Nomor Lampiran Sifat Perihal : : : : 418/BL.01/G3/2021 2 (dua) lembar Penting Usulan Rekomendasi Tenaga PLKB Non PNS 29 Maret 2021 Yth : Bapak/Ibu Bupati dan Walikota Seluruh Indonesia di Tempat Dalam rangka pemetaan dan updating databasis PLKB Non PNS dan pemetaan kebutuhan tenaga Penyuluh KB/PLKB di masing-masing Daerah Kabupaten/Kota, bersama ini disampaikan kepada Bapak/Ibu Bupati/Walikota yang memiliki tenaga PLKB Non PNS dapat menyampaikan updating databasis PLKB Non PNS melalui Surat Rekomendasi dari Bupati/Walikota sesuai format yang dilengkapi dengan Surat Pertanggung Jawaban Mutlak. Surat Rekomendasi dan Surat Pertanggung Jawaban Mutlak tersebut diusulkan kepada BKKBN cq : Perwakilan BKKBN Provinsi paling lambat tanggal 9 April 2021. Selanjutnya, Kami mohon kepada Bapak/Ibu Bupati/Walikota juga dapat menugaskan OPD yang membidangi Dalduk dan KB Kabupaten/Kota serta Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten/Kota untuk melakukan koordinasi dalam penyusunan kebutuhan tenaga Penyuluh KB/PLKB di masing-masing Daerah Kabupaten/Kota dalam rangka pemenuhan pelaksanaan program Bangga Kencana dan pendampingan keluarga. Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Kepala BKKBN, Dr. (H.C.) dr. Hasto Wardoyo, Sp.OG (K) Tembusan : 1. Gubernur Seluruh Indonesia; 2. Menteri Dalam Negeri RI; 3. Kepala Badan Kepegawaian Negara RI; 4. Kepala Perwakilan BKKBN Seluruh Provinsi. Lampiran Surat Nomor : 418/BL.01/G3/2021 Tanggal : 29 Maret 2021 Lampiran I USULAN REKOMENDASI DATA BASIS PLKB NON PNS KABUPATEN/KOTA ............ PROVINSI ............ NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN TMT TAHUN KERJA (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 DST (2) (3) (4) (5) (6) Keterangan Pengisian 1) kolom 1 diisi dengan nomor urutan nama 2) kolom 2 diisi dengan nama PLKB Non PNS 3) kolom 3 diisi dengan tempat lahir 4) kolom 4 diisi dengan tanggal lahir dengan format DD/MM/YYYY (contoh tanggal lahir 20 Maret 1992 ditulis 20/03/1992) 5) kolom 5 diisi dengan pendidikan terakhir dengan format SMEA, SLTA, MAN, ditulis SMA/Sederajat, Diploma 3 ditulis D3, Diploma 4/Sarjana ditulis D4/S1 6) kolom 6 diisi dengan TMT pengangkatan awal dengan format DD/MM/YYYY (contoh tertulis di SK Pengangkatan 20 Maret 1992 ditulis 20/03/1992) Kepala BKKBN, Dr. (H.C.) dr. Hasto Wardoyo, Sp.OG (K) Lampiran II Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK BUPATI/WALIKOTA Nama Lengkap : ....................... Jabatan : Bupati / Walikota Kabupaten/Kota : ......................... Provinsi : ......................... (pilih salah satu) Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran databasis PLKB Non PNS yang disampaikan ke BKKBN. 2. Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang disampaikan dengan keadaan yang sebenarnya kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia melakukan revisi databasis tersebut. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertangungjawab mutlak secara hukum. .............., ............ 2021 Materai 10.000 (................................)
