LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR) Oleh : Ni Luh Desi Diartami P07120320050 PROGRAM STUDI PROFESI NERS KELAS B POLTEKKES KEMENKES DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN DENPASAR 2020 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR) A. Konsep Dasar 1. Pengertian BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gram tanpa memandang masa kehamilan (Proverawati, 2010). Berdasarkan Ikatan Dokter Anak Indonesia / IDAI (2014) BBLR yaitu bayi berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa memandang masa gestasi dengan catatan berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam satu jam setelah lahir. BBLR dapat terjadi pada bayi kurang bulan (< 37 Minggu) atau bayi cukup bulan (Intrauterien growth restriction) ( Pudjiadi, 2010) 2. Penyebab a. Masa kehamilan kurang dari 37 minggu dengan berat yang sesuai (masa kehamilan dihitung mulai hari pertama haid terakhir dari haid yang teratur). b. Bayi small gestational age (SGA); bayi yang beratnya kurang dari berat semestinya menurut masa kehamilannya (kecil untuk masa kehamilan =KMK). c. Masa kehamilan kurang dari 37 minggu dan SGA. Faktor Ibu : a. Toksemia gravidarum, yaitu preeklampsi dan eklampsi. b. Kelainan bentuk uterus (mis. Uterus bikornis,inkompeten serviks). c. Tumor (mis. Mioma uteri, sistoma). Ibu yang menderita penyakit antara lain : akut dengan gejala panas tinggi (mis. Tifus abdominalis, malaria). Kronis (mis. TBC, penyakit jantung, gromeluronefritis kronis). d. Trauma pada masa kehamilan antara lain: fisik (mis.jatuh). Psikologis (mis.stres). e. Usia ibu pada waktu hamil kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun. f. Plasenta antara lain plasenta previa,solusio plasenta. Faktor Janin a. kehamilan ganda, b. Hidramnion, c. Ketuban pecah dini, d. cacat bawaan, e. Infeksi (mis. Rubeolla, sifilis,toksoplasmosis), f. Insufisiensi plasenta, g. Inkompatibilitas darah ibu dan janin(factor Rhessus, golongan darah ABO). h. Faktor Plasenta adalah Plasenta previa dan solusio plasenta. 3. Gejala Klinis a. Umur kehamilan sama dengan atau kurang dari 37 minggu. b. Berat badan sama dengan atau kurang dari 2500 gram. c. Panjang badan sama dengan atau kurang dari 46 cm. d. Kuku panjangnya belum melewati ujung jari. e. Batas dahi dan rambut kepala tidak jelas. f. Lingkar kepala sama dengan atau kurang 33 cm. g. Lingkar dada sama dengan atau kurang dari 30 cm. h. Rambut lanugo masih banyak. i. Jaringan lemak subkutan tipis atau kurang. j. Tulang rawan daun telinga belum sempurna pertumbuhannya, sehingga seolaholah tidak teraba tulang rawan daun telinga. k. Tumit mengkilap,telapak kaki halus. Alat kelamin pada bayi laki-laki pigmentasi dan rugae pada skrotum kurang. Testis belum turun kedalam skrotum,untuk bayi perempuan klitoris menonjol,labia minora belum tertutup oleh labia mayora. l. Tonus otot lemah, sehingga bayi kurang aktif dan pergerakanya lemah. Fungsi saraf yang belum atau kurang matang, mengakibatkan reflex isap, menelan dan batuk masih lemah atau tidak efektif, dan tangisnya lemah. m. Jaringan kelenjar mamae masih kurang akibat pertumbuhan otot dan jaringan lemak masih kurang. n. Verniks kaseosa tidak ada atau sedikit 4. Pathway PREMATURI Faktor Ibu : Umur (20 th) paritas, Ras, Infertilitas Riwayat kehamilan tak baik, Rahim abnormal, dll Faktor Placenta : penyakit vaskuler, kehamilan ganda, malformasi tumor Dinding otot