GAGAL GINJAL Farmakoterapi Farmasi Unjani SISTEM URINASI • Sistem Urinasi – Ginjal – Ureter – Kandung Kemih – Uretra GINJAL Fungsi Ginjal : Filtrasi, sekresi dan reabsorpsi, juga sebagai fungsi metabolik dan endokrin • Kontribusi terbesar ginjal : mengatur keseimbangan homeostasis tubuh dengan cara sekresi urin yang mengandung air, elektrolit, zat-zat endogen seperti urea dan toksin. • Proses : Kombinasi dari filtrasi glomerulus, sekresi tubular dan reabsorpsi. GINJAL • Berat ginjal 1 % dari berat tubuh total, namun ginjal menerima 25% curah jantung → volume plasma disaring sekitar 60 kali sehari. • Fungsi Ginjal : – Regulasi kadar air dan mineral tubuh – Regulasi pH – Ekskresi produk sisa metabolisme (co : urea, kreatinin, as.urat) – Ekskresi bahan asing (co:obat) – Sekresi renin, eritropoetin dan 1,25-dihidroksivitamin D3 – Glikoneogenesis PENANDA GANGGUAN GINJAL • • • • • HASIL LAB YANG MENUNJUKKAN ADANYA GANGGUAN GINJAL Kimia Urin pH, glukosa, keton, nitrit, leukosit esterase, heme, protein/albumin, berat urin, analisis mikroskop urin Kadar serum atau BUN Kreatinin serum Cystatin C GAGAL GINJAL Gagal Ginjal Akut Kronis GAGAL GINJAL AKUT Gagal ginjal akut (Acute Renal Failure/ARF) • Definisi : Penurunan laju filtrasi glomerulus (Glomerular Filtration Rate/GFR) yang terjadi selama beberapa jam hingga beberapa minggu, disertai dengan terjadinya akumulasi produk buangan, termasuk urea dan kreatinin. • Kriteria primer untuk mendiagnosis ARF : Kombinasi nilai kreatinin serum (Scr) dengan perubahan pada Scr atau pengeluaran urin (Urine Output/UOP). GAGAL GINJAL AKUT K L A S I F I K A S I GAGAL GINJAL AKUT ETIOLOGI Pre Renal Disebabkan akibat penurunan perfusi ginjal Intrinsik Disebabkan akibat kerusakan struktur ginjal Post Renal Disebabkan oleh obstruksi aliran urin dari tubulus ginjal ke uretra GAGAL GINJAL AKUT MANIFESTASI KLINIK • Sulit dikenali dan tergantung pada kondisi pasien. – Gejala umum: perubahan pada kebiasaan urinasi, berat badan, atau nyeri di sisi tubuh. – Gejala lain: edema, urin berwarna atau berbusa, penurunan volume urin, hipotensi ortostatik. GAGAL GINJAL AKUT FAKTOR RESIKO o Peningkatan usia o Infeksi akut o Dehidrasi o Gangguan kardiovaskular GAGAL GINJAL AKUT PARAMETER DIAGNOSTIK Uji laboratorium Pra renal Instrinsik Obstruksi pascarenal Normal Hablur, ada fragmen Ada fragmen selular Sel darah merah urin Tidak ada 2-4+ Variabel Sel darah putih urin Tidak ada 2-4+ 1+ Sodium urin <20 >40 >40 Fraksi ekskresi sodium (%) <1 >2 Variabel Osmolalitas urin/serum >1,5 <1,3 <1,5 Urin/Scr >40:1 <20:1 <20:1 >20 ~15 ~15 Sendimen urin Blood Urea Nitrogen (BUN)/Scr GAGAL GINJAL AKUT Pencegahan ARF - TERAPI Menghindari dehidrasi Menghindari pemberian zat nefrotoksik (co: media kontras, amfoterisin B) Penanganan ARF Belum ada obat u/ pemulihan ARF, walaupun begitu pasien ARF harus ditunjang dgn pendekatan terapi Non farmakologi farmakologi GAGAL GINJAL AKUT TERAPI NON FARMAKOLOGI Tujuan : mempertahankan curah jantung & TD yg cukup u/ mengoptimalkan perfusi jaringan ketika fungsi renal dikembalikan ke baseline pra-renal. • Penggantian cairan • Menghindari penggunaan zat nefrotoksik • Terapi penggantian ginjal (Renal Replacement Therapy) untuk mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit Indikasi untuk Terapi Penggantian Ginjal Kondisi