Check list THT by Oliv x Bella inform consent identitas: Nama, usia, status, pekerjaan, alamat Anak BB, Umur Anamnesis Keluhan utama RPS: 1. Lokasi (Kanan/kiri)? 2. Onset? Berapa lama( akut/kronis)? Kronologi? 3. Intensitas (bisa diukur)? Seberapa sering? Berapa kali sehari? Terus menerus atau hilang timbul? Mengganggu aktivitas? 4. Kualitas (bisa dinilai)? Ex, Kalo sekret warnanya putih/kuning/hijau? Encer/kentel? Bercampur darah? 5. Fx yang memperingan? 6. Fx yang memperberat? 7. Keluhan penyerta Anamnesis Spesifik: Telinga 1. Nyeri telinga (Otalgia)? Jika ada maka; a. Nyeri telinga kanan/kiri? Di bagian mana saja yang terasa nyeri? Luar atau dalam? b. Bagaimana sifat nyeri? terus menerus/hilang timbul? c. Sudah berapa lama keluhannya? d. Sebelumnya pernah kayak gini nggak? Klo iya seberapa sering terjadi? e. Nyerinya di telinga saja? Apa nyebar ke area lain? Atau asalnya dr tempat lain? f. Apa ada pencetus? Misal mengunyah, menelan, batuk? g. Makin enak kalau diapain? Mungkin posisi tertentu atau dikasih obat tertentu? h. Ada keluhan lain? 2. Sekret telinga/cairan (otore)? a. Apa sekret telinga ka/kir? b. Sudah berapa lama? (akut/kronis) c. Disertai gatal/nyeri? Gatal OE difus & otomikosis d. Sekret encer/kentel? Encer eksterna, kentel media e. Warna jernih/ kuning? Jernih eksterna efusi, kuning OMA OMSK f. Berbau busuk? OMA OMSK g. Terus menerus/hilang timbul? h. Disertai darah? i. Apa didahului ISPA/ada riw demam? 3. Berdengung (Tinnitus)? a. Lokasi ka/ki? Satu telinga atau keduanya? b. Sudah berapa lama? c. Terus terusan atau hilang timbul? Kapan aja munculnya? 4. Gangguan pendengaran? a. Terjadi pada salah satu tel. Ka/ki? Apa ke2nya? Oliv – Bella semangat~ b. Timbul tiba2 apa bertahap? Bisa diceritakan awal mula kronologisnya gimana? c. Sudah berapa lama? d. Adakah riwayat trauma/luka? e. Apa dirasakan di tempat yg bising / ditempat tenang? Apa sama aja? f. Apa dirasakan dr kecil dan ada ggn komunikasi, misal kalau berbicara harus teriak2? 5. Ada rasa pusing berputar (vertigo)? a. Pusing saat berbaring? Apa dipengaruhi perubahan posisi kepala? b. Lamanya serangan cepat atau lama? c. Terus menerus atau episodik (Bertahap semakin membaik atau parah)? d. Apa ada gejala lain, berdenging, ggn pendengaran? mual,munta? e. Ada riw. Infeksi telinga? Hidung 1. Sumbatan pada hidung/ a. Apa pada 1 sisi atau ke2nya? 1 sisi corpal, 2 sisi rhinitis, abscess septum nasi b. Sudah berapa lama? 12 minggu rhinosinusitis kronik c. Bagaimana (kronologi) terjadinya? d. Terus menerus/hilang timbul? Kalo hilang timbul kapan paling sering timbul? e. Apa ada riw. Trauma? f. Apa da kontak dg debu, serbuk sari, bulu binatang (alergen)? g. Apa ada riw. Pemakaian obat tetes hidung h. Keluhan lain? Gangguan penciuman Nyeri wajah 2. Cairan dari hidung? a. Apa pada 1 sisi atau ke2nya? b. Sudah berapa lama dialami? Lama rhinosinusitis kronik, ozaena, ANJ, akut