ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. A DENGAN CEDERA KEPLALA RINGAN DI PUSKESMAS 2 SUMPIUH BANYUMAS Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktek Klinik Mata Kuliah Keperawatan Gawat Darurat Dosen Pengampu : Ns. Supadi, S.Kep, M.Kep, Sp.KMB Disusun Oleh: MELI ALDIAH PUTRI P1337420218018 TINGKAT 3A KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO 2021 ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. A DENGAN CEDERA KEPLALA RINGAN DI PUSKESMAS 2 SUMPIUH BANYUMAS Nama Mahasiswa : Meli Aldiah Putri NIM : P1337420218018 Waktu Pengkajian : 10.30 WIB Tanggal Pengkajian : Rabu, 03 Maret 2021 Tempat Pengkajian : Puskesmas 2 Sumpiuh, Banyumas Tanda Tangan Mahasiswa : Meli I. PENGKAJIAN A. Identitas 1. Identitas Klien Nama : An. A Umur : 7 th Jenis Kelamin : Laki-laki Tempat tanggal lahir : Banyumas, 1 Januari 2014 Pendidikan terakhir : TK Agama : Islam Suku : Jawa Pekerjaan : Pelajar Alamat : Gumelar Lor 1/1 Tanggal pengkajian : 03 Maret 2021 2. Identitas Penanggung jawab B. Nama : Tn. M Umur : 40 th Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama : Islam Suku : Jawa Hubungan dengan klien : Bapak Pendidikan Terakhir : SMP Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Gumelar Lor 1/1 Pengkajian a. Airway Tidak ada sumbatan jalan nafas b. Breathing RR 27 x/menit, tidak terdapat suara nafas tambahan c. Circulation N : 110 x/menit , akral hangat, suhu : 36,8 ° C, SpO2 : 98, CRT < 3 detik. d. Disability Kesadaran : Composmentis, GCS : (E4 M5 V6 = 15) KU : baik e. Eksposure Keadaan tubuh baik, terdapat luka terbuka pada kepala f. Keluhan Utama Klien mengalami nyeri kepala karena jatuh dari motor bersama saudaranya P : Luka terbuka karena kecelakaan Q : Nyeri tajam R : Nyeri dibagian kepala S : Skala nyeri 8 T : terus menerus g. Keluhan Tambahan Pasien mengatakan lemas dan lengan kirinya sakit terdapat kelemahan ekstremitas bagian atas sebelah kiri. h. Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien masuk ke IGD Puskesmas 2 Sumpiuh Banyumas pada pukul 10.30 WIB, pada tanggal 03 Maret 2021 dengan keluhan nyeri kepala bagian kanan karena jatuh dari motor, klien tidak mengalami pusing. i. Riwayat Alergi Obat Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi terhadap obat. j. Pemeriksaan Penunjang/ Laboratorium Tidak Ada k. Analisa Data NO 1. DATA FOKUS ETIOLOGI DS : - Agens Cedera Nyeri Akut Klien mengatakan nyeri bagian fisik kepala bagian kanan yang terluka DO : - Pasien terlihat memegangi kepalanya P PROBLEM : Luka terbuka kecelakaan Q : Nyeri tajam R : Nyeri dibagian kepala S : Skala nyeri 8 T : terus menerus karna l. Rumusan Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut berhubungan dengan Agens cedera fisik m. Intervensi Keperawatan DX NOC NIC Nyeri b.d. Setelah dilakukan tinakan keperawatan Manajemen Nyeri (1400) agen cedera selama 1 x 3 jam diharapkan pasien dapat 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang fisik menyesuaikan atau mengontrol gejala- meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, gejala yang ada, dengan kriteria hasil : frekuensi, kualitas, intensitas, atau beratnya nyeri dan factor pencetus Tingkat Nyeri (2102) Indikator Nyeri yang Awal 2. Tentukan akibat nyeri dari pengalaman nyeri Tujuan 1 5 2 5 2 5 dilaporkan Panjangnya Istirahat Keterangan : 1 : berat 2 : cukup berat 3. Tentukan kebutuhan frekuensi untuk melakukan pengkajian ketidaknyamanan pasien dan wajah Tidak bisa nafsu mkaan, pengertian, perasaan, hubungan, performa kerja dan tanggung jawab peran) episode Nyeri Ekpresi Nyeri terhadap kualitas hidup pasien (misalnya, tidur, mengimplementasikan tencana monitor 4. Bantu pasien mengontrol nyeri dengan 2 5 nonfarmakologi untuk meningkatkan rasa nyaman 5. Kendalikan factor lingkungan yang dapat mempengaruhi ketidaknyamanan pasien 3 : sedang 4 : ringan 5 : tidak ada n. Implementasi Keperawatan Tanggal Pukul Dx Implementasi Respon Pasien Paraf Meli 03/Maret/ Mengobservasi Keadaan Umum DS : Klien merespon pertanyaan yang 2021 klien dan GCS diajukan 10.30 DO : Keadaan umum klien baik WIB GCS : E4V6M5 10.45 Monitoring TTV DS : - Meli DO : N : 110x/mnt RR : 27x/mnt 10.55 Mengkaji nyeri DS : Pasien mengatakan nyeri pada bagian kepala DO : P : Luka terbuka Q : Nyeri tajam R : Nyeri dibagian kepala S : Skala nyeri 8 T : terus menerus Meli DS : 11.00 Melakukan perawatan luka DO : Terdapat luka terbuka pada kepala klien Meli bagian kanan atas (di dahi) panjangnya ± 4cm, lebar 3cm, lukanya bersih DS : Pasien dan keluarga mengatakan paham 11.10 1 Mengajarkan teknik tarik napas dan mengerti dalam dan menjelaskan pada klien DO : Pasien dapat melakukan tarik nafas dan keluarga manfaat dan tujuan dalam Meli dilakukannya teknik nafas dalam DS : 11.10 Melakukan pemasangan infus DO : Pasien terpasang infus RL di tangan kiri Meli 10 tpm 11.20 11.45 Menganjurkan klien untuk DS : Pasien mengerti beristirahat DO : Pasien memejamkan mata Melakukan persiapan rujukan DS : Pasien mengatakan ingin bersama Meli Meli pasien ibunya DO : Pasien dirujuk ke RS PKU Muhammadiyah Gombong bersama ibunya dengan ambulance o. Evaluasi NO. DX 1. HARI, TANGGAL EVALUASI TTD JAM Rabu, 03 S: - Klien mengatakan sakit kepala dialami sudah mulai berkurang Maret 2021 O: - KU : Cukup 12.00 Meli - P : Nyeri Q : Nyeri seperti tersayat R : Nyeri dibagian kepala S : Skala nyeri 8 T : Terus menerus A: - Masalah teratasi sebagian Tingkat Nyeri (2102) Indikator Nyeri yang Awal 1 Tujuan 5 Akhir 1 dilaporka n Panjangn 2 5 2 2 5 4 2 5 4 ya episode Nyeri Ekpresi Nyeri wajah Tidak bisa Istirahat Keterangan : 1 : berat 2 : cukup berat 3 : sedang 4 : ringan 5 : tidak ada P: - Lanjutkan intervensi Manajemen nyeri
