MOU SMA OKE

PERJANJIAN KERJASAMA
MADRASAH ALIYAH DARUL ULUM BANTAN TUA
KECAMATAN BANTAN
DENGAN
UPT PUSKESMAS SELATBARU KECAMATAN BANTAN
KABUPATEN BENGKALIS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
: SITI SOLEKHA, SE.Sy
Jabatan
: Kepala Sekolah MA Darul Ulum
Unit Kerja
: MA Darul Ulum Bantan Tua
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah MA Darul Ulum Bantan Tua
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama
Jabatan
Unit Kerja
: SRI REZEKI, SKM
: Plt. Kepala UPT Puskesmas Selatbaru
: UPT Puskesmas Selatbaru
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Selatbaru Kecamatan
Bantan Kabupaten Bengkalis, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur
dalam pasal – pasal berikut :
SIFAT KERJASAMA
Pasal 1
Kerjasama yang dilakukan adalah kerjasama yang bersifat saling menunjang bagi
kedua belah pihak atas dasar musyawarah dan mufakat
PEDOMAN DAN DASAR KESEPAKATAN
Pasal 2
1. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang sistem Pendidikan Nasional
2. Peraturan Bersama (SKB) 4 Menteri tentang UKS (Usaha Kesehatan Sekolah)
Nomor 6/X/PB/2014, Nomor 73 Tahun 2014, Nomor 41 Tahun 2014 dan
Nomor 81 Tahun 2014.
3. Undang-undang Nomor 23 tentang Kesehatan Tahun 2009.
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 3
1. Pihak pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari pihak kedua dan
membantu dalam pelaksanaan pelayanan.
2. Pihak kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada pihak pertama.
3. Menjadikan sekolah sehat dan ber PHBS.
4. Menetapkan sekolah sebagai area wajib memakai masker dan bebas asap
rokok.
PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 4
1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh pihak kedua kepada siswa dan
masyarakat sekolah yang dikelola oleh pihak pertama dengan ketentuan :
a. Antara pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat dan
menandatangani perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan.
b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan
kesehatan terdaftar di sekolah tersebut.
2. Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh pihak kedua adalah sebagai
berikut :
a. Melakukan pembinaan penerapan UKS.
b. Memberikan sosialisasi atau penyuluhan tentang protocol kesehatan
Covid -19.
c. Memonitoring penerpan protokol kesehatan disekolah yang
dilaksanakan oleh pihak pertama.
d. Menerima rujukan terhadap suspek Covid - 19 bergejala (demam, batuk,
flu dll).
e. Melakukan pembinaan terhadap penerapan protokol kesehatan di
sekolah antara lain :
- Penggunaan masker yang benar.
- Cara mencuci tangan yang benar
f. Pemberian tablet Fe pada siswi.
g. Konseling kesehatan reproduksi pada remaja.
h. Penyuluhan kesehatan kepada siswa juga penyuluhan Napza.
i. Fasilitator dalam pelaksanaan Posyandu Remaja.
j. Pemeriksaan kesehatan pada peserta didik.
k. Pemeriksaan gigi dan tindakan, baik untuk pelayanan umum atau
pelayanan gigi apabila diperlukan.
l. Rujukan apabila diperlukan.
m. Melaksanakan kegiatan lainnya yang bersifat situasional sesuai dengan
hasil koordinasi.
3. Pihak pertama mempunyai kewajiban :
a. Menyusun rencana kerja UKS.
b. Melaksanakan program UKS (Trias UKS).
c. Menerapkan protokol kesehatan.
-
-
-
Mengkoordinir, memantau dan memonitoring dalam penggunaan
Masker di sekolah bagi seluruh masyarakat sekolah dan
pengunjung sekolah.
Melakukan pengukuran suhu saat masuk gerbang sekolah bagi
seluruh masyarakat sekolah dan pengunjung sekolah.
Mengkoordinir dalam penerapan cuci tangan pakai sabun
sebelum, sesudah belajar, setelah melakukan aktifitas dan
sebelum makan bagi seluruh masyarakat sekolah dan
pengunjung sekolah.
Mengkoordinir dalam penataan jarak ± 1.5 meter.
Memastikan siswa/i langsung pulang kerumah setelah selesai
pembelajaran.
Desinfeksi sebelum dan sesudah kegiatan pembelajaran tatap
muka dilaksanakan.
d. Membuat surat himbauan kepada wali murid dan masyarakat sekolah
lainnya (Siswa, Guru, Kepala sekolah, Penjaga kantin, Penjaga sekolah,
petugas kebersihan) yang melakukan perjalanan dari luar daerah
dengan tingkat resiko Covid -19 yang tinggi dan yang kontak dengan
orang terkonfirmasi positif Covid -19 untuk melakukan Isolasi Mandiri
selama 10 hari untuk siswa yang tidak bergejala dan melakukan
pemeriksaan kesehatan ke fasilitas kesehatan bagi siswa yang
bergejala.
e. Melakukan pencatatan terhadap masyarakat sekolah yang melakukan
perjalanan dari luar daerah dengan tingkat resiko Covid -19 yang tinggi
dan yang kontak dengan orang terkonfirmasi positif Covid -19.
f. Merujuk siswa atau masyarakat sekolah yang mengalami gejala suspek
Covid-19.
g. Menyediakan sarana dan pra sarana di sekolah dalam penerapan
protocol Covid -19 antara lain :
-
Menyediakan pengukur suhu tubuh.
Menyediakan fasilitas sarana dan pra sarana cuci tangan pakai
sabun atau cairan pembersih tangan (Hand Sanitaizer).
Menyediakan masker.
Menyediakan jamban sehat
h. Memonitoring pelaksanaan kegiatan UKS.
i. Memantau kesehatan lingkungan dan pembinaan kantin sehat.
j. Menyiapkan dan mengirimkan data sasaran siswa, nama dan jumlah
siswa didik.
k. Mengukur tinggi badan (TB) dan berat badan (BB) setiap bulan dan
mengirimkan data tersebut setiap 6 bulan sekali.
l. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
m. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan
pelayanan kesehatan.
n. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi
pelaksanaan pelayanan kesehatan.
o. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan dan pemeriksaan
mental emosional terhadap siswa sebelum pemeriksaan kesehatan yang
dilakukan oleh Pihak kedua.
p. Membuat laporan tahunan UKS enam bulan sekali.
q. Melaksanakan kegiatan lainnya yang bersifat situasional sesuai dengan
hasil koordinasi
TEMPAT PELAYANAN
Pasal 5
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas
sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia.
