LAPORAN KASUS “DENGUE SHOCK SYNDROME” Pembimbing : dr. Arief Sudjati Gazali Sp.A Oleh : Derry Arya Pratama 2015730028 KEPANITERAAN KLINIK RSUD CIANJUR ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2021 BAB I STATUS PASIEN I. Identitas Pasien Nama : An. R Jenis Kelamin : Laki-laki Usia : 1 Tahun 10 Bulan TTL : Cianjur, 06 Maret 2019 No.CM : 94**** Alamat : Seda Mukti, Cianjur Tanggal Masuk RS : 19 Januari 2021 i. Nama Ayah : Tn. R Usia : 41 tahun Pekerjaan : Supir Pendidikan : SMA Alamat : Seda Mukti, Cianjur Nama Ibu : Ny. I Usia : 40 tahun Pekerjaan : Buruh Pabrik Pendidikan : SMA Alamat : Seda Mukti, Cianjur Anamnesis Dilakukan Alloanamnesis dengan Ibu pasien pada tanggal 19 Januari 2021 Keluhan Utama Demam sejak 4 hari SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSUD Sayang Cianjur dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS. Demam mendadak tinggi, bersifat terus menerus dan terjadi sepanjang hari. 1 hari SMRS, ibu pasien mengatakan anaknya terlihat lemas dan sekitar 2 jam SMRS ibu pasien mengatakan kelopak mata, perut, kedua tangan dan kaki anaknya tampak bengkak. Keluhan seperti mimisan ,perdarahan gusi, mual, dan muntah disangkal. Ibu pasien juga menyangkal pasien mengalami batuk pilek, nyeri saat menelan, nyeri saat buang air kecil, nyeri perut bagian bawah. Mata merah dan berair serta adanya ruam kemerahan yang dimulai dari belakang leher menyebar ke seluruh tubuh disangkal. Buang air besar tidak ada keluhan. Riwayat Penyakit Dahulu o Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini Riwayat Penyakit Keluarga o Anggota keluarga tidak ada yang mengeluh keluhan yang sama. o Keluarga tidak ada yang pernah mengalami demam 3 bulan terakhir Riwayat Pengobatan Pasien diberikan obat penurun panas sebelum ke rumah sakit. Diminum 3 kali sehari. Diberikan satu sendok teh. Demam turun hanya sekitar ± 3 jam Riwayat Kehamilan o Ibu pasien memeriksakan kehamilannya sebanyak 5-6x ke puskesmas o Ibu pasien rutin minum tablet penambah darah selama kehamilan. o Selama hamil tidak ada masalah seperti riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis, asma, kurang darah, mual muntah berlebihan, dan perdarahan. Riwayat Persalinan o Pasien lahir dari ibu G4P3A0, usia kehamilan 39 - 40 minggu o Pasien dilahirkan di puskesmas dengan bantuan bidan secara spontan o Berat badan lahir 3400 gram, panjang badan 53 cm. o Saat lahir, pasien segera menangis, riwayat kuning (-) o Riwayat persalinan lama, tekanan darah tinggi, ketuban pecah dini disangkal. Riwayat Imunisasi o Usia 0 bulan : HB0 dan Polio 0 o Usia 2 bulan : BCG ,DPT Pentabio1, Polio1 o Usia 3 bulan : DPT Pentabio2, Polio2 o Usia 4 bulan : DPT Pentabio3, Polio3 O Kesan : Imunisasi tidak lengkap. Riwayat Pemberian Makanan o 0 – 6 bulan : ASI eksklusif o 6 – 9 bulan : ASI + bubur kental + sereal (2-3 x sehari setengah mangkuk) o 9 – 12 bulan : ASI + Nasi tim + buah dipotong halus (4x sehari setengah mangkuk) o 12 – saat ini : Menu keluarga o Pola makan pasien saat ini biasa mengkonsumsi nasi, tempe, ayam, buah-buahan dan sayur-sayuran. Frekuensi makan 3 x sehari, 3/4 porsi orang dewasa o Kesan : Kualitas dan kuantitas pemberian makan baik Riwayat Perkembangan Motorik Kasar : Tengkurap : 4 bulan Duduk : 7 bulan Berdiri : 11 bulan Berjalan : 1 tahun Motorik Halus : Menggapai benda : 6 bulan Mencoret-coret : 1 tahun 3 bulan Bahasa : Menoleh ke arah suara : 6 bulan Mengoceh : 7 bulan Kombinasi kata : 1 tahun 8 bulan Sosial : Melambaikan tangan : 8 bulan Bertepuk tangan : 10 bulan Mencuci tangan : 1 tahun 8 bulan Kesan : Pasien saat ini berusia 1 tahun 10 bulan, ibu pasien mengatakan perkembangan anaknya sesuai usianya. Riwayat Alergi Pasien tidak mempunyai alergi terhadap obat, makanan, cuaca dan debu. Riwayat Psikososial Pasien tinggal bersama orangtua dan kedua adiknya. Ibu pasien mengatakan bahwa jarang dilakukan penyemprotan di lingkungan rumahnya dan ibu pasien lupa terakhir penyemprotan. Tetangga sebelah rumah pasien ada yang mengalami keluhan serupa, 1 orang wanita dewasa dan 1 orang anak usia 4 tahun. Ibu pasien mengatakan bak mandi di rumahnya jarang dibersihkan. Di sekitar rumah pasien juga terdapat beberapa tempat genangan air seperti botol dan kaleng bekas. ii. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Tampak : Sakit Sedang Kesadaran : Compos mentis GCS : 15 Tanda Vital Nadi : 108 x/menit, regular, kuat angkat Pernapasan : 32 x/menit Suhu : 37,80 C Status Gizi Berat Badan : 12,5 kg Tinggi Badan : 88 cm Lingkar Kepala : 48cm = 0SD (Norrmocephal) BB/U → ≥0SD ≤2SD Normal TB/U → ≥0SD ≤2SD Normal BB/TB → ≥0SD ≤1SD Normal IMT → 12,5/0,882 = 16,1(≥0SD ≤1SD) Normal Kesan gizi : Status gizi baik Status Generalisata Kepala : Normocephal, rambut distribusi merata dan tidak mudah rontok Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks pupil +/+, edema palpebra (+/+) Hidung : Sekret (-), epistaksis (-) Mulut : Mukosa bibir kering (-), perdarahan gusi (-) faring hiperemis (-) T1/T1 Leher : Pembesaran KGB (-) : Thorax Paru-paru o Inspeksi : Bentuk dan gerakan dinding dada kanan dan kiri simetris, o Palpasi : Vocal premitus sama kiri dan kanan o Perkusi : Sonor di kedua lapang paru o Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/- Jantung o Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat o Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV linea midklavikula sinistra o Perkusi : Batas Atas : ICS II Linea Parasternalis Dextra Batas Kanan : ICS IV Linea Parasternalis Dextra Batas Kiri o Auskultasi : ICS V Linea Midclavicula Sinistra : BJ 1 & 2 reguler (+), murmur (-), gallop (-) Abdomen o Inspeksi : Permukaan cembung, o Auskultasi : Bising usus (+) normal o Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), Teraba hepar 1 jari dibawah arcuscostae tepi tajam, permukaan rata, konsistensi kenyal, lien tidak teraba. o Perkusi Ekstremitas : Timpani di lapang abdomen, Shifting Dullness (-) : Akral dingin(+/+), CRT< 2 detik, petekie (+) edema ekstremitas atas (+/+), edema ekstremitas bawah (+/+), sianosis(-/-) iii. Pemeriksaan Penunjang Jenis Pemeriksaan Hematologi Lengkap Hemoglobin Hasil Satuan Nilai Rujukan 15,0 g/dL 11,5-13,5 Hematokrit 46,0 % 32-42 Eritrosit 5,76 Juta/µL 4,0-5,2 Leukosit 9,1 ribu/µL 4,5-10,5 Trombosit 47 ribu/µL 150-450 MCV 75,2 fL 80-94 MCH 32,6 pg 27-31 MCHC 32,7 % 33-37 RDW-SD 45,1 fL 37 - 54 PDW 16,9 fL 9 – 14 MPV 8,4 fL 8 – 12 Limfosit 42,9 % 26 – 36 Monosit 6,0 % 4–8 Neutrophil 50,2 % 47 – 62 Eosinophil 1,4 % 1–3 Basophil 0,6 % <1 Limfosit 3,91 10^3ML 1 – 1,51 Monosit 0,54 10^3ML 0,16 – 1.0 Neutrophil 4,56 10^3ML 2.1 – 8,4 Eosinophil 0,02 10^3ML 0.02 – 0.50 Basofil 0,06 10^3ML 0.00 – 0.10 84 mg/dl <180 Differential Absolut Kimia Klinik Glukosa Rapid Sewaktu iv. Resume An. R, Laki-laki, usia 1 tahun 10 bulan datang dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS. Demam mendadak tinggi, bersifat terus menerus dan terjadi sepanjang hari. Pasien tampak lemas, kelopak mata, perut, kedua tangan dan kaki bengkak. Jarang dilakukan penyemprotan di lingkungan rumahnya, tetangga sebelah rumah pasien ada yang mengalami keluhan serupa. Bak mandi rumah jarang dibersihkan, dan terdapat beberapa tempat genangan air. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nadi 108 x/menit, pernapasan 32 x/menit, suhu 37,80 C, hepatomegali, petekie positif, edema pada kelopak mata, perut, ekstremitas atas dan bawah, dan akral dingin. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb meningkat, Ht meningkat, trombositopenia, limfositosis. v. Diagnosa Banding 1. Dengue Shock Syndrome 2. DHF + Shock Hipovolemik vi. Diagnosa Kerja Dengue Shock Syndrome vii. Rencana Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Hematologi setiap 12 jam 2. Ureum dan kreatinin 3. SGOT dan SGPT 4. Elektrolit viii. Penatalaksanaan Non farmakologi: o Tirah baring Farmakologi: o O2 Nasal kanul 2 liter/menit o IVFD RL bolus 20 cc/kgBB/jam (Resusitasi cairan cepat/30 menit) o Paracetamol syrup 3 dd 1 ½ cth o PSIDII Syrup 2 x1 cth ix. PROGNOSA x. Ad vitam : bonam Ad fungtionam : bonam Ad sanationam : bonam Follow Up Jenis Pemeriksaan (20/01/2021) Hematologi Lengkap Hemoglobin Hasil Nilai Rujukan Satuan 13,8 11,5-13,5 g/dL Hematokrit 43,6 32-42 % Eritrosit 5,2 4,0-5,2 Juta/µL Leukosit 9,1 4,5-10,5 ribu/µL Trombosit 57 150-450 ribu/µL MCV 78,3 80-94 fL MCH 28,6 27-31 pg MCHC 35,7 33-37 % RDW-SD 44,4 37 - 54 fL PDW 13,5 9 – 14 fL MPV 9,4 8 – 12 fL Limfosit 49,3 26 – 36 % Monosit 5,6 4–8 % Neutrophil 55,6 47 – 62 % Eosinophil 1,2 1–3 % Basophil 0,8 <1 % Limfosit 3,50 1 – 1,51 10^3ML Monosit 0,44 0,16 – 1.0 10^3ML Neutrophil 5,76 2.1 – 8,4 10^3ML Eosinophil 0,03 0.02 – 0.50 10^3ML Basofil 0,06 0.00 – 0.10 10^3ML SGOT 1140 15-37 U/L SGPT 339 <42 U/L Natrium (Na) 124 135-148 mEq/L Kalium (K) 5,12 3,50-5,30 mEq/L Calcium ion 1,12 1,15-1,29 mmol/L Differential Absolut Fungsi Hati Elektrolit Tanggal 20 Januari 2021 S Demam (-) hari ke-5 , lemah (+), muntah (-),nafsu makan berkurang O N = 104 x/m RR = 34 x/m S = 36,9oC Mata : CA (-/-), SI (-/-), refleks pupil +/+, edema palpebra (+/+) Hidung : Sekret (-), epistaksis (-) Mulut : Mukosa bibir kering (-), perdarahan gusi (-), faring hiperemis (-) T1/T1 Leher : Pembesaran KGB (-) Thorax Inspeksi : Bentuk dan gerakan simetris Pulmo :Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/Cor : BJ I,II murni, reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen : Permukaan cembung , Bising usus (+) normal, Teraba hepar 1 jari dibawah arcuscostae tepi tajam, permukaan rata, konsistensi kenyal Ekstremitas : Akral hangat(+/+), CRT< 2 detik, edema ekstremitas atas (+/+), edema ekstremitas bawah (+/+), petekie (+) DSS Hiponatremia • IVFD RL 10 cc/kgBB/jam • Paracetamol syrup 3 dd 1 ½ cth • PSIDII Syrup 2 x1 cth A P Jenis Pemeriksaan (21/01/2021) Hematologi Lengkap Hemoglobin Hasil Nilai Rujukan Satuan 12,6 11,5-13,5 g/dL Hematokrit 40,5 32-42 % Eritrosit 4,86 4,0-5,2 Juta/µL Leukosit 7,20 4,5-10,5 ribu/µL Trombosit 66 150-450 ribu/µL MCV 74,2 80-94 fL MCH 30,6 27-31 pg MCHC 31,7 33-37 % RDW-SD 51,1 37 - 54 fL PDW 11,9 9 – 14 fL MPV 9,7 8 – 12 fL Limfosit 37,5 26 – 36 % Monosit 6,0 4–8 % Neutrophil 55,2 47 – 62 % Eosinophil 1,4 1–3 % Basophil 0,2 <1 % Limfosit 1, 8 1 – 1,51 10^3ML Monosit 0,54 0,16 – 1.0 10^3ML Neutrophil 3,56 2.1 – 8,4 10^3ML Eosinophil 0,03 0.02 – 0.50 10^3ML Basofil 0,05 0.00 – 0.10 10^3ML Natrium (Na) 144 135-148 mEq/L Kalium (K) 4,83 3,50-5,30 mEq/L Calcium ion 1,17 1,15-1,29 mmol/L Differential Absolut Elektrolit Tanggal 21 Januari 2021 S Demam (-) hari ke-6,nafsu makan berkurang O N = 101 x/m RR = 31 x/m S = 36,7oC Mata : CA (-/-), SI (-/-), refleks pupil +/+, edema palpebra (+/+) Hidung : Sekret (-), epistaksis (-) Mulut : Mukosa bibir kering (-), perdarahan gusi (-), faring hiperemis (-) T1/T1 Leher : Pembesaran KGB (-) Thorax Inspeksi : Bentuk dan gerakan simetris Pulmo :Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/Cor : BJ I,II murni, reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen : Permukaan cembung , Bising usus (+) normal, Teraba hepar 1 jari dibawah arcuscostae tepi tajam, permukaan rata, konsistensi kenyal Ekstremitas : Akral hangat(+/+), CRT< 2 detik, edema ekstremitas atas (+/+), edema ekstremitas bawah (+/+), petekie (+) A DSS P • • • IVFD RL 5 cc/kgBB/jam Paracetamol syrup 3 dd 1 ½ cth PSIDII Syrup 2 x1 cth Jenis Pemeriksaan (22/01/2021) Hematologi Lengkap Hemoglobin Hasil Nilai Rujukan Satuan 11,5 11,5-13,5 g/dL Hematokrit 37,4 32-42 % Eritrosit 4,66 4,0-5,2 Juta/µL Leukosit 7,1 4,5-10,5 ribu/µL Trombosit 96 150-450 ribu/µL MCV 75,2 80-94 fL MCH 30,6 27-31 pg MCHC 34,7 33-37 % RDW-SD 47,1 37 - 54 fL PDW 11,9 9 – 14 fL MPV 11,2 8 – 12 fL Limfosit 41,4 26 – 36 % Monosit 7,0 4–8 % Neutrophil 48,2 47 – 62 % Eosinophil 2,2 1–3 % Basophil 0,4 <1 % 2,91 1 – 1,51 10^3ML 0,74 0,16 – 1.0 10^3ML 6,66 2.1 – 8,4 10^3ML 0,03 0.02 – 0.50 10^3ML 0,07 0.00 – 0.10 10^3ML Differential Absolut Limfosit