Rahim bagian bawah Rahim lemah Permukaan tubuh relatif lebih luas Jaringan lemak subkutan lebih tipis Faktor janin: kelainan kromosom,malformasi, T TORCH, kehamilan ganda AS Bayi lahir premature (BBLR/BBSLR) Prematuritas DISMATURITAS Faktor gangguan : pertukaran zat antara ibu dan janin Reterdasi pertumbuhan intra uterin Berat badan <2500 gram Fungsi organ-organ belum baik Penurunan daya tahan Penguapan berlebih Pemaparan dengan suhu luar Kehilangan panas melalui kulit Kekurangan cadangan energi Resiko infeksi Kehilanga cairan Hipovolemia Kehilangan panas malnutrisi Termoregulasi Tidak Efektif Defisit Nutrisi Hipotermia 5. Klasifikasi Klasifikasi bayi berat menurut (Saifuddin, 2009) adalah : a. Bayi berat lahir rendah (BBLR) dengan berat badan 1500 – 2500 gram b. Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) dengan berat badan bayi kurang dari 1500 gram. c. Bayi berat lahir ektrem rendah (BBLER) dengan berat bayi kurang dari 1000 gram. 6. Pemeriksaan Diagnostik a. Jumlah sel darah putih : 18.000/mm3, netrofil meningkat sampai 23.00024.000/mm3,hari pertama setelah lahir (menurun bila ada sepsis). b. Hematokrit (ht) : 43%-61% (peningkatan sampai 65% atau lebih menandakan polisitemia,penurunan kadar menunjukkan anemia atau hemoragic prenatal/perinatal). c. Hemoglobin (Hb) : 15-20 gr/dl (kadar lebih rendah berhubungan dengan anemia atau hemolisis berlebihan. d. Bilirubin total : 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan, 8 mg/dl 1-2 hari, dan 12 mg/dl pada 3-5 hari. e. Destrosix : tetes glukosa pertama selama 4-6 jam pertama setelah kelahiran ratarata 40-50 mg/dl meningkat 60-70 mg/dl pada hari ketiga. f. Pemantauan elektrolit ( Na,K,Cl) : biasanya dalam batas normal pada awalnya. g. Pemeriksaan analisa gas darah. 7. Penatalaksanaan Medis Mengingat belum sempurnanya kerja alat-alat tubuh yang perlu untuk perumbuhan dan perkembangan serta penyesuaian diri dengan lingkungan hidup diluar uterus maka perlu diperhatikan pengaturan suhu lingkungan, pemberian makanan dan bila perlu oksigen, mencegah infeksi serta mencegah kekurangan vitamin dan zat besi. a. Pengaturan suhu badan bayi prematuritas/BBLR Bayi premature dengan cepat akan kehilangan panas badan dan menjadi hipotermia, karena pusat pengaturan panas badan belum berfungsi dengan baik,metabolismenya rendah dan permukaan badan relatif luas oleh karena itu bayi prematuritas harus dirawat di dalam incubator sehinga panas badanya mendekati dalam rahim. Bila bayi dirawat dalam incubator maka suhu bayi dengan berat badan, 2 kg adalah 35 derajat celcius dan untuk bayi dengan berat badan 2-2,5 kg adalah 33-34 derajat celcius. Bila incubator tidak ada bayi dapat dibungkus dengan kain dan disampingnya ditaruh botol yang berisi air panas, sehingga panas badannya dapat dipertahankan. b. Nutrisi Alat pencernaan bayi premature masih belum sempurna, lambung kecil, enzim pencernaan belum matang, sedangkan kebutuhan protein 3-5 gr/kg BB dan kalori 110 kal/kg BB sehingga pertumbuhanya dapat meningkat. Pemberian minum bayi sekitar 3 jam setelah lahir dan didahului dengan menghisap cairan lambung. Reflex menghisap masih lemah, sehingga pemberian minum sebaiknya sedikit demi sedikit, tetapi frekwensi yang lebih sering. ASI merupakan makanan yang paling utama, sehingga ASI lah yang paling dahulu diberikan. Bila factor menghisapnya kurang maka ASI dapat diperas dan diminumkan dengan sendok perlahan-lahan