Klinik A Abnormalitas asam basa Asidosis metabolik akibat akumulasi asam organik dan anorganik E Ketidakseimbangan Elektrolit Hiperkalemia, hipermagnesemia I Intoksikasi Salisilat, litium, metanol, etilenglikol, teofilin, fenobarbital O Overload cairan Asupan cairan paska-operasi U Uremia Katabolisme tinggi pada gagal ginjal akut GAGAL GINJAL AKUT TERAPI FARMAKOLOGI DIURETIK - Diuretik dapat memfasilitasi pengaturan kelebihan cairan. Diuretik yang paling efektif adalah manitol dan diuretik loop. - Obat-obat golongan diuretik lain seperti yang bekerja pada tubulus distal (tiazid) atau pada duktus pengumpul (amilorida, spironolakton) dapat bekerja sinergis apabila dikombinasikan dengan diuretik loop. - Metolazon (golongan thiazid) dapat diberikan pada pasien dengan GFR kurang dari 20 mL/mnt. GAGAL GINJAL AKUT Manitol 20% : - Dosis 12,5 sampai 25 g secara IV selama 3-5 menit. Keterbatasan : dilakukan hrs secara IV, resiko hiperosmolaritas, pengawasan tinggi → dapat berkontribusi terjadinya ARF. Diuretik Loop (furosemid, bumetanid, torsemid, asam etakrinat) : - Pemberian secara kontinu melalui infus terlihat lebih efektif dan memiliki efek samping lebih sedikit dibandingkan pembelian bolus intermiten. - Dosis permulaan IV (setara dengan 40-80 mg furosemid) sebaiknya diberikan sebelum memulai pemberian infus kontinu (setara dengan pemberian furosemid 10-20 mg/jam). GAGAL GINJAL AKUT DOPAMIN ₋ Dopamin dosis rendah (≤ 2mcg/kg/min), maka aliran darah renal ↑ dan diharapkan GFR ↑. Fenoldopam : - Agonis reseptor dopamin A-1 yang ↑ aliran darah ke korteks renal - telah diteliti kemampuannya u/ mencegah perkembangan GGA, termasuk contrast induced nefropathy (CIN). N-ACETYLSYSTEIN • Karena efek antioksidannya : mengurangi resiko CIN. • Dosis (u/pencegahan CIN) 600mg oral setiap 12 jam dalam 4 dosis, dgn dosis pertama diberikan sebelum terkena kontras. GAGAL GINJAL AKUT PENGATURAN ELEKTROLIT • Pada pasien dengan GG tidak dapat dengan mudah mengeluarkan kelebihan air, garam, atau kalium o/ karena itu perlu pembatasan konsumsi. • Hipernatremia & retensi cairan → pembatasan asupan natrium ˂ 3 mg/hari (baik dari cairan IV, obat2 & makanan) • Hiperkalemia → konsumsi kalium harus dibatasi ˂ 3 mg/hari & diawasi setiap harinya. Contoh : pisang • Posfor → terlalu banyak posfor dapat mengambil kalsium dari tulang dan dapat dalam jangka panjang menyebabkan osteoporosis bahkan patah/retak tulang. o/ karena itu batasi jg konsumsi posfor, misalnya : susu, keju, kacang-kacangan dan minuman bersoda. GAGAL GINJAL AKUT SARAN • Gunakan obat hanya jika jelas diindikasikan untuk pasien tsb • Pilih obat dgn efek nefrotoksik minimal = hindari obat berpotensi nefrotoksik • Cek kesesuaian pengaturan dosis • Hindari pemakaian jangka panjang → potensi nefrotoksik • Banyak masalah dapat ditangani dengan menurunkan dosis atau menggunakan obat lain sebagai gantinya (jika dimungkinkan) GAGAL GINJAL KRONIS Gagal ginjal kronis (Chronic Kidney Disease/CKD) • Definisi : kehilangan fungsi ginjal progresif, terjadi berbulan – bulan sampai bertahun- tahun. • Karakterisasi→ perubahan struktur normal ginjal secara bertahap disertai fibrosis interstisial. • CKD dikategorikan berdasarkan laju filtrasi glomerulus (Glomerular Filtration Rate/ GFR) GAGAL GINJAL KRONIS E T I O L O G I GAGAL GINJAL KRONIS MANIFESTASI