WAKTU PELAYANAN
Pasal 6
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.
PEMBIAYAAN
Pasal 7
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada
Pihak yang melaksanakan kegiatan dan bersifat situasional sesuai dengan
ketentuan PERDA yang berlaku.
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 8
1. Perjanjian ini berlaku selama 5 (Lima) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua
belah pihak.
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Pasal 9
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah
pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.
ATURAN PERALIHAN
Pasal 10
Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut
dalam pasal 8, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan
kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.
KETENTUAN TAMBAHAN
Pasal 11
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum di atur dalam
naskah perjanjian kerjasama ini, akan di berikan dalam bentuk adendum yang
akan di sepakati oleh pihak pertama dan pihak kedua.
ATURAN PENUTUP
Pasal 12
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini
dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas
persetujuan kedua belah pihak.
3. Perjanjian ini di buat 2 (dua) rangkap masing masing bermaterai.
Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Dibuat dan ditandatangani
Di
: Selatbaru
Pada tanggal : 6 Januari 2021
Pihak Kedua
Plt. Kepala UPT Puskesmas Selatbaru
Kecamatan Bantan
SRI REZEKI, SKM
NIP. 19700912 199101 2 001
Pihak Pertama
Kepala Sekolah MA Darul Ulum
Bantan Tua
SITI SOLEKHA, SE.Sy
PERJANJIAN KERJASAMA
MADRASAH ALIYAH NURUL HIDAYAH PASIRAN
KECAMATAN BANTAN
DENGAN
UPT PUSKESMAS SELATBARU KECAMATAN BANTAN
KABUPATEN BENGKALIS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
: EDI PRASETIO, S.Pd.I
Jabatan
: Kepala Sekolah MA Nurul Hidayah
Unit Kerja
: MA Nurul Hidayah Pasiran
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah MA Nurul Hidayah Pasiran
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama
Jabatan
Unit Kerja
: SRI REZEKI, SKM
: Plt. Kepala UPT Puskesmas Selatbaru
: UPT Puskesmas Selatbaru
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Selatbaru Kecamatan
Bantan Kabupaten Bengkalis, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur
dalam pasal – pasal berikut :
SIFAT KERJASAMA
Pasal 1
Kerjasama yang dilakukan adalah kerjasama yang bersifat saling menunjang bagi
kedua belah pihak atas dasar musyawarah dan mufakat
PEDOMAN DAN DASAR KESEPAKATAN
Pasal 2
1. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang sistem Pendidikan Nasional
2. Peraturan Bersama (SKB) 4 Menteri tentang UKS (Usaha Kesehatan Sekolah)
Nomor 6/X/PB/2014, Nomor 73 Tahun 2014, Nomor 41 Tahun 2014 dan
Nomor 81 Tahun 2014.
3. Undang-undang Nomor 23 tentang Kesehatan Tahun 2009.
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 3
1. Pihak pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari pihak kedua dan
membantu dalam pelaksanaan pelayanan.
2. Pihak kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada pihak pertama.
3. Menjadikan sekolah sehat dan ber PHBS.
4. Menetapkan sekolah sebagai area wajib memakai masker dan bebas asap
rokok.
PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 4
1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh pihak kedua kepada siswa dan
masyarakat sekolah yang dikelola oleh pihak pertama dengan ketentuan :
a. Antara pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat dan
menandatangani perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan.
b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan
kesehatan terdaftar di sekolah tersebut.
2. Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh pihak kedua adalah sebagai
berikut :
a. Melakukan pembinaan penerapan UKS.
b. Memberikan sosialisasi atau penyuluhan tentang protocol kesehatan
Covid -19.
c. Memonitoring penerpan protokol kesehatan disekolah yang
dilaksanakan oleh pihak pertama.
d. Menerima rujukan terhadap suspek Covid - 19 bergejala (demam, batuk,
flu dll).
e. Melakukan pembinaan terhadap penerapan protokol kesehatan di
sekolah antara lain :
- Penggunaan masker yang benar.
- Cara mencuci tangan yang benar
f. Pemberian tablet Fe pada siswi.
g. Konseling kesehatan reproduksi pada remaja.
h. Penyuluhan kesehatan kepada siswa juga penyuluhan Napza.
i. Fasilitator dalam pelaksanaan Posyandu Remaja.
j. Pemeriksaan kesehatan pada peserta didik.
k. Pemeriksaan gigi dan tindakan, baik untuk pelayanan umum atau
pelayanan gigi apabila diperlukan.
l. Rujukan apabila diperlukan.
m. Melaksanakan kegiatan lainnya yang bersifat situasional sesuai dengan
hasil koordinasi.
3. Pihak pertama mempunyai kewajiban :
a. Menyusun rencana kerja UKS.
b. Melaksanakan program UKS (Trias UKS).
c. Menerapkan protokol kesehatan.
-
-
-
Mengkoordinir, memantau dan memonitoring dalam penggunaan
Masker di sekolah bagi seluruh masyarakat sekolah dan
pengunjung sekolah.
Melakukan pengukuran suhu saat masuk gerbang sekolah bagi
seluruh masyarakat sekolah dan pengunjung sekolah.
Mengkoordinir dalam penerapan cuci tangan pakai sabun
sebelum, sesudah belajar, setelah melakukan aktifitas dan
sebelum makan bagi seluruh masyarakat sekolah dan
pengunjung sekolah.
Mengkoordinir dalam penataan jarak ± 1.5 meter.
Memastikan siswa/i langsung pulang kerumah setelah selesai
pembelajaran.
