Nomor : 02137/JJT/MCU/III/2021 Semarang, 02 Maret 2021 Kepada Yth, Perihal: Uji Kesehatan Wajib (Medical Check Up) Dengan Hormat, Sehubungan dengan adanya peserta baru untuk debitur / Terjamin PT. BPR BKK PURWODADI (PERSERODA), bersama ini kami sampaikan bahwa sesuai dengan ketentuan Underwriting / Seleksi Risiko, maka nama Peserta yang tercantum dibawah ini wajib melakukan Medical Check Up (MCU). Nama Usia : KARTINI : 35 tahun Adapun jenis pemeriksaan yang harus dilakukan yaitu : , 1. 2 (dua) Laporan Pemeriksaan Kesehatan/Fisik 2. Darah Lengkap (Hematologi : Hemoglobin, Leukosit, Eritrosit, Hematokrit, Trombosit, MCV, MCH, MCHC) 3. Urine Lengkap (Urinalisis : Warna, kekeruhan, pH,Berat jenis, Protein, Reduksi, Keton, Nitrit, Urobilinogen, Urobilin, Bilirubin, Darah samar, Sedimen) 4. AFP 5. Thorax Photo 6. Test Fungsi Haper (Total Protein, Albumin, Globulin, Bilirubin Total, Bilirubin Direk, Bilirubin Indirek, SGOT, SGPT, Gamma GT, Alkali Fosfatase), 7. Gula Darah (Glukosa Puasa, Glukosa 2 jam pp, HbA1C) 8. Test Fungsi Ginjal (Ureum, Kreatinin) 9. Kolesterol (Kolesterol Total, Kolesterol HDL, Kolesterol LDL, Trigliserida) 10. Trigliserida 11. HBSAg 12. Treadmill Test 13. HIV Test 14. USG Abdomen 15. Financial Statement Selain itu, perlu kami kemukakan disini apabila dari hasil seleksi risiko yang kami jalankan terdapat hal-hal yang mempertinggi tingkat risiko yang bersangkutan maka kami. 1. Akan mengenakan extra premi yang besarnya sesuai dengan pertambahan tingkat risiko tersebut atau 2. Menolak pertanggungan atas nama tersebut di atas. Dan kami mengharapkan dapat menerima hasil medis dalam jangka waktu 15 (lima belas) hari kalender , terhitung dari tanggal yang tertera pada surat. Untuk mempercepat proses, mohon softcopy hasil medical dapat di kirim ke [email protected]. Atas kerja sama dan perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Salam, Sumiyanto IT & Pelayanan LAPORAN PEMERIKSAAN KESEHATAN MEDICAL EXAMINATION REPORT RAHASIA (CONFIDENTIAL) Dokter Pemeriksa : .................................................................................. Physician Tanggal Pemeriksaan : ............................................................................... Examination Date Catatan : Tidak diperkenankan melakukan pemeriksaan dengan dokter yang mempunyai hubungan keluarga dengan calon tertanggung. Note : Not allowed to perform the examination with a doctor who has a family relationship with the prospective insured I IDENTITAS CALON TERTANGGUNG IDENTITY OF CANDIDATE FOR INSURED Nama Name : KARTINI Jenis Kelamin Gender : Perempuan Usia Age : 35 tahun Pekerjaan Occupation : Kegemaran Hobbies : Kebiasaan Habit : Perokok / Alkohol / Obat-obatan : Smoker / Alcoholic / Drugs II KONDISI UMUM GENERAL CONDITION 1. Gizi Nutrition : O Kurang Poor O Cukup Enough 2. Bentuk Badan Body Shape : O Normal Normal O Tidak Normal Abnormal 3. Tinggi Badan Height : .......................cm 4. Berat Badan Weight : .......................kg 5. Tekanan Darah Blood Pressure : Sistole ................mmHg Sistole 6. Habitus Habitus : O Kurus Thin 7. Nadi Pulse : Frekuensi ................x/menit Frequency O Atletis Atletic O Lebih Over Diastole................mmHg Diastole O Gemuk Fat Kepada para teman sejawat diminta dengan sangat, janganlah sekali-kali memberitahukan hasil pemeriksaan kepada Calon Tertanggung, agen atau perwaklian lain dari PT Jamkrida Jateng . Laporan ini hendaknya dikirim bersifat rahasia dalam sampul tertutup rapat langsung ditujukan ke Bagian Underwriting PT Jamkrida Jateng. To our colleagues, prompted by e very, do not ever tell the results to Prospective Insured, agent or other representative of PT Jamkrida Jateng . This Report is confidential should be sent in as sealed envelope, addressed