Uploaded by User71043

mcu kartini bpr bkk purwodadi cab pulokulon

advertisement
Nomor
: 02137/JJT/MCU/III/2021
Semarang, 02 Maret 2021
Kepada Yth,
Perihal: Uji Kesehatan Wajib (Medical Check Up)
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya peserta baru untuk debitur / Terjamin PT. BPR BKK PURWODADI (PERSERODA),
bersama ini kami sampaikan bahwa sesuai dengan ketentuan Underwriting / Seleksi Risiko, maka nama Peserta yang
tercantum dibawah ini wajib melakukan Medical Check Up (MCU).
Nama
Usia
: KARTINI
: 35 tahun
Adapun jenis pemeriksaan yang harus dilakukan yaitu : ,
1. 2 (dua) Laporan Pemeriksaan Kesehatan/Fisik
2. Darah Lengkap (Hematologi : Hemoglobin, Leukosit, Eritrosit, Hematokrit, Trombosit, MCV, MCH, MCHC)
3. Urine Lengkap (Urinalisis : Warna, kekeruhan, pH,Berat jenis, Protein, Reduksi, Keton, Nitrit, Urobilinogen, Urobilin,
Bilirubin, Darah samar, Sedimen)
4. AFP
5. Thorax Photo
6. Test Fungsi Haper (Total Protein, Albumin, Globulin, Bilirubin Total, Bilirubin Direk, Bilirubin Indirek, SGOT, SGPT,
Gamma GT, Alkali Fosfatase),
7. Gula Darah (Glukosa Puasa, Glukosa 2 jam pp, HbA1C)
8. Test Fungsi Ginjal (Ureum, Kreatinin)
9. Kolesterol (Kolesterol Total, Kolesterol HDL, Kolesterol LDL, Trigliserida)
10. Trigliserida
11. HBSAg
12. Treadmill Test
13. HIV Test
14. USG Abdomen
15. Financial Statement
Selain itu, perlu kami kemukakan disini apabila dari hasil seleksi risiko yang kami jalankan terdapat hal-hal yang
mempertinggi tingkat risiko yang bersangkutan maka kami.
1. Akan mengenakan extra premi yang besarnya sesuai dengan pertambahan tingkat risiko tersebut atau
2. Menolak pertanggungan atas nama tersebut di atas.
Dan kami mengharapkan dapat menerima hasil medis dalam jangka waktu 15 (lima belas) hari kalender , terhitung dari
tanggal yang tertera pada surat.
Untuk mempercepat proses, mohon softcopy hasil medical dapat di kirim ke [email protected]
Atas kerja sama dan perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Salam,
Sumiyanto
IT & Pelayanan
LAPORAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
MEDICAL EXAMINATION REPORT
RAHASIA (CONFIDENTIAL)
Dokter Pemeriksa : ..................................................................................
Physician
Tanggal Pemeriksaan : ...............................................................................
Examination Date
Catatan : Tidak diperkenankan melakukan pemeriksaan dengan dokter yang mempunyai hubungan keluarga dengan calon tertanggung.
Note : Not allowed to perform the examination with a doctor who has a family relationship with the prospective insured
I IDENTITAS CALON TERTANGGUNG
IDENTITY OF CANDIDATE FOR INSURED
Nama
Name
: KARTINI
Jenis Kelamin
Gender
: Perempuan
Usia
Age
: 35 tahun
Pekerjaan
Occupation
:
Kegemaran
Hobbies
:
Kebiasaan
Habit
: Perokok / Alkohol / Obat-obatan
: Smoker / Alcoholic / Drugs
II KONDISI UMUM
GENERAL CONDITION
1. Gizi
Nutrition
: O Kurang
Poor
O Cukup
Enough
2. Bentuk Badan
Body Shape
: O Normal
Normal
O Tidak Normal
Abnormal
3. Tinggi Badan
Height
: .......................cm
4. Berat Badan
Weight
: .......................kg
5. Tekanan Darah
Blood Pressure
: Sistole ................mmHg
Sistole
6. Habitus
Habitus
: O Kurus
Thin
7. Nadi
Pulse
: Frekuensi
................x/menit
Frequency
O Atletis
Atletic
O Lebih
Over
Diastole................mmHg
Diastole
O Gemuk
Fat
Kepada para teman sejawat diminta dengan sangat, janganlah sekali-kali memberitahukan hasil pemeriksaan kepada Calon Tertanggung,
agen atau perwaklian lain dari PT Jamkrida Jateng . Laporan ini hendaknya dikirim bersifat rahasia dalam sampul tertutup rapat langsung
ditujukan ke Bagian Underwriting PT Jamkrida Jateng.