atau dengan memasang sonde menuju lambung. Permulaan cairan diberikan sekitar 50-60 cc/kg BB/hari dan terus dinaikkan sampai mencapai sekitar 200 cckg BB/hari. c. Menghindari infeksi Bayi prematuritas mudah sekali terkena infeksi, karena daya tahan tubuh yang masih lemah, kemampuan leukosit masih kurang dan pembentukan antibody belum sempurna. Oleh karena itu, upaya preventif sudah dilakukan sejak pengawasan antenatal sehingga tidak terjadi persalinan prematuritas (BBLR). Dengan demikian perawat dan pengawasan bayi prematuritas secara khusus dan terisolasi dengan baik. B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian a. Biodata (Maryunani, 2013) 1) Identitas bayi : nama, jenis kelamin, berat badan, tinggi badan, lingkar kepala, lingkar dada. 2) Identitas orang tua : nama, umur, pekerjaan, pendidikan, alamat. b. Keluhan utama : bearat badan < 2500 gr, tinggi badan < 45 cm, lingkar dada < 30 cm, lingkar kepala < 33 cm, hipotermia. c. Riwayat penyakit sekarang d. Riwayat penyakit keluarga e. Riwayat penyakit dahulu 1) Masalah yang berkaitan dengan ibu (Pantiawati, 2010) Penyakit yang berkaitan dengan ibu seperti hipertensi, toksemia, plasenta previa, absorpsio plasenta, inkompeten servikal, kehamilan kembar, malnutrisi dan diabetes millitus. Status sosial ekonomi yang rendah, dan tiadanya perawatan sebelum kelahiran/ prenatal care. Riwayat kelahiran prematur atau absorpsi, penggunaan obatobatan, alkohol, rokok dan kafein. Riwayat ibu : umur di bawah 16 tahun atau di atas 35 tahun dan latar belakang pendidikan rendah, kehamilan kembar, status sosial ekonomi yang rendah, tidak adanya perawatan sebelum kelahiran, dan rendahnya gizi, konsultasi yang pernah dilakukan, kelahiran prematur sebelumnya dan jarak kehamilan yang berdekatan, infeksi seperti TORCH atau penyakit hubungan seksual lain, keadaan seperti toksemia, abrupsio plasenta, plasenta previa, dan prolapsus tali pusat, konsumsi kafein, rokok, alkohol, dan obat-obatan, golongan darah, faktor Rh. 2) Bayi pada saat kelahiran (Pantiawati, 2010) Umur kehamilan biasanya antara 24 sampai 37 minggu, rendahnya berat badan pada saat kelahiran, SGA, atau terlalu besar di bandingkan umur kehamilan, berat biasanya kurang dari 2500 gram, kurus , lapisan lemak subkutan sedikit atau tidak ada, kepala relative lebih besar dibandingkan badan, 3 cm lebih besar dibanding lebar dada, kelainan fisik yang mungkin terlihat, nilai APGAR pada 1 sampai 5 menit, 0 sampai 3 menunjukkan kegawatan yang parah, 4 sampai 6 kegawatan sedang, dan 7 sampai 10 normal. f. Keadaan umum: Pada neonatus dengan BBLR, keadaannya lemah dan hanya merintih. Keadaan akan membaik bila menunjukkan gerakan yang aktif dan menangis keras. Kesadaran neonatus dapat dilihat dari responnya terhadap rangsangan. Adanya BB yang stabil, panjang badan sesuai dengan usianya tidak ada pembesaran lingkar kepala dapat menunjukkan kondisi neonatus yang baik. g. Tanda-tanda Vital: Neonatus post asfiksia berat kondisi akan baik apabila penanganan asfiksia benar, tepat dan cepat. Untuk bayi preterm beresiko terjadinya hipothermi bila suhu tubuh < 36 °C dan beresiko terjadi hipertermi bila suhu tubuh < 37 °C. Sedangkan suhu normal tubuh antara 36,5°C – 37,5°C, nadi normal antara 120-140 kali per menit respirasi normal antara 40-60 kali permenit, sering pada bayi post asfiksia berat pernafasan belum teratur (Potter Patricia A, 1996 : 87). h. Kulit: Warna