Monosit Neutrophil Eosinophil Basofil Tanggal 22 Januari 2021 S Demam (-) hari ke-7,nafsu makan berkurang O N = 105 x/m RR = 30 x/m S = 36,6oC Mata : CA (-/-), SI (-/-), refleks pupil +/+, edema palpebra (+/+) Hidung : Sekret (-), epistaksis (-) Mulut : Mukosa bibir kering (-), perdarahan gusi (-), faring hiperemis (-) T1/T1 Leher : Pembesaran KGB (-) Thorax Inspeksi : Bentuk dan gerakan simetris Pulmo :Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/Cor : BJ I,II murni, reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen : Permukaan cembung , Bising usus (+) normal, Teraba hepar 1 jari dibawah arcuscostae tepi tajam, permukaan rata, konsistensi kenyal Ekstremitas : Akral hangat(+/+), CRT< 2 detik, edema ekstremitas atas (+/+), edema ekstremitas bawah (+/+), petekie (+) A DSS P • • • IVFD RL 5 cc/kgBB/jam Paracetamol syrup 3 dd 1 ½ cth PSIDII Syrup 2 x1 cth Jenis Pemeriksaan (23/01/2021) Hematologi Lengkap Hemoglobin Hasil Nilai Rujukan Satuan 11,3 11,5-13,5 g/dL Hematokrit 33,4 32-42 % Eritrosit 4,66 4,0-5,2 Juta/µL Leukosit 8,8 4,5-10,5 ribu/µL Trombosit 127 150-450 ribu/µL MCV 85,3 80-94 fL MCH 30,4 27-31 pg MCHC 34,7 33-37 % RDW-SD 39,4 37 - 54 fL PDW 13,3 9 – 14 fL MPV 9,7 8 – 12 fL Limfosit 46,4 26 – 36 % Monosit 7,2 4–8 % Neutrophil 58,4 47 – 62 % Eosinophil 2,0 1–3 % Basophil 0,4 <1 % Limfosit 2,96 1 – 1,51 10^3ML Monosit 0,64 0,16 – 1.0 10^3ML Neutrophil 7,46 2.1 – 8,4 10^3ML Eosinophil 0,03 0.02 – 0.50 10^3ML Basofil 0,07 0.00 – 0.10 10^3ML Differential Absolut Tanggal 23 Januari 2021 S Demam (-) hari ke-8 O N = 102 x/m RR = 32 x/m S = 36,6oC Mata : CA (-/-), SI (-/-), refleks pupil +/+, edema palpebra (+/+) Hidung : Sekret (-), epistaksis (-) Mulut : Mukosa bibir kering (-), perdarahan gusi (-), faring hiperemis (-) T1/T1 Leher : Pembesaran KGB (-) Thorax Inspeksi : Bentuk dan gerakan simetris Pulmo :Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/Cor : BJ I,II murni, reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen : Permukaan cembung , Bising usus (+) normal, Teraba hepar 1 jari dibawah arcuscostae tepi tajam, permukaan rata, konsistensi kenyal Ekstremitas : Akral hangat(+/+), CRT< 2 detik, edema ekstremitas atas (+/+), edema ekstremitas bawah (+/+), petekie (+) A DSS P • • • IVFD RL 5 cc/kgBB/jam Paracetamol syrup 3 dd 1 ½ cth PSIDII Syrup 2 x1 cth Jenis Pemeriksaan (24/01/2021) Hematologi Lengkap Hemoglobin Hasil Nilai Rujukan Satuan 11,6 11,5-13,5 g/dL Hematokrit 34,7 32-42 % Eritrosit 4,43 4,0-5,2 Juta/µL Leukosit 9,6 4,5-10,5 ribu/µL Trombosit 200 150-450 ribu/µL MCV 80,3 80-94 fL MCH 27,4 27-31 pg MCHC 35,2 33-37 % RDW-SD 40,4 37 - 54 fL PDW 10,2 9 – 14 fL MPV 8,7 8 – 12 fL Limfosit 40,5 26 – 36 % Monosit 6,5 4–8 % Neutrophil 49,2 47 – 62 % Eosinophil 2,0 1–3 % Basophil 0,4 <1 % Limfosit 2,44 1 – 1,51 10^3ML Monosit 0,53 0,16 – 1.0 10^3ML Neutrophil 6,56 2.1 – 8,4 10^3ML Eosinophil 0,03 0.02 – 0.50 10^3ML Basofil 0,07 0.00 – 0.10 10^3ML Differential Absolut Tanggal 24 Januari 2021 S Demam (-) hari ke-9 O N = 103 x/m RR = 31 x/m S = 36,8oC Mata : CA (-/-), SI (-/-), refleks pupil +/+, edema palpebra (-/-) Hidung : Sekret (-), epistaksis (-) Mulut : Mukosa bibir kering (-), perdarahan gusi (-), faring hiperemis (-) T1/T1 Leher : Pembesaran KGB (-) Thorax Inspeksi : Bentuk dan gerakan simetris Pulmo :Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/Cor : BJ I,II murni, reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen : Permukaan cembung , Bising usus (+) normal, Teraba hepar 1 jari dibawah arcuscostae tepi tajam, permukaan rata, konsistensi kenyal Ekstremitas : Akral hangat(+/+), CRT< 2 detik, edema ekstremitas atas (-/-), edema ekstremitas bawah (-/-), petekie (-) DSS Perbaikan A • • • P IVFD RL 3 cc/kgBB/jam Paracetamol syrup 3 dd 1 ½ cth PSIDII Syrup 2 x1 cth Jenis Pemeriksaan (25/01/2021) Hematologi Lengkap Hemoglobin Hasil Nilai Rujukan Satuan 11,7 11,5-13,5 g/dL Hematokrit 33,6 32-42 % Eritrosit 5,03 4,0-5,2 Juta/µL Leukosit 8,6 