To our colleagues, prompted by e very, do not ever tell the results to Prospective Insured, agent or other representative of PT Jamkrida Jateng . This
Report is confidential should be sent in as sealed envelope, addressed directlyto Underwriting Department PT Jamkrida Jateng.
III RIWAYAT PENYAKIT
MEDICAL HISTORY
Ya Tidak
Yes
No
Bila "Ya"
Tahun berapa
If "Yes" what a year
Keterangan
Remarks
Jantung
Kencing Manis
Penyakit Pembuluh Darah Otak
Darah Tinggi
Toksoplasmosis
Kejang/Ayan
Radang Hati
Asma
Tuberkulosa
Kelainan Darah
Penyakit Lupus
Menderita atau mendapat perawatan untuk gangguan
syaraf, jiwa, migraine, pinched nerve, haemorhoid,
kelainan penglihatan / pendengaran, asma, TBC,
rematik, gangguan jantung, tekanan darah tinggi,
stroke, sakit maag, usus, kandung empedu, hepatitis
B, kencing batu, kencing manis, penyakit kelamin,
kanker, kista, AIDS, atau lainnya?
Pernah dirawat di Rumah Sakit, menjalani operasi
atau mendapat perawatan atau berkonsultasi untuk
suatu luka atau keluhan atau gejala penyakit apapun?
Penyakit Parkinson - Penyakit Alzheimer Penyakit
Motor Neuron - Penyakit Multiple Sclerosis
Atau penyakit lainnya, Jelaskan.
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
IV RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
MEDICAL FAMILY HISTORY
Apakah ada keluarga Anda atau Peserta yang terdekat pernah menderita penyakit TBC, kencing manis, penyakit ginjal, sakit jantung, stroke, tekanan
darah tinggi, penyakit jantung koroner, penyakit jiwa/syaraf atau kanker?
...............................................................................................................................................................................................................................................
V PEMERIKSAAN FISIK
PHYSICAL EXAMINATION
1. Kelenjar Getah Bening dan Kulit
Lymph Glands
Bila ada kelainan sebutkan diagnosanya dan letaknya
If any disorders, what a diagnosis and mention the place ?
2. KEPALA dan LEHER (Mata, telinga, Hidung, Mulut dan Tenggorokan)
HEAD and NECK (Eyes, Ears, Nose, Mouth and Throat)
Bila ada kelainan sebutkan diagnosanya
If any disorders, please state
3. DADA
CHEST
Bentuk
Shape
: O Simetris
Simetric
O Asimetris
Asimetric
Pemeriksaan Paru
Lungs Examination
Bila ada kelainan, jelaskan dengan singkat atau diagnosanya
If any disorders, please explain
Bunyi tambahan : Ronki basah / ronki kering / wheezing*
Abnormal Respiratory sounds : Rales / Rhonchi / Wheezing
Pemeriksaan Jantung
Heart Examination
O Jantung dalam batas normal
The Heart in normal limit
O Jantung membesar
Cardiomegaly
Irama Jantung
Heart Rhytim
: Teratur / Tak Teratur
Regular / Irregular
Bunyi Abnormal
Abnormal heart sound
: Tidak ada / ada* jelaskan
No
/ Yes , explain
Bising Jantung
Murmur
: Tidak ada / ada* jelaskan
No
/ Yes , explain
Bila ada kelainan, jelaskan dengan singkat atau diagnosanya
If any disorders, please explain
4. PERUT
ABDOMENT
Bentuk
Shape
: O Normal
Normal
O Membuncit
Distend
Burut
Hernia
: O Tidak Ada
No
O Ada, sebutkan diagnosanya
Yes, Please explain
Wasir
Haemorrhoid
: O Tidak Ada
No
O Ada, sebutkan diagnosanya
Yes, Please explain
Bila ada kelainan, jelaskan dengan singkat atau diagnosanya
If any disorders, please explain
Pemeriksaan Hati & Kandung Empedu
Liver & Gall bladder Examination
Pemeriksaan Limpa
Spleen Examination
5. UROGENITAL (Ginjal, Kandung Kemih termasuk prostat)
GENITOURINARY (Kidneys, Urinary bladder include prostate)
Bila ada kelainan, jelaskan dengan singkat atau diagnosanya
If any disorders, please explain
6. SYSTEM SYARAT DAN OTOT
MUSCLE AND NERVE SYSTEM
Bila ada kelainan, jelaskan dengan singkat atau diagnosanya
If any disorders, please explain
VI PEMERIKSAAN LABORATORIUM
LABORATORY EXAMINATION
Agar hasil pemeriksaan dilampirkan
Must be enclose the laboratory examination
VI PEMERIKSAAN PENUNJANG (EKG, Ro, Treadmill atau lainnya)
SUPPORT EXAMINATION (ECG, CXR, Treadmill or others)
Agar hasil pemeriksaan dilampirkan
Must be enclose the laboratory examination
VI KHUSUS UNTUK WANITA
FEMALE ONLY
Apakah pada payudara terdapat benjolan ?