kulit tubuh merah, sedangkan ekstrimitas berwarna biru, pada bayi preterm terdapat lanugo dan verniks. i. Kepala: Kemungkinan ditemukan caput succedaneum atau cephal haematom, ubunubun besar cekung atau cembung kemungkinan adanya peningkatan tekanan intrakranial. j. Mata: Warna conjunctiva anemis atau tidak anemis, tidak ada bleeding conjunctiva, warna sklera tidak kuning, pupil menunjukkan refleksterhadap cahaya. k. Hidung: Terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat penumpukan lendir. l. Mulut: Bibir berwarna pucat ataupun merah, ada lendir atau tidak. m. Telinga: Perhatikan kebersihannya dan adanya kelainan n. Leher: Perhatikan kebersihannya karena leher nenoatus pendek o. Thorax: Bentuk simetris, terdapat tarikan intercostal, perhatikan suara wheezing dan ronchi, frekwensi bunyi jantung lebih dari 100 kali per menit. p. Abdomen: Bentuk silindris, hepar bayi terletak 1 – 2 cm dibawah arcus costaae pada garis papila mamae, lien tidak teraba, perut buncit berarti adanya asites atau tumor, perut cekung adanya hernia diafragma, bising usus timbul 1 sampai 2 jam setelah masa kelahiran bayi, sering terdapat retensi karena GI Tract belum sempurna. q. Umbilikus: Tali pusat layu, perhatikan ada pendarahan atau tidak, adanya tanda – tanda infeksi pada tali pusat. r. Genitalia: Pada neonatus aterm testis harus turun, lihat adakah kelainan letak muara uretra pada neonatus laki – laki, neonatus perempuan lihat labia mayor dan labia minor, adanya sekresi mucus keputihan, kadang perdarahan. s. Anus: Perhatiakan adanya darah dalam tinja, frekuensi buang air besar serta warna dari faeses. t. Ekstremitas: Warna biru, gerakan lemah, akral dingin, perhatikan adanya patah tulang atau adanya kelumpuhan syaraf atau keadaan jari-jari tangan serta jumlahnya. u. Refleks: Pada neonatus preterm post asfiksia berat reflek moro dan sucking lemah. Reflek moro dapat memberi keterangan mengenai keadaan susunan syaraf pusat atau adanya patah tulang (Iskandar Wahidiyat, 1991 : 155 dan Potter Patricia A, 1996 : 109-356). Tanda Fisiologis a. Gerakan bayi pasif dan tangis hanya merintih,walaupun lapar bayi tidak menangis, bayi lebih banyak tidur dan lebih malas. b. Suhu tubuh mudah untuk menjadi hipotermi,penyebabnya adalah : pusat pengatur panas belum berfungsi dengan sempurna, kurangnya lemak pada jaringan subcutan akibatnya mempercepat terjadinya perubahan suhu dan kurangnya mobilisasi sehingga produksi panas berkurang. 2. Diagnosa Keperawatan a. Termoregulasi tidak efektif b. Hipotermi c. Risiko Infeksi d. Hipovolemi e. Defisit Nutrisi 3. Intervensi Keperawatan No 1. Standar Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia (SLKI) (SIKI) Termoregulasi Tidak Efektif Setelah intervensi suhu keperawatan Observasi ……x….. Definisi: Kegagalan dilakukan Regulasi Temperatur mempertahankan diharapkan tubuh dalam anak tiap 2 jam Monitor rentang Termoregulasi normal Membaik Penyebab : kriteria hasil: Stimulasi pusat termoregulasi hipotalamus Fluktuasi suhu lingkungan Proses Monitor suhu tubuh jam penyakit (Mis. Infeksi) dengan Kejang menurun (5) Suhu Suhu kulit membaik kebutuhan Perubahan laju catat dan gejala Terapeutik Pasang alat pemantau suhu kontinu jika perlu menurun Sesuaikan suhu linkungan dengan kebutuhan pasien menurun (5) Kadar glukosa darah metabolism Suhu lingkungan ekstrem Ketidakadekuatan dan hipertermia (5) Hipoksia oksigen suplai lemak subkutan Berat