Desinfeksi sebelum dan sesudah kegiatan pembelajaran tatap
muka dilaksanakan.
d. Membuat surat himbauan kepada wali murid dan masyarakat sekolah
lainnya (Siswa, Guru, Kepala sekolah, Penjaga kantin, Penjaga sekolah,
petugas kebersihan) yang melakukan perjalanan dari luar daerah
dengan tingkat resiko Covid -19 yang tinggi dan yang kontak dengan
orang terkonfirmasi positif Covid -19 untuk melakukan Isolasi Mandiri
selama 10 hari untuk siswa yang tidak bergejala dan melakukan
pemeriksaan kesehatan ke fasilitas kesehatan bagi siswa yang
bergejala.
e. Melakukan pencatatan terhadap masyarakat sekolah yang melakukan
perjalanan dari luar daerah dengan tingkat resiko Covid -19 yang tinggi
dan yang kontak dengan orang terkonfirmasi positif Covid -19.
f. Merujuk siswa atau masyarakat sekolah yang mengalami gejala suspek
Covid-19.
g. Menyediakan sarana dan pra sarana di sekolah dalam penerapan
protocol Covid -19 antara lain :
-
Menyediakan pengukur suhu tubuh.
Menyediakan fasilitas sarana dan pra sarana cuci tangan pakai
sabun atau cairan pembersih tangan (Hand Sanitaizer).
Menyediakan masker.
Menyediakan jamban sehat
h. Memonitoring pelaksanaan kegiatan UKS.
i. Memantau kesehatan lingkungan dan pembinaan kantin sehat.
j. Menyiapkan dan mengirimkan data sasaran siswa, nama dan jumlah
siswa didik.
k. Mengukur tinggi badan (TB) dan berat badan (BB) setiap bulan dan
mengirimkan data tersebut setiap 6 bulan sekali.
l. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
m. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan
pelayanan kesehatan.
n. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi
pelaksanaan pelayanan kesehatan.
o. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan dan pemeriksaan
mental emosional terhadap siswa sebelum pemeriksaan kesehatan yang
dilakukan oleh Pihak kedua.
p. Membuat laporan tahunan UKS enam bulan sekali.
q. Melaksanakan kegiatan lainnya yang bersifat situasional sesuai dengan
hasil koordinasi
TEMPAT PELAYANAN
Pasal 5
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas
sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia.
WAKTU PELAYANAN
Pasal 6
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.
PEMBIAYAAN
Pasal 7
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada
Pihak yang melaksanakan kegiatan dan bersifat situasional sesuai dengan
ketentuan PERDA yang berlaku.
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 8
1. Perjanjian ini berlaku selama 5 (Lima) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua
belah pihak.
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Pasal 9
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah
pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.
ATURAN PERALIHAN
Pasal 10
Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut
dalam pasal 8, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan
kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.
KETENTUAN TAMBAHAN
Pasal 11
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum di atur dalam
naskah perjanjian kerjasama ini, akan di berikan dalam bentuk adendum yang
akan di sepakati oleh pihak pertama dan pihak kedua.
ATURAN PENUTUP
Pasal 12
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini
dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas
persetujuan kedua belah pihak.
3. Perjanjian ini di buat 2 (dua) rangkap masing masing bermaterai.
Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Dibuat dan ditandatangani
Di
: Selatbaru
Pada tanggal : 24 Agustus 2020
Pihak Kedua
Plt. Kepala UPT Puskesmas Selatbaru
Kecamatan Bantan
SRI REZEKI, SKM
NIP. 19700912 199101 2 001
Pihak Pertama
Kepala Sekolah MA Nurul Hidayah
Pasiran
EDI PRASETIO, S. Pd.I
PERJANJIAN KERJASAMA
MADRASAH ALIYAH MIFTAHUL JANNAH SELATBARU
KECAMATAN BANTAN
DENGAN
UPT PUSKESMAS SELATBARU KECAMATAN BANTAN
KABUPATEN BENGKALIS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
: MUHAMMAD SUPRAPTO, S. Pd.I
Jabatan
: Kepala Sekolah MA Miftahul Jannah
Unit Kerja
: MA Miftahul Jannah Selatbaru
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah MA Miftahul Jannah
Selatbaru selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama
Jabatan
Unit Kerja
: SRI REZEKI, SKM
: Plt. Kepala UPT Puskesmas Selatbaru
: UPT Puskesmas Selatbaru
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Selatbaru Kecamatan
Bantan Kabupaten Bengkalis, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur
dalam pasal – pasal berikut :
SIFAT KERJASAMA
Pasal 1
Kerjasama yang dilakukan adalah kerjasama yang bersifat saling menunjang bagi
kedua belah pihak atas dasar musyawarah dan mufakat
PEDOMAN DAN DASAR KESEPAKATAN
Pasal 2
1. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang sistem Pendidikan Nasional
2. Peraturan Bersama (SKB) 4 Menteri tentang UKS (Usaha Kesehatan Sekolah)
Nomor 6/X/PB/2014, Nomor 73 Tahun 2014, Nomor 41 Tahun 2014 dan
Nomor 81 Tahun 2014.
3. Undang-undang Nomor 23 tentang Kesehatan Tahun 2009.
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 3
1. Pihak pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari pihak kedua dan
membantu dalam pelaksanaan pelayanan.
2. Pihak kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada pihak pertama.
3. Menjadikan sekolah sehat dan ber PHBS.
4. Menetapkan sekolah sebagai area wajib memakai masker dan bebas asap
rokok.
PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 4
1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh pihak kedua kepada siswa dan
masyarakat sekolah yang dikelola oleh pihak pertama dengan ketentuan :
a. Antara pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat dan
menandatangani perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan.
b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan
kesehatan terdaftar di sekolah tersebut.
2. Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh pihak kedua adalah sebagai
berikut :
a. Melakukan pembinaan penerapan UKS.
b. Memberikan sosialisasi atau penyuluhan tentang protocol kesehatan
Covid -19.
c. Memonitoring penerpan protokol kesehatan disekolah yang
dilaksanakan oleh pihak pertama.
d. Menerima rujukan terhadap suspek Covid - 19 bergejala (demam, batuk,
flu dll).
e. Melakukan pembinaan terhadap penerapan protokol kesehatan di
sekolah antara lain :
- Penggunaan masker yang benar.