directlyto Underwriting Department PT Jamkrida Jateng. III RIWAYAT PENYAKIT MEDICAL HISTORY Ya Tidak Yes No Bila "Ya" Tahun berapa If "Yes" what a year Keterangan Remarks Jantung Kencing Manis Penyakit Pembuluh Darah Otak Darah Tinggi Toksoplasmosis Kejang/Ayan Radang Hati Asma Tuberkulosa Kelainan Darah Penyakit Lupus Menderita atau mendapat perawatan untuk gangguan syaraf, jiwa, migraine, pinched nerve, haemorhoid, kelainan penglihatan / pendengaran, asma, TBC, rematik, gangguan jantung, tekanan darah tinggi, stroke, sakit maag, usus, kandung empedu, hepatitis B, kencing batu, kencing manis, penyakit kelamin, kanker, kista, AIDS, atau lainnya? Pernah dirawat di Rumah Sakit, menjalani operasi atau mendapat perawatan atau berkonsultasi untuk suatu luka atau keluhan atau gejala penyakit apapun? Penyakit Parkinson - Penyakit Alzheimer Penyakit Motor Neuron - Penyakit Multiple Sclerosis Atau penyakit lainnya, Jelaskan. ............................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................... IV RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA MEDICAL FAMILY HISTORY Apakah ada keluarga Anda atau Peserta yang terdekat pernah menderita penyakit TBC, kencing manis, penyakit ginjal, sakit jantung, stroke, tekanan darah tinggi, penyakit jantung koroner, penyakit jiwa/syaraf atau kanker? ............................................................................................................................................................................................................................................... V PEMERIKSAAN FISIK PHYSICAL EXAMINATION 1. Kelenjar Getah Bening dan Kulit Lymph Glands Bila ada kelainan sebutkan diagnosanya dan letaknya If any disorders, what a diagnosis and mention the place ? 2. KEPALA dan LEHER (Mata, telinga, Hidung, Mulut dan Tenggorokan) HEAD and NECK (Eyes, Ears, Nose, Mouth and Throat) Bila ada kelainan sebutkan diagnosanya If any disorders, please state 3. DADA CHEST Bentuk Shape : O Simetris Simetric O Asimetris Asimetric Pemeriksaan Paru Lungs Examination Bila ada kelainan, jelaskan dengan singkat atau diagnosanya If any disorders, please explain Bunyi tambahan : Ronki basah / ronki kering / wheezing* Abnormal Respiratory sounds : Rales / Rhonchi / Wheezing Pemeriksaan Jantung Heart Examination O Jantung dalam batas normal The Heart in normal limit O Jantung membesar Cardiomegaly Irama Jantung Heart Rhytim : Teratur / Tak Teratur Regular / Irregular Bunyi Abnormal Abnormal heart sound : Tidak ada / ada* jelaskan No / Yes , explain Bising Jantung Murmur : Tidak ada / ada* jelaskan No / Yes , explain Bila ada kelainan, jelaskan dengan singkat atau diagnosanya If any disorders, please explain 4. PERUT ABDOMENT Bentuk Shape : O Normal Normal O Membuncit Distend Burut Hernia : O Tidak Ada No O Ada, sebutkan diagnosanya Yes, Please explain Wasir Haemorrhoid : O Tidak Ada No O Ada, sebutkan diagnosanya Yes, Please explain Bila ada kelainan, jelaskan dengan singkat atau diagnosanya If any disorders, please explain Pemeriksaan Hati & Kandung Empedu Liver & Gall bladder Examination Pemeriksaan Limpa Spleen Examination 5. UROGENITAL (Ginjal, Kandung Kemih termasuk prostat) GENITOURINARY (Kidneys, Urinary bladder include prostate) Bila ada kelainan, jelaskan dengan singkat atau diagnosanya If any disorders, please explain 6. SYSTEM SYARAT DAN OTOT MUSCLE AND NERVE SYSTEM Bila ada kelainan, jelaskan dengan singkat atau diagnosanya If any disorders, please explain VI PEMERIKSAAN LABORATORIUM LABORATORY EXAMINATION Agar hasil pemeriksaan dilampirkan Must be enclose the laboratory examination VI PEMERIKSAAN PENUNJANG (EKG, Ro, Treadmill atau lainnya) SUPPORT EXAMINATION (ECG, CXR, Treadmill or others) Agar hasil pemeriksaan