KASUS Nn. I, perempuan 18 tahun, datang ke IGD dengan keluhan sesak napas. Keluhan muncul saat pasien baru bangun tidur pagi pukul 4 tadi. Pasien mengeluh tidak nyaman di saluran pernapasannya diikuti gejala sesak napas. Riwayat asma (+). Pasien kesulitan berbicara, terputusputus saat harus berkomunikasi. Terdapat akumulasi secret pada jalan napas. Wheezing (+). Ronchi (+). Akral dingin. Pasien dan keluarga menyangkal jika pasien memiliki riwayat alergi. TD 150/100 mmHg, RR 26 x/menit, Nadi 88 x/menit, suhu 37,6. Retraksi dinding dada (+). Diagnosis asma BAB IV LAPORAN KASUS UJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KLIEN Nn “I“ DENGAN DIAGNOSA ASMA Nama Pengkaji : ROSIDA PRAVITA SARI Tanggal Pengkajian : 13 MEI 2020 Ruang Pengkajian : IGD RSUD Dr. R KOESMA TUBAN Jam : 08.00 4.1 PENGKAJIAN I. BIODATA PASIEN Nama : Nn. “I” Jenis Kelamin : PEREMPUAN Pendidikan : SLTP Pekerjaaan : Siswa Usia : 18 Tahun Status Pernikahan : Belum Menikah No RM : 030 Diagnosa Medis : ASMA Tanggal Masuk RS : 13 MEI 2020 Alamat : Sendangharjo,Tuban II. BIODATA PENANGGUNG JAWAB Nama : Ny “H” Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan : SLTA Pekerjaan : Guru TK Hubungan dengan Klien : Orang Tua (Ibu) Alamat : Sendangharjo, Tuban 4.2 PENGKAJIAN PRIMER I. Airways (jalan nafas) Sumbatan: (-) Benda asing (√) Broncospasme (-) Darah (√) Sputum (√) Lendir Suara nafas: (-) Snowring (-) Gurgling (√) Stridor II. Breathing (pernafasan) Frekuensi: 26x/mnt Sesak dengan: (-) Aktivitas (√) Tanpa aktivitas (√) Menggunakan otot tambahan Irama: (-) Teratur (√) Tidak Kedalaman: (-) Dalam (√) Dangkal Bunyi nafas: (√) Ronchi (-) Creakless (√) Wheezing (√) Stridor III. Circulation (Sirkulasi) Nadi : 88x/mnt TD : 150/100 RR : 26x/mnt Suhu : 37,6 C CRT >3 detik Akral Dingin IV. Disability Kesadaran pasien compos mentis dengan GCS (E4,M6,V5) terdapat akumulasi secret pada jalan nafas, klien juga kesulitan berbicara, klien juga merasa tidak nyaman di saluran pernafasannya di ikuti gejala sesak nafas. V. Eksposure/Environment/Event Membuka baju atau ikatan-ikatan yang sekiranya mengganggu penderita untuk bernafas. rambut dan kulit kepala tampak bersih tidak terdapat hematoma, tidak terdapat luka pada tubuh pasien dan keluar keringat banyak. 4.3 PENGKAJIAN SEKUNDER I. Keluhan utama Sesak nafas II. Alergi terhadap obat, makanan tertentu. Klien mengatakan bahwa tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan dan debu, tetapi pasien memiliki alergi terhadap cuaca tepatnya saat cuaca dingin. III. Medikasi/Pengobatan terakhir. Klien mengatakan biasa membeli dan mengkonsumsi obat asma yang dibeli di apotek saat asma terlihat mulai kambuh IV. Last meal (makan terakhir) Klien mengatakan makan tadi malam ± 14 jam sebelum dibawa ke rumah sakit, terakhir pasien mengkonsumsi nasi dengan sayur dan lauk pauk. V. Event of injury/penyebab injury Klien mengatakan sebelumnya ± 2 minggu yang lalu asmanya kambuh, tidak terlalu parah dan sembuh dengan obat yang di beli dari apotek. VI. Pengalaman pembedahan. Klien tidak memiliki riwayat trauma. VII. Riwayat penyakit sekarang Keluarga klien mengatakan bahwa klien mengeluh sesak nafas saat bangun tidur sekitar pukul 04.00 pagi. Lalu keluarga klien membawanya ke IGD karena klien mengeluh tidak nyaman di saluran pernafasannya diikuti gejala sesak nafas. VIII. Riwayat penyakit dahulu. Klien mengatakan memiliki riwayat asma namun kambuh jika saat cuaca dingin dan tidak terlalu parah. 