badan ekstrem Efek agen farmakologis (mis. Sedasi) Gejala dan Tanda Mayor (Tidak Tersedia) tanda (5) Takipnea dan Monitor Takikardi menurun suhu lingkungan warna suhu kulit membaik (5) Dehidrasi Subjektif Monitor tubuh Pucat menurun (5) pakaian frekuensi pernapasan, dan nadi Proses penuaan Peningkatan darah, (5) Ketidaksesuaian tekanan Kolaborasi membaik (5) Pengisian kapiler membaik (5) Ventilasi membaik (5) Kolaborasi antipiretik pemberian Objektif Kulit dingin/hangat Menggigil Suhu tubuh fluktuatif Gejala dan Tanda Minor Subjektif (Tidak Tersedia) Objektif Piloreksi Pengisian kapiler >3 detik Tekanan darah meningkat Pucat Frekuensi napas meningkat Takikardia Kejang Kulit kemerahan Dasar kuku sianotik Kondisi Klinis Terkait Cedera Medula Spinalis Infeksi/sepsis Pembedahan Cedera Otak Akut Trauma 2 Resiko Infeksi (D.0142) Setelah diberikan asuhan Definisi : beresiko mengalami keperawatan selama peningkatan Pencegahan Infeksi Observasi terserang …x...jam diharapkan organisme patogenik dapat mengatasi Resiko Faktor Resiko : Infeksi dengan kriteria Penyakit kronis (mis. hasil: Diabetes militus) Efek prosedur invasive infeksi local dan sitemik Terapeutik Batasi jumlah pengunjung Tingkat infeksi Kebersihan Monitor tanda dan gejela tangan Berikan perawatan kulit Malnutrisi meningkat (5) Peningkatan organisme paparan pathogen Kebersihan badan Ketidakadekuatan pertahanan meningkat (5) Nafsu lingkungan pada area edema sesudah kontak dengan makan pasien dan lingkungan meningkat (5) tubuh Cuci tangan sebelum dan pasien Demam menurun (5) Pertahankan primer Kemerahanmenurun aseptik Gangguan (5) beresiko tinggi peristaltic Kerusakan Nyeri menurun (5) Edukasi Bengkak menurun (5) integritas kulit Perubahan sekresi Penurunan kerja silialis Ketuban pecah lama Ketuban pecah sebelum waktunya Vesikel menurun (5) Drainase oprasi purulenmenurun (5) Imununosupresi Leukopenia inflamasi Faksinasi adekuat malaise asupan nutrisi Anjurkan meningkatkan asupan cairan menurun (5) Kolaborasi Letargi menurun (5) Kadar sel kognitif darah putih membaik (5) darah membaik (5) Kultur tidak Anjurkan meningkatkan menggigil Kultur respon Pluria menurun (5) menurun (5) hemoglobin tangan dengan benar kondisi luka atau luka Gangguan Penurunan mencuci hijau menurun (5) Periode sekunder cara Ajarkan cara memeriksa berwarna menurun (5) Supresi Ajarkan Sputum Status cairan tubuh tubuh Jelaskan tanda dan gejala Ajarkan etika batuk Periode pertahanan pasien menurun (5) Merokok Ketidakadekuatan pada infeksi Cairan berbau busuk pH kondisi urine membaik (5) Kultur sputum Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu Kondisi klinis terkait : membaik (5) AIDS Kultur Luka bakar membaik (5) Penyakit paru obstruktif Kultur area luka feses membaik (5) kronis Diabetes militus Tindakan infasif Kondisi penggunaan terapi steroid Penyalahgunaan obat Ketuban pecah sebelum waktunya (KPSW) Kanker Gagal ginjal Imunosupresi Lymphedema Leukositopenia Gangguan fungsi hati 3 Setelah Hipotermia dilakukan Manajemen Hipotermia tindakan Definisi: Suhu tubuh berada di selama keperawatan Observasi: ….x…. menit Monitor suhu tubuh Identifikasi penyebab Termoregulasi hipotermia (mis. Penyebab: membaik dengan kriteria Terpapar suhu Kerusakan hipotalamus hasil: lingkungan Konsumsi alkohol Menggigil menurun pakaian tipis, kerusakan bawah rentang normal tubuh. Berat badan ekstrem Kekurangan (5) lemak subkutan Terpapar