RESUME ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA NY. H DENGAN G2P1A0 HAMIL 36 MINGGU DENGAN ANEMIA DI PUSKESMAS BOGOR TENGAH Dwi Hartanto 18200100035 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU RESUME KEPERAWATAN ANTENATAL CARE PADA Ny. H DENGAN G2P1A0 HAMIL 36 MINGGU DI KIA PUSKESMAS BOGOR TENGAH Tanggal masuk Jam Masuk Ruang / kelas Tgl/ Pengkajian Jam : 9 Februari 2021 : 08.00 WIB : Kls IA : 9 Februari 2021 : 08.00 WIB A. IDENTITAS KLIEN Nama Pasien : Ny. H Umur : 26 th Suku/Bangsa : Sunda/ Indonesia Agama : Islam Pendidikan : SMK Pekerjaan : IRT Status Perkawinan : Kawin Kawin : 1 kali Alamat/Telp. : Babakansirna DX Medis Nama Suami Umur Suku/Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat/Telp : Tn. G : 27 th : Sunda/ Indonesia : Islam : SMK : Wiraswasta : Babakansirna : G2P1A0 hamil 38 minggu dengan anemia B. PENGKAJIAN 1. Keluhan Utama Klien mengatakan sudah 1 minggu merasa lemas dan mudah lelah disertai pusing sehingga kesulitan dalam aktivitas sehari-hari. Klien hanya bisa berbaring dan istirahat saja. 2. Riwayat Obstetri Anak ke 1 Kehamilan Umur Tempat kehamilan Partus 38-39 mg Puskes : P1 A0 Jenis Persalinan Penolong Spontan Bidan Anak hidup: 1 Penyulit Tidak ada Komplikasi nifas Tidak ada Jenis Kela min P BB 3100 gr Anak PB 49.5 cm 3. Riwayat Kehamilan Sekarang Haid Terakhir : 27/5/2020 G2P1A0 Hamil: 38 minggu Taksiran Partus : 6/3/2021 Periksa ANC: BB sekarang : 56 kg Keadaan Anak sekarang Hidup BB sebelum hamil: 48 kg TB : 159 cm Riwayat Haid: Teratur/Tidak Teratur Riwayat Imunisasi Siklus Haid : 28 hari Status Imunisasi : Usia Pertama Kali: Pemberian Imunisasi : Cara Kontrasepsi: Suntik 3 bulan TT1 ( ) TT2 ( ) TT3 (usia kehamilan 14-15 mg) 4. Riwayat Penyakit No 1. 2. 3. 4. 5. 6. Riwayat Penyakit Kelainan Jantung Kelainan Ginjal Kencing Manis Kelainan Darah TBC Asma Ya Tidak No Riwayat Penyakit √ 7. Riw.Operasi √ Tahun: √ 8. Alergi √ 9. Kelainan Mata √ 10. Hipertensi √ 11. Tiroid 12. Lain-lain.................. Ya Tidak √ √ √ √ √ 5. Riwayat Psikososial-Kultural (kondisi mental) ( √ ) Normal ( ) Tertekan ( ) Depresi ( ) Sulit Tidur ( ) Tidak Semangat ( ) Lain-lain, sebutkan ........................ ( ) Cemas 6. Riwayat Kesehatan Keluarga ( ) Diabetes mellitus ( ) Jantung ( ) Hipertensi ( ) Penyakit Hati ( ) Hamil Kembar ( ) Epilepsi 7. Riwayat Imunisasi TT : ya/tidak, Bila ya : Tidak terkaji 8. Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan Umum ( ( ( ( ( ) Penyakit Ginjal ) TBC ) Alergi ) Kelainan Bawaan ) Lain-lain, sebutkan ........................ Klien tampak lemas, kesadaran compos mentis. Klien sedang hamil anak kedua dengan usia kehamilan 38 minggu, namun dalam 1 minggu ini klien mengeluh badannya lemas mudah lelah disertai pusing 2) Tanda-Tanda Vital: TD: 106/73 mmHg N: 90 x/menit S: 36,10 C R: 22 x/menit 3) Head to Toe: a. Kepala : Tampak bersih, tidak berbau, rambut berwarna hitam tidak berketombe dan tidak rontok b. Muka : Bibir berwarna merah pucat, konjungtiva anemis c. Leher : Tidak teraba pembesaran KGB d. Dada : Pergerakan dada simetris e. Payudara : Simetris kanan/ kiri, areola mamae hiperpigmentasi, papila menonjol f. Aksila : Tidak ada nyeri dan tidak ada benjolan g. Abdomen : . 1) LEOPOLD I : Teraba bokong 2) LEOPOLD II Teraba punggung kiri 3) LEOPOLD III Teraba kepala 4) LEOPOLD IV Kepala masuk 3/5 h. Muskuloskeletal Varises : tidak ada Edema: tidak ada a. Pretibial b. Ankle c. Punggung kaki Reflek Patella Kanan: ( √ ) Ya Reflek Patella Kiri: ( √ ) Ya i. Anogenital: Haemorroid : tidak ada Varises : tidak ada Pengeluaran per Vagina: ( ) Ya ( ( ) Tidak ) Tidak ( √ ) Tidak Jika Ya, : Jelaskan: ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... Kebiasaan BAK : Sebelum hamil BAK 4-5 x dalam sehari berwarna kuning, Saat hamil BAK 6-7 x dalam sehari berwarna kuning Kebiasaan BAB : Sebelum hamil BAB 1x dalam sehari dengan konsistensi lembek, Saat hamil BAB 1x dalam sehari dengan konsistensi lembek j. pola aktivitas sebelum hamil: os mengatakan beraktivitas di rumah mengurus rumah tangga Selama hamil: Os mengatakan badan terasa lemah 1 minggu terakhir, sulit