4.4 PEMERIKSAAN HEAD TO TOE I. Kepala : Simetris, tidak ada benjolan ,tidak ada nyeri tekan II. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran vena jugularis III. Dada : I : Pernapasan dangkal P : Adanya nyeri tekan, massa, terdapat retraksi dinding dada. P : Tympani A : Suara prnapasan yang meningkat intensitasnya: - Suara mengi (whezing) - Suara napas tambahan ronkhi IV. Abdomen : I : datar A : bising usus normal P : timpani P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa V. Ekstermitas : - Atas : pergerakan normal, simetris kanan dan kiri, pada tangan kanan terpasang infus D5 1/4 500 CC drip Aminophilin - Bawah : tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, pergerakan normal VI. Kulit Turgor Kulit : Pucat Akral Dingin 4.5 TERAPI Infus D5 ¼ 500 cc drip Aminophilin ditangan kanan IVFD D5 ¼ 500 cc drip Aminophilin 10 mg / 24 jam Puyen Batuk Pilek 3x1 PO Nebulisasi Combivent + NaCl 3 cc. Hasil Laboratorium No. Jenis Pemeriksaan Metode Hasil Normal HEMATOLOGI RUTIN 1 Hemoglobin Cyanmeth 14.0 13.4 – 15.5 2 PVC Autoanalisis 41.9 37 – 47 sel/ul 3 Eritrosit Flowcytometri 4.650.000 4 Hitung Jenis Sel Mikroskopis 5 Leukosit Flowcytometri 19.800 4.000 – 11.000 /cmm 6 Trombosit Flowcytometri 325.000 140.000 – 350.000 /cmm 7 MCV Autoanalisis 90,1 82 – 92 FI 8 MCH Autoanalisis 30,1 27 – 31 Pg 9 MCHC Autoanalisis 33,4 32 – 37 10 RDW Autoanalisis 11,2 10.0 – 16.5 % 11 PCT Autoanalisis 0,23 0.10 – 1.00 % 3.8 – 5.83 t/cmm -/-/-/80/19/1 0-3/0-1/0-2/50-70/120-40/4-10 sel/ul 12 MPV Autoanalisis 7,2 5.0 – 10.00 FI 13 PDW Autoanalisis 16,7 12.0 – 18.0 % GLUKOSA 14 Glukosa Darah Sewaktu GOD – PAP 4.6 ANALISA DATA NO DATA 1 Ds : - Klien kesulitan berbicara , terputus-putus saat berkomunikasi - Klien mengeluh tidak nyaman di saluran pernafasannya diikuti gejala sesak nafas Do : - Suara mengi (whezing) - Suara napas tambahan ronkhi 42 < 140 Mg/dl ETIOLOGI MASALAH Peningkatan Produksi Sputum Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Perubahan Pada Status Kesehatan Ansietas Hambatan Upaya Nafas Pola Napas Tidak Efektif - 2 3 Akral dingin Kulit pucat Nadi : 88x/mnt TD : 150/100 RR : 26x/mnt Suhu : 37,6 C - CRT >3 detik Terdapat akumulasi sekret pada jalan nafas Ds : - Klien mengeluh tidak nyaman di saluran pernafasannya diikuti gejala sesak nafas - Klien kesulitan berbicara , terputus-putus saat berkomunikasi Do : - Tampak gelisah - Muka tampak pucat - Klien kesulitan berbicara Terputus-putus saat berkomunikasi Ds : - klien mengeluh sesak nafas saat bangun tidur sekitar pukul 04.00 pagi Do : - Pola nafas dangkal - Retraksi dinding dada (+) - RR : 26x/mnt - Pernafasan cuping hidung 4.7 DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif b/d Peningkatan Produksi Sputum 2. Ansietas b/d Perubahan Pada Status Kesehatan 3. Pola Napas Tidak Efektif b/d Hambatan Upaya Nafas 4.8 INTERVENSI 1. Dx 1 : Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Adanya sekresi yang tertahan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan klien dapat mempertahankan jalan napas paten dengan bunyi napas bersih dan jelas Kriteria