rhinitis, corpal, rhinosinusitis akut c. Terus menerus/hilang timbul? Hilang timbul alergi d. Bagaimana konsistensi? Apa encer/kentel? Warna jernih/kekuningan? Ada nanah? Bercampur darah? Darah difteri e. Sekret keluar pada waktu tertentu, Ex. Pagi/malam hari saja? Atau pada musim hujan? f. Apakah pileknya netes di belakang sampai terasa seperti ada cairan jatuh ke tenggorokan? g. Ada keluhan lain? Kalo ada (kayak batuk) munculnya bareng atau duluan salah satu? Muncul bareng sama batuk panas rhinitis, kalo muncul duluan batuk panas 7 hari baru pilek sampe nyeri tekan wajaah rhinosinusitis Gangguan penciuman Nyeri wajah Batuk 3. Bersin a. Berapa kali bersin dalam sekali serangan? b. Berapa kali seminggu? c. Apakah ada pencetus (kambuh saat menghirup sesuatu)? Paling parah kapan? Pagi hari vasomotor, kalau kena debu alergi Oliv – Bella semangat~ d. Diikuti rasa gatal di hidung, tenggorok, mata, dan telinga? Alergi e. Punya alergi atau asma apa enggak? Di keluarga ada yang punya alergi atau asma nggak? f. Mengganggu aktifitas atau tidak? Mengganggu tidur atau enggak? 4. Kehilangan / penurunan dalam mencium bau?(anosmia/hiposmia) a. Salah 1 atau keduanya? Polip, ozaena, corpal b. Berapa lama? Kronis polip, ozaena. Akut corpal c. Adakah riw. Penyakit hidung/ sinus? Polip rhinitis kronis 5. Perdarahan dari hidung? a. Salah satu/ 22nya? Salah satu epistaksis, 2 CA nasofaring, rhinitis difteri, ANJ b. Berapa lama? Frekuensi? Sering kambuh ga? Lama, Sering kambuh CA nasofaring, c. Apa ada riw trauma? Hipertensi? d. Dari anterior atau posterior? Posterior CA naso & ANJ, anterior epistaksis idiopatik, rhinitis difteri 6. Disertai nyeri wajah/pipi? rhinosinusitis Rongga mulut & faring 1. Nyeri tenggorokan? a. Sejak kapan? b. Di mana? Satu sisi atau kedua sisi? Kalau satu sisi, di tengah atau di kanan atau di kiri? Unilateral tonsillitis,abses peritonsil, abses retrofaring. bilateral faringitis, laringofaringitis c. Hilang timbul atau menetap? d. Apa disertai demam? Batuk? Serak? Tenggorokan kering dan panas? 2. Nyeri menelan? a. Sejak kapan? Akut / kronis b. Nyeri menelan satu sisi atau semuanya? Kalau satu sisi di tengah atau di kanan kiri? Unilateral tengah epigloititis, unilateral pinggir abses. bilateral pinggir tonsillitis, seluruh area faringitis akut, laringofaringitis c. Hilang timbul atau terus terusan? d. Dari 1 – 10, 10 paling nyeri, kira kira di nomer berapa nyerinya? Tonsilitis nyeri hebat e. Apakah nyeri dirasakan hingga telinga? Hingga telinga tonsillitis f. Makin nyeri kalau dipakai apa? g. Makin enak kalau dipakai apa? h. Ada keluhan lain? Batuk pilek panas? Benjolan di leher? Nyeri menjalar ke telinga? Tonsilitis Keluhan telinga kemungkinan faringitis Berat badan turun? 3. Ada Dahak di tenggorokan? a. Apa dahak berupa lendir/pus/ atau bercampur darah? Ada dahak faringitis kronis b. Apa jumlahnya banyak atau sedikit? (berapa gelas)? 