KLINIS • Tahap 1 atau 2 → umumnya tidak mengalami gejala • Tahap 3 sampai 5 →gangguan metabolik, gejala uremik • tahap 5 → biasanya mengalami gatal di kulit, intoleransi cuaca dingin, kenaikan berat badan, dan neuropati peripheral. Gejala dan tanda uremia adalah dasar penentuan pemberian terapi penggantian ginjal ( RRT/ Renal Replacement Therapy). GAGAL GINJAL KRONIS Mekanisme Kerusakan Pada Penyakit Ginjal GAGAL GINJAL KRONIS Faktor Resiko : ❑Proteinuria ❑Hipertensi ❑Diabetes mellitus ❑Merokok ❑Hiperlipidemia ❑Obesitas GAGAL GINJAL KRONIS “Penyakit GGK tidak dapat disembuhkan. Namun apabila penyakit ini dapat dideteksi lebih dini, progressnya dapat diperlambat sehingga dimungkinkan untuk tidak sampai ke tahap akhir (ESRD)” GAGAL GINJAL KRONIS SASARAN TERAPI CKD Untuk menunda perkembangan CKD → meminimalkan pengembangan atau keparahan komplikasi terkait. NON-FARMAKOLOGI TERAPI FARMAKOLOGI GAGAL GINJAL KRONIS TERAPI NON-FARMAKOLOGI PEMBATASAN ASUPAN PROTEIN • Diet adalah suatu pertimbangan penting untuk pasien dengan fungsi ginjal yang terganggu. • Pembatasan konsumsi protein dapat menurunkan progresivitas CKD : diet rendah protein (0,6 – 0,75 g/kg/hari) GAGAL GINJAL KRONIS TERAPI FARMAKOLOGI • Pedoman pengobatan CKD biasanya dikenali dari perbedaan patogenesis dan perjalanan CKD diabetes dan non-diabetes. • Perkembangan CKD menjadi End Stage Renal Disease (ESRD) → bertahun- tahun, tergantung etiologi penyakit. • Komplikasi yang mungkin terjadi : – – – – – – – Hiperlipidemia Anemia Abnormalitas Cairan dan Elektrolit Hiperkalemia Hipertensi Hiperparatiroid sekunder dan osteodistropi ginjal Komplikasi lain: pruritus, status nutrisi, perdarahan uremik GAGAL GINJAL KRONIS TERAPI FARMAKOLOGI - Hiperglikemia INTENSIVE INSULIN THERAPY (IIT) • IIT yaitu memberikan terapi insulin intensif pada pasien CKD dengan DM. • Dapat dilakukan dengan suntikan insulin tiga kali sehari atau lebih atau dengan infus pompa insulin. • Target : Kadar glukosa darah 70-120 mg/dL (postprandial) dan < 180 mg/dL (preprandial) • Tujuan : Mengurangi komplikasi mikrovaskular, termasuk nefropati. GAGAL GINJAL KRONIS TERAPI FARMAKOLOGI - Hiperlipidemia • Tujuan utama penggunaan obat-obat penurun kolesterol pada kondisi CKD : menurunkan resiko perkembangan penyakit kardiovaskular aterosklerosis. • Tujuan sekunder : Mengurangi terjadinya proteinuria dan penurunan fungsi ginjal (terlihat pada penggunaan statin). • Tambahan terapi yang menunjukkan manfaat yang menguntungkan pada lipid adalah karnitin, minyak ikan, dan latihan. GAGAL GINJAL KRONIS Pengaturan Dislipidemia Pada Pasien dengan Gagal Ginjal Kronis GAGAL GINJAL KRONIS TERAPI FARMAKOLOGI - Hipertensi GAGAL GINJAL KRONIS TERAPI FARMAKOLOGI - Hipertensi GAGAL GINJAL KRONIS TERAPI FARMAKOLOGI - Hipertensi • Kedua golongan tersebut dapat digunakan sebagai pengobatan antihipertensi komplikasi gagal ginjal yang direkomendasikan dalam JNC-8, karena keduanya bekerja renin pada Renin Angiotensin Aldosterone System (RAS). GAGAL GINJAL KRONIS TERAPI FARMAKOLOGI - Anemia • Penyebab utama anemia: defisiensi eritropoietin. • Faktor lain: penurunan siklus hidup sel darah merah, kehilangan darah dan defisiensi besi. • Anemia berkepanjangan dikaitkan dengan hipertrofi ventrikel kiri dan gagal jantung. Hal ini mengggambarkan bahwa anemia dapat