Hasil : - Tidak terdengar suara napas tambahan (wheezing -/-, ronchi -/-) - Respirasi dalam batas normal (24 – 28) x/menit - Tidak terdapat penggunaan otot bantu napas Intervensi : 1. Observasi TTV R/ untuk mengetahui perkembangan keadaan klien 2. Beri posisi nyaman pada klien (mis. semi fowler) R/ membuat oksigen di paru-paru semakin meningkat sehingga meringankan kesukaran bernapas 3. Ajarkan cara batuk efektif R/ agar sekret di jalan napas klien dapat keluar dengan baik 4. Lakukan kolaborasi untuk pemberian terapi inhalasi / Nebul (Combivent + NaCl 3 CC) R/ untuk membuka jalan napas sehingga sekret mudah keluar 2. Dx 2 : Ansietas b/d Perubahan Pada Status Kesehatan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 X 24 jam diharapkan diharapkan cemas berkurang Kriteria Hasil : - Pasien menyatakan cemas berkurang - Pasien tenang dan rileks. Intervensi : 1. Observasi TTV R/ Untuk mengetahui keadaan umum klien 2. Kaji tingkat kecemasan R/Untuk membantu klien meningkatkan beberapa perasaan kontrol emosi 3. Berikan tekhnik relaksasi R/Untuk memberikan klien tindakan mengontrol untuk menurunkan ansietas dan ketegangan otot 4. Berikan penjelasan tentang kondisi saat ini yang dialami pasien R/Menurunkan stres dan meningkatkan relaksasi dan kemapuan koping 5. Anjurkan keluarga untuk selalu mendampingi dan memberikan support R/Untuk menurunkan stress klien dan meningkatkan relaksasi 3. Dx 3 : Pola Napas Tidak Efektif b/d Hambatan Upaya Nafas Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 X 24 jam diharapkan Pasien mempertahankan pola nafas efektif Kriteria Hasil : - Frekuensi irama dan kedalaman pernafasan. - Tidak terdapat atau dyspnea berkurang. Gas-gas darah arteri dalam batasan yang dapat diterima oleh pasien. Intervensi : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada serta catat upaya pernafasan termasuk penggunaan otot bantu atau pelebaran nasal. R/ Kecepatan biasanya meningkatkan dyspnea dan terjadi peningkatan kerja nafas, kedalaman pernafasan bervariasi tergantung derajat gagal nafas. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas adventisius seperti krekels, mengi, gesekan pleural. R/ Ronchi dan mengi menyertai obstruksi jalan nafas/kegagalan pernafasan. Beri posisi semi fowler. R/ Membantu ekspansi paru. Bantu pasien dalam nafas dalam dan latihan batuk efektif. R/ Membantu mengeluarkan sputum dimana dapat mengganggu ventilasi dan ketidaknyamanan upaya bernafas Berikan therapi oksigen sesuai pesanan. R/ Memaksimalkan persediaan oksigen untuk pertukaran gas. Lakukan kolaborasi untuk pemberian obat-obatan R/ Mempercepat penyembuhan. NO 1 2 4.9 IMPLEMENTASI Tanggal DIAGNOSA 13 MEI 2020 13 MEI 2020 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Adanya sekresi yang tertahan IMPLEMENTASI Bina Hubungan Saling Percaya antara klien dan keluarga Observasi TTV Beri posisi nyaman pada klien (mis. semi fowler) Ajarkan cara batuk efektif Lakukan kolaborasi untuk pemberian terapi inhalasi / Nebul (Combivent + NaCl 3 CC) Bina Hubungan Saling Percaya antara klien dan keluarga Ansietas b/d Perubahan Pada Status Kesehatan TTD PERAWAT Klien dan keluarga kooperatif ROSIDA TTV dalam batas normal Nadi : 80x/mnt TD : 110/80 RR : 24x/mnt Suhu : 36,5°C ROSIDA Klien mengatakan nafas mulai membaik