4. Sulit menelan? Ngganjel? a. Sudah berapa lama? Oliv – Bella semangat~ b. Dimana yang ngganjel? c. Apa disertai muntah? Muntah Corpal esophagus d. Apa makin lama makin berat? e. Apa disertai penurunan BB? 5. Dirasa kleyer2? Seperti ada cairan yg netes dr hidung? (post nasal drip)? CA nasofaring 6. Sumbatan di leher( Kesulitan bernafas)? Ca laring, epiglottitis, abscess leher dalam, laryngitis, a. Sudah berapa lama? Akut laryngitis, epiglottitis. Kronis progresif CA laring, abscess leher dalam b. Kronologi sebelumnya bagaimana? Sempat tersedak (batuk hebat) atau tidak? c. Sesak terus terusan atau hilang timbul? d. Makin parah kalau dipakai apa? e. Makin enak kalau dipakai apa? Laring 1. Suara parau? a. Sudah berapa lama? Akut laryngitis, epiglottitis, laryngitis TB. Kronis vocal nodule, laryngitis kronis, Laringitis akut < 3 minggu, laryngitis kronis > 3 minggu b. Hilang timbul/terus menerus? Timbul mendadak/perlahan? Mendadak, hilang timbul pagi baik – sore parau laryngitis akut c. Apa pernah parau sebelumnya, jika iya kapan dan berapa lama? d. Apa didahului pilek & sakit tenggorokan? e. Disfoni / tdk keluar sama sekali (afoni)? Afoni obstruksi saluran nafas atas sampe trakea. Disfoni obstruksi saluran nafas bawah (bronchus) f. Paling parah kapan atau kalo dipake apa? Pagi enak malam makin parah? g. Riwayat penyakit jantung? Paralisis korda vocalis h. Keluhan lain? Batuk, panas, pilek? Batuk kronis? Penurunan berat badan? Kebiasaan teriak teriak / bernyanyi sehari hari? 2. Batuk a. b. c. d. e. Sudah berapa lama? Kronis laryngitis TB Yg dibatukkan apa? Apa dahak? Warna, kekentalan? Apa ada fx pencetus? Asap rokok alcohol laringitis Apakah riak bercampur darah Apakah ada keluhan lain? Nyeri tenggorokan Nyeri telan Sesak nafas Berat badan menurun 3. Terasa seperti ada massa di tenggorokan(mengganjal)? Corpal esofagus a. Berapa lama b. Terus menerus atau hilang timbul? Oliv – Bella semangat~ RPD: 1. Dulu pernah sakit seperti ini juga? (kronik yg eksaserbasi akut Ex, otore berulang pd OMSK, tonsilitis berulang pd tonsilitis kronik dan peritonsillar abcess, faringitis berulang, rinitis alergi berulang(bersin2), sinusitis berulang, laringitis berulang, dll) 2. Riwayat trauma? Operasi sebelumnya? 3. Punya riwayat penyakit ISPA? Tonsilitis? 4. Punya riwayat alergi? Inhalan (debu, serbuk sari), atau ingestan (makanan) 5. Puya Hipertensi? mempengaruhi Meniere, Bppv, Epistaksis 6. DM? pengaruhi perikondritis, OE Maligna 7. Sudah diberi obat apa? 8. Riwayat decongestan topikal (obat tetes hidung) ? r. vasomotor RPK: 1. Keluarga sakit seperti ini? 2. Keluarga punya riwayat alergi? 3. HT? DM? Herediter (Ozaena)? 4. TB RPSos: 1. Punya peliharaan? ( bulu binatang RA) 2. PAKAI BANTAL SPONS ATAU KAPUK? --> RA 3. Dirumah pake AC? R. Vasomotor 4. Sering berenang? 5. Sering korek telinga? 