beraktivitas k. pola nutrisi sebelum hamil: makan 3x porsi habis selama hamil kurang nafsu makan, makan ½ porsi, 3x sehari 9. Pemeriksaan Penunjang a. Hasil Laboratorium Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Hemoglobin 9,0 12,0-14,0 g/dl Hematokrit 43 37-43% Normal Leukosit 9,4 5-10 ribu/ul Normal Trombosit 304 150-450 ribu/ul Normal Negatif Negatif Normal Kejernihan Jernih Jernih Normal Keton Negatif Negatif Normal 98 80-200 g/dl Normal 9/2/2021 Protein Urine Glukosa sewaktu b. Pemeriksaan Diagnostik Interpretasi Abnormal C. ANALISA DATA Hari/Tgl/Jam Data Fokus S: Klien mengatakan lemas, mudah lelah dan pusing Mengatakan kurang nafsu makan, porsi makan 3x sehari O: Klien tampak lemah dan pucat Konjungtiva tampak anemis Hb: 9.0 g/dl N: 92 x/menit R: 22 x/menit Selasa 9/2/2021 Etiologi Perubahan fisiologis Sistem kardiovaskuler Produksi hormon steroid oleh plasma dan korteks adrenal Sekresi aldosteron Retensi air dan natrium Volume darah Hemodelusi Anemia relative Hb dan O2 Mudah lelah/ Pusing keletihan DIAGNOSE KEPERAWATAN 1. Keletihan berhubungan dengan malnutrisi Problem Keletihan INTERVENSI Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen Tujuan Dan Kriteria Hasil NOC Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x2 jam masalah intoleran aktivitas teratasi dengan kriteria hasil : Status nutrisi: energi Kriteria hasil: No Indikator Saat Dikaji Target 1 Selasa 9/2/2021 Asupan gizi 5 3 2 Asupan makanan 3 5 3 Asupan cairan 3 5 4 Energi 2 5 Keterangan: 1. Sangat menyimpang dari rentang normal 2. 3. 4. 5. Banyak menyimpang dari rentang normal Cukup menyimpang dari rentang normal Sedikit menyimpang dari rentang normal Tidak menyimpang dari rentang normal Intervensi NIC 1. Kaji status fisiologi pasien yang Dwi menyebabkan kelelahan sesuai dengan konteks usia dan perkembangan 2. Pilih intervensi untuk mengurangi kelelahan baik secara farmakologis maupun non farmakologis dengan tepat 3. Monitor sumber asupan intake nutrisi untuk mengetahui sumber energi yang adekuat (pemberian tablet Fe, dan diit protein tinggi) 4. Anjurkan periode istirahat dan kegiatan secara bergantian 5. Anjurkan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuan pasien 6. Anjurkan pasien untuk menghubungi tenaga kesehatan jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang (rujuk poli dokter spesialis obgyn) TTD IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan 1. mengkaji status fisiologi pasien yang menyebabkan kelelahan sesuai dengan konteks usia dan perkembangan oksigen Selasa 9/2/2021 2. memilih intervensi untuk mengurangi kelelahan baik secara farmakologis maupun non farmakologis dengan tepat (pemberian vitamin zat besi/ Fe) 3. memonitor sumber asupan intake nutrisi untuk mengetahui sumber energi yang Respon TTD S: Dwi Klien mengatakan dalam seminggu ini merasa lemas dan mudah cape O: Klien tampak lemah, pucat, konjungtiva anemis, Hb 9.0 g/dl S: Klien mengatakan akan meminum vitamin zat besi O: Vitamin zat besi diberikan S: Klien mengatakan akan mencoba makan makanan yang bergizi O: adekuat (tinggi kalori tinggi zat besi) Klien tampak antusias 4. menganjurkan periode istirahat dan S: Klien mengatakan akan membatasi aktivitasnya kegiatan secara bergantian O: 5. menganjurkan aktivitas fisik sesuai dengan Klien tampak mengerti dan antusias kemampuan pasien 6. menganjurkan pasien untuk menghubungi S: Klien mengatakan akan ke poli obgyn tenaga kesehatan jika tanda dan gejala bila keluhan belum berkurang kelelahan tidak berkurang (rujuk poli dokter O: Klien tampak antusias spesialis obgyn) LEMBAR EVALUASI Hari/Tgl/Jam Selasa 9/2/2021 Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD S: Intoleran aktivitas berhubungan dengan Dwi Klien mengatakan akan membatasi aktivitas dan akan mencoba ketidakseimbangan antara suplai dan makan makanan bergizi tinggi kebutuhan oksigen O: Klien tampak antusias saat diberikan pengarahan dan anjuran A: Masalah Intoleran aktivitas belum teratasi No Indikator Saat Target Hasil Dikaji 1 Asupan gizi 5 3 3 2 Asupan makanan 3 5 3 3 Asupan cairan 3 5 3 4 Energi 3 5 3 P: Lanjutkan intervensi