suhu lingkungan rendah Malnutrisi diharapkan Kulit hipotalamus, penurunan merah laju menurun (5) kekurangan Kejang menurun (5) Akrosianosis menurun (5) rendah, metabolism, lemak subkutan) Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia (mis. Pemakaian pakaian tipis Penurunan laju Tidak beraktivitas panas Konduksi, menurun (5) (5) (mis. konveksi, evaporasi, radiasi) Trauma Proses penuaan Vasokonstriksi Kurang terpapar informasi pencegahan hipotermia Subjektif (tidak tersedia) Kulit teraba dingin Menggigil Suhu tubuh di bawah nilai normal Subjektif (Tidak tersedia) disatria, menggigil, hipertensi, diuresis; Hipotermia sedang: aritmia, koahulopati, reflex Takikardi menurun; menurun hipotermia berat: oliguria, reflex Bradikardi menurun menghilang, edema paru, asam-basa abnormal) (5) Dasar kuku sianolik Terapeutik: menurun (5) menurun Sediakan lingkungan yang hangat (mis. Atur (5) Suhu tubuh membaik (5) (5) Kadar glukosa darah Pengisian kapiler membaik (5) membaik membaik (5) Ganti pakaian dan/linen yang basah Lakukan pasif penghangatan (mis. Selimut tebal Lakukan aktif darah penghangatan eksternal kompres (5) Tekanan suhu ruangan, inkobator menutup kepala, pakaian membaik (5) Ventilasi Gejala dan Tanda Minor takipnea, Pucat menurun (5) Suhu kulit membaik Objektif ringan, apatis, Hipoksia Gejala dan Tanda Mayor Hipotermia hipotensi, perifir menurun (5) (5) Efek agen farmakologis terhadap oksigen Piloereksi menurun metabolisme Transfer Konsumsi (mis, hangat, botol hangat, selimut hangat, perawatan model kangguru) Objektif Lakukan penghangatan Akrosianosis aktif internal (mis. Infus Bradikardi cairan Dasar kuku sianotik hangat, lavase pantoneal Hipoglikemia dengan cairan hangat) hangat, oksigen Hipoksia Edukasi: Pengisian kapiler >3 detik Anjurkan makan/minum Konsumsi hangat oksigen meningkat Ventilasi menurun Piloereksi Takikardia Vasokonstriksi perifer Kutis memorata (pada neonatus) Kondisi Klinis Terkait Hipotiroidisme Anoreksia nervesa Cedera batang otak Prematuritas Berat badan lahir rendah (BBLR) Tenggelam 4 Setelah Hipovolemia tindakan keperawatan Observasi: selama …...x…... menit Periksan tanda dan gejala Definisi: Penurunan dilakukan Manajemen Hipovolemia volume instravaskular, cairan diharapkan interstisial, Hypovolemia Membaik dan/atau intraseslukler. hipovolemias (mis. Nadi meningkat, nadi teraba tekanan darah dengan kriteria hasil: lemah, Status Cairan: mneurun, Penyebab: Kekuatan nadi (5) menyempit, turgor kulit Kehilangan cairan aktif Turgor kulit (5) menurun, Kegagalan regulasi mekanisme Output urine (5) Pengsisian vena (5) Peningkatan permeabilitas Frekuensi nadi (5) kapiler Tekanan darah (5) mukosa tekanan nadi membrane kering, volume urine menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah) Monitor intake dan output Kekurangan intake cairan Tekanan nadi (5) Evaporasi Membrane cairan mukosa Terapeutik (5) Gejala dan Tanda Mayor: Subjektif Venous Hitung kebutuhan cairan Jugular Pressure (JVP) (5) Berikan posisi modified Trendelenburg - dan Berikan asuoan cairan oral Objektif: Integritas Frekuensi nadi meningkta Jaringan: Nadi teraba lemah Elastisitas (5) Edukasi Tekanan darah menurun Hidrasi (5) Anjurnkan memperbanyak Tekanan nadi menyempit Perfusi jaringan (5) Turgor kulit menurun Kerusakan Membrane mukosa kering Kulit jaringan Anjurkan Kerusakan Hematokrit meningkat kulit (5) menghindari perubahan (5) Volume urine menurun