6. Guru? Penyanyi? vocal nodul 7. Merokok? Alkohol? laryngitis kronis PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum + GCS TTV TD, Nadi, RR, Suhu, SpO2 Head to toe Kepala & Leher 1. Normosefal / hidrosefal? 2. Anemi / Ikterus / sianosis? 3. Mata Diplopia? Lagoptalmus? 4. Wajah bibir merot? Disuruh angkat alis Parese nervus 7? 5. Adenoid face? Tonsilitis kronik 5. Pembesaran KGB di kepala leher? Dimana? 6. Pasien noleh kanan kiri Torticollis atau tidak? 7. Bull neck? Tumor coli? Thorax Inspeksi : bentuk? Retraksi? Otot apa aja yang retraksi? Jackson : 1. Stridor didengar dengan stetoskop, suprasternal, ga takut Oliv – Bella semangat~ 2. Stridor didengar dengan mendekatkan telinga retraksi suprasternal berat, epigastrial, ketakutan dan sulit diajak bercanda 3. Stridor dari samping bed, retraksi suprasternal, claviculer, intercostal, epigastrial 4. Stridor dari luar ruangan, sianosis, retraksi berat Palpasi : pergerakan dinding dada simetris atau tidak? Perkusi paru : hipersonor? Perkusi jantung : ada pembesaran atau tidak? Auskultasi paru : bronchovesikuler? Wheezing? Rhonkhi? Stridor inspirasi atau ekspirasi? Auskultasi jantung : S1 S2 normal? Ada murmur? Abdomen Inspeksi bentuk? Warna? Auskultasi bising usus? Metallic sound? Bising aorta? Palpasi 9 regio Perkusi 9 regio timpani? Ekstremitas Hangat Kering Merah? LOKALIS TELINGA Cuci tangan, pakai hanscoen Dokter dan px berhadapan Alat yg mungkin digunakan: lampu kepala van hasselt, spekulum telinga, otoskop Periksa keduanya, 1per1 misal dari telinga Kanan dulu a. Aurikula i. Inspeksi Ukuran & bentuk: normal/mikrotia/makrotia/cauliflower Apa ada odema? Hematoma? abcess? Dimana? Retroauriculer, preauriculer, atau di telinga itu sendiri? Ada kemerahan / peradangan? semuanya apa kecuali lobulus? ( lobulus kena Erisipelas, lobulus tdk kena perikondritis) Apa ada Ulkus? Trauma? Erupsi herpes zoster? Ada jaringan parut? Apa ada Fistula preaurikula/post aurikula? Pembengkakan pada mastoid? Pembesaran KGB pre/post aurikula? ii. Palpasi Nyeri tarik aurikula? Otitis eksterna Nyeri tekan tragus? Otitis eksterna Ada abses? Teraba fluktuasi? (+) abses, hematom Aurikula panas? perikondritis, abses, erisipelas Oliv – Bella semangat~ b. Meatus akustikus eksternus (MAE) i. Inspeksi Tarik telinga ke postero superior Masukkan speculum telinga sambil sedikit diputar Tangan yang menjewer ttp diposisi (agar MAE turun) Ukuran lumen: menyempit? o Menyempitnya 1/2 lingkaran (OE Sirkumkripta) atau seluruh lingkaran ( OE Difusa)? o Di 1/3 luar atau 2/3 dalam? Ada odema? Hiperemi? OE difus / OE sirkumskripta Di dlm lumen apa ada: o serumen? o Sekret? (warna jernih/kekuningan?, kentel/encer?, banyak/sedikit?, campur darah?) o Polip? o Benda asing? / binatang? c. Membran timpani Menggunakan otoskop, evaluasi 1. Bentuk Bentuknya Apa normal? Retraksi? (oma oklusi tuba, OME) Bulging? (oma supuratif / OME kronis) 2. Warna Putih mutiara normal Hiperemi (oma kataral) ? Atau kuning? OME kuning keabuabuan, kadang merah 3. Keutuhan? Utuh?atau perforasi? o Klo Perforasi di pars apa? Sentral (tensa) benign, marginal / atik (flaccida) malignan Apa keluar CAIRAN? (oma perforasi) atau kering ( oma resolusi/omsk fase tenang) o cairannya kentel/encer? Warna? Ada darah? Bau? apa ada kolesteatoma? (omsk maligna) 4. Reflek cahaya menurun? 