SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN Nomor : 0000/PER/III.6.AU/A/0000 Yang bertandatangan di bawah ini Nama : Umur : Alamat : Status dengan pasien : : Selaku penanggung jawab atas nama Pasien : Nama : Tanggal Lahir : No. RM : Alamat : Dengan ini menyatakan tidak keberatan dan dengan sesungguhnya telah memberikan persetujuan untuk pendokumentasian (Poto/Video) pada Pasien, Keluarga dan lain - lain. Setelah diberikan penjelasan mengenai sifat dan tujuan dari pendokumentasian diatas dan saya telah memahami seluruhnya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadarab dan tanpa paksaan. Tegal, 00-00-0000 Yang Menyatakan (………………………….) Saksi – Saksi: 1. Pihak Pasien sebagai ( 2. Pihak RSI PKU Muhammadiyah ( ) …………… ) …………….