meningkatkan tingkat perkembangan CKD GAGAL GINJAL KRONIS GAGAL GINJAL KRONIS GAGAL GINJAL KRONIS Suplemen Besi • Fungsi : memenuhi persediaan besi (biasanya parenteral). • Sediaan : besi IV • ES besi IV : reaksi alergi, hipotensi, pusing, gangguan pernafasan (dyspnea), sakit kepala, nyeri punggung Agen Eritropoetin • ES : hipertensi Epoetin alfa • Penggunaan secara SC lebih dipilih karena tidak memerlukan akses IV, dan dosis untuk mempertahankan target indeks SC 15-50% lebih rendah dibanding dosis IV. Darbepoetin alfa • Waktu paruh lebih panjang dibandingkan Epoetin alfa, aktivitas biologi lebih lama. • Dosis diberikan dengan frekuensi lebih sedikit, mulai dari 1 kali seminggu secara SC atau IV. GAGAL GINJAL KRONIS TERAPI FARMAKOLOGI – Abnormalitas cairan dan elektrolit • Mempertahankan konsentrasi serum Na : meningkatkan eksresi Na → meningkatkan volume intravaskular. Namun, dapat terjadi hipertensi sistemik. • Pembatasan Na melalui pengaturan makanan tanpa tambahan garam tidak direkomendasikan meskipun pasien hipertensi atau edema → keseimbangan Na yg negatif dapat menurunkan perfusi ginjal dan penurunan GFR lebih lanjut. • Penambahan diuretik thiazid (tapi tidak efektif pada pasien dengan CrCl kurang dari 30 ml/mnt) dapat meningkatkan ekskresi sodium dan air GAGAL GINJAL KRONIS TERAPI FARMAKOLOGI – Homeostasis Kalium Hipokalemia Pengeluaran Kalium melalui ginjal : - Ketoasidosis diabetic - Renal tubular acidosis - Diuretik - Hiperaldosterinisme Hiperkalemia Keluarnya kalium dari intrasel ke ekstrasel : - Asidosis metabolik - Defisiensi insulim - Katabolisme jaringan meningkat - Pemakaian obat penghambat alfa adrenergic - Latihan, olahraga • Konsentrasi serum Kalium dijaga pada rentang normal sampai GFR kurang dari 20 ml/mnt per 1,73 m2, dimana hiperkalemia mulai berkembang. GAGAL GINJAL KRONIS TERAPI FARMAKOLOGI – Homeostasis Kalium Tatalaksana Hiperkalemia : 1. Pengobatan penyebab dasar 2. Pembatasan asupan kalium 3. Pengecekan ulang kadar kalium 1-2 jam setelah terapi 4. Sub akut : slow correction - Kation pengubah resin (sodium polystyrene sulfonate/kayeksalat) 5. Akut : rapid correction - Kalsium glukonat intravena - Glukosa dan insulin intravena. Dosis : insulin 10 unit dalam glukosa 40%, 50 ml bolus intravena diikuti dengan infus dekstrosa 5 % - Natrium bikarbonat 6. Pemberian alfa2 agonis (albuterol) 7. Dialisis GAGAL GINJAL KRONIS TERAPI FARMAKOLOGI – Homeostasis Kalium Tatalaksana Hipokalemia : 1. Pengobatan penyebab dasar 2. Terapi hipomagnesia (jika ada) 3. Penggantian kalium secara oral (slow correction) : 40-60 meq dapat menaikkan kadar kalium sebesar 1-1,5 meq/L 4. Penggantian kalium secara intravena dalam bentuk larutan KCl (rapid correction) : Digunakan jika pasien hiperkalemia berat atau tidak mampu menggunakan kalium per oral - KCl 20 meq dalam 100 ml NaCl isotonic (melalui vena besar) - KCl maksimal 60 meq dalam NaCl isotonil 1000 ml (melalui vena perifer) - Dosis untuk berat badan < 40 kg : 0,25 meq/Lx kg x 2 jam > 40 kg : 10-20 meq/L x 2 jam 6. Pada kasus aritmia berat atau kelumpuhan otot pernafasan : Kcl diberikan dengan kecepatan 40-100 meq/L 7. Pasien yang menerima 10-20 meq/jam harus ada pemantauan jantung secara kontinu. GAGAL GINJAL KRONIS TERAPI FARMAKOLOGI – 2nd Hiperparatiroid & Osteodisrofi Ginjal • Keseimbangan