LAPORAN PENDAHULUAN DIABETES MELLITUS 1. Konsep Teori A. Definisi Diabetes militus adalah gangguan metabolisme yang ditandai dengan hiperglikemi yang berhubungan dengan abnormalitas metabolisme karbohidrat, lemak dan protein yang disebabkan oleh penurunan sekresi insulin atau penurunan sensitivitas insulin atau keduanya dan menyebabkan komplikasi kronis mikrovaskular, makrovaskular, dan neuropati (Sudoyo dkk,2009). Klasifikai diabetes millitus (Smeltzer, 2002) 1) Klasifikasi klinis: a) DM - Tipe I: IDDM Disebabkan oleh destruksi sel beta pulau langerhans akibat proses autoimun. - Tipe II: NIIDM Disebabkan oleh kegagalan relatif sel beta dan resistensi insulin. Resistensi insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat produksi glukosa oleh hati: Tipe II dengan obesitas Tipe II tanpa obesitas b) Gangguan toleransi glukosa c) Diabetes kehamilan 2) Klasifikasi resiko statistik : a) Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosa b) Berpotensi menderita kelainan glukosa B. Etiologi Etiologi Diabetes Mellitus menurut Nurarif, Amin (2016) dalam Nanda NIC-NOC adalalah sebagai berikut : 1) Diabetes tipe I (IDDM, Insulin Dependent Diabetes Mellitus) a) Faktor genetik : penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri, tetapi mewarisi suatu predisposisi/kecendrungan genetik kearah terjadinya diabetes tipe I. b) Faktor immunologi (autoimun) : terdapat suatu respon otoimun yang merupakan repon abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggap seolah-olah jaringan asing. c) Faktor lingkungan : virus/toksin dapat memicu proses autoimun yang menimbulkan estruksi sel beta. 2) DM tipe II (NIDDM, Non- Insulin Dependent Diabetes Mellitus) Disebabkan oleh kegagalan relative sel beta dan resistensi insulin. Faktor resiko yang berhubungan dengan proses terjadinya diabetes tipe II: usia, obesitas, riwayat dan keluarga. Hasil pemeriksaan glukosa darah 2 jam pasca pembedahan dibagi menajdi 3 yaitu: (SudoyoAru, dkk 2009) 1. <140 mg/dl: Normal 2. 140 - <200 mg/dl: Toleransi glukosa terganggu 3. >200 mg/dl: diabetes C. Manifestasi Klinis Manifestasi klinis DM dikaitkan dengan konsekuensi metabolic defisiensi insulin (Price & Wilson, 2006) 1) Kadar glukosa puasa tidak normal 2) Hiperglikemia berat berakibat glukosuria yang akan menjadi dieresis osmotic yang meningkatkan pengeluaran urin (poliuria) dan timbul rasa haus (polidipsia) 3) Rasa lapar yang semakin besar (polifagia), BB berkurang 4) Lelah dan mengantuk 5) Gejala lain yang dikeluhkan adalah kesemutan, gatal, mata kabur, impotensi, peruritas vulva. Kriteria diagnosis DM: (SudoyoAru, dkk 2009) 1) Gejala klasik DM+glukosa plasma sewaktu ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/L) 2) Glukosa plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu 3) Gejala klasik DM+Glukosa plasma ≥200 mg/dl (7,0 mmo/L) puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam 4) Glukosa plasma 2 jam pada TTGO ≥200 mg/dl (11,1 mmol/L) TTGO dilakukan dengan satndar WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 gram glukosa anhidrus delarutkan kedlam air D. Pathway (Nanda NIC-NOC, 2016) E. Pemeriksaan penunjang (Sudoyo, dkk 2009) 1) Kadar glukosa darah Tabel: kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan metode enzimatik sebagai patokan penyaring Kadar glukosa darah sewaktu (mg/dl) Kadar glukosa darah DM Belum pasti DM Plasma vena >200 100-200 Darah kapiler >200 80-100 Sewaktu Kadar glukosa darah Puasa (mg/dl) DM Belum pasti DM Plasma vena >120 110-120 Darah kapiler >110 90-110 Kadar glukosa darah Puasa 2) Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali pemeriksaan: a) Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L) b) Glukosa plasma puasa>140 mg/dl (7,8 mmol/L) c) Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah mengkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp)> 200 mg/dl). 