Nomor Ijin : ...........
Rev : 00
HSE/F -11
ISOLATION ENERGY
PT. DAYASA ARIA PRIMA
(IJIN KERJA ISOLASI ENERGI)
Nama Perusahaan
(Company
Name)
………………………………………………………………
Tanggal (Date)
Identifikasi
sumber energi yang akan dikerjakan dan periksa
.
check list dibawah ini dengan benar
...…................................................ …………………………………………………
Waktu dikeluarkan (Time)
Ijin berakhir
(Permit Expired)
……………………………………………… .……………
………………………………………………
. … .
.…………………
………………………………………………
...… .
.………………… ...… .
PELAKSAN
LOKASI ATAU GEDUNG YANG AKAN DIKERJAKAN
LOCATION OR BUILDING WILL WORK
USER
PEMILIK
AREA
c c c c c c
Sumber energi (sumber listrik, steam
maupun sumber energi cadangan seperti
generator/genset ) sudah dimatikan/closed
c c c c c c
Sumber
energi/listrik
sudah
dimatikan/closed, digembok, dan diberikan
tanda.
c c c c c c
Seluruh pekerja yang melaksanakan tugas,
memiliki Gembok LOTO (padlock/lockout)
dan dikaitkan pada scissors
c c c c c c
Tagout / tanda peringatan
(sedang
dilakukan pekerjaan dan selain petugas
dilarang mengoperasikan ) sudah terpasang.
c c c c c c
Sudah dilakukan pemeriksaan bersama sama sebelum Gembok dan Tag dilepas
untuk dioperasikan kembali
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
PENANGGUNG JAWAB YANG MELAKUKAN PEKERJAAN
RESPONSIBILITY FOR WORKING ACTIVITY
PERIKSA CHECKLIST DIBAWAH INI
N/A
A
Y
B
N/A
C
Y
D
N/A
E
Y
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
DESKRIPSI PEKERJAAN YANG HENDAK DILAKUKAN
DESCRIPTION OF WORK BEING PERFORMED
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
PETUGAS / PEKERJA YANG AKAN MELAKUKAN PEKERJAAN
PERSON ('S) WHO WORK WITH ELECTRICAL HAZARD
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
Informasi Tambahan :
(More Information)
Tindakan Pencegahan Lain (Another Preventive)
Note :
YA
: Kondisi sesuai dan dilakukan dengan aman
N/A : Kondisi dimana tidak ada atau tidak tersedia
PELAKSANAAN
PENYELESAIAN
TANDA TANGAN
NAMA
BAGIAN
Engineering :
Electrical/Mechanical
User
(Dept. ........................ )
Pemilik Area
*Note:
1. Permit/izin dibuat 1 kali pada pekerjaan utama dan
ditanda tangani oleh level Supervisor & Pemilik Area
2. Dilarang melaksanakan pekerjaan apabila belum
mendapatkan permit/izin ini
3. Berikan informasi tambahan jenis energi (kolom A) pada
kotak kosong disebelah kiri bawah
Pelaksana : Warna MERAH
User : Warna KUNING
Engineering :
Electrical/Mechanical
User
(Dept. ........................ )
Pemilik Area
4. Jika pekerjaan selesai, informasikan ke user &
pemilik area untuk melakukan pemeriksaan
pekerjaan sebelum Lockout dan Tagout dilepas
5. Kolom E diisi setelah pekerjaan selesai
dilaksanakan dan dilakukan pengecekan bersama
6. User adalah dept. yang memberikan pekerjaan
kepada pelaksana
Pemilik Area : Warna HIJAU
Nomor Ijin : ...........
Rev : 00
HSE/F-11
ISOLATION ENERGY
PT. DAYASA ARIA PRIMA
(IJIN KERJA ISOLASI ENERGI)
Nama Perusahaan
(Company
Name)
………………………………………………………………...…................................................………………………………………………
Tanggal (Date)
Waktu dikeluarkan (Time)
Identifikasi
sumber energi yang akan dikerjakan dan periksa
.
check list dibawah ini dengan benar
Ijin berakhir
(Permit Expired)
……………………………………………….……………
……………………………………………….…………………...…
. … .
……………………………………………….…………………...…
.
.
PELAKSAN
LOKASI ATAU GEDUNG YANG AKAN DIKERJAKAN
LOCATION OR BUILDING WILL WORK
Y
A
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
N/A
USER
Y
N/A
PEMILIK
AREA
Y
c c c c c c
Sumber energi (sumber listrik, steam
maupun sumber energi cadangan seperti
generator/genset ) sudah dimatikan/closed
c c c c c c
Sumber
energi/listrik
sudah
dimatikan/closed, digembok, dan diberikan
tanda.
c c c c c c
Seluruh pekerja yang melaksanakan tugas,
memiliki Gembok LOTO (padlock/lockout)
dan dikaitkan pada scissors
c c c c c c
Tagout / tanda peringatan (sedang
dilakukan pekerjaan dan selain petugas
dilarang mengoperasikan ) sudah terpasang.