dilampirkan Must be enclose the laboratory examination VI KHUSUS UNTUK WANITA FEMALE ONLY Apakah pada payudara terdapat benjolan ? Does she has any tumour in her breast : Ya Yes Tidak No Bila "Ya" sebutkan diagnosa dan letaknya ? If "Yes" what a diagnosis and mention the place : ............................................................................................................................................. Adakah persangkaan bahwa calon sedang hamil ? Any suspician if she is pregnant Bila "Ya" If "Yes" Gravid Pregnant : .......... : Ya Yes Partus : .......... Delivery Tidak No Abortus : .......... Abortion Dengan usia kehamilan : .......... Minggu with gestation period Weeks Adakah penyulit-penyulit yang ditemukan, bila ada jelaskan Does she has any complications ? if �Yes� can you explain ........................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................... Adakah kelainan yang menyangkut organ kandungannya, bila ada sebutkan diagnosanya Does she has any complications ? if �Yes� can you explain ........................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................... Tanda Tangan Dokter Pemeriksa Physician Signature Tanda Tangan Calon Tertanggung Insured Signature Nama Jelas dan stempel Fullname & stamped Nama Jelas Full Name RAHASIA FINANCIAL STATEMENT Nama Calon Tertanggung : KARTINI Umur Calon Tertanggung : 35 tahun Sehubungan dengan Surat Permintaan Penjaminan Jiwa No. : ..................................... kepada PT. Jamkrida Jateng berikut ini saya sampaikan data-data keuangan saya per tanggal............. bulan............................Tahun......... KEKAYAAN Rp KEWAJIBAN Rp - Kas di Bank Rp...................................... - Hutang pada bank Rp...................................... - Wesel tagih Rp...................................... - Hutang pada pihak lain Rp...................................... - Piutang Dagang Rp...................................... - Hutang Dagang Rp...................................... - Nilai Tunai As.Jiwa Rp...................................... - Pinjaman polis As.Jiwa Rp...................................... - Tanah & Bangunan Rp...................................... - Pajak & Bunga Jatuh Tempo Rp...................................... - Bunga Usaha Rp...................................... - Angsuran Rumah/Tanah Rp...................................... - Saham & Obligasi Rp...................................... - Kewajiban Lainnya Rp...................................... (tidak termasuk diatas) (Sebutkan) - Kekayaan Pribadi (Rumah, mobil) Rp...................................... - Total Kewajiban Rp...................................... - Kekayaan Lainnya (Sebutkan) - Modal Sendiri Rp...................................... Rp...................................... TOTAL TOTAL PENDAPATAN Tahun Lalu Tahun Berjalan - Gaji per tahun Rp...................................... Rp...................................... - Dividen, dll Rp...................................... Rp...................................... - Pendapatan lainnya (sebutkan) Rp...................................... Rp...................................... Rp...................................... Rp...................................... Rp...................................... Rp...................................... TOTAL - Laba ditahan Tidak ada tuntutan yang ditunda ataupun pengadilan terhadap saya sekarang ini kecuali : ......................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................... Pernyataan ini saya buat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan. Tempat/Tanggal : ................................................ Yang menyatakan Nama Lengkap & Tanda Tangan calon tertanggung
