PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA Eka Nugraha Naibaho, S.Kep., Ns., M.Kep PROSES KEPERAWATAN KELUARGA PENGKAJIAN Proses pengumpulan informasi yang dilakukan terus menerus dan untuk dapat mengartikan data / informasi yang diperoleh dengan menggunakan kemampuan profesional. SUMBER – SUMBER DATA 1. 2. 3. 4. PENGKAJIAN KELUARGA OBSERVASI RUMAH DAN LINGKUNGANNYA PEMERIKSAAN FISIK SELURUH ANGGOTA KELUARGA DATA SEKUNDER: HASIL LAB; X-RAY PENGKAJIAN Tahap I I. Data Umum 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nama Kepala Keluarga Alamat Komposisi Keluarga (Dalam Tabel) Lengkapi Dengan Genogram Tipe Keluarga Suku Agama Status Sosial Ekonomi Keluarga Aktivitas Rekreasi Keluarga PENGKAJIAN – DATA UMUM… II. Riwayat Dan Tahap Perkembangan Keluarga 9. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini 10. Tugas Perkembangan Keluarga Yang Belum Terpenuhi 11. RIWAYAT KELUARGA INTI: Keluhan Sama Riwayat Kesehatan 12. Riwayat Keluarga Sebelumnya (Pihak Suami Dan Istri) PENGKAJIAN – DATA UMUM… III. LINGKUNGAN 13. Karakteristik Rumah 14. Karakteristik Tetangga Dan Komunitas 15. Mobilitas Geografis Keluarga 16. Perkumpulan Keluarga Dan Interaksi Dengan Masyarakat 17. Sistem Pendukung Keluarga PENGKAJIAN – DATA UMUM… IV. Struktur Keluarga 18. Pola Komunikasi Keluarga 19. Struktur Kekuatan Keluarga 20. Struktur Peran (Formal Dan Informal) 21. Nilai Atau Norma Keluarga V. Fungsi Keluarga 22. Fungsi Afektif 23. Fungsi Sosialisasi 24. Fungsi Perawatan Keluarga PENGKAJIAN – DATA UMUM… VI. Stres Dan Koping Keluarga 25. Stresor Jangka Pendek Dan Panjang 26. Kemampuan Keluarga Berespons Terhadap Situasi/Stresor 27. Strategi Koping Yang Digunakan 28. Strategi Adaptasi Disfungsional VII. Pemeriksaan Fisik VIII. Harapan Keluarga PENGKAJIAN Tahap II Penjajakan Tahap II Mengacu Pada Pelaksanaan 5 Tugas Kesehatan Keluarga Oleh Keluarga. Mengenal Masalah 1. 2. 3. 4. Pengertian Penyebab Tanda Dan Gejala Identifikasi Tingkat Keseriusan Masalah Pada Keluarga PENGKAJIAN TAHAP II… Mengambil Keputusan 1. 2. Akibat/Dampak Keputusan Keluarga Melakukan Perawatan Sederhana 1. 2. Cara-cara Perawatan Yang Sudah Dilakukan Keluarga Cara-cara Pencegahan PENGKAJIAN TAHAP II… Modifikasi Lingkungan 1. Lingkungan Fisik 2. Lingkungan Psikologis Pemanfaatan Fasilitas Kesehatan 1. Pelayanan Kesehatan Yang Biasa Dikunjungi Keluarga 2. Frekuensi Kunjungan Masalah Kesehatan Apa manfaat dr RS/Pusesmas/Posyandu Memanfaatkan yankes Alasan perlunya kesling Memodifikasi lingkungan Bagaimana merawat dan alternatif tindakan Merawat kes keluarga Apa akibat lanjut dr maslah, penting/tdk menanggulangi masalah Memutuskan tindakan Apakah Keluarga tahu tentang...., tanda dan gejala, serta penyebab Mengenal masalah kes Pengkajian Data Dasar Anggota Keluarga (Nama, JK, umur, Hub KK, pendidikan, pekerjaan, status Gizi (TB, BB, BMI) Status kesehatan anggota keluarga (TTV, status imunisasi, KU, Status kes saat ini, riwayat alergi, analisis masalah kes) Data Pengkajian individu yang sakit Data penunjang keluarga Rumah dan sanitasi lingkungan : ventilasi, pencahahaan, Saluran limbah, sumber air bersih, jamban dan tempat sampah PHBS di Rumah Tangga ( Penolong persalinan, asi Eksklusif, timbang BB, air bersih, cici tangan, konsumsi lauk pauk, merokok, dll) Contoh Pengkajian DDB Kemampuan Mengenal DBD Apa yang Bapak/Ibu ketahui tentang DBD Apa yang Bapak/Ibu ketahui tentang tanda dan Gejala Apa penyebab DBD Kemampuan Cara merawat Apa yang dilakukan bila anak dicurigai DBD Apa upaya pencegahan DBD oleh keluarga