Does she has any tumour in her breast
: Ya
Yes
Tidak
No
Bila "Ya" sebutkan diagnosa dan letaknya ?
If "Yes" what a diagnosis and mention the place
: .............................................................................................................................................
Adakah persangkaan bahwa calon sedang hamil ?
Any suspician if she is pregnant
Bila "Ya"
If "Yes"
Gravid
Pregnant
: ..........
: Ya
Yes
Partus : ..........
Delivery
Tidak
No
Abortus : ..........
Abortion
Dengan usia kehamilan : .......... Minggu
with gestation period
Weeks
Adakah penyulit-penyulit yang ditemukan, bila ada jelaskan
Does she has any complications ? if �Yes� can you explain
...........................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................
Adakah kelainan yang menyangkut organ kandungannya, bila ada sebutkan diagnosanya
Does she has any complications ? if �Yes� can you explain
...........................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................
Tanda Tangan Dokter Pemeriksa
Physician Signature
Tanda Tangan Calon Tertanggung
Insured Signature
Nama Jelas dan stempel
Fullname & stamped
Nama Jelas
Full Name
RAHASIA
FINANCIAL STATEMENT
Nama Calon Tertanggung
: KARTINI
Umur Calon Tertanggung
: 35 tahun
Sehubungan dengan Surat Permintaan Penjaminan Jiwa No. : ..................................... kepada PT. Jamkrida Jateng berikut ini saya sampaikan
data-data keuangan saya per tanggal............. bulan............................Tahun.........
KEKAYAAN
Rp
KEWAJIBAN
Rp
- Kas di Bank
Rp......................................
- Hutang pada bank
Rp......................................
- Wesel tagih
Rp......................................
- Hutang pada pihak lain
Rp......................................
- Piutang Dagang
Rp......................................
- Hutang Dagang
Rp......................................
- Nilai Tunai As.Jiwa
Rp......................................
- Pinjaman polis As.Jiwa
Rp......................................
- Tanah & Bangunan
Rp......................................
- Pajak & Bunga Jatuh Tempo Rp......................................
- Bunga Usaha
Rp......................................
- Angsuran Rumah/Tanah
Rp......................................
- Saham & Obligasi
Rp......................................
- Kewajiban Lainnya
Rp......................................
(tidak termasuk diatas)
(Sebutkan)
- Kekayaan Pribadi (Rumah, mobil) Rp......................................
- Total Kewajiban
Rp......................................
- Kekayaan Lainnya (Sebutkan)
- Modal Sendiri
Rp......................................
Rp......................................
TOTAL
TOTAL
PENDAPATAN
Tahun Lalu
Tahun Berjalan
- Gaji per tahun
Rp......................................
Rp......................................
- Dividen, dll
Rp......................................
Rp......................................
- Pendapatan lainnya (sebutkan)
Rp......................................
Rp......................................
Rp......................................
Rp......................................
Rp......................................
Rp......................................
TOTAL
- Laba ditahan
Tidak ada tuntutan yang ditunda ataupun pengadilan terhadap saya sekarang ini kecuali :
.........................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................
Pernyataan ini saya buat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan.
Tempat/Tanggal : ................................................
Yang menyatakan
Nama Lengkap & Tanda Tangan calon tertanggung
Download