BAB III TINJAUAN PUSTAKA 3.1 PSIKOTIK AKUT 3.1.1 Definisi Psikotik adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan ketidakmampuan individu menilai kenyataan yang terjadi, misalnya terdapat halusinasi, waham atau perilaku kacau atau aneh. Psikotik akut adalah sekelompok gangguan jiwa yang berlangsung kurang dari satu bulan dan tidak disertai gangguan mood, gangguan berhubungan dengan zat, atau suatu suatu gangguan psikotik karena kondisi medis umum. Gangguan psikotik akut dan sementara adalah sekelompok gangguan jiwa yang: 1,2 1. Onsetnya akut ( 2 minggu) 2. Sindrom polimorfik 3. Ada stresor yang jelas 4. Tidak memenuhi kriteria episode manik atau depresif 5. Tidak ada penyebab organik 3.1.2 Epidemiologi a. Frekuensi Berdasarkan studi epidemiologi internasional, insidensi nonaffective acute remitting psychoses sepuluh kali lebih tinggi terjadi di negara-negara berkembang daripada negara-negara industri bila dibandingkan dengan kejadian skizofrenia.2,3 b. Mortality/Morbidity Sebagaimana episode psikosis lainnya, risiko pasien menyakiti diri sendiri dan/atau orang lain dapat meningkat.2 c. Jenis kelamin Menurut studi epidemiologi internasional, insidensi dari gangguan ini dua kali lebih tinggi terjadi pada wanita dibandingkan pria. Di Amerika Serikat, 15 sebuah penelitian mengindikasikan adanya insidensi yang lebih tinggi pada wanita. 2 d. Usia Gangguan ini lebih sering terjadi pada pasien dengan usia antara dekade ke tiga hingga awal dekade ke empat. Beberapa klinisi meyakini bahwa pasien dengan gangguan kepribadian (seperti narcissistic, paranoid, borderline, schizotypal) lebih rentan berkembang menjadi gangguan psikosis pada situasi yang penuh tekanan. 2 3.1.3 Etiologi Di dalam DSM III-R faktor psikososial bermakna dianggap menyebabkan psikosis reaktif singkat, tetapi kriteria tersebuat telah dihilangkan dari DSM IV. Perubahan DSM IV menempatkan diagnosis gangguan psikotik akut di dalam kategori yang sama dengan diagnosis psikiatrik lainnya yang penyebabnya tidak diketahui dan diagnosis kemungkinan termasuk kelompok gangguan yang heterogen. 2 Pasien dengan gangguan psikotik akut yang pernah memiliki gangguan kepribadian mungkin memiliki kerentanan biologis atau psikologis ke arah perkembangan gejala psikotik. Teori psikodinamika menyatakan bahwa gejala psikotik adalah suatu pertahanan terhadap fantasi yang dilarang, penurunan harapan yang tidak tercapai atau suatu pelepasan dari situasi psikososial tertentu. 2 3.1.4 Patofisiologi Patofisiologi secara secara pasti dari psikosis masih belum diketahui. Stressor pencetus yang paling jelas adalah peristiwa kehidupan yang besar yang dapat menyebabkan kemarahan emosional yang bermakna pada tiap orang. Contoh peristiwa adalah kematian anggota keluarga dekat dan kecelakaan kendaraan yang berat. Klinisi lain berpendapat bahwa stressor mungkin merupakan urutan peristiwa yang menimbulkan stress sedang, bukannya peristiwa tunggal yang menimbulkan stress dengan jelas. 