kalsium- fosfor terganggu • Konsentrasi kalsium darah yang rendah → sekresi hormone paratiroid (PTH). Ketika fungsi ginjal menurun, keseimbangan kalsium serum hanya dapat dipertahankan dengan meningkatkan resorpsi tulang, yang secara langsung mengakibatkan osteodisrofi ginjal (renal osteodystrophy/ROD). • Hiperparatiroid sekunder dapat mengakibatkan perubahan pada metabolism lipid, perubahan pada sekresi insulin, resistansi terhadap terapi eritropoietin, kerusakan fungsi neurologi dan imunitas, serta meningkatkan kematian. • Komplikasi skeletal diantaranya osteitis fibrosa cystica (turnover tinggi pada tulang), osteomalacia ( turnover rendah pada tulang), dan penyakit adinamik tulang. Ketika gejala ROD muncul, penyakit tersebut tidak dapat langsung ditangani melalui terapi. GAGAL GINJAL KRONIS TERAPI • Lini pertama: pembatasan asupan fosfor (800-1000 mg/hari) untuk CKD tahap 3 atau lebih tinggi • Pada keadaan ESRD : Kombinasi terapi phosphat binding agent, vitamin D, kalsimimetik. GAGAL GINJAL KRONIS TERAPI (LANJUTAN) Agen Pengikat Fosfat • Mekanisme kerja : menurunkan absorpsi fosfor dari usus • Dosis : Tidak mengandung kalsium melebihi 1500 mg/hari dan total asupan harian tidak melebihi 2000 mg/hari • ES : konstipasi, diare, mual, muntah • Saran : digunakan 1 jam sebelum atau 3 jam setelah medikasi obat untuk menghindari resiko hiperkalemia. Kalsimimetik (Co: Sinakalset) • MK : mengurangi sekresi PTH dengan meningkatkan sensitivitas reseptor pekakalsium • ES : mual dan muntah • Dosis awal : 30 mg per hari, kemudian dititrasi mencapai konsentrasi PTH dan kalsium yang diinginkan. Maks. 180 mg/hari. GAGAL GINJAL KRONIS Vitamin D • Kalsium krg dari 9,5 mg/dl dan fosfor krg dari 4,6 mg/dl harus dikontrol sebelum terapi vit D. • MK : Kalsitriol : menekan sekresi dan sintesis PTH serta mempengaruhi reseptor vit D → mengurangi hiperplasia paratiroid. • MK : Analog vit D (parikalsitol → pengurangan hiperkalemia, dokserkalsiferol → hiperfosfatemia) GAGALGAGAL GINJALGINJAL AKUT, KRONIS 1. DIALISIS 2. TRANSPLANTASI GINJAL GAGALGAGAL GINJALGINJAL AKUT, KRONIS DIALISIS • Dialisis : tindakan medis yang tugasnya dalam beberapa hal sama dengan yang dilakukan oleh ginjal sehat. • Dialisis diperlukan apabila ginjal tidak dapat lagi bekerja sesuai yang dibutuhkan o/ tubuh. • Prinsip : dialisis bekerja seperti halnya ginjal sehat, dialisis juga menjaga agar tubuh berada dalam keseimbangan. • Tindakan dialisis dilakukan u/ membuang sisa – sisa metabolisme, dan kelebihan cairan agar tidak menumpuk di dalam tubuh, menjaga level yang aman dari unsur – unsur kimiawi dalam tubuh seperti potasium dan sodium. Selain itu tindakan dialisis juga untuk membantu mengkontrol tekanan darah. GAGALGAGAL GINJALGINJAL AKUT, KRONIS • Pada ARF : tindakan dialisis hanya diperlukan untuk waktu yang tidak lama sampai fungsi ginjalnya membaik. • Pada CKD – ESRD : fungsi ginjal tidak lagi dapat kembali berfungsi seperti sedia kala → dialisis dilakukan untuk seumur hidup, kecuali penderita melakukan transplantasi ginjal. • Dialisis dilakukan di RS yang menyediakan pelayanan dialisis, dialisis center diluar RS atau dirumah. Ada dua tipe dialisis, yaitu : 1. Hemodialisis (HD) 2. Dialisis peritoneal (PD) : Continous Peritoneal Dialysis (CAPD) dan Continonus Cycling Peritoneal Dialysis. (CCPD). GAGALGAGAL