- Cara mencuci tangan yang benar
f. Pemberian tablet Fe pada siswi.
g. Konseling kesehatan reproduksi pada remaja.
h. Penyuluhan kesehatan kepada siswa juga penyuluhan Napza.
i. Fasilitator dalam pelaksanaan Posyandu Remaja.
j. Pemeriksaan kesehatan pada peserta didik.
k. Pemeriksaan gigi dan tindakan, baik untuk pelayanan umum atau
pelayanan gigi apabila diperlukan.
l. Rujukan apabila diperlukan.
m. Melaksanakan kegiatan lainnya yang bersifat situasional sesuai dengan
hasil koordinasi.
3. Pihak pertama mempunyai kewajiban :
a. Menyusun rencana kerja UKS.
b. Melaksanakan program UKS (Trias UKS).
c. Menerapkan protokol kesehatan.
-
-
-
Mengkoordinir, memantau dan memonitoring dalam penggunaan
Masker di sekolah bagi seluruh masyarakat sekolah dan
pengunjung sekolah.
Melakukan pengukuran suhu saat masuk gerbang sekolah bagi
seluruh masyarakat sekolah dan pengunjung sekolah.
Mengkoordinir dalam penerapan cuci tangan pakai sabun
sebelum, sesudah belajar, setelah melakukan aktifitas dan
sebelum makan bagi seluruh masyarakat sekolah dan
pengunjung sekolah.
Mengkoordinir dalam penataan jarak ± 1.5 meter.
Memastikan siswa/i langsung pulang kerumah setelah selesai
pembelajaran.
Desinfeksi sebelum dan sesudah kegiatan pembelajaran tatap
muka dilaksanakan.
d. Membuat surat himbauan kepada wali murid dan masyarakat sekolah
lainnya (Siswa, Guru, Kepala sekolah, Penjaga kantin, Penjaga sekolah,
petugas kebersihan) yang melakukan perjalanan dari luar daerah
dengan tingkat resiko Covid -19 yang tinggi dan yang kontak dengan
orang terkonfirmasi positif Covid -19 untuk melakukan Isolasi Mandiri
selama 10 hari untuk siswa yang tidak bergejala dan melakukan
pemeriksaan kesehatan ke fasilitas kesehatan bagi siswa yang
bergejala.
e. Melakukan pencatatan terhadap masyarakat sekolah yang melakukan
perjalanan dari luar daerah dengan tingkat resiko Covid -19 yang tinggi
dan yang kontak dengan orang terkonfirmasi positif Covid -19.
f. Merujuk siswa atau masyarakat sekolah yang mengalami gejala suspek
Covid-19.
g. Menyediakan sarana dan pra sarana di sekolah dalam penerapan
protocol Covid -19 antara lain :
-
Menyediakan pengukur suhu tubuh.
Menyediakan fasilitas sarana dan pra sarana cuci tangan pakai
sabun atau cairan pembersih tangan (Hand Sanitaizer).
Menyediakan masker.
Menyediakan jamban sehat
h. Memonitoring pelaksanaan kegiatan UKS.
i. Memantau kesehatan lingkungan dan pembinaan kantin sehat.
j. Menyiapkan dan mengirimkan data sasaran siswa, nama dan jumlah
siswa didik.
k. Mengukur tinggi badan (TB) dan berat badan (BB) setiap bulan dan
mengirimkan data tersebut setiap 6 bulan sekali.
l. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
m. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan
pelayanan kesehatan.
n. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi
pelaksanaan pelayanan kesehatan.
o. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan dan pemeriksaan
mental emosional terhadap siswa sebelum pemeriksaan kesehatan yang
dilakukan oleh Pihak kedua.
p. Membuat laporan tahunan UKS enam bulan sekali.
q. Melaksanakan kegiatan lainnya yang bersifat situasional sesuai dengan
hasil koordinasi
TEMPAT PELAYANAN
Pasal 5
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas
sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia.
WAKTU PELAYANAN
Pasal 6
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.
PEMBIAYAAN
Pasal 7
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada
Pihak yang melaksanakan kegiatan dan bersifat situasional sesuai dengan
ketentuan PERDA yang berlaku.
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 8
1. Perjanjian ini berlaku selama 5 (Lima) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua
belah pihak.
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Pasal 9
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah
pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.
ATURAN PERALIHAN
Pasal 10
Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut
dalam pasal 8, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan
kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.
KETENTUAN TAMBAHAN
Pasal 11
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum di atur dalam
naskah perjanjian kerjasama ini, akan di berikan dalam bentuk adendum yang
akan di sepakati oleh pihak pertama dan pihak kedua.
ATURAN PENUTUP
Pasal 12
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini
dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas
persetujuan kedua belah pihak.
3. Perjanjian ini di buat 2 (dua) rangkap masing masing bermaterai.
Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Dibuat dan ditandatangani
Di
: Selatbaru
Pada tanggal : 24 Agustus 2020
Pihak Kedua
Plt. Kepala UPT Puskesmas Selatbaru
Kecamatan Bantan
Pihak Pertama
Kepala Sekolah MA Miftahul Jannah
Selatbaru
SRI REZEKI, SKM
NIP. 19700912 199101 2 001
MUHAMMAD SUPRAPTO, S. Pd.I
PERJANJIAN KERJASAMA
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 BANTAN
KECAMATAN BANTAN
DENGAN
UPT PUSKESMAS SELATBARU KECAMATAN BANTAN
KABUPATEN BENGKALIS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
: MARZUL, M. Pd
Jabatan
: Kepala Sekolah Menengah Atas Negeri 1 Bantan
Unit Kerja
: SMAN 1 Bantan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Menengah Atas Negeri 1
Bantan selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama
Jabatan
Unit Kerja
: SRI REZEKI, SKM
: Plt. Kepala UPT Puskesmas Selatbaru
: UPT Puskesmas Selatbaru
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Selatbaru Kecamatan
Bantan Kabupaten Bengkalis, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur
dalam pasal – pasal berikut :
SIFAT KERJASAMA
Pasal 1
Kerjasama yang dilakukan adalah kerjasama yang bersifat saling menunjang bagi
kedua belah pihak atas dasar musyawarah dan mufakat
PEDOMAN DAN DASAR KESEPAKATAN
Pasal 2
1. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang sistem Pendidikan Nasional
2. Peraturan Bersama (SKB) 4 Menteri tentang UKS (Usaha Kesehatan Sekolah)
Nomor 6/X/PB/2014, Nomor 73 Tahun 2014, Nomor 41 Tahun 2014 dan
Nomor 81 Tahun 2014.