Modifikasi Lingkungan Apakah ada genangan air disekitar rumah Apakah keluarga melakukan 3 M Contoh Pengkajian TBC Kemampuan Mengenal DBD Apa yg Bapak/Ibu ketahui tentang TBC paru? Apa penyebab TBC paru? Apa tanda dan gejala TBC paru? Bagaimana penularan TBC Kemampuan mengambil Keputusan Apa akibat bila TB tdk diobati ? Penting/tdk penanganan TB menurut keluarga? Kemampuan Cara merawat Bagaimana cara merawat bila batuk? Bagiaman cara merawat untk mencegah penularan? Apakah selalu minum obat teratur? Modifikasi Lingkungan Apakah lingkungan rumah bersih, dan tdk lembab serta cahaya masuk Apa yang dilakukan untuk mencegah penularan dalam rumah Memanfaatkan fasilitas kes Apakah keluarga sdh memanfaatkan fasilitas kesehatan untk pemeriksaan TB ANALISIS DATA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA JENIS DATA DATA SUBJEKTIF Apa yang dikeluhkan atau disampaikan oleh klien DATA OBJEKTIF Apa yang dilihat atau diukur oleh perawat DATA ADAPTIF (reilaku dengan lingkungan) DATA MALADAPTIF (kegagalan yang dialami mulai masa kanak-kanank) ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN No Data Etiologi Masalah 1 Do: Ds : Tugas Kesehatan Keluarga Nanda 2 Do: -Skala nyeri: 3 (1-5) -Ttv: -Ekspresi wajah -Lutut kemerahan dan bengkak Ketidakmampuan Keluarga Mengenal Masalah Nyeri Kronis Ds: Ny.A mengatakan bahwa nyeri terasa di bagian lutut, dan dirasakan seperti ditusuk2, nyerii bertambah saat berjalan dan naik tangga Ny. A mengatakan tidak tahu sakit yang dideritanya Ny. A mengatakan tidak tau apa penyebab dari sakit nya itu, dia hanya mengatakan kalau sering kedinginan jadinya sakit lutut Ny. A tidak tahu bagaimana mengurangi bengkak yang dialaminya Keluarga hanya menggunakan daun sirsak untuk mengurangi nyeri dan bengkaknya Ketidak Mampuan Keluarga Merawat Anggota Keluarga PERUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA PENGERTIAN DIAGNOSIS Menurut Asosiasi North American Nursing Diagnosis Association (NANDA, 2011) diagnosis keperawatan adalah “interpretasi ilmiah atas data hasil pengkajian dan interpretasi ini digunakan perawat untuk membuat rencana, melakukan implementasi serta evaluasi.” LABEL DIAGNOSIS Aktual: Menggambarkan respon manusia terhadap kondisi kesehatan/ proses kehidupan yang benar nyata pada individu, keluarga, komunitas. Hal ini didukung oleh batasan karakteristik (manifestasi tanda dan gejala) yang saling mengelompok dan saling berhubungan (NANDA, 2012-2014) Contoh diagnosis aktual adalah: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh Gangguan menelan Gangguan pola tidur Disfungsi proses keluarga Ketidakefektifan manajemen regimen terapeutik keluarga Potensial mencakup promosi kesehatan / sejahtera / wellness: penilaian klinis dari motivasi seseorang, keluarga, atau komunitas, dan keinginan untuk meningkatkan keejahteraan mewujudkan potensi kesehatan manusia dan menguatkan perilaku sehat secara khusus, misalnya melalui nutrisi dan olahraga. Diagnosis promosi kesehatan dapat dapat digunakan di seluruh status kesehatan. Namun kesiapan individu, keluarga dan masyarakat untuk melakukan promosi kesehatan mempengaruhi mereka untuk mendapatkan diagnosis promosi kesehatan Setiap label diagnosis promosi kesehatan diawali dengan frase: “Kesiapan meningkatkan”…… (NANDA, 2012-2014). Selanjutnya agar tidak membingungkan dengan label sejahtera maka label promosi kesehatan dan sejahtera disatukan menjadi label Promosi Kesehatan. Contoh Diagnosis promosi kesehatan adalah: Kesiapan meningkatkan nutrisi Kesiapan meningkatkan komunikasi