3) Tes laboratorium DM Jenis tes pada pasien DM dapat berupa tes saring, tes diagnostik, tes pemantauan terapi dan tes untuk mendeteksi komplikasi 4) Tes saring Tes saring pada DM adalah: a) GDP, GDS b) Tes glukosa urin: Tes konvensional (metode reduksi/benedict) Tes carik celup (metode glucose oxidase/hexokinase) 5) Tes diagnostik Tes-tes diagnostik pada DM adalah: GDP, GDS,GD2PP (Glukosa Darah 2 Jam Post Prandial), Glukosa jam ke-2 TTGD 6) Tes monitoring terapi DM adalah: a) GDP: plasma vena, darah kapiler b) GD2PP: Plasma vena c) A1c: darah vena, darah kapiler 7) Tes untuk mrndeteksi komplikasi Tes-tes untuk mendeteksi komplikasi adalah : a) Mikroalbuminuria: urin b) Ureum, kreatinin, asam urat c) Kolesterol total: plasma vena (puasa) d) Kolesterol LDL: plasma vena (puasa) e) Kolesterol HDL: plasma vena (puasa) f) Trigliserida: plasma vena (puasa) F. Penatalaksanaan (Isselbacher,2000) Insulin pada DM tipe 2 diperlukan pada keadaan: 1) Penurunan berat badan yang cepat 2) Hiperglikemia berat yang disertai ketosis 3) Ketoasidosis diabetik (KAD) atau hiperglikemia hiperosmolaritas non ketokik (HONK) 4) Hiperglikemia dengan asidosis laktat 5) Gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal 6) Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke) 7) Kehamilan denganDM/diabetes mellitus gestasional yang tidak terkendali dengan perencanaan makan 8) Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat 9) Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO 2. Konsep Asuhan Keperawatan Diabetes Mellitus A. Pengkajian Menurut Doenges, Marlyn (2012), data pengkajian tergantung pada tahap penyakit dan derajat yang terkena 1) Aktivitas/istirahat Gejala : lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus otot menurun. Gangguan istirahat/tidur Tanda : takikardia dan takipnea pada keadaan istirahat atau dengan aktivitas, latergi/disorientasi, koma, penurunan kekuatan otot 2) Sirkulasi Gejala : adanya riwayat hipertensi, klaudikasi, kebas, dan kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki penyembuhannya lama Tanda : takikardia, perubahan tekanan darah postural; hipertensi, nadi yang menurun/tidak ada, disritmia, krekels, kulit panas, kering dan kemerahan; bola mata cekung 3) Integritas ego Gejala : stres, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang tergantung pada kondisi Tanda: ansietas, peka rangsangan 4) Eliminasi Gejala : perubahan pola berkemih, nokturia, rasa nyeri/terbakar. Kesulitan berkemih (infeksi), ISK baru/berulang, nyeri tekan abdomen, diare Tanda : urine encer, pucata, kuning; poliuri (dapat berkembang menjadi oliguria/anuria jika terjadi hypovolemia berat), urine berkabut, bau busuk (infeksi), adanya aistes, bising usus lemah dan menurun 5) Makanan atau cairan Gejala : hilang napsu makan, mual/muntah, tidak mengikuti diet, peningkatan masukan glukosa/karbohidrat, penurunan berat badan lebih dari periode beberapa hari/minggu, haus, penggunaan diuretic (tiazid) Tanda : kulit kering/bersisik, turgor jelek, kekakuan/distensi abdomen, muntah, pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolic dengan peningkatan gula darah), bau halitosis/manis, bau buah (napas aseton) 6) Neurosensori Gejala : pusing, pening, sakit kepala, kesemutan, kebas kelemahan pada otot, paresthesia, gangguan penglihatan Tanda : mengantuk, latergi, stupor/koma (tahap lanjut). Gangguan memori, kacau mental, reflek tendon dalam (RTD) menurun, aktivitas kejang (tahap lanjut dari DKA) 7) Nyeri/kenyamanan Gejala : abdomen yang tegang/nyeri (sedang atau berat) Tanda : wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati 8) Pernafasan Gejala : merasa kekurangan oksigen,batuk dengan/tanpa sputum purulent (tergantung adanya infeksi/tidak) Tanda: lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen (infeksi), frekuensi pernafasan 9) Keamanan Gejala : kulit kering, gatal, ulkus kulit Tanda : demam, diaphoresis, kulit rusak, lesi/ulserasi, menurunnya kekuatan umum/rentang gerak, parastesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernafasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam) 10) Seksualitas Gejala : rabas vagina (cendrung infeksi), masalah impoten pada pria, dan kesulitan orgasme pada wanita. 