3. Undang-undang Nomor 23 tentang Kesehatan Tahun 2009.
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 3
1. Pihak pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari pihak kedua dan
membantu dalam pelaksanaan pelayanan.
2. Pihak kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada pihak pertama.
3. Menjadikan sekolah sehat dan ber PHBS.
4. Menetapkan sekolah sebagai area wajib memakai masker dan bebas asap
rokok.
PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 4
1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh pihak kedua kepada siswa dan
masyarakat sekolah yang dikelola oleh pihak pertama dengan ketentuan :
a. Antara pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat dan
menandatangani perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan.
b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan
kesehatan terdaftar di sekolah tersebut.
2. Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh pihak kedua adalah sebagai
berikut :
a. Melakukan pembinaan penerapan UKS.
b. Memberikan sosialisasi atau penyuluhan tentang protocol kesehatan
Covid -19.
c. Memonitoring penerpan protokol kesehatan disekolah yang
dilaksanakan oleh pihak pertama.
d. Menerima rujukan terhadap suspek Covid - 19 bergejala (demam, batuk,
flu dll).
e. Melakukan pembinaan terhadap penerapan protokol kesehatan di
sekolah antara lain :
- Penggunaan masker yang benar.
- Cara mencuci tangan yang benar
f. Pemberian tablet Fe pada siswi.
g. Konseling kesehatan reproduksi pada remaja.
h. Penyuluhan kesehatan kepada siswa juga penyuluhan Napza.
i. Fasilitator dalam pelaksanaan Posyandu Remaja.
j. Pemeriksaan kesehatan pada peserta didik.
k. Pemeriksaan gigi dan tindakan, baik untuk pelayanan umum atau
pelayanan gigi apabila diperlukan.
l. Rujukan apabila diperlukan.
m. Melaksanakan kegiatan lainnya yang bersifat situasional sesuai dengan
hasil koordinasi.
3. Pihak pertama mempunyai kewajiban :
a. Menyusun rencana kerja UKS.
b. Melaksanakan program UKS (Trias UKS).
c. Menerapkan protokol kesehatan.
-
-
-
Mengkoordinir, memantau dan memonitoring dalam penggunaan
Masker di sekolah bagi seluruh masyarakat sekolah dan
pengunjung sekolah.
Melakukan pengukuran suhu saat masuk gerbang sekolah bagi
seluruh masyarakat sekolah dan pengunjung sekolah.
Mengkoordinir dalam penerapan cuci tangan pakai sabun
sebelum, sesudah belajar, setelah melakukan aktifitas dan
sebelum makan bagi seluruh masyarakat sekolah dan
pengunjung sekolah.
Mengkoordinir dalam penataan jarak ± 1.5 meter.
Memastikan siswa/i langsung pulang kerumah setelah selesai
pembelajaran.
Desinfeksi sebelum dan sesudah kegiatan pembelajaran tatap
muka dilaksanakan.
d. Membuat surat himbauan kepada wali murid dan masyarakat sekolah
lainnya (Siswa, Guru, Kepala sekolah, Penjaga kantin, Penjaga sekolah,
petugas kebersihan) yang melakukan perjalanan dari luar daerah
dengan tingkat resiko Covid -19 yang tinggi dan yang kontak dengan
orang terkonfirmasi positif Covid -19 untuk melakukan Isolasi Mandiri
selama 10 hari untuk siswa yang tidak bergejala dan melakukan
pemeriksaan kesehatan ke fasilitas kesehatan bagi siswa yang
bergejala.
e. Melakukan pencatatan terhadap masyarakat sekolah yang melakukan
perjalanan dari luar daerah dengan tingkat resiko Covid -19 yang tinggi
dan yang kontak dengan orang terkonfirmasi positif Covid -19.
f. Merujuk siswa atau masyarakat sekolah yang mengalami gejala suspek
Covid-19.
g. Menyediakan sarana dan pra sarana di sekolah dalam penerapan
protocol Covid -19 antara lain :
-
Menyediakan pengukur suhu tubuh.
Menyediakan fasilitas sarana dan pra sarana cuci tangan pakai
sabun atau cairan pembersih tangan (Hand Sanitaizer).
Menyediakan masker.
Menyediakan jamban sehat
h. Memonitoring pelaksanaan kegiatan UKS.
i. Memantau kesehatan lingkungan dan pembinaan kantin sehat.
j. Menyiapkan dan mengirimkan data sasaran siswa, nama dan jumlah
siswa didik.
k. Mengukur tinggi badan (TB) dan berat badan (BB) setiap bulan dan
mengirimkan data tersebut setiap 6 bulan sekali.
l. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
m. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan
pelayanan kesehatan.
n. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi
pelaksanaan pelayanan kesehatan.
o. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan dan pemeriksaan
mental emosional terhadap siswa sebelum pemeriksaan kesehatan yang
dilakukan oleh Pihak kedua.
p. Membuat laporan tahunan UKS enam bulan sekali.
q. Melaksanakan kegiatan lainnya yang bersifat situasional sesuai dengan
hasil koordinasi
TEMPAT PELAYANAN
Pasal 5
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas
sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia.
WAKTU PELAYANAN
Pasal 6
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.
PEMBIAYAAN
Pasal 7
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada
Pihak yang melaksanakan kegiatan dan bersifat situasional sesuai dengan
ketentuan PERDA yang berlaku.
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 8
1. Perjanjian ini berlaku selama 5 (Lima) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua
belah pihak.
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Pasal 9
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah
pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.
ATURAN PERALIHAN
Pasal 10
Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut
dalam pasal 8, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan
kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.