5. apa ada air bubble appearance? (bisa oma supurasi/ ome) 6. apa ada air fluid level? Periksa telinga satunya/ kiri Tes Pendengaran Rinne Weber Swabach Oliv – Bella semangat~ Hidung 1. Pemeriksaan luar a. Inspeksi i. Bentuk hidung apa ada trauma? Tumor? Cacat bawaan? Deviasi? Saddle Nose? ii. Warna hidung hiperemi? akibat infeksi? atau hematom? iii. Apa ada odema? Furunkel? iv. Apa ada nasal crease? (disertai Kebiasaan alergic salute?alergic shiner bwh mata?) v. Ada secret keluar atau tidak? warna, konsistensi, bau banget? b. Palpasi i. Dorsum nasi apa ada krepitasi? Deformitas? Nyeri tekan? ii. Palpasi ala nasi apa nyeri tekan? iii. Apa ada nyeri tekan basis sinus frontalis? iv. Apa ada nyeri tekan fossa kanina? rinosinusitis maxilla 2. Rinoskopi anterior Alat yg digunakan: spekulum hidung, lampu kepala Periksa 1per1 kanan dulu i. di Vestibulum apa ada: krusta? Sekret? Abscess? ii. di cavum nasi apa ada: Cavum nasi lapang / sempit / normal edema konka? Atau hipertrofi konka? Atau atrofi konka? Apa ada sekret? Klo ada di cavum nasi atau keluar dr meatus medius(dr sinus)? Sekretnya encer/kentel? Warna jernih/keruh? Putih/kuning? Apa ada darah? Warna cavum nasi pucat? Hiperemi? Apa ada polyp? Massa/tumor? iii. Fenomena palatum mole +/- ? iv. Apa ada deviasi septum? Periksa hidung kiri 3. Rinoskopi posterior Alat yg digunakan: spatel lidah, kaca nasofaring, lampu kepala, spiritus, tetrakain i. Apa ada post nasal drip? ii. (ANAK) Apa ada pembesaran adenoid? Derajat berapa? 1. Menggantung di koana 2. Menutup koana 50% 3. Menutup 2/3 Koana iii. apa ada odema/sumbatan koana? iv. Apa ada odema/sumbatan tuba eustachius uni/bilateral? v. Massa / lesi di posterior? Tenggorokan Pada saat pasien berbicara, apakah terdengar plummy voice? Hot potato voice? Apakah pasien Ptialismus(hipersalivasi)? Oliv – Bella semangat~ Trismus(sulit membuka mulut)? Apakah tercium bau tidak enak? Kalo iya apakah baunya busuk? Amis? Foetor ex ore? Apa ada odema/hiperemi/ulkus di mukosa lidah, rongga mulut? Gusinya hiperemi, luka Apakah ada gigi yang berlubang? Julurkah lidah Apa lidah bergerak normal? Atau ada deviasi? Pemeriksaan tonsil dan faring Inspeksi a. Tonsil & sekitarnya i. Warna tonsil normal=merah muda? ii. Apa hiperemi? Radang iii. Ada pembesaran? Edema / Hipertrofi? Hipertrofi kanan atau kiri? sampai mana? Di belakang pilar, sampai pilar, melewati pilar, atau sampe uvula? Mallampati score (t1,t2,t3,t4?) iv. Permukaan tonsil; rata? Bergranul2? Kripte melebar? v. Ada