DAFTAR RIWAYAT HIDUP PELAMAR CALON TENAGA PENDIDIK UNIVERSITAS DI LINGKUNGAN UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG IDENTITAS DIRI Nama (lengkap dengan gelar) Tempat dan Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan Kewarganegaraan Pendidikan Terakhir Alamat Rumah Telp./HP. Alamat e-mail : : : : : : : : : : Arista Novihana Pratiwi, M.Pd Semarang, 08 November 2021 Pria /Wanita*) Islam Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda*) WNI S2 Pendidikan IPA Konsentrasi Biologi Jl. Talang Barat II No.21 Rt 03/ Rw 04 Kota Semarang 085938502385 [email protected] RIWAYAT PENDIDIKAN Jenjang Nama Lembaga Jurusan/Bidang Studi Tahun Lulus SD SMP/Sederajat SMA/Sederajat D1/D2/D3/D4 S1 S2 S3 PENGALAMAN PEKERJAAN Tahun... s.d... Perusahaan/Lembaga Jabatan KARYA ILMIAH/PENELITIAN YANG PERNAH DIBUAT *) Tahun Judul Karya/Penelitian Jenis (Laporan/Buku/Aplikasi/dsb) PELATIHAN PROFESIONAL Tahun Nama Pelatihan Penyelenggara PESERTA KONFERENSI/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM Tahun Judul Kegiatan Penyelenggara PENGALAMAN ORGANISASI Tahun Jabatan Organisasi PENGHARGAAN/PIAGAM Tahun Bentuk Penghargaan Pemberi RIWAYAT KELUARGA 1. ISTRI/SUAMI No Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Tanggal Menikah Pekerjaan Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 2. ANAK No Nama Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Pekerjaan Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 3. BAPAK DAN IBU KANDUNG No Nama Tanggal Lahir Pekerjaan Keterangan 1 2 3 4 5 4. BAPAK DAN IBU MERTUA No Nama Tanggal Lahir Pekerjaan Keterangan 1 2 3 4 5 5. SAUDARA KANDUNG No Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir/ Umur Pekerjaan Keterangan 1 2 3 4 5 6 Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam Riwayat Hidup ini adalah benar dan apabila terdapat kesalahan, saya bersedia mempertanggungjawabkannya. ........................................... Pelamar, …………………………... PERHATIAN: 1. Format ini harus diketik kembali. 2. Kolom yang bertanda *) Khusus untuk Pelamar Dosen. Contoh Format untuk Dosen SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Tempat dan Tanggal Lahir Agama Alamat : : : : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya: 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Tetap, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta; 3. Tidak sedang berkedudukan sebagai Calon Pegawai Tetap dan tidak terikat kontrak dengan instansi di luar Universitas Pendidikan Indonesia; 4. Bersedia ditempatkan di seluruh Unit Kerja di lingkungan Universitas Pendidikan Indonesia; 5. Tidak sedang menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik; 6. Setiap rentang 4 tahun bersedia dan sanggup untuk menerbitkan sedikitnya 2 (dua) publikasi ilmiah yang dimuat dalam jurnal internasional terindeks scopus; 7. Bersedia mematuhi Aturan yang berlaku di lingkungan Universitas Pendidikan Indonesia; 8. Bersedia tidak merokok di dalam kampus; dan 9. Setia kepada Pancasila dan Undang - Undang Dasar Tahun 1945. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Bandung, ................................ Yang membuat pernyataan, (Materai Rp. 6.000,-) ......................................... PERHATIAN: Diisi menggunakan tinta hitam dengan huruf cetak yang jelas agar mudah terbaca. Contoh Format untuk Tendik SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Tempat dan Tanggal Lahir Agama Alamat : : : : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya: 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Tetap, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta; 3. Tidak sedang berkedudukan sebagai Calon Pegawai Tetap dan tidak terikat kontrak dengan instansi di luar Universitas Pendidikan Indonesia; 4. Bersedia ditempatkan di seluruh Unit Kerja di lingkungan Universitas Pendidikan Indonesia; 5. Tidak sedang menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik; 6. Bersedia mematuhi Aturan yang berlaku di lingkungan Universitas Pendidikan Indonesia; 7. Bersedia tidak merokok di dalam kampus; dan 8. Setia kepada Pancasila dan Undang - Undang Dasar Tahun 1945. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Bandung, ................................ Mengetahui, Pimpinan Unit Kerja, Yang membuat pernyataan, (Materai Rp. 6.000,-) ......................................... NIP ........................................ PERHATIAN: Diisi menggunakan tinta hitam dengan huruf cetak yang jelas agar mudah terbaca. Contoh Format untuk Tendik Perihal : Lamaran Calon Tenaga Kependidikan Tetap Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Rektor Universitas Pendidikan Indonesia di Bandung Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : NIK : NIH (Nomor Induk Honorer) : Tempat dan Tanggal Lahir : Pendidikan Terakhir : Agama : Alamat : Nomor Telepon/HP : Dengan ini saya mengajukan permohonan bekerja sebagai Calon Tenaga Kependidikan Tetap Universitas Pendidikan Indonesia. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan persyaratan yang diperlukan. Demikian permohonan ini, dengan harapan Bapak dapat mengabulkannya. Atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih. Bandung, ……………….. Hormat saya, ………………………….. PERHATIAN: Ditulis tangan menggunakan tinta hitam dengan huruf cetak yang jelas agar mudah terbaca sesuai format di atas. Contoh Format untuk Dosen Perihal : Lamaran Calon Dosen Tetap Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Rektor Universitas Pendidikan Indonesia di Bandung Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : NIK : Tempat dan Tanggal Lahir : Pendidikan Terakhir : Agama : Alamat : Nomor Telepon/HP : Dengan ini saya mengajukan permohonan bekerja sebagai Calon Dosen Tetap dengan kualifikasi pendidikan ……………………………………*) pada Fakultas ………..……………. /Kampus UPI di ………….. **) Universitas Pendidikan Indonesia. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan persyaratan yang diperlukan. Demikian permohonan ini, dengan harapan Bapak dapat mengabulkannya. Atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih. Bandung, ……………….. Hormat saya, ………………………….. PERHATIAN: 1. Ditulis tangan menggunakan tinta hitam dengan huruf cetak yang jelas agar mudah terbaca sesuai format di atas. 2. *) diisi sesuai formasi/kualifikasi pendidikan. 3. **) diisi dengan rencana penempatan. Kop Unit Kerja untuk Tendik REKOMENDASI Nomor /UN40…../KP/2018 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan Unit Kerja : : : : : Memberikan rekomendasi kepada: Nama NIH Jabatan Pendidikan TMT Pengangkatan Lama Bekerja Unit Kerja : : : : : : : Untuk dapat mengikuti Seleksi Calon Pegawai Tetap Universitas di lingkungan Universitas Pendidikan Indonesia Tahun 2018. Demikian rekomendasi ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Bandung, …………… 2018 Pimpinan Unit Kerja, ……………….…………. NIP PERHATIAN : Diketik kembali sesuai format di atas.