c c c c c c
Sudah dilakukan pemeriksaan bersamasama sebelum Gembok dan Tag dilepas
untuk dioperasikan kembali
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
B
PENANGGUNG JAWAB YANG MELAKUKAN PEKERJAAN
RESPONSIBILITY FOR WORKING ACTIVITY
PERIKSA CHECKLIST DIBAWAH INI
N/A
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
C
DESKRIPSI PEKERJAAN YANG HENDAK DILAKUKAN
DESCRIPTION OF WORK BEING PERFORMED
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
D
PETUGAS / PEKERJA YANG AKAN MELAKUKAN PEKERJAAN
PERSON ('S) WHO WORK WITH ELECTRICAL HAZARD
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
E
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
Informasi Tambahan :
(More Information)
Tindakan Pencegahan Lain (Another Preventive)
Note :
YA
: Kondisi sesuai dan dilakukan dengan aman
N/A : Kondisi dimana tidak ada atau tidak tersedia
PELAKSANAAN
PENYELESAIAN
TANDA TANGAN
NAMA
BAGIAN
Engineering :
Electrical/Mechanical
User
(Dept. ........................ )
Pemilik Area
*Note:
1. Permit/izin dibuat 1 kali pada pekerjaan utama dan
ditanda tangani oleh level Supervisor & Pemilik Area
2. Dilarang melaksanakan pekerjaan apabila belum
mendapatkan permit/izin ini
3. Berikan informasi tambahan jenis energi (kolom A) pada
kotak kosong disebelah kiri bawah
Pelaksana : Warna MERAH
User : Warna KUNING
Engineering :
Electrical/Mechanical
User
(Dept. ........................ )
Pemilik Area
4. Jika pekerjaan selesai, informasikan ke user &
pemilik area untuk melakukan pemeriksaan
pekerjaan sebelum Lockout dan Tagout dilepas
5. Kolom E diisi setelah pekerjaan selesai
dilaksanakan dan dilakukan pengecekan bersama
6. User adalah dept. yang memberikan pekerjaan
kepada pelaksana
Pemilik Area : Warna HIJAU
Nomor Ijin : ...........
Rev : 00
HSE/F-11
ISOLATION ENERGY
PT. DAYASA ARIA PRIMA
(IJIN KERJA ISOLASI ENERGI)
Nama Perusahaan
(Company
Name)
………………………………………………………………...…................................................………………………………………………
Tanggal (Date)
Waktu dikeluarkan (Time)
Identifikasi
sumber energi yang akan dikerjakan dan periksa
.
check list dibawah ini dengan benar
Ijin berakhir
(Permit Expired)
……………………………………………….……………
……………………………………………….…………………...…
. … .
……………………………………………….…………………...…
.
.
PELAKSAN
LOKASI ATAU GEDUNG YANG AKAN DIKERJAKAN
LOCATION OR BUILDING WILL WORK
Y
A
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
N/A
USER
Y
N/A
PEMILIK
AREA
Y
c c c c c c
Sumber energi (sumber listrik, steam
maupun sumber energi cadangan seperti
generator/genset ) sudah dimatikan/closed
c c c c c c
Sumber
energi/listrik
sudah
dimatikan/closed, digembok, dan diberikan
tanda.
c c c c c c
Seluruh pekerja yang melaksanakan tugas,
memiliki Gembok LOTO (padlock/lockout)
dan dikaitkan pada scissors
c c c c c c
Tagout / tanda peringatan (sedang
dilakukan pekerjaan dan selain petugas
dilarang mengoperasikan ) sudah terpasang.
c c c c c c
Sudah dilakukan pemeriksaan bersamasama sebelum Gembok dan Tag dilepas
untuk dioperasikan kembali
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
B
PENANGGUNG JAWAB YANG MELAKUKAN PEKERJAAN
RESPONSIBILITY FOR WORKING ACTIVITY
PERIKSA CHECKLIST DIBAWAH INI
N/A
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
C
DESKRIPSI PEKERJAAN YANG HENDAK DILAKUKAN
DESCRIPTION OF WORK BEING PERFORMED
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
D
PETUGAS / PEKERJA YANG AKAN MELAKUKAN PEKERJAAN
PERSON ('S) WHO WORK WITH ELECTRICAL HAZARD
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
E
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
Informasi Tambahan :
(More Information)
Tindakan Pencegahan Lain (Another Preventive)
Note :
YA
: Kondisi sesuai dan dilakukan dengan aman
N/A : Kondisi dimana tidak ada atau tidak tersedia
PELAKSANAAN
PENYELESAIAN
TANDA TANGAN
NAMA
BAGIAN
Engineering :
Electrical/Mechanical
User
(Dept. ........................ )
Pemilik Area
*Note:
1. Permit/izin dibuat 1 kali pada pekerjaan utama dan
ditanda tangani oleh level Supervisor & Pemilik Area
2. Dilarang melaksanakan pekerjaan apabila belum
mendapatkan permit/izin ini
3. Berikan informasi tambahan jenis energi (kolom A) pada
kotak kosong disebelah kiri bawah
Pelaksana : Warna MERAH
User : Warna KUNING
Engineering :
Electrical/Mechanical
User
(Dept. ........................ )
Pemilik Area
4. Jika pekerjaan selesai, informasikan ke user &
pemilik area untuk melakukan pemeriksaan
pekerjaan sebelum Lockout dan Tagout dilepas
5. Kolom E diisi setelah pekerjaan selesai
dilaksanakan dan dilakukan pengecekan bersama
6. User adalah dept. yang memberikan pekerjaan
kepada pelaksana
Pemilik Area : Warna HIJAU
