ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DI RUANGAN BOUGENVILLE RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Disusun oleh: RANGGA EKA PRADANA PO.62.20.1.19.110 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKA RAYA JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN REGULER XXIIC 2021 LEMBAR PENGESAHAN Yang membuat Asuhan Keperawatan, Nama Mahasiswa : Rangga Eka Pradana NIM : PO.62.20.1.19.110 Tingkat/Semester : Semester IV Program Studi : DIII Keperawatan Tahun Akademik : 2021 Yang menyetujui Asuhan Keperawatan, Pembimbing Klinik : Putri Rahmasari amd. Kep Pembimbing Institusi : 1) Ns. Chritine Aden, M.Kep., Sp. Mat 2) Ns. Gromiko. S.Kep Palangka Raya, Maret 2021 Pembimbing Klinik Pembimbing Institusi (...............................................) (...............................................) ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN RASA NYERI PADA Ny. S DI RUANG SAKURA RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Nama Mahasiswa : Rangga Eka Pradana NIM : PO.62.20.1.19.110 Ruang Praktek : Bougenville Tanggal Praktek : 16 Maret 2021 Tanggal & Jam Pengkajian : 18 Maret 2021 pukul 16.30 WIB PENGKAJIAN I. DATA DEMOGRAFI A. Biodata 1. Nama : Ny. S 2. Usia/ Tanggal Lahir : 42 tahun. 15/03/1978 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Alamat : Jl. Teratai 5. Sampit 5. Pendidikan Terakhir : SMP 6. Suku/Bangsa : Banjar 7. Status Perkawinan : Kawin 8. Agama/Keyakinan : Islam 9. Pekerjaan/Sumber Pendapatan : Swasta 10. Diagnostik Medik : CKD ON HD 11. No. Medical Record : 33.30.85 12. Tanggal Masuk : 27/02/2021 13. Tanggal Pengkajian : 18/03/2021 B. Penanggung Jawab 1. Nama : Tn. H 2. Usia : 36 tahun 3. Jenis Kelamin : Laki-laki 4. Pekerjaan/Sumber Penghasilan : Swasta 5. Hubungan dengan Pasien : Suami 6. Alamat : Jl. Teratai 5. Sampit II. KELUHAN UTAMA Nyeri pada tangan kanan III. RIWAYAT KESEHATAN A. Riwayat Kesehatan Sekarang 1. Waktu rimbulnya penyakit kapan? Setelah injeksi dan transfusi darah 2. Bagaimana awal munculnya? Muncul secara tiba-tiba 3. Keadaan penyakit apakah sudah membaik, parah, atau tetap sama dengan sebelumnya? Mendingan dan lebih baik 4. Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan? Langsung ke Rumah Sakit 5. Kondisi saat dikaji (PQRST)? P : karena adanya inflamasi Q : seperti ditarik-tarik R : tangan kanan tanpa adanya penyebaran S : skala nyeri ada di angka 5 T : nyeri ketika di sentuh B. Riwayat Kesehatan Lalu 1. Penyakit pada saat anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami? Tidak pernah 2. Imunisasi? Kurang tau karena sudah lama sekali 3. Kecelakaan yang pernah dialami? Pernah, jatuh dari motor dan di bawa ke tukang urut 4. Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit? Pernah, operasi sebanyak 6 kali 5. Alergi (makanan, obat-obatan, bebas)? Tidak ada alergi makanan dan obat 6. Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas)? Tidak ada, hanya resep dari dokter C. Riwayat Kesehatan Keluarga 1. Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang? Kakak pasien juga memiliki riwayat hipertensi 2. Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit jantung, stroke, anemia, hemopilia, astritis, migrain, DM, kanker, dan gangguan emosional? Kakak dari pasien mempunyai riwayat hipertensi 3. Genogram 3 Generasi Keterangan: = Pasien Ny. S = Perempuan = Laki-laki = Meningal = Tinggal Serumah IV. PEMERIKSAAN A. Keadaan Umum Pasien 1. Tanda-tanda dari distress? Klien terlihat tidak memiliki tanda tanda stress 2. Penampilan dihubungkan dengan usia? Penampilan sesuai jika dihubungkan dengan usia, wajah keriput, kuku tangan dan kaki bersih 3. Ekspresi wajah, bicara, mood? Ekspresi wajah meringis, bicara lancar, mood ny kurang baik 4. Kondisi saat dikaji Kesadaran : Compos Mentis Tinggi badan: 150cm Berat badan : 45kg Tangan tampak bengkak B. Tanda-Tanda Vital Suhu : 36.4C Nadi : 92×/menit Pernafasan : 26×/menit Tekanan Darah : 140/120mmHg Pembimbing Klinik Palangka Raya, Maret 2021 Praktikan (....................................................) NIP. (....................................................) NIM. PO.62.20.1.19.110 ANALISA DATA Tanggal/Jam Kemungkinan Pengelompokan Data 18/03/2021 DS : 16.30 WIB - Penyebab Agen pencedera pasien mengeluh nyeri P : karena adanya inflamasi Q : seperti ditarik-tarik R : tangan kanan tanpa adanya penyebaran S : skala nyeri ada di angka 5 T: nyeri ketika di sentuh DO : - TTV Suhu : 36.4C Nadi : 92×/menit Pernafasan : 26×/menit Tekanan Darah 140/120mmHg - Klien tampak meringis - Tangan tampak bengkak : fisiologis (inflamasi) Masalah Nyeri akut DIAGNOSA KEPERAWATAN No. Tanggal/Jam 1. Diagnosa Keperawatan 18/03/2021 Nyeri berhubungan dengan agen pencedera fisiologi 16.30 WIB (inflamasi) Paraf RENCANA KEPERAWATAN Tanggal/Ja m 18/03/2021 16.30 WIB Diagnosa Keperawatan Nyeri akut Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan Rencana Keperawatan Observasi - selama 1 x 4 jam rasa Rasional - membantu dalam Kaji keluhan nyeri, lokasi, menentukkan lama dan intensitas nyeri identifikasi derajat nyeri berkurang ketidaknyamanan dan Kriteria hasil dapat diberikan terapi - Nyeri berkurang dari skor 5 ke 2 - terapeutik - Lakukan kompres hangat yang tepat - kompres hangat dapat Pasien bisa menyebabkan melakukan vasodilatasi,sehingga nonfarmakologi s kompres Edukasi - hangat Anjurkan menggunakan aliran darah lancar. - analgetik secara tepat untuk mengurangi rasa Kolaborasi - Kolaborasi pemberian analgetik bila perlu Pemberian analgetik nyeri - Untuk mengurangi rasa yang dirasakan Paraf IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No. Diagnosa Keperawatan Dx1 Tanggal/Jam 18/03/2021 16.30 WIB Tindakan Mengkaji nyeri dan intensitas yang di alami Ny. S Menganjurkan kompres hangat untuk mengurangi rasa nyeri Menjelaskan strategi meredakan nyeri Menganjurkan untuk menggunakan analgetik secara tepat Mengkaji TTV Paraf EVALUASI KEPERAWATAN No. Diagnosa Tanggal/Jam Evaluasi Keperawatan Dx1 18/03/2021 S : pasien merasa lebih baik saat kompres 16.30 WIB Paraf hangat skala nyeri turun dari 5 ke 2 O : Suhu : 36.4C Nadi : 90×/menit Pernafasan : 24×/menit Tekanan Darah : 120/100mmHg A : Masalah teratasi sebagian P : intervensi di lanjutkan - Mengedukasi pasien untuk melakukan kompres hangat Pembimbing Klinik Palangka Raya, Maret 2021 Praktikan (....................................................) NIP. (....................................................) NIM. PO.62.20.1.19.110 DAFTAR PUSTAKA Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi 1 Cetakan III (Revisi). Jakarta Selatan. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Edisi 1 Cetakan II. Jakarta Selatan. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan. Edisi 1 Cetakan II. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