11) Penyuluhan/pembelajaran Gejala : faktor resiko keluarga; DM, penyakit jantung, stroke, hipertensi. Penyembuhan yang lambat. Penggunaan obat seperti steroid, diuretic (tiazid); Dilantin dan fenoabarbital (dapat meiningkatkan kadar glukosa darah) Pemeriksaan diagnostik 1) Gula darah meningkat > 200 mg/dl 2) Aseton plasma (aseton) : positif secara mencolok 3) Osmolaritas serum : meningkat tapi < 330 m osm/lt 4) Gas darah arteri pH rendah dan penurunan HCO3 (asidosis metabolik) 5) Alkalosis respiratorik 6) Trombosit darah : mungkin meningkat (dehidrasi), leukositosis, hemokonsentrasi, menunjukkan respon terhadap stress/infeksi 7) Ureum/kreatinin : mungkin meningkat/normal lochidrasi/penurunan fungsi ginjal 8) Amilase darah : mungkin meningkat > pankacatitis akut 9) Insulin darah : mungkin menurun sampai tidak ada (pada tipe I), normal sampai meningkat pada tipe II yang mengindikasikan insufisiensi insulin 10) Pemeriksaan fungsi tiroid : peningkatan aktivitas hormon tiroid dapat meningkatkan glukosa darah dan kebutuhan akan insulin 11) Urine : gula dan aseton positif, BJ dan osmolaritas mungkin meningkat 12) Kultur dan sensitivitas : kemungkinan adanya infeksi pada saluran kemih, infeksi pada luka. B. Diagnosa Menurut Doenges, Marlyn (2012) diagnosa keperawatan yang sering muncul pada penderita diabetes mellitus adalah sebagai berikut : 1) Kekurangan volume cairan 2) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan ekseimbangan insulin, makanan dan aktivitas jasmani 3) Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) 4) Resiko terhadap gangguan sensori-perseptual b.d ketidakseimbangan insulin 5) Kelelahan 6) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan sirkulasi darah keperifer, proses penyakit (DM) C. Intervensi 1) Kekurangan volume cairan Kriteria hasil : Mendemonstrasikan hidrasi adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil, nadi perifer dapat teraba, turgor kulit dan pengisian kapiler baik, haluaran urine tepat secara individu, dan kadar elektrolit dalam batas normal Intervensi Rasional Dapatkan riwayat pasien/orang Membantu dalam memperkirakan terdekat sehubungan dengan kekurangan volume total. Tanda dan lamanya intensitas dari gejala, gejala mungkin sudah ada pada seperti muntah, pengeluaran urine beberapa waktu sebelumnya yang sangat berlebihan (beberapa jamsampai beberapa hari). Adanya proses infeksi mengakibatkan demam dan keadaan hipermetabolik yang meningkatkan kehilangan air tidak kasatmata Pantau tanda-tanda vital, catat Hypovolemia dapat adanya perubahan tekanan darah dimanifestasikan oleh hipotensi dan ortostatik takikardia. Perkiraan berat ringannya hypovolemia dapat dibuat ketika tekanan darah sistolik pasien turun lebih dari 10 mmHG dari posisi berbaring ke posisi duduk/berdiri. Pola nafas seperti adanya Paru-paru mengeluarkan asam pernafasan kusmaul atau karbonat melalui pernafasan yang pernafasan yang berbau keton menghasilkan kompemsasi alkalosisnrespiratoris terhadap ketoasidosis. Pernafasan yang berbau aseton berhubungan pemecahan asam aseto-asetat dan harus berkurang bila ketosis harus terkoreksi Kaji nadi perifer, pengisian Merupakan indicator dan tingkat kapiler, turgor kulit dan membrane dehidrasi atau volume sirkulasi mukosa yang adekuat Pantau masukan dan pengeluaran. Memberikan perkiraan kebutuhan Catat berat jenis urine akan cairan pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan dari terapi yang diberikan Ukur berat badan setiap hari Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari status cairan yang sedang berlangsung dan selanjutnya dalam memberikan cairan pengganti Pertahankan untuk memberikan Mempertahankan hidrasi atau cairan paling sedikit 2500ml/hari volume sirkulasi dalam batas yang dapat ditoleransi jantung jika pemasukan cairan melalui oral sudah dapat diberikan Tingkatkan lingkungan yang dapat Menghindari pemansan yang menimbulkan rasa nyaman. berlebihan terhadap pasien lebih Selimuti pasien dengan selimut lanjut akan dapat menimbulkan tipis kehilangan cairan Catat hal-hal yang dilaporkan