4,5-10,5 ribu/µL Trombosit 198 150-450 ribu/µL MCV 82,3 80-94 fL MCH 29,3 27-31 pg MCHC 36,1 33-37 % RDW-SD 43,2 37 - 54 fL PDW 11,5 9 – 14 fL MPV 9,3 8 – 12 fL Limfosit 38,4 26 – 36 % Monosit 7,2 4–8 % Neutrophil 50,4 47 – 62 % Eosinophil 1,0 1–3 % Basophil 0,3 <1 % Limfosit 1,94 1 – 1,51 10^3ML Monosit 0,73 0,16 – 1.0 10^3ML Neutrophil 6,86 2.1 – 8,4 10^3ML Eosinophil 0,02 0.02 – 0.50 10^3ML Basofil 0,05 0.00 – 0.10 10^3ML Differential Absolut Tanggal 25 Januari 2021 S Demam (-) hari ke-10 O N = 102 x/m RR = 30 x/m S = 36,5oC Mata : CA (-/-), SI (-/-), refleks pupil +/+, edema palpebra (-/-) Hidung : Sekret (-), epistaksis (-) Mulut : Mukosa bibir kering (-), perdarahan gusi (-), faring hiperemis (-) T1/T1 Leher : Pembesaran KGB (-) Thorax Inspeksi : Bentuk dan gerakan simetris Pulmo :Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/Cor : BJ I,II murni, reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen : Permukaan datar , Bising usus (+) normal, Hepar tidak teraba. Ekstremitas : Akral hangat(+/+), CRT< 2 detik, edema ekstremitas atas (-/-), edema ekstremitas bawah (-/-), petekie (-) A P DSS Perbaikan • • • IVFD RL 3 cc/kgBB/jam Paracetamol syrup 3 dd 1 ½ cth PSIDII Syrup 2 x1 cth BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 1. Definisi Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus Dengue yang tergolong Arthropod-Borne Virus, genus Flavivirus, dan famili Flaviviridae. DBD ditularkan melalui gigitan nyamuk dari genus Aedes, terutama Aedes aegypti atau Aedes albopictus. Penyakit DBD dapat muncul sepanjang tahun dan dapat menyerang seluruh kelompok umur. Penyakit ini berkaitan dengan kondisi lingkungan dan perilaku masyarakat. Manifestasi simptomatik infeksi virus dengue adalah sebagai berikut: Gambar 1. Manifestasi klinis infeksi virus dengue menurut WHO 2011. 4 1. Demam tidak terdiferensiasi. Adalah infeksi dengue primer (yaitu infeksi dengue pertama kalinya), gejala yang timbul adalah demam sederhana yang tidak dapat dibedakan dengan infeksi virus lainnya. Ruam makulopapular dapat menyertai demam atau mungkin muncul selama penurunan suhu badan sampai normal. Umumnya disertai gangguan pencernaan dan pernapasan bagian atas. 2. Demam dengue (DD) paling sering terjadi pada anak-anak yang lebih tua, remaja dan orang dewasa. Hal ini umumnya merupakan penyakit demam akut, dan kadang-kadang demam biphasic dengan sakit kepala parah, mialgia, arthralgias, ruam, leukopenia dan trombositopenia. Pada DD bisa menjadi penyakit melumpuhkan dengan sakit kepala parah, nyeri otot, sendi dan tulang, terutama pada orang dewasa. Kadang-kadang terjadi perdarahan yang tidak biasa seperti pendarahan gastrointestinal, hypermenorrhea dan epistaksis masif. 3. DBD (dengan atau tanpa renjatan). Demam berdarah dengue (DBD) lebih sering terjadi pada anak kurang dari 15 tahun di daerah hiperendemik, berkaitan dengan infeksi dengue berulang. DBD ditandai dengan onset akut dari demam tinggi dan berhubungan dengan tanda-tanda dan gejala yang mirip dengan DD pada fase awal. Ada diatesis hemoragik umum seperti uji tourniquet positif , petechiae, hematom dan perdarahan gastrointestinal sering terjadi pada kasus berat. Pada akhir dari fase demam, ada kecenderungan untuk berkembang menjadi syok hipovolemik (dengue shock syndrome) akibat kebocoran plasma. Kehadiran tanda-tanda awal sebelumnya seperti muntah terus-menerus, sakit perut, lesu atau gelisah, atau lekas marah dan oliguria gejala khas untuk intervensi mencegah syok. Trombositopenia dan meningkatnya hematokrit / hemokonsentrasi adalah gejala sebelum syok. 4. Expanded dengue syndrome. Manifestasi yang tidak lazim dengan keterlibatan organ vital seperti hati, otak, ginjal, atau jantung yang terkait dengan infeksi dengue yang dapat pula terjadi dengan tidak adanya bukti kebocoran plasma. Kebanyakan pasien DBD yang memiliki manifestasi tidak lazim adalah hasil dari komplikasi syok yang berkepanjangan dengan gagal organ atau pasien dengan penyakit penyerta (ko-infeksi). 