Atap rumah : seng e. Dinding : tembok f. Ventilasi : <13% luas lantai g. Kebersihan lantai : bersih h. Lantai : semen i. Pengaturan penataan perabot : j. Pencahayaan : baik baik k. Kelengkapan ala rumah tangga : tidak lengkap 2. Sanitasi a. Penyediaan air bersih (MCK0 : PDAM b. Penyediaan air minum : Air biasa tanpa rebus c. Pengelolaan jamban : pribadi d. Jenis jamban : cemplung tertutup e. Jarak dengan sumber air : f. Sarana pembuangan air limbah : lancar g. Petugas sampah h. Polusi udara : : i. Pengelolaan binatang pengerat 3. Fasilitas > 6 meter di daur ulang Industri : Tidak ada a. Peternak : tidak ada b. Perikanan : tidak ada c. Saranan olahraga : tidak ada d. Taman : tidak ada e. Ruang pertemuan : tidak ada f. Sarana hiburan : g. Sarana ibadah : tidak ada tidak ada 4. Keamanan transportasi a. Keamanan : Tidak ada sitem keamanan lingkungan, penanggulangan kebakaran dan penanggulangan bencana. b. Transportasi : Memiliki jenis transportasi sepeda motor. c. Komunikasi Tidak memiliki alat komunikasi telepon : 1. ANALISA DATA No Data DS : - 1 Masalah Keperawatan Klien mengatakan 3 bulan DO : - Resiko Cedera Fisik TD : 130/70 mmHg S : 36,6 C N : 21x/menit BB : 47 kg 2 DS : DO : - Klien tampak lemah TTV yang didapatkan TD : 130/70 mmHg N : 82x/menit S : 36,6 C Gangguan Pola Tidur Diagnosa keperawatan : 1. Resiko cedera fisik b/d Hiperglikemi (DM) 2. Gangguan pola tidur b/d frekuensi kencing sering 2. INTERVENSI KEPERAWATAN KELUARGA No No Dx Tujian dan Kriteria Hasil 1 Setelah dilakukan kunjungan rumah selama 2x30 menit diharapkan klien mengetahui tentang keletihan pada klien dapat di kurangi dengan Kriteria Hasil : - Menjelaskan penggunaan energi dan mengatasi kelelahan Intervensi Keperawatan 1. Memperbalisaikan peningkatan energi dan merasa lebih baik 2. Menjelaskan penggunaan energi untuk mengatasi kelelahan 3. Glukosa darah adekuat 4. Kwalitas hidup meningkat 5. Istirahat cukup 6. Mempertahankan kemampuan untuk berkontraksi Rasional 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas 2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan dan energi 3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat 2 setelah dilakukan kunjungan rumah selama 2x30 menit diharapkan pasien dapat istirahat tidur malam dengan Kriteria Hasil : Mempertahankan pola tidur yang memberikan energi yang cukup untuk menjalani aktivitas seharihari 7. Mengobservasi TTV 4. Monitor respons kardiovaskuler Terhadap aktivitas 5. Dukungan pasien untuk mengungkapkan perasaannya 6. TTV dalam batas normal 1. Kaji pola tidur 2. Kaji faktor yang menyebabkan gangguan tidur 3. Jelaskan pentingnya lingkungan yang tenang, tidak penuh dengan stress 4. Diskusikan tentang obat-obatan seperti nama obat, jenis obat, dan tujuan pemberian obat dan efek samping terhadap obat 5. Berikan pendidikan kesehatan tentang cara mencegah dan mengatasi diabetes mellitus 6. Anjurkan klien untuk tidak mengonsumsi makan dan minuman yang dapat meningkatkan tekanan darah. 7. Pantau keadaan umum dan TTV 1. Untuk mengetahui kemudahan dalam tidur 2. Untuk mengetahui kemudahan dalam tidur 3. Supaya klien bisa mengontrol stress 4. Mengurangi resiko keracunan dan over dosis obat dan supaya pengobatan lancar karrena pasien sudah tau mengenai obatobatan yang di berikan 5. Menambah pengetahuian klien sehingga klien bisa mencegah dan bisa mengatasi Diabetes Mellitus 6. Untuk menghindari peningkatan tekanan darah 7. Mengetahui kesadaran dan kondisi tubuh dalam keadaan normal atau tidak 3. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Hari /tanggal/jam Implementasi Rasional Hasil Dx 1. 1. Mengkaji keadaan umum dan TTV 2. Memberikan penjelasan cara untuk meminimalkan aktivitas vasokontraksi seperti mengenjan saat akan BAB, dan membungkuk 3. Memberikan terapi obat sesuai indikasi 1. Hasil keadaan umum normal TTV : TD : 130/70 mmHg N : 82x/menit RR : 21x/menit 2. Klien tampak memperhatikan dan mendengarkan penjelasan 3. Obat sudah di berikan dan menjelaskan cara penggunaan obat dan efek samping obat, klien tampak ngerti dengan penjelasan 2 1. Menjelaskan pengertian diabetes melitus pada klien 1. Klien tampak mendengar penjelasan 2. Klien tampak Rabu 7/10/20 jam: 15.20 WITA Kamis 8/10/20 jam: 15.30 WITA 2. Menjelaskan tentang pentingnya menjaga lingkungan yang tenag dan nyaman 3. Menjelaskan faktor yang memperberat diabetes melitus, seperti menganjurkan klien untuk tidak mengonsumsi makanan yang tinggi garam dan jangan minum teh dan kopi dapat meningkatkan tekanan darah mendengarkan dan memperhatikan saat di berikan penjelasan dank lien mengerti 3. Klien mengerti dengan penjelasan yang di berikan dank lien mengatakan akan minum obat obat secara teratur 4. Klien tampak memperhatikan dan tampak mengerti dan akan melakukan saran yang telah di berikan 4.EVALUASI KEPERAWATAN Hari/tanggal/ jam Jumat/9/10/20 jam:15.30 WITA No Dx 1 Evaluasi S: - klien mengatakan sudah tidak bangun pada malam hari lagi - Keadaan umum klien blm baik Klien tidak tampak rileks Tanda-tanda Vital klien tidak dalam batas normal TTV : TD : 130/70mmHg N : S : RR : - Masalah keperawatan belum teratasi O: A: P : Intervensi dihentikan Jumat /9/10/20 jam:15.30 WITA 2 S: - Klien - Keadaan umum klien baik Klien tampak mengerti,menyebutkan penyebab dari Diabetes Mellitus Klien tampak mau mengikuti saran yang di berikan TTV Normal TD : N : S : RR : O: - A: - Masalah keperawatan sebagian teratasi P : Intervensi dihentikan - Kaji tingkat pengetahuan klien Berikan penyuluhan mengenai penyakitnya