KETENTUAN TAMBAHAN
Pasal 11
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum di atur dalam
naskah perjanjian kerjasama ini, akan di berikan dalam bentuk adendum yang
akan di sepakati oleh pihak pertama dan pihak kedua.
ATURAN PENUTUP
Pasal 12
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini
dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas
persetujuan kedua belah pihak.
3. Perjanjian ini di buat 2 (dua) rangkap masing masing bermaterai.
Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Dibuat dan ditandatangani
Di
: Selatbaru
Pada tanggal : 24 Agustus 2020
Pihak Kedua
Plt. Kepala UPT Puskesmas Selatbaru
Kecamatan Bantan
Pihak Pertama
Kepala SMA Negeri 1 Bantan
SRI REZEKI, SKM
NIP. 19700912 199101 2 001
MARZUL, M. Pd
NIP. 19720612 199702 1 001
PERJANJIAN KERJASAMA
MADRASAH ALIYAH AL – ULUM ULUPULAU
KECAMATAN BANTAN
DENGAN
UPT PUSKESMAS SELATBARU KECAMATAN BANTAN
KABUPATEN BENGKALIS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
: MUKAYAT, S. Pd.I
Jabatan
: Kepala Sekolah MA Al - Ulum
Unit Kerja
: MA Al - Ulum Ulupulau
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah MA Al - Ulum Ulupulau
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama
Jabatan
Unit Kerja
: SRI REZEKI, SKM
: Plt. Kepala UPT Puskesmas Selatbaru
: UPT Puskesmas Selatbaru
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Selatbaru Kecamatan
Bantan Kabupaten Bengkalis, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur
dalam pasal – pasal berikut :
SIFAT KERJASAMA
Pasal 1
Kerjasama yang dilakukan adalah kerjasama yang bersifat saling menunjang bagi
kedua belah pihak atas dasar musyawarah dan mufakat
PEDOMAN DAN DASAR KESEPAKATAN
Pasal 2
1. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang sistem Pendidikan Nasional
2. Peraturan Bersama (SKB) 4 Menteri tentang UKS (Usaha Kesehatan Sekolah)
Nomor 6/X/PB/2014, Nomor 73 Tahun 2014, Nomor 41 Tahun 2014 dan
Nomor 81 Tahun 2014.
3. Undang-undang Nomor 23 tentang Kesehatan Tahun 2009.
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 3
1. Pihak pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari pihak kedua dan
membantu dalam pelaksanaan pelayanan.
2. Pihak kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada pihak pertama.
3. Menjadikan sekolah sehat dan ber PHBS.
4. Menetapkan sekolah sebagai area wajib memakai masker dan bebas asap
rokok.
PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 4
1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh pihak kedua kepada siswa dan
masyarakat sekolah yang dikelola oleh pihak pertama dengan ketentuan :
a. Antara pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat dan
menandatangani perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan.
b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan
kesehatan terdaftar di sekolah tersebut.
2. Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh pihak kedua adalah sebagai
berikut :
a. Melakukan pembinaan penerapan UKS.
b. Memberikan sosialisasi atau penyuluhan tentang protocol kesehatan
Covid -19.
c. Memonitoring penerpan protokol kesehatan
disekolah yang
dilaksanakan oleh pihak pertama.
d. Menerima rujukan terhadap suspek Covid - 19 bergejala (demam, batuk,
flu dll).
e. Melakukan pembinaan terhadap penerapan protokol kesehatan di
sekolah antara lain :
- Penggunaan masker yang benar.
- Cara mencuci tangan yang benar
f. Pemberian tablet Fe pada siswi.
g. Konseling kesehatan reproduksi pada remaja.
h. Penyuluhan kesehatan kepada siswa juga penyuluhan Napza.
i. Fasilitator dalam pelaksanaan Posyandu Remaja.
j. Pemeriksaan kesehatan pada peserta didik.
k. Pemeriksaan gigi dan tindakan, baik untuk pelayanan umum atau
pelayanan gigi apabila diperlukan.
l. Rujukan apabila diperlukan.
m. Melaksanakan kegiatan lainnya yang bersifat situasional sesuai dengan
hasil koordinasi.
3. Pihak pertama mempunyai kewajiban :
a. Menyusun rencana kerja UKS.
b. Melaksanakan program UKS (Trias UKS).
c. Menerapkan protokol kesehatan.
-
-
-
Mengkoordinir, memantau dan memonitoring dalam penggunaan
Masker di sekolah bagi seluruh masyarakat sekolah dan
pengunjung sekolah.
Melakukan pengukuran suhu saat masuk gerbang sekolah bagi
seluruh masyarakat sekolah dan pengunjung sekolah.
Mengkoordinir dalam penerapan cuci tangan pakai sabun
sebelum, sesudah belajar, setelah melakukan aktifitas dan
sebelum makan bagi seluruh masyarakat sekolah dan
pengunjung sekolah.
Mengkoordinir dalam penataan jarak ± 1.5 meter.
Memastikan siswa/i langsung pulang kerumah setelah selesai
pembelajaran.
Desinfeksi sebelum dan sesudah kegiatan pembelajaran tatap
muka dilaksanakan.
d. Membuat surat himbauan kepada wali murid dan masyarakat sekolah
lainnya (Siswa, Guru, Kepala sekolah, Penjaga kantin, Penjaga sekolah,
petugas kebersihan) yang melakukan perjalanan dari luar daerah
dengan tingkat resiko Covid -19 yang tinggi dan yang kontak dengan
orang terkonfirmasi positif Covid -19 untuk melakukan Isolasi Mandiri
selama 10 hari untuk siswa yang tidak bergejala dan melakukan
pemeriksaan kesehatan ke fasilitas kesehatan bagi siswa yang
bergejala.
e. Melakukan pencatatan terhadap masyarakat sekolah yang melakukan
perjalanan dari luar daerah dengan tingkat resiko Covid -19 yang tinggi
dan yang kontak dengan orang terkonfirmasi positif Covid -19.
f. Merujuk siswa atau masyarakat sekolah yang mengalami gejala suspek
Covid-19.
g. Menyediakan sarana dan pra sarana di sekolah dalam penerapan
protocol Covid -19 antara lain :
-
Menyediakan pengukur suhu tubuh.