Kesiapan meningkatkan pembuatan keputusan Kesiapan meningkatkan pengetahuan Kesiapan meningkatkan religiositas Kesiapan meningkatkan pengetahuan Kesiapan meningkatkan koping Kesiapan meningkatkan koping keluarga Kesiapan meningkatkan koping komunitas Risiko: Menggambarkan respon manusia terhadap kondisi kesehatan/ proses kehidupan yang mungkin berkembang dalam kerentanan individu, keluarga, komunitas. Hal ini didukung oleh berbagai faktor resiko yang berkontribusi pada peningkatan kerentanan. Setiap label dari diagnosis risiko diawali dengan frase: “risiko” (NANDA, 2012-2014). Contoh diagnosis risiko adalah: Risiko kekurangan volume cairan Risiko konstipasi Risiko intoleran aktifitas Resiko ketidakmampuan menjadi orang tua Resiko distress spiritual Metode/ Formulasi Penulisan Diagnosis keluarga Formulasi diagnosis keperawatan menggunakan ketentuan Diagnosis Keperawatan Nanda (2012-2014) dan ICPN . Formulasi diagnosis tersebut digunakan tanpa menuliskan etiologi atau diagnosis tunggal (single diagnosis) PRIORITAS MASALAH No. Kriteria Skor Bobot 1 Sifat Masalah -Tidak/kurang sehat -Ancaman kesehatan -Krisis atau keadaan sejahtera 3 2 1 1 2 3 4 Kemungkinan Masalah Dapat Diubah -Dengan Mudah -Hanya Sebagian -Tidak Dapat Potensial Masalah Dapat Dicegah -Tinggi -Cukup -Rendah Menonjolnya Masalah -Masalah berat, harus segera ditangani -Ada masalah, tetapi tidak perlu segera ditangani -Masalah tidak dirasakan 2 2 1 0 1 3 2 1 1 2 1 0 PERENCANAAN KEPERAWATAN KELUARGA RENCANA KEPERAWATAN Tujuan 1. 2. Tujuan jangka panjang mengacu pada Penyelesaian masalah Tujuan jangka pendek mengacu pada penyelesaian etiologi Kriteria evaluasi 1. 2. Kriteria Standar RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NO 1 Diagnosa Keperawatan Nyeri Kronis Tujuan Evaluasi Umum Khusus Kriteria Standar Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 minggu Nyeri kronis klien teratasi Setelah dilakukan penyuluhan kesehatan selama 30 menit keluarga mampu mengenal masalah rematik, dengan kriteria: 1. Menyebutkan pengertian rematik 2. Menyebutkan 3 dari 5 penyebab rematik 3. Menjelaskan 4 dari 6 tanda dan gejala rematik Verbal Rematik adalah…. Penyebab rematik: ….. Tanda dan gejala rematik: ….. Rencana Intervensi 1. 2. 3. 4. Memberikan penkes ttg rematik Mendiskusikan dg klg tentang masalah rematik Mendorong keluarga untuk menjelaskan ttg rematik Memberikan reinforecement + jika klg mampu menjawab Hal Yang Perlu Dipertimbangkan Sebelum Menetapkan Intervensi Apakah pendekatan itu menyebabkan meningkatnya ketergantungan atau kemandirian keluarga ? Apakah tindakan tersebut menurunkan atau meningkatkan keterampilan keluarga ? Apakah tindakan tersebut menurunkan atau meningkatkan koping keluarga ? Apakah klg punya komitmen Dan motivasi yg memadai terhadap perencanaan tersebut ? Apakah keluarga punya sumber-sumber yang memadahi utk melaksanakan perencanaan tersebut ? TIPOLOGI INTERVENSI Klasifikasi Wright Dan Leahey Kognitif Mengemukakan informasi dan gagasan serta pengalaman contohnya pengajaran. Afektif Tindakan dirancang untuk mengubah emosi dari anggota keluarga sehingga dapat memecahkan masalah secara lebih efektif. Orang tua membantu mengurangi ansietas terhadap perawatan anak sakit PERILAKU Strategi perawatan yang diarahkan untuk membantu anggota keluarga berinteraksi/bertingkah laku anggota keluarga lain. Mengajarkan keluarga komunikasi secara lebih fungsional seperti : mendengar tanpa menginterupsi. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN Untuk mengubah domain kognitif Memberi pujian dgn kekuatan indvidual dan keluarga Menawarkan informasi/pendapat Menawarkan pendidikan kesehatan Mengeksternalisasi masalah RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN Untuk mengubah domain psikomotor Mendorong anggota keluarga untuk menjadi pemberi perawatan Mendorong penggantian pemberi perawatan dalam keluarga Memasukkan ritual kesehatan dalam kebiasaan keluarga RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN Untuk mengubah domain afektif Memvalidasi/menormalkan respons emosional Menceritakan pengalaman saat anggota keluarga sakit Menggambarkan kekuatan dukungan keluarga IMPLEMENTASI DAN EVALUASI IMPLEMENTASI Serangkaian tindakan perawat kepada keluarga berdasarkan perencanaan sebelumnya. Implementasi terhadap keluarga mencakup: 1. Menstimulasi kesadaran atau penerimaan keluarga untuk mengenal masalah dan kebutuhan kesehatan Memberikan informasi: penyuluhan atau konseling Mengidentifikasi kebutuhan dan harapan tentang kesehatan Mendorong sikap emosi yang sehat terhadap masalah 2. Menstimulasi keluarga untuk membuat keputusan yang tepat Mengidentifikasi konsekuensi jika tidak melakukan tindakan Mengidentifikasi sumber-sumber yang dimiliki keluarga Mendiskusikan tentang konsekuensi setiap tindakan 3. Memberikan kepercayaan diri dalam merawat keluarga yang sakit Mendemostrasikan cara perawatan Menggunakan alat dan fasilitas yang ada di rumah Mengawasi keluarga melakukan tindakan 4. Membantu keluarga menemukan cara membuat lingkungan yang sehat Menemukan sumber-sumber yang dapat digunakan keluarga Melakukan perubahan lingkungan keluarga seoptimal mungkin 5. Memotivasi keluarga untuk memanfaatkan pelayanan kesehatan Memperkenalkan fasilitas kesehatan yang ada di lingkungan keluarga Membantu keluarga menggunakan fasilitas kesehatan yang ada EVALUASI Dilakukan untuk menilai keberhasilan tindakan Merupakan upaya bersama antara perawat dan keluarga Dasarnya : bagaimana efektifnya intervensi yg telah dilakukan perawat dan keluarga --> respon keluarga Dan hasil, bukan intervensi yg diimplementasikan Mengacu pada S,O,A,P S: subjektif - Keluarga mampu menjelaskan tentang pengertian, tanda dan penyebab rematik - Klg mengatakan sudah mengerti tentang penyakit rematik O: objektif Klien menyebutkan 3 dari 5 penyebab Klien mnyebutkan 2 dari 6 tanda dan gejala Klien tampak antusias mendengarkan penkes A: analisa hasil Masalah teratasi sebagian P: perencanaan yang akan datang Menjelaskan kembali ttg….. Penilaian askep keluarga juga dilakukan dengan mengukur tingkat kemandirian Kemandirian keluarga diukur saat pengkajian dan saat evaluasi Penilaian tingkat kemandirian keluarga No Kriteria Tingkat Kemandirian 1 2 3 4 1 Menerima petugas v v v v 2 Menerima pelayanan sesuai rencana keperawatan v v v v 3 Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatannya secara benar v v v 4 Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan sesuai anjuran v v v 5 Melakukan tindakan keperawatan sederhana sesuai anjuran v v v 6 Melakukan tindakan pencegahan secara asertif v v 7 Melakukan tindakan peningkatan kesehatan/ promotif secara aktif v TANTANGAN DALAM PENERAPAN ASKEP Keluarga Apatis Ketidakmampuan keluarga terkait tujuan dan tindakan yang telah ditetapkan Dominasi perawat Label Negatif Mengabaikan budaya dan implikasi gender Persepsi keluarga tentang hilangnya harapan Kegagalan mempertimbangkan kekuatan keluarga Takut gagal Terbatasnya akses terhadap sumber-sumber dan dukungan Terbatasnya keuangan Takut dan ketidakpercayaan terhadap sistem kesehatan