asupan cairan oral lapisan posisi mendadak Kolaborasi Gejala dan Tanda Minor Kolaborasi pemberian Subjektif; cairan IV isotonis (mis. Merasa lemah NaCl, RL) Kolaborasi Mengeluh haus pemberian Objektif: cairan IV hipotonis (mis. Pengisian vena menurun Glukosa 2,5%, NaCl 0,4%) Status mental berubah Kolaborasi Suhu tubuh meningkat cairan Konsentrasi urine meningkat Berat badan turun tiba-tiba Kondisi Klinis Terkait: Penyakit Addison Trauma atau perdarahan Luka bakar pemberian koloid (mis. Albumin, Plasmanate) Kolaborasi pemberian produk darah. Manajemen Syok Hipovolemik Observasi Monitor status kardiopulmonal (frekuensi AIDS danb frekuensi Penyakit Crohn Muntah Diare nadi, napas, TD, MAP) Monitor status oksigenasi Colitis ulseratif Hipoalbuminemia tekanan (oksimetri nadi, AGD) Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT) Terapeutik Pertahankan jalan napas paten Berikan oksigen untuk mempertahankan satirasi oksigen >94% Perispaan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu Berikan posisi syok (modified Trendelenberg) Pasang jalur IV Pasang katetr urine untuk menilai produksi urine Pasang selang nasogastric untuk dekompresi lambung, jika perlu Kolaborasi pemberian epinefrin Kolaborasi pemberian dipenhidramin, jika perlu Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika perlu Kolaborasi intubasi endotracheal, jika perlu Kolaborasi pemberian resusitasi cairan, jika perlu 5 Setelah Defisit Nutrisi tindakan Definisi : dilakukan Manajemen Nutrisi keperawatan selama ... x ... jam Asupan Nutrisi tidak cukup diharapkan untuk memenuhi perawatan kebutuhan diri meningkat dengan Metabolisme. kriteria hasil : Penyebab : Status nutrisi Ketidakmampuan mencerna makanan. Ketidakmampuan menelan makanan. Ketidakmampuan mengabsorpsi makanan. Peningkatan kebutuhan mtabolisme. Gejala dan Tanda Mayor Subjektif : Berat badan meningkat Alergi makanan Indentifikasi kebutuhan kalori yang dibutuhkan pasien Fungsi Monitor asupan mkanan Gastrointestinal Monitor hasil membaik pemeriksaan Nafsu makan laboratorium. meningkat Perilaku Objektif : badan rentang ideal. Indentiikasi Monitor berat badan meningkatkan berat minimal 10% dibawah Identifikasi status nutrisi Eliminasi fekal Berat badan menurun Observasi Status menelan Tingkat depresi Terapeutik Lakukan oral hygene sebelum makan Fasilitasi menentukan pedoman diet Sajikan mkanan secara menarik Gejala dan Tanda Minor Subjektif : cepat kenyng setelah makan kram/nyeri abdomen Berikan makanan tinggi kalori Edukasi Anjurkan posisi duduk nafsu makan menurun Anjurkan diet yang diprogramkan Objektif : bising usus hiperaktif otot pengunyah lemah otot menelan lemah membrane mukosa pucat sariawan serum albumin turun Kondisi Klinis Terkait : Stroke parkinson Mobious syndrome Cerebral palsy Cleft lip Cleft palate Luka bakar Kanker Infeksi Kolaborasi dengan ahli gizi DAFTAR PUSTAKA Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). 2014. Bayi Berat Lahir Rendah, In Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Edisi I. Jakarta. Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia Proverati, A. 2010. BBLR (Berat Badan Lahir Rendah). Yogyakarta: Nuha Medika. Pudjiadi, AH. 2010. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indoenesia, Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). Jakarta. Saifuddin, AB. 2009. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal, 5 th edn, YBP- SP. Jakarta.