Menyediakan fasilitas sarana dan pra sarana cuci tangan pakai
sabun atau cairan pembersih tangan (Hand Sanitaizer).
Menyediakan masker.
Menyediakan jamban sehat
h. Memonitoring pelaksanaan kegiatan UKS.
i. Memantau kesehatan lingkungan dan pembinaan kantin sehat.
j. Menyiapkan dan mengirimkan data sasaran siswa, nama dan jumlah
siswa didik.
k. Mengukur tinggi badan (TB) dan berat badan (BB) setiap bulan dan
mengirimkan data tersebut setiap 6 bulan sekali.
l. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
m. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan
pelayanan kesehatan.
n. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi
pelaksanaan pelayanan kesehatan.
o. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan dan pemeriksaan
mental emosional terhadap siswa sebelum pemeriksaan kesehatan yang
dilakukan oleh Pihak kedua.
p. Membuat laporan tahunan UKS enam bulan sekali.
q. Melaksanakan kegiatan lainnya yang bersifat situasional sesuai dengan
hasil koordinasi
TEMPAT PELAYANAN
Pasal 5
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas
sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia.
WAKTU PELAYANAN
Pasal 6
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.
PEMBIAYAAN
Pasal 7
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada
Pihak yang melaksanakan kegiatan dan bersifat situasional sesuai dengan
ketentuan PERDA yang berlaku.
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 8
1. Perjanjian ini berlaku selama 5 (Lima) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua
belah pihak.
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Pasal 9
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah
pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.
ATURAN PERALIHAN
Pasal 10
Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut
dalam pasal 8, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan
kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.
KETENTUAN TAMBAHAN
Pasal 11
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum di atur dalam
naskah perjanjian kerjasama ini, akan di berikan dalam bentuk adendum yang
akan di sepakati oleh pihak pertama dan pihak kedua.
ATURAN PENUTUP
Pasal 12
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini
dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas
persetujuan kedua belah pihak.
3. Perjanjian ini di buat 2 (dua) rangkap masing masing bermaterai.
Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Dibuat dan ditandatangani
Di
: Selatbaru
Pada tanggal : 24 Agustus 2020
Pihak Kedua
Plt. Kepala UPT Puskesmas Selatbaru
Kecamatan Bantan
SRI REZEKI, SKM
NIP. 19700912 199101 2 001
Pihak Pertama
Kepala Sekolah MA Al - Ulum
Ulupulau
MUKAYAT, S. Pd.I
PERJANJIAN KERJASAMA
SEKOLAH MADRASAH ALIYAH MIFTAHUL ’ULUM BANTAN AIR
KECAMATAN BANTAN
DENGAN
UPT PUSKESMAS SELATBARU KECAMATAN BANTAN
KABUPATEN BENGKALIS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
: NASIKUN, S. Pd.I
Jabatan
: Kepala Sekolah Madrasah Aliyah Miftahul ’Ulum
Unit Kerja
: MA Miftahul ’Ulum Bantan Air
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Madrasah Aliyah Miftahul
’Ulum Bantan Air selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama
Jabatan
Unit Kerja
: SRI REZEKI, SKM
: Plt. Kepala UPT Puskesmas Selatbaru
: UPT Puskesmas Selatbaru
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Selatbaru Kecamatan
Bantan Kabupaten Bengkalis, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur
dalam pasal – pasal berikut :
SIFAT KERJASAMA
Pasal 1
Kerjasama yang dilakukan adalah kerjasama yang bersifat saling menunjang bagi
kedua belah pihak atas dasar musyawarah dan mufakat
PEDOMAN DAN DASAR KESEPAKATAN
Pasal 2
1. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang sistem Pendidikan Nasional
2. Peraturan Bersama (SKB) 4 Menteri tentang UKS (Usaha Kesehatan Sekolah)
Nomor 6/X/PB/2014, Nomor 73 Tahun 2014, Nomor 41 Tahun 2014 dan
Nomor 81 Tahun 2014.
3. Undang-undang Nomor 23 tentang Kesehatan Tahun 2009.
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 3
1. Pihak pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari pihak kedua dan
membantu dalam pelaksanaan pelayanan.
2. Pihak kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada pihak pertama.
3. Menjadikan sekolah sehat dan ber PHBS.
4. Menetapkan sekolah sebagai area wajib memakai masker dan bebas asap
rokok.
PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 4
1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh pihak kedua kepada siswa dan
masyarakat sekolah yang dikelola oleh pihak pertama dengan ketentuan :
a. Antara pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat dan
menandatangani perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan.
b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan
kesehatan terdaftar di sekolah tersebut.
2. Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh pihak kedua adalah sebagai
berikut :
a. Melakukan pembinaan penerapan UKS.
b. Memberikan sosialisasi atau penyuluhan tentang protocol kesehatan
Covid -19.
c. Memonitoring penerpan protokol kesehatan disekolah yang
dilaksanakan oleh pihak pertama.
d. Menerima rujukan terhadap suspek Covid - 19 bergejala (demam, batuk,
flu dll).
e. Melakukan pembinaan terhadap penerapan protokol kesehatan di
sekolah antara lain :
- Penggunaan masker yang benar.
- Cara mencuci tangan yang benar
f. Pemberian tablet Fe pada siswi.
g. Konseling kesehatan reproduksi pada remaja.
h. Penyuluhan kesehatan kepada siswa juga penyuluhan Napza.
i. Fasilitator dalam pelaksanaan Posyandu Remaja.
j. Pemeriksaan kesehatan pada peserta didik.
k. Pemeriksaan gigi dan tindakan, baik untuk pelayanan umum atau
pelayanan gigi apabila diperlukan.
l. Rujukan apabila diperlukan.
m. Melaksanakan kegiatan lainnya yang bersifat situasional sesuai dengan
hasil koordinasi.
3. Pihak pertama mempunyai kewajiban :
a. Menyusun rencana kerja UKS.
b. Melaksanakan program UKS (Trias UKS).
c. Menerapkan protokol kesehatan.
-
-
-
Mengkoordinir, memantau dan memonitoring dalam penggunaan
Masker di sekolah bagi seluruh masyarakat sekolah dan
pengunjung sekolah.