Detritus? Detritus minimal atau sangat banyak? Apakah detritus jelas / membentuk kanal? Tonsilitis folikularis / lakunaris vi. Beslag? b. faring i. Warnanya normal( merah muda) atau hiperemi? Hiperemi ringan atau berat? ii. Apa ada bergranul2? iii. Apa ada papul? ulkus? Abses? Lesi multiple? Papul yg pecah jd ulkus faringitis kronik sifilis Lesi multiple yg sangat nyeri faringitis TB c. Uvula Hiperemi atau tidak? Terdorong ke satu sisi atau tidak? Pemeriksaan laring Alat; cermin laring, kasa, lampu kepala, xylocain spray, spiritus Evaluasi: 1. Epiglotis a. Apa ada odema? Massa? Tumor? b. Warna? Hiperemi? Ulkus? c. Apa ada cairan? (warna, kekentalan, darah?) Minta pasien ucapkan “iiii” laring dan trakea terbuka 2. Laring dan sekitarnya a. Apa ada odema? Massa? Nodul? Tumor? b. Warna hiperemis? Ulkus? c. Apa ada cairan? (warna, kekentalan, darah?) Pemeriksaan Penunjang Diagnosis, Oliv – Bella semangat~ Bisa 1 dari keluhan utama, dan 2/3 dari keluhan sampingan Sebutkan dasar diagnostik Dx: .... stadium .... Dextra/ sinistra..... akut/kronis DD nya …. Tatalaksana Terapi ada Supportif, simptomatik, Definitif Simptomatik dr keluhan pasien 1. Antinyeri dan antipiretik a. asame fenamat (anak >14 tahun/ dewasa dosis awal 500mg, dosis lanjut 250mg tiap 6 jam b. Paracetamol dosis 10-15mg/kgBB/ hari dibagi 3x sehari 2. Antibiotik a. Pada etio bakteri streptokokus/ gram positif aerob bisa diberi i. Lini 1: amoksisilin (40mg/kgbb/hari 3dd) atau ampicilin (50 mg/kgbb/ hari 4dd) selama min. 10 hari hingga infeksi membaik ii. Lini 2: amoksisilin + as. Klavulanat 9 40mg/kgBB/hari 3dd) iii. Lini 3: makrolid dan klindamisin iv. Klo alergi penisilin: Eritromisin ( 40 mg/KgBB/hari 3dd), cotrimoksazol (50mg/kgBB/hari 2dd) v. Klo resisten gol penisilin: amoksiclav, cefuroxim, cefixim ( 8 mg/kgBB/ dosis tunggal) b. Pada etio bakteri an aerob (terbentuk pus pada sinusitis maxilaris dentogenik/ peritonsillar abcess) bisa ditambah: Metronidazol pd dewasa dosis awal 15 mg/kgBB dan dosis pemeliharaan setelah 6 jam inf 7,5 mg/kgBB slm 1 jam diberikan tiap 6/8jam. c. Pada rinitis atrofi/ozaena Injeksi streptomisin 1g/hari selama 10 hari efektif utk kuman k.ozaena 3. Decongestan a. Tetes hidung Topikal Efedrin 1% (dewasa), efedrin 0.5% (anak2). Ex: oxymetazolin b. Decongestan oral: pseudoefedrin 3x30 mg 4. Antiinflamasi a. Non sedatif Ceterizine dosis 1 x 10 mg/ hari Loratadin dosis 1 x 10 mg/ hari b. Sedatif Chlorpeniramin maleat 3 x 2-4 mg/ hari 5. Kortikosteroid a. Oral: i. Dexametasone dosis Dewasa 0,5-0,9 mg perhari ii. Anak 0,3 mg/kgbb/ hari dibagi 3-4 konsumsi b. Topikal : beclometason (spray) 2 x sehari ( sediaan 200 mcg) 6. Hidrogen peroksida (H2O2) a. Bisa untuk ear toilet (dicampur kapas) b. Atau kumur2 ( dicampur NS pada peritonsillar abses, tonsilitis, dll) Oliv – Bella semangat~ c. Cuci hidung ( dicampur NS pada r. Ozaena) Oliv – Bella semangat~