2 16 3.1.5 Gambaran Klinis Gejala gangguan psikotik singkat selalu termasuk sekurangnya satu gejala psikotik, biasanya dengan onset yang tiba-tiba, tetapi tidak selalu memasukkan keseluruhan pola gejala yang ditemukan pada skizofrenia. Beberapa klinisi telah mengamati ibahwa gejala afektif, konfusi, dan gangguan pemusatan perhatian mungkin lebih sering ditemukan pada gangguan psikotik singkat daripada gangguan psikotik kronis. Gejala karakteristik untuk gangguan psikotik singkat adalah perubahan emosional, pakaian, atau perilaku yang aneh, berteriakteriak atau diam membisu, dan gangguan daya ingat untuk peristiwa yang belum lama terjadi. Beberapa gejala tersebut ditemukan pada gangguan yang mengarahkan diagnosis delirium dan jelas memerlukan pemeriksaan organik yang lengkap, walaupun hasilnya mungkin negatif. 2 3.1.6 Diagnosis Banding Diagnosis lain yang dipertimbangkan di dalam diagnosis banding adalah gangguan buatan (factitious disorder) psikotik karena kondisi medis umum dan gangguan psikotik akibat zat. Seorang pasien mungkin tidak mau mengakui penggunaan zat, dengan demikian membuat pemeriksaan intoksikasi zat sulit tanpa menggunakan tes laboratorium. Pasien dengan epilepsi atau delirium dapat juga datang dengan gejala psikotik seperti yang ditemukan pada gangguan psikotik akut. Psikosis dapat pula di diagnosis dengan orang yang berpura-pura (malingering) mengalami gangguan kejiwaan. 2,3 F20.0 Skizofrenia Paranoid a. Memenuhi kriteria skizofrenia, dan halusinasi dan atau waham yang menonjol, waktu yang dialami pasien belum mencapai 1 bulan. Gangguan Psikotik Akibat Obat a. Penggunaan zat psikoaktif disangkal 17 b. Gejala psikosis atau katatonia dapat disebabkan oleh berbagai macam zat. Anamnesis lengkap dan pemeriksaan penunjang diperlukan untuk menyingkirkan diagnosis banding ini. Berpura- pura dan Gangguan Buatan Diagnosis berpura- pura atau gangguan buatan diberikan kepada orang yang meniru gejala skizofrenia tetapi sebenarnya tidak menderita skizofrenia. Berpura- pura skizofrenia (malingering) biasanya dilakukan seseorang yang memiliki masalah hukum atau finansial. Gangguan Psikotik lain Gangguan psikotik yang mirip dengan skizofrenia adalah skizofreniform, gangguan psikotik singkat & gangguan skizoafektif. Perbedaan skizofrenia dengan skizofreniform dilihat dari durasi gejalanya. Pada skizofreniform gejalanya lebih dari satu bulan tapi kurang dari enam bulan. Gangguan psikotik singkat bila gejala hanya berlangsung sekurangnya satu hari tetapi tidak lebih dari satu bulan. 3.1.7 Diagnosis A. Menurut PPDGJ III4 Pedoman diagnostik 1) Menggunakan urutan diagnosis yang mencerminkan urutan prioritas yang diberikan untuk ciri-ciri utama terpilih dari gangguan ini. Urutan prioritas yang digunakan adalah a. Onset yang akut (dalam masa 2 minggu atau kurang sama dengan jangka waktu gejala-gejala psikotik menjadi nyata dan mengganggu sedikitnya beberapa aspek kehidupan dan pekerjaan sehari-hari, tidak termasuk periode prodormal yang gejalanya sering tidak jelas) sebagai ciri khas yang menentukan seluruh kelompok. 18 b. Adanya sindrom yang khas (berupa polimorfik = beraneka ragam dan berubah cepat, atau schizophrenia-like = gejala skizofrenik yang khas). c. Adanya stress akut yang berkaitan (tidak selalu ada, sehingga dispesifikasikan dengan karakter ke 5; .x0 = Tanpa penyerta stress akut; .x1 = Dengan penyerta stress akut). Kesulitan dalam problem yang berkepanjangan tidak boleh dimasukkan sebagai sumber stress dalam konteks ini; d. Tanpa diketahui berapa lama gangguan akan berlangsung. 2) Tidak ada gangguan dalam kelompok ini yang memenuhi criteria episode manik (F30.