2. Epidemiologi Gambaran angka kesakitan DBD menurut provinsi tahun 2017 dapat dilihat pada Gambar dibawah. Pada tahun 2016 terdapat 10 provinsi dengan angka kesakitan kurang dari 49 per 100.000 penduduk. Provinsi dengan angka kesakitan DBD tertinggi yaitu Sulawesi Selatan sebesar 105,95 per 100.000 penduduk, Kalimantan Barat sebesar 62,57 per 100.000 penduduk, dan Bali sebesar 52,61 per 100.000 penduduk. Angka kesakitan pada provinsi Kalimantan Barat meningkat lima kali lipat dibandingkan tahun 2016. Sulawesi Selatan yang sebelumnya berada pada urutan ke-10 provinsi dengan angka kesakitan tertinggi tahun 2016, meningkat menjadi provinsi dengan angka kesakitan tertinggi tahun 2017. Sementara itu, angka kesakitan pada provinsi Bali menurun drastis hampir sepuluh kali lipat dari tahun 2016. Sebagian besar provinsi lainnya juga mengalami penurunan angka kesakitan. Hal ini disebabkan oleh program pencegahan penyakit DBD telah berjalan cukup efektif melalui kegiatan Gerakan 1 Rumah 1 Jumantik, meskipun kegiatan tersebut belum dilaksanakan di seluruh provinsi maupun kabupaten/kota. 3. Etiologi Virus dengue termasuk genus Flavivirus, famili Flaviviridae, mempunyai 4 jenis serotipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4, melalui perantara nyamuk Aedes aegypti atau Aedes albopictus. Keempat serotipe dengue terdapat di Indonesia, DEN-3 merupakan serotipe dominan dan banyak berhubungan dengan kasus berat, diikuti serotipe DEN-2 DEN-3 merupakan serotipe dominan dan banyak berhubungan dengan kasus berat, diikuti serotipe DEN-2. 4. Patofisiologi Virus dengue dibawa oleh nyamuk kemudian menggigit tubuh manusia dan virus masuk ke dalam darah yang menyebabkan infeksi virus dengue. Terjadi 2 proses ada primer dan sekunder (terkena 2x infeksi dengan seotipe yang berbeda), di primer terdapat respon antibodi netralisasi (virus tersebut tidak menyebabkan sakit pada penderita dan dikenali untuk membunuh virus dengue jika terserang virus dengue dengan serotip yang sama lagi) dan antibodi non-netralisasi (antibodi tidak mampu membunuh virus dengue sehingga dapat menyebabkan penderita sakit). Virus sekunder heterolog itu virus dengue yang menyerang kedua kali nya pada penderita dengan serotip yang berbeda. Dari respon antibodi dan virus tersebut terjadi proses kompleks virus – antibodi. Kompleks virus antibodi ini dapat menyebabkan 3 proses. Aktivasi Komplemen Aktivasi komplemen dapat menyebabkan pelepasan C3a dan C5a yang dimana akan ada proses anafilatoksin sehingga dapat merusak sel endotel pembuluh darah yang dapat menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler. Sehingga dapat terjadinya perembesan plasma dari ruang intravascular ke ruang ekstravascular. Aktivasi Koagulasi Aktivasi koagulasi akan mengaktivasi faktor hageman sehingga sistem kinin mengeluarkan kinin yang dimana untuk proses inflamasi hal ini juga dapat mengakibatkan peningkatan permeabilitas kapiler. Sehingga dapat terjadinya perembesan plasma dari ruang intravascular ke ruang ekstravscular. Agregasi Trombosit Didalam pembuluh darah terdapat NS1 (antigen dari virus dengeue) yang dimana strutktur nya sangat mirip dengan trombosit sehingga pada RES (terdapat di hati, limpas, usus dan sumsum tulang) mengenali trombosit yang asli dengan trombosit NS1 tersebut dihancurkan di dalam pembuluh darah yang mengakibatkan trombosit dalam darah sedikit dinamakan trombositopenia. NS1 dapat dicek dihari 1 dan 2 demam untuk deteksi dini virus DBD). Pada agregasi trombosit juga akan terjadi pengeluaran platelet faktor III yang dimana akan mengaktivasi koagulopati konsumtif yang dapat menyebabkan terganggunya faktor pembekuan darah. Dari ketiga proses tersebut akan menyebabkan perdarahan yang berat dan bisa terjadinya syok dan dapat mengakibatkan kematian. 