ROSIDA Klien mampu menerapkan sesuai instruksi yang di berikan perawat Observasi TTV Kaji tingkat kecemasan Berikan tekhnik Relaksasi(mengambil napas dalam melalui hidung (4-5 hitungan) dan mengeluarkan melalui mulut (3-4 hitungan) selama ± 10 menit) RESPON Berikan penjelasan Klien kooperatif saat diberikan nebul ± 15 menit dengan terapi Nebul Combivent + NaCl 3 CC Klien dan keluarga kooperatif TTV dalam batas normal Nadi : 80x/mnt TD : 110/80 RR : 24x/mnt Suhu : 36,5°C Klien mengatakan sudah mulai membaik Klien kooperatif mau menerapkan tekhnik relaksasi agar tetap tenang dan rileks Klien kooperatif, mengatakan bahwa sudah paham ROSIDA ROSIDA ROSIDA ROSIDA ROSIDA ROSIDA ROSIDA tentang kondisi saat ini yang dialami pasien 3 13 MEI 2020 Pola Napas Tidak Efektif b/d Hambatan Upaya Nafas mengenai kondisinya Keluarga klien kooperatif, selalu membantu klien saat klien membutuhkan Anjurkan keluarga untuk selalu mendampingi dan memberikan support Bina Hubungan Saling Percaya antara klien dan keluarga Klien dan keluarga kooperatif ROSIDA Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada serta catat upaya pernafasan termasuk penggunaan otot bantu atau pelebaran nasal. Klien kooperatif, mengatakan sudah mulai membaik ROSIDA Klien kooperatif, mengatakan sudah mulai membaik ROSIDA Klien kooperatif, mengatakan pernafasan mualai membaik Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas adventisius seperti krekels, mengi, gesekan pleural. Beri posisi semi fowler. Bantu pasien dalam nafas dalam dan latihan batuk efektif. Klien kooperatif, mampu menerapkan batuk efektif Berikan therapi oksigen sesuai pesanan. Klien di beri terapi oksigen nasal kanul 2 tpm Lakukan kolaborasi untuk pemberian obatobatan. Klien kooperatif, di beri Infus D5 ¼ 500 cc drip Aminophilin ditangan kanan IVFD D5 ¼ 500 cc drip Aminophilin 10 mg / 24 jam ROSIDA ROSIDA ROSIDA ROSIDA ROSIDA 4.10 EVALUASI NO TANGGAL 1 14 MEI 2020 DIAGNOSA Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Adanya sekresi yang tertahan CATATAN EVALUASI (SOAP) S: - TTD PERAWAT ROSIDA Klien mengatakan saluran pernafasannya sudah membaik dan gejala sesak hilang O: - Suara nafas tambahan sudah tidak ada - Akral hangat - TTV dalam batas normal Nadi : 80x/mnt TD : 110/80 RR : 24x/mnt Suhu : 36,5°C - Tidak terdapat secret yang menahan - Klien lancar saat berkomunikasi A : Masalah Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Adanya sekresi yang tertahan teratasi P : Intervensi di hentikan 2 14 MEI 2020 Ansietas b/d Perubahan Pada Status Kesehatan S: ROSIDA - Klien mengatakan bahwa sesak sudah hilang - Klien mengatakan sudah nyaman dengan saluran pernafasannya karena sudah tidak ada secret - Klien mengatakan sudah lancar untuk berkomunikasi O: - Klien tampak sehat tidak gelisah - Muka klien tampak lebih segar - Klien berbicara dengan lancar A : Masalah Ansietas b/d Perubahan Pada Status Kesehatan teratasi P : Intervensi di hentikan 3 14 MEI 2020 Pola Napas Tidak Efektif b/d Hambatan Upaya Nafas S: - Klien mengatakan keluhan sesak saat bangun tidur sudah hilang O: ROSIDA - Pola nafas klien teratur - Tidak terdapat retraksi dada - Tidak ada otot bantu pernafasan - RR 24x/mnt A : Masalah Pola Napas Tidak Efektif b/d Hambatan Upaya Nafas teratasi P : Intervensi dihentikan