GINJALGINJAL AKUT, KRONIS HEMODIALISIS ❑ Pada hemodialisis, sebuah ginjal buatan (dialyzer) digunakan untuk menyaring dan membuang sisa metabolisme dan kelebihan cairan maupun unsur kimiawi lainnya dari dalam darah. ❑ Untuk mengalirkan darah penderita ke dialyzer, diperlukan semacam akses ke pembuluh darah yang dapat dilakukan dengan cara bedah minor di tangan maupun paha. ❑ Hemodialisis biasanya dilakukan 2 -3 kali seminggu selama masing – masing 4 -5 jam per tindakan GAGALGAGAL GINJALGINJAL AKUT, KRONIS GAGALGAGAL GINJALGINJAL AKUT, KRONIS GAGALGAGAL GINJALGINJAL AKUT, KRONIS DIALISIS PERITONEAL ❑ Peritoneal dialisis merupakan salah satu tipe dialisis, dimana darah dibersihkan di dalam tubuh. Dokter akan melakukan pembedahan untuk memasang akses berupa catheter di dalam abdomen penderita. ❑ Pada saat tindakan, area abdominal pasien akan secara perlahan diisi oleh cairan dialisat melalui catheter. ❑ Untuk Indonesia CAPD lebih lazim digunakan daripada CCPD. Pada CAPD penderita melakukan sendiri tindakan medis tanpa bantuan mesin dan biasanya berlangsung 4 kali sehari masing – masing selama 30 menit. GAGALGAGAL GINJALGINJAL AKUT, KRONIS GAGALGAGAL GINJALGINJAL AKUT, KRONIS GAGALGAGAL GINJALGINJAL AKUT, KRONIS • Peritoneal dialysis menggunakan lapisan dari rongga perut sebagai penyaring dialysis untuk membersihkan tubuh dari produk – produk sisa dan untuk menyeimbangkan tingkat – tingkat elektrolit. • Sebuah kateter ditempatkan didalam rongga perut melalui dinding perut oleh seorang ahli bedah dan diharapkan untuk menetap disana untuk jangka panjang. • Larutan dialysis kemudian diteteskan kedalam melalui kateter dan ditinggalkan didalam rongga perut untuk beberapa jam dan kemudian dialirkan keluar. • Pada saat itu, produk-produk sisa dihisap dari darah yang secara normal mengalir melalui lapisan dari perut (peritoneum). GAGALGAGAL GINJALGINJAL AKUT, KRONIS TRANSPLANTASI GINJAL • Transplantasi ginjal adalah suatu metode terapi dengan cara operasi dengan cara mengganti ginjal yang sakit (ginjal yang sudah tidak berfungsi) pada seseorang yang mengalami gagal ginjal dengan ginjal sehat yang berasal dari donor untuk mengambil alih fungsi ginjalnya. • Kedua ginjal yag lama tidak dibuang dan tetap pada tempat yang semula, kecuali kedua ginjalnya mengalami infeksi atau tekanan darah tinggi. • Donor ginjal ada yang bisa didapat dari ginjal orang yang masih hidup (living donor) atau dari ginjal orang yang sudah meninggal (cadaver). GAGALGAGAL GINJALGINJAL AKUT, KRONIS PERBEDAAN GAGAL GINJAL AKUT & KRONIS Gagal Ginjal Akut Gagal Ginjal Kronis • Penurunan aliran darah ke ginjal • Adanya penyumbatan disepanjang saluran kemih, misal batu ginjal • Sindrom uremik hemolitik, disebabkan oleh infeksi → obstruksi struktur fungsional terkecil ginjal • Konsumsi obat tertentu yang menyebabkan kerusakan ginjal • Glomerulonefritis → rmeradang & mengganggu kemampuan ginjal untuk menyaring urin • Setiap kondisi yg dapat mengganggu aliran oksigen dan darah ke ginjal seperti serangan jantung • Obstruksi/penyumbatan berkepanjangan saluran kemih • Kelainan bawaan • Sindrom nefrotik, sindrom yg ditandai adanya protein dalam urin, kadar protein dalam darah rendah, kadar kolesterol tinggi, pembengkakan jaringan • Penyakit-penyakit degeneratif seperti darah tinggi dan diabetes. TERIMA KASIH