5. Gambaran Klinis Infeksi Dengue Terdiri dari 3 fase yaitu fase febris, fase kritis, dan fase pemulihan. Pada fase febris, Biasanya demam mendadak tinggi 2 – 7 hari, disertai muka kemerahan, eritema kulit, nyeri seluruh tubuh, mialgia, artralgia dan sakit kepala. Pada beberapa kasus ditemukan nyeri tenggorok, injeksi farings dan konjungtiva, anoreksia, mual dan muntah. Pada fase ini dapat pula ditemukan tanda perdarahan seperti ptekie, perdarahan mukosa, walaupun jarang dapat pula terjadi perdarahan pervaginam dan perdarahan gastrointestinal. Fase kritis, terjadi pada hari 3 – 7 sakit dan ditandai dengan penurunan suhu tubuh disertai kenaikan permeabilitas kapiler dan timbulnya kebocoran plasma yang biasanya berlangsung selama 24 – 48 jam. Kebocoran plasma sering didahului oleh lekopeni progresif disertai penurunan hitung trombosit. Pada fase ini dapat terjadi syok. Fase pemulihan, bila fase kritis terlewati maka terjadi pengembalian cairan dari ekstravaskuler ke intravaskuler secara perlahan pada 48 – 72 jam setelahnya. Keadaan umum penderita membaik, nafsu makan pulih kembali, hemodinamik stabil dan diuresis membaik. Tanda-tanda syok : Anak gelisah, sampai terjadi penurunan kesadaran, sianosis Nafas cepat, nadi teraba lembut kadang-kadang tidak teraba Tekanan darah turun, bradikardi Akral dingin, capillary refill time menurun Diuresis menurun sampai anuria 6. Diagnosis Anamnesis o Demam merupakan tanda utama, terjadi mendadak tinggi, selama 2-7 hari o Disertai lesu, tidak mau makan, dan muntah o Pada anak besar dapat mengeluh nyeri kepala, nyeri otot, dan nyeri perut o Diare kadang-kadang dapat ditemukan o Perdarahan paling sering dijumpai adalah perdarahan kulit dan mimisan Pemeriksaan fisis o Gejala klinis DBD diawali demam mendadak tinggi, facial flush, muntah, nyeri kepala, nyeri otot dan sendi, nyeri tenggorok dengan faring hiperemis, nyeri di bawah lengkung iga kanan. Gejala penyerta tersebut lebih mencolok pada DD daripada DBD. o Sedangkan hepatomegali dan kelainan fungsi hati lebih sering ditemukan pada DBD. o Perbedaan antara DD dan DBD adalah pada DBD terjadi peningkatan permeabilitas kapiler sehingga menyebabkan perembesan plasma, hipovolemia dan syok. o Perembesan plasma mengakibatkan ekstravasasi cairan ke dalam rongga pleura dan rongga peritoneal selama 24-48 jam. Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan kriteria klinis dan laboratorium (WHO 1997) : Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus-menerus selama 2-7 hari. Terdapat manifestasi perdarahan, termasuk uji bendung positif, petekie, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan/melena. Pembesaran hati. Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi, hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab dan pasien tampak gelisah. Kriteria laboratorium: Trombositopenia (100.000/µl atau kurang). Hemokonsentrasi, dilihat dari peningkatan hematokrit > 20%. 7. Klasifikasi kasus Dengue Klasifikasi kasus yang disepakati sekarang adalah a) Dengue tanpa tanda bahaya (dengue without warning signs) b) Dengue dengan tanda bahaya (dengue with warning signs), dan c) Dengue berat (severe Dengue) Kriteria dengue tanpa/dengan tanda bahaya : Bertempat tinggal di /bepergian ke daerah endemik dengue Demam disertai 2 dari hal berikut : o Mual, muntah o Ruam o Sakit dan nyeri o Uji torniket positif o Lekopenia Tanda bahaya (Warning Sign) : o Demam menurun tetapi keadaan memburuk o Nyeri perut atau kelembutannya o Muntah berkepanjangan o Terdapat akumulasi cairan o Perdarahan mukosa o Letargi, lemah, gelisah o Pembesaran hati > 2 cm o Peningkatan hematokrit seiring dengan penurunan jumlah trombosit yang cepat Kriteria dengue berat : o Kebocoran plasma berat, yang dapat menyebabkan syok (DSS), akumulasi cairan dengan distress pernafasan. o Perdarahan hebat o Gangguan organ berat, hepar (AST atau ALT ≥ 1000, gangguan kesadaran, gangguan jantung dan organ lain) 8. Derajat Demam Berdarah Dengue Derajat penyakit Demam Berdarah Dengue dapat diklasifikasikan dalam 4 derajat: (WHO,1999) : Derajat I: demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan ialah uji