Kekurangan cairan dan elektrolit seperti mual, nyeri abdomen, mengubah motilitas kabung, yang muntah dan distensi kandung seringkali akan menimbulkan kemih muntah dan cara potensial akan menimbulkan kekurangan cairan atau elektrolit 2) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan keseimbangan insulin, makanan dan aktivitas jasmani Kriteria hasil : a) Mencerna jumlah kalori atau nutrient yang tepat b) Menunjukkan tingkat energy biasanya c) Mendemonstrasikan berat badan stabil atau penambahan ke arah rentang biasanya atau yang diinginkan dengan nilai laboratorium normal Intervensi Rasional Timbang berat badan setiap hari atau Mengkaji pemasukan makanan yang sesuai indikasi adekuat termasuk ansorpsi dan utilisasinya Tentukan program diet dan pola Mengidentifikasikan kekurangan dan makan pasien dan bandingkan dengan penyimpangan dari kebutuhan makanan yang dapat dihabiskan terapeutik pasien. Identifikasi makanan yang Jika makanan yang disukai pasien disukai/dikehendaki termasuk dapat dimasukkan dalam perencanaan kebutuhan etnik/kultur makan, kerja sama ini dapat diupayakan setelah pulang Libatkan keluarga pasien pada Meningkatkan rasa keterlibatannya; perencanaan makan ini sesuai dengan memberikan informasi pada keluarga indikasi untuk memahami kebutuhan nutrisi pasien Lakukan pemeriksaan gula darah Analisa di tempat tidur terhadap gula menggunakan “finger stick” darah lebih akurat daripada memantau gula darah dalam urine (reduksi urine) Berikan pengobatan insulin secara IM Insulin regular memiliki awitan cepat dan karenanya dengan cepat pula membantu memindahkan glukosa ke dalam darah 3) Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) Kriteria hasil : a) Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah atau menurunkan risiko infeksi b) Mendemonstrasikan tehnik, perubahan gaya hidup untuk mencegah terjadinya infeksi Intervensi Rasional Observasi tanda-tanda infeksi dan Pasien mungkin masuk dengan peradangan seperti demam, infeksi yang biasanya telah kemerahan, adanya pus pada luka, mencetuskan keadaan ketoasidosis sputum purulent, urine warna atau dapat mengalami infeksi keruh atau berkabut nosocomial Tingkatkan upaya pencegahan Mencegah timbulnya infeksi silang dengan melakukan cuci tangan (infeksi nosocomial) yang baik pada semua orang yang berhubungan dengan pasien termasuk pasiennya sendiri. Pertahankan tehnik aseptic pada Kadar glukosa yang tinggi dalam prosedur invasive (pemasangan darah akan menjadi media terbaik infus, kateter folley, dan bagi pertumbuhan kuman sebagainya), pemberian obat intravena dan memberikan perawatan pemeliharaan Posisikan pasien pada posisi semi- Memberikan kemudahan bagi paru fowler untuk berkembang; menurunkan risiko terjadinya aspirasi Bantu pasien utnuk melakukan Menurunkan risiko terjadinya hygiene oral penyakit mulut/gusi Anjurkan untuk makan dan minum Menurunkan kemungkinan adekuat (pemasukan makanan dan terjadinya infeksi. Meningkatkan cairan yang adekuat) (kira-kira aliran urine untuk mencegah urine 300ml/hari jika tidak ada yang statis dan membantu dalam kontraindikasi) mempertahankan pH/keasaman urine, yang menurunkan pertumbuhan bakteri dan mengeluarkan organisme dari organ tersebut 4) Resiko terhadap gangguan sensori-perseptual b.d ketidakseimbangan insulin Kriteria hasil : a) Mempertahankan tingkat mental biasanya b) Mengenali dan mengkompensasi adanya kerusakan sensori Intervensi Rasional Pantau tanda-tanda vital dan status Sebagai dasar untuk mental membandingkan temuan abnormal, seperti suhu yang meningkat dapat mempengaruhi fungsi mental Jadwalkan intervensi keperawatan Meningkatkan tidur, menurunkan agar tidak mengganggu waktu rasa letih dan dapat memperbaiki istirahat pasien daya pikir Lindungi pasien dari cedera Pasien mengalami disorientasi (gunakan pengikat) ketika tingkat merupakan awal kemungkinan kesadaran pasien terganggu. timbulnya cedera, terutama malam Berikan bantalan lunak pada pagar hari dan perlu pemcegahan sesuai tempat tidur dan berikan jalan indikasi, munculnya kejang perlu napas