-) atau episode depresif (F32.-), walaupun perubahan emosional dan gejala-gejala afektif individual dapat menonjol dari waktu ke waktu. 3) Tidak ada penyebab organik, seperti trauma kapitis, delirium atau demensia. Tidak merupakan intoksikasi akibat penggunaan alkohol atau obat-obatan. Gejala psikotik berlangsung sekurangnya satu hari tetapi kurang dari satu bulan. Diagnosis dapat dibuat sebelum periode waktu satu bulan, tetapi harus diterima sebagai diagnosis sementara. Jika gejala menetap lebih dari satu bulan, diagnosis berubah menjadi gangguan psikotik lainnya, seperti gangguan skizofreniform. 3 B. Menurut DSM IV DSM IV memiliki rangkaian diagnosis untuk gangguan psikotik, didasarkan terutama atas lama gejala. Gangguan psikosis akut dan sementara adalah sekelompok gangguan jiwa yang berlangsung lebih dari satu hari tetapi kurang dari satu bulan dan tidak disertai gangguan mood, gangguan berhubungan dengan zat, atau suatu gangguan psikotik karena kondisi medis umum. Untuk gejala psikotik yang berlangsung lebih dari satu hari, diagnosis sesuai yang harus dipertimbangkan adalah gangguan delusional (jika waham 19 merupakan gejala psikotik utama), gangguan skizofreniform (jika gejala berlangsung kurang dari enam bulan) dan skizofrenia jika gejala telah berlangsung lebih dari enam bulan. Gangguan psikotik singkat diklasifikasikan di dalam DSM IV sebagai suatu gangguan psikotik dengan durasi singkat. Kriteria diagnostik ditentukan dengan sekurangnya ada satu gejala psikotik yang jelas yang berlansung selama satu hari sampai satu bulan. Kriteria diagnostik untuk gangguan psikotik akut: a. Adanya satu (atau lebih) gejala berikut: 1. Waham 2. Halusinasi 3. Bicara disorganisasi (menyimpang atau inkoheren) 4. Perilaku terdisorganisasi jelas atau katatonik b. Lama suatu episode gangguan adalah sekurangnya satu hari sampai kurang dari satu bulan. c. Gangguan yang muncul bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya obat yang disalahgunakan, suatu medikasi) atau kondisi medis umum. Sebutkan jika: Dengan stressor nyata (psikosis reaktif singkat): jika gejala terjadi segera setelah dan tampak sebagai respons dari suatu kejadian yang semdirian atau bersama-sama akan menimbulkan stress yang cukup besar bagi hampir setiap orang dalam keadaan yang sama dalam kultur orang tersebut. Tanpa stressor nyata: jika gejala psikotik tidak terjadi segera setelah atau tampaknya bukan sebagai respons terhadap kejadian yang, sendirian atau bersama-sama, akan menimbulkan stress yang cukup besar bagi hampir setiap orang dalam keadaan yang sama dalam kultur orang tersebut. Dengan onset pascapersalinan: jika onset dalam waktu 4 minggu setelah persalianan. 20 3.1.8 Bentuk-bentuk psikosis akut (PPDGJ III) 4 A. F 23.0 Gangguan psikotik polimorfik akut tanpa gejala skizofrenia 1. Onset harus akut (dari suatu keadaan nonpsikotik sampai keadaan psikotik yang jelas dalam kurun waktu 2 minggu atau kurang); 2. Harus ada beberapa jenis halusinasi atau waham yang berubah dalam jenis dan intensitasnya dari hari ke hari atau dalam hari yang sama. 3. Harus ada keadaan emosional yang sama beranekaragamnya; 4. Walaupun gejala-gejalanya beraneka ragam, tidak satupun dari gejala itu ada secara cukup konsisten dapat memenuhi kriteria skizofrenia atau episode