tourniquet. Derajat II: seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lainnya. Derajat III: didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lambat, tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut, kaki dingin dan lembab dan tampak gelisah. Derajat IV: syok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur 9. Penatalaksanaan Demam Berdarah Dengue 1. DBD tanpa syok (derajat I dan II) Medikamentosa Antipiretik dapat diberikan, dianjurkan pemberian parasetamol bukan aspirin. Diusahakan tidak memberikan obat-obat yang tidak diperlukan (misalnya antasid, antiemetik) untuk mengurangi beban detoksifikasi obat dalam hati. Kortikosteroid diberikan pada DBD ensefalopati, apabila terdapat perdarahan saluran cerna kortikosteroid tidak diberikan. Antibiotik diberikan untuk DBD ensefalopati. Suportif Mengatasi kehilangan cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan perdarahan. Kunci keberhasilan terletak pada kemampuan untuk mengatasi masa peralihan dari fase demam ke fase syok disebut time of fever differvesence dengan baik. Cairan intravena diperlukan, apabila : anak terus-menerus muntah, tidak mau minum, demam tinggi, dehidrasi yang dapat mempercepat terjadinya syok, nilai hematokrit cenderung meningkat pada pemeriksaan berkala. 2. DBD disertai syok (Sindrom Syok Dengue, derajat III dan IV) Penggantian volume plasma segera, cairan intravena larutan ringer laktat 10-20 ml/kgbb secara bolus diberikan dalam waktu 30 menit. Apabila syok belum teratasi tetap berikan ringer laktat 20 ml/kgbb ditambah koloid 20-30 ml/kgbb/jam, maksimal 1500 ml/hari. Pemberian cairan 10ml/kgbb/jam tetap diberikan 1-4 jam pasca syok. Volume cairan diturunkan menjadi 7ml/kgbb/jam, selanjutnya 5ml, dan 3 ml apabila tanda vital dan diuresis baik. Jumlah urin 1 ml/kgbb/jam merupakan indikasi bahwa sirkulasi membaik. Pada umumnya cairan tidak perlu diberikan lagi 48 jam setelah syok teratasi. Oksigen 2-4 l/menit pada DBD syok. Koreksi asidosis metabolik dan elektrolit pada DBD syok. Indikasi pemberian darah: setelah pemberian cairan kristaloid dan koloid, syok menetap, hematokrit turun, diduga telah terjadi perdarahan, berikan darah segar 10 ml/kgbb. Apabila kadar hematokrit tetap > 40 vol%, maka berikan darah dalam volume kecil Plasma segar beku dan suspensi trombosit berguna untuk koreksi gangguan koagulopati atau koagulasi intravaskular desiminata (KID) pada syok berat yang menimbulkan perdarahan masif. Pemberian transfusi suspensi trombosit pada KID harus selalu disertai plasma segar (berisi faktor koagulasi yang diperlukan), untuk mencegah perdarahan lebih hebat. Indikasi Rawat Inap Takikardi CRT > 2 dtk Dingin dan Pucat Gelisah dan lemah BAB Hitam Oliguria Cek lab : Ht meningkat dan trombosit menurun Kriteria memulangkan pasien : Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik Nafsu makan membaik Secara klinis tampak perbaikan Hematokrit dan trombosit stabil Tiga hari setelah syok teratasi Tidak dijumpai distres pernapasan Faktor risiko terjadinya komplikasi : Ensefalopati dengue, dapat terjadi pada DBD dengan syok atupun tanpa syok karena adanya edema pada otak dan alkalosis. Kelainan ginjal, akibat syok berkepanjangan dapat terjadi gagal ginjal akut. Edem paru, seringkali terjadi akibat - overloading cairan. DAFTAR PUSTAKA 1. World Health Organization. 2011. Comprehensive Guidlines for Prevention and Control of Dengue and Hemorrhagic Fever. WHO Library Cataloguing. 2. Rahajuningsih Dharma, Sri Rezeki Hadinegoro, Ika Priatni. Disfungsi Endotel Pada Demam Berdarah Dengue. Jurnal Kesehatan. Juni 1, 2006: 10 (1). 3. Ni Made Renny, dkk. Kelainan Hematologi Pada Demam Berdarah. Jurnal Penyakit Dalam. September 3, 2009: 10 (5). 4. Profil Kesehatan Indonesia. 2018. Angka Kesakitan Demam Berdarah Dengue Per 100.000 Penduduk Tahun 2010 – 2017. Jakarta : Kementrian Kesehatan Republik Indonesia . 5. Antonius Pujiadi, dkk. 2009. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta : IDAI
