Contoh Ringkasan Proposal Proyek DGM

Lampiran 1
DGM FIP: Ringkasan Proposal Proyek
Untuk mengajukan Proposal Tahap 1, silahkan kirimkan proposal ke[Nama dan alamat NEA
bersangkutan]. Jika anda mempunyai pertanyaan atau kekhawatiran, silahkan kirimkan pertanyaan anda
ke alamat yang sama, dan kami akan berupaya sebisa-bisanya untuk membantu anda. Pastikan anda
telah memeriksa terlebih dulu website [website DGM/NEA]guna mendapatkan informasi tambahan,
termasuk persyaratan kelayakan, sebelum anda menghubungi kami.
Jumlah Hibah yang Diminta dalam US$:
1. KETERANGAN TENTANG ORGANISASI
Nama Resmi Organisasi Anda
Jenis Organisasi (nirlaba/lembaga/perwalian/dan sebagainya)
Kontak Ketua Proyek – Sebutkan nama dan informasi kontak penanggung jawab korespondensi dengan SOS sehubungan
dengan proyek ini:
Chief Executive Organisasi – Sebutkan nama dan informasi kontak chief executiveatau pejabat yang berwenang
menandatangani kontrak atas nama organisasi anda:
Alamat Surat:
Alamat Fisik – jika berbeda dengan alamat surat di atas:
Negara:
Telepon:
Faks, jika ada:
Alamat Website, jika ada:
Alamat E-mail –
Total Karyawan Tetap:
Tahun Pendirian Organisasi:
Keterangan tentang Riwayat & Misi atau Latar Belakang Individu yang Relevan – Berikan uraian ringkas tentang riwayat
dan misi organisasi anda yang relevan dengan proyek yang diusulkan:
3. Nama dan Permintaan Proyek
Nama Proyek
Lokasi Proyek – Sebutkan lokasi geografis kegiatan proyek dan bagaimana kegiatan proyekberhubungan dengan investasi FIP.
Page 1 of 3
Jangka Waktu Proyek – Sebutkan perkiraan jangka waktu proyek yang diusulkan dan yang akan didanai oleh DGM
Tujuan Proyek
Rencana kegiatan
Bidang Tematik yang berhubungan dengan proyek anda –Jika tidak berhubungan dengan salah satu dari ketiga bidang
tematik di bawah ini, jelaskan mengapa hibah DGM diminta:
Bidang Tematik 1: Pengembangan Kapasitas kepemimpinan, manajemen dan keterampilan teknis.
Bidang Tematik 2: Promosi Mata Pencaharian di Pedesaan yang meningkatkan upaya mitigasi dan adaptasi
perubahan iklim
Bidang Tematik 3: Investasi pengelolaan lanskap hutan secara lestari, termasuk hasil kayu dan non-kayu untuk
mitigasi dan adaptasi perubahan iklim
Sebutkan siapa saja yang akan mendapatkan manfaat dari proyek dan bagaimana mereka dilibatkan dalam desain dan
pelaksanaan proyek:
Bagaimana anda akan mengukur kemajuan dan akhirnya keberhasilan proyek?
Jumlah Permintaan Pendanaan – Sebutkan besarnya dana (dalam $ AS) yang diminta dari DGM.
Total Anggaran Proyek– Sebutkan total anggaran untuk proyek ini dari semua sumber pendanaan.
Pendanaan Pendamping – Sebutkan jumlah dan sumber pendanaan tambahan yang telah diperoleh untuk digunakan oleh
proyek ini.
Kontribusi Natura –Apakah akan ada kontribusi natura dari penerima manfaat atau dari organisasi anda?
Anggaran Proyek – Berikan perincian anggaran yang diusulkan (dalam $ AS dan khusus untuk bagian proyek yang didanai oleh
DGM) dengan menggunakan mata-mata anggaran berikut ini:
Mata Anggaran
Satuan
No.
Perkiraan
biaya
Gaji/Tunjangan
Sewa & Gudang:
Komunikasi dan Terjemahan:
Perlengkapan:
Peralatan:
Pemeliharaan:
Perjalanan Dinas & Uang Harian
Rapat & Acara Khusus:
Lain-lain:
Total
2.[Informasi tambahan untuk menentukan tingkat kelayakan]
Page 2 of 3
Catatan: Dana DGM tidak boleh digunakan untuk pembelian lahan, pemindahan penduduk secara paksa, kapitalisasi dana
perwalian atau perubahan kekayaan budaya fisik. Jika proyek anda melibatkan salah satu dari kegiatan-kegiatan ini maka DGM
tidak dapat mendanai proposal anda.
Apakah anda berencana menggunakan sebagian dari kemungkinan dana proyek untuk membeli lahan guna
memenuhi tujuan tertentu (termasuk hak menggunakan jalan, sarana, dan sebagainya)?
[ ] YA [ ] TIDAK
Apakah proyek ini menyebabkan pemindahan atau perubahan kekayaan budaya fisik (yang meliputi benda-benda
bergerak atau tidak bergerak, situs, bangunan dan kenampakan alam dan lanskap alam yang mempunyai makna
arkeologi, paleontologi, historis, arsitektur, keagamaan, estetika atau budaya lainnya)?
[ ] YA [ ] TIDAK
Apakah proyek ini menyebabkan relokasi penduduk atau bentuk lain dari pemindahan penduduk secara paksa
(termasuk membatasi akses ke kawasan lindung atau yang menyebabkan hilangnya pendapatan)?
[ ] YA [ ] TIDAK
Apakah anda berencana untuk menggunakan sebagian dari dana proyek untuk mengkapitalisasi dana(-dana)
perwalian?
[ ] YA [ ] TIDAK
TRANSLATOR’S STATEMENT:
This document is translated accurately and consistently from English into Indonesian.
Tangerang, April 08, 2013
TJENG GOAN HALIM
Sworn Translator
Page 3 of 3