ASURANSIHIDUP FORMULIR KLAIM 1. DATA NASABAH No. Polis : Nama Pemegang Polis : No. Telp / Email : 2. INFORMASI KECELAKAAN DAN TERTANGGUNG (PASIEN) Tanggal dan waktu Kejadia : Penyebab dan : / / (DD/MM/YYYY) Waktu : ( : ) jam/menit kronologi Kejadian 3. PERNYATAAN DAN KUASA Saya/Kami secara sadar dan tanpa paksaan menyatakan bahwa, telah mengisi Formulir Klaim ini dengan lengkap dan benar. Saya/Kami memahami bahwa jika dalam klaim ini ditemukan unsur penipuan secara keseluruhan atau sebagian, Saya/Kami akan bertanggung jawab secara hukum. Dengan ini Saya/Kami memberi kuasa kepada dokter, tenaga medis, lembaga kesehatan, atau lembaga terkait lainnya untuk memberikan rincian kesehatan atau kerugian atas diri Saya atau Tertanggung yang diminta oleh PT Asuransi Etiqa Internasional Indonesi atau wakilnya yang ditunjuk. Saya memahami bahwa PT Asuransi Etiqa Internasional Indonesi atau wakilnya yang ditunjuk berhak untuk meminta informasi lebih lanjut atau dokumen yang diperlukan untuk memproses klaim ini. Tanda tangan Tertanggung atau Penerima Manfaat Tempat, Tanggal : Nama Jelas: Persyaratan Dokumen Pengajuan Klaim : Keterangan Santunan ketidaknyamanan Kebakaran dan Pencurian Biaya medis akibat kecelakaan Cacat tetap akibat kecelakaan Kematian akibat kecelakaan Form Klaim Copy KTP √ √ √ √ √ PT Asuransi Etiqa Internasioan Indonesia Indosurya Life Center 2nd Floor, Jl M. H. Thamrin No 8-9 Jakarta, 10230 Telp (+62)1500391 |Fax(+62)215211735 HumanizingInsurance Etiqa.co.id √ √ √ √ √ No Laporan Polisi Pengaduan Laporan RT / RW List dan/atau Sertificate Foto property Medis/ yang rusak Penyataan dan/atau Dokter/Sertific Hilang ate kematian Hasil Visum Foto bagian tubuh yang terluka Copy Resep Invoice Biaya pengobatan/ Invoice pergantian barang Hasil penunjang Media √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