buatan yang lunak jika diantisipasi untuk mencegah pasien kemungkinan mengalami trauma fisik, aspirasi dan kejang sebagainya. Evaluasi lapang pandang Edema/lepasnya retina, hemoragis, penglihatan sesuai dengan indikasi katarak, atau paralisis otot ekstraokuler sementara mengganggu penglihatan yang memerlukan terapi korektif dan/atau perawatan penyokong Berikan tempat tidur yang lembut. Meningkatkan rasa nyaman dan Pelihara kehangatan kaki/tangan, menurunkan kemungkinan hindari terpajan terhadap air panas kerusakan kulit karena panas. atau dingin atau penggunaan Catatan : munculnya dingin secara bantalan/pemanas tiba-tiba pada tangan/kaki dapat mencerminkan adanya hipoglikemia, yang perlu untuk melakukan pemeriksaan terhadap kadar gula darah Bantu pasien dalam ambulasi dini Meningkatkan kemanan pasien atau perubahan posisi terutama ketika rasa keseimbangan dipengaruhi 5) Kelelahan Kriteria hasil : a) Mengungkapkan peningkatan tingkat energy b) Menunjukkan perbaikan kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan Intervensi Rasional Diskusikan dengan pasien Pendidikan dapat memberikan kebutuhan akan aktivitas. Buat motivasi untuk meningkatkan jadwal perencanaan dengan pasien aktivitas meskipun pasien mungkin dam identifikasi aktivitas yang sangat lemah menimbulkan kelelahan Berikan aktivitas alternative dengan periode istirahat yang cukup/tanpa diganggu Mencegah kelelahan yang berlebih Pantau nadi, frekuensi pernafasan Mengidentifikasi tingkat aktivitas dan tekanan darah yang dapat ditoleransi secara sebelum/sesudah melakukan fisiologis aktivitas Diskusikan cara menghemat kalori Pasien akan dapat melakukan lebih selama mandi, berpindah tempat banyak kegiatan dengan penurunan dan sebagainya kebutuhan akan energy pada setiap kegiatan Tingkatkan partisipasi pasien Meningkatkan kepercayaan dalam melakukan aktivitas sehari- diri/harga diri yang positif sesuai hari sesuai dengan yang dapat tingkat aktivitas yang dapat ditoleransi ditoleransi pasien 6) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan sirkulasi darah ke perifer, proses penyakit (DM) Kriteria hasil : a) Pasien mengungkapkan perasaan nyaman b) Nadi perifer teraba dan kuat c) Pasien mempertahankan perfusi jaringan dan oksigenasi sel Intervensi Rasional Tinggikan bagian kepala tempat Meningkatkan sirkulasi pada tidur pasien 30 derajat ekstremitas bawah pasien Ubah posisi pasien setiap 2 jam Mengurangi risiko kerusakan kulit sekali Pantau tanda-tanda vital Terjadi perubahan pada tekanan darah, nadi, respirasi, menandakan terjadinya gangguan pada tubuh Gunakan selimut katun tipis untuk Mengisolasi dari dingin tetapi tidak menutupi tungkai pasien menekan dari ekstremitas Ajarkan pasien untuk melakukan Dapat membantu sirkulasi kolateral buerger allen 2x sehari dengan cara pada tungkai psien meninggikan ekstremitas yang sakit lebih tinggi dari jantung dan tahan selama 2 menit Berikan pendidikan kesehatan pada Memugnkinakn keluarga dan pasien tentang : pasien berpartisipasi aktif dalam 1. pentingnya latihan fisik perawatan dan memungkinkan 2. perlunya menghindari bajunya pasien untuk membuat lebih yang sempit/ketat banyak keputusan berdasarkan informasi tentang status kesehatan D. Implementasi Keperawatan Merupakan tindakan yang dilaksanakan untuk mengatasi keluhan pasien berdasarkan intrvensi-intervensi yang telah dibuat. Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi yang dibuat. E. Evaluasi Keperawatan Evaluasi merupakan tahap akhir dalam proses keperawatan dimana merupakan proses yang kontinyu yang penting untuk menjamin kualitas dan ketepatan perawatan yang dilakukan dengan meninjau respon klien untuk menentukan keefektifan rencana perawatan dalam memenuhi kebutuhan klien. (Marilyn.E.Doengoes , 2012) DAFTAR PUSTAKA Doenges, E. M., dkk. 2012. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : Buku Kedokteran EGC Nurarif, H Amin & Kusuma, Hardhi. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis Berdasarkan Penerapan Diagnosa Nanda, NIC, NOC dalam Berbagai Kasus. Jogjakarta : MediAction.