manik atau episode depresif. B. F 23.1 Gangguan psikotik polimorfik akut dengan gejala skizofrenia 1. Memenuhi kriteria (a), (b), dan (c) yang khas untuk gangguan psikotik polimorfik akut; 2. Disertai gejala-gejala yang memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia yang harus sudah ada untuk sebagian besar waktu sejak munculnya gambaran klinis psikotik itu secara jelas; 3. Apabila gejala-gejala skizofrenia menetap untuk lebih dari 1 bulan maka diagnosis harus diubah menjadi skizofrenia. C. F 23.2 Gangguan psikotik lir-skizofrenia (schizophrenia-like akut) 1. Onset gejala psikotik harus akut (2 minggu atau kurang, dari nonpsikosis psikosis); 2. Memenuhi kriteria skizofrenia, tetapi lamanya kurang dari 1 bulan; 3. Tidak memenuhi kriteria psikosis polimorfik akut. D. F 23.3 Gangguan psikotik akut lainnya dengan predominan waham 1. Onset gejala psikotik harus akut (2 minggu atau kurang, dari nonpsikosis psikosis); 2. Waham dan halusinasi; 21 3. Baik kriteria skizofrenia maupun gangguan psikotik polimorfik akut tidak terpenuhi. E. F 23.8 Gangguan psikotik akut dan sementara lainnya Gangguan psikotik akut lain yang tidak dapat diklasifikasikan ke dalam kategori manapun. F. F 23.9 Gangguan psikotik akut dan sementara YTT 3.1.9 Terapi A. Perawatan di rumah sakit Perawatan di rumah sakit mungkin diperlukan untuk pemeriksaan dan perlindungan pasien. Pemeriksaan pasien membutuhkan monitoring ketat terhadap gejala dan pemeriksaan tingkat bahaya pasien terhadap dirinya sendiri dan orang lain. Lingkungan rumah sakit yang tenang dan terstruktur juga dapat membantu pasien untuk memperoleh kembali rasa realitasnya. 2 B. Farmakoterapi Dua kelas utama yang harus dipertimbangkan dalam pengobatan gangguan psikotik akut adalah obat antipsikotik antagonis reseptor dopamine dan benzodiazepine. Khususnya pada pasien yang berada dalam risiko tinggi untuk mengalami efek samping ekstrapiramidal, suatu antikolinergik kemungkinan harus diberikan bersama-sama dengan antipsikotik. Pemakaian jangka panjang medikasi harus dihindari dalam pengobatan gangguan ini, jika medikasi pemeliharaan diperlukan, klinisi harus mempertimbangkan ulang diagnosis. 2 C. Psiokoterapi Walaupun perawatan di rumah sakit dan farmakoterapi merupakan kemungkinan untuk mengendalikan situasi jangka pendek, bagian yang sulit dari terapi adalah integrasi psikologis ke dalam kehidupan pasien dan keluarganya. Psikoterapi individual, keluarga dan keompok mungkin diperlukan. Diskusi 22 tentang stressor, episode psikotik, dan perkembangan strategi untuk mengatasinya adalah topik utama bagi terapi tersebut. 2 3.1.9 Prognosis Pada umumnya pasien dengan gangguan psikotik singkat memiliki prognosis yang baik dan penelitian di Eropa telah menyatakan bahwa 50 sampai 80 persen dari semua pasien tidak memiliki masalah psikiatrik berat lebih lanjut. Lamanya gejala akut dan residual seringkali hanya beberapa hari. Kadang-kadang gejala depresif mengikuti resolusi gejala psikotik. Bunuh diri adalah suatu keprihatinan pada fase psikotik maupun fase depresif pascapsikotik. 2 Ciri prognosis yang baik untuk gangguan psikotik akut: - Riwayat premorbid yang baik - Stressor pencetus yang berat - Onset gejala mendadak - Gejala afektif - Sedikit penumpulan afektif - Tidak ada saudara yang skizofrenik. 23