Melakukan pengukuran suhu saat masuk gerbang sekolah bagi
seluruh masyarakat sekolah dan pengunjung sekolah.
Mengkoordinir dalam penerapan cuci tangan pakai sabun
sebelum, sesudah belajar, setelah melakukan aktifitas dan
sebelum makan bagi seluruh masyarakat sekolah dan
pengunjung sekolah.
Mengkoordinir dalam penataan jarak ± 1.5 meter.
Memastikan siswa/i langsung pulang kerumah setelah selesai
pembelajaran.
Desinfeksi sebelum dan sesudah kegiatan pembelajaran tatap
muka dilaksanakan.
d. Membuat surat himbauan kepada wali murid dan masyarakat sekolah
lainnya (Siswa, Guru, Kepala sekolah, Penjaga kantin, Penjaga sekolah,
petugas kebersihan) yang melakukan perjalanan dari luar daerah
dengan tingkat resiko Covid -19 yang tinggi dan yang kontak dengan
orang terkonfirmasi positif Covid -19 untuk melakukan Isolasi Mandiri
selama 10 hari untuk siswa yang tidak bergejala dan melakukan
pemeriksaan kesehatan ke fasilitas kesehatan bagi siswa yang
bergejala.
e. Melakukan pencatatan terhadap masyarakat sekolah yang melakukan
perjalanan dari luar daerah dengan tingkat resiko Covid -19 yang tinggi
dan yang kontak dengan orang terkonfirmasi positif Covid -19.
f. Merujuk siswa atau masyarakat sekolah yang mengalami gejala suspek
Covid-19.
g. Menyediakan sarana dan pra sarana di sekolah dalam penerapan
protocol Covid -19 antara lain :
-
Menyediakan pengukur suhu tubuh.
Menyediakan fasilitas sarana dan pra sarana cuci tangan pakai
sabun atau cairan pembersih tangan (Hand Sanitaizer).
Menyediakan masker.
Menyediakan jamban sehat
h. Memonitoring pelaksanaan kegiatan UKS.
i. Memantau kesehatan lingkungan dan pembinaan kantin sehat.
j. Menyiapkan dan mengirimkan data sasaran siswa, nama dan jumlah
siswa didik.
k. Mengukur tinggi badan (TB) dan berat badan (BB) setiap bulan dan
mengirimkan data tersebut setiap 6 bulan sekali.
l. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
m. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan
pelayanan kesehatan.
n. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi
pelaksanaan pelayanan kesehatan.
o. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan dan pemeriksaan
mental emosional terhadap siswa sebelum pemeriksaan kesehatan yang
dilakukan oleh Pihak kedua.
p. Membuat laporan tahunan UKS enam bulan sekali.
q. Melaksanakan kegiatan lainnya yang bersifat situasional sesuai dengan
hasil koordinasi
TEMPAT PELAYANAN
Pasal 5
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas
sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia.
WAKTU PELAYANAN
Pasal 6
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.
PEMBIAYAAN
Pasal 7
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada
Pihak yang melaksanakan kegiatan dan bersifat situasional sesuai dengan
ketentuan PERDA yang berlaku.
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 8
1. Perjanjian ini berlaku selama 5 (Lima) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua
belah pihak.
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Pasal 9
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah
pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.
ATURAN PERALIHAN
Pasal 10
Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut
dalam pasal 8, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan
kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.
KETENTUAN TAMBAHAN
Pasal 11
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum di atur dalam
naskah perjanjian kerjasama ini, akan di berikan dalam bentuk adendum yang
akan di sepakati oleh pihak pertama dan pihak kedua.
ATURAN PENUTUP
Pasal 12
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini
dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas
persetujuan kedua belah pihak.
3. Perjanjian ini di buat 2 (dua) rangkap masing masing bermaterai.
Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Dibuat dan ditandatangani
Di
: Selatbaru
Pada tanggal : 24 Agustus 2020
Pihak Kedua
Plt. Kepala UPT Puskesmas Selatbaru
Kecamatan Bantan
SRI REZEKI, SKM
NIP. 19700912 199101 2 001
Pihak Pertama
Kepala Sekolah MA Miftahul ’Ulum
Bantan Air
NASIKUN, S. Pd.I
PERJANJIAN KERJASAMA
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 BANTAN
KECAMATAN BANTAN
DENGAN
UPT PUSKESMAS SELATBARU KECAMATAN BANTAN
KABUPATEN BENGKALIS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
: Drs. WAJIB
Jabatan
: Kepala Sekolah Menengah Kejuruan Negeri 1 Bantan
Unit Kerja
: SMK Negeri 1 Bantan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SMK Negeri 1 Bantan selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama
Jabatan
Unit Kerja
: SRI REZEKI, SKM
: Plt. Kepala UPT Puskesmas Selatbaru
: UPT Puskesmas Selatbaru
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Selatbaru Kecamatan
Bantan Kabupaten Bengkalis, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur
dalam pasal – pasal berikut :
SIFAT KERJASAMA
Pasal 1
Kerjasama yang dilakukan adalah kerjasama yang bersifat saling menunjang bagi
kedua belah pihak atas dasar musyawarah dan mufakat
PEDOMAN DAN DASAR KESEPAKATAN
Pasal 2
1. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang sistem Pendidikan Nasional
2. Peraturan Bersama (SKB) 4 Menteri tentang UKS (Usaha Kesehatan Sekolah)
Nomor 6/X/PB/2014, Nomor 73 Tahun 2014, Nomor 41 Tahun 2014 dan
Nomor 81 Tahun 2014.
3. Undang-undang Nomor 23 tentang Kesehatan Tahun 2009.
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 3
5. Pihak pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari pihak kedua dan
membantu dalam pelaksanaan pelayanan.
6. Pihak kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada pihak pertama.
7. Menjadikan sekolah sehat dan ber PHBS.
8. Menetapkan sekolah sebagai area wajib memakai masker dan bebas asap
rokok.
PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 4
1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh pihak kedua kepada siswa dan
masyarakat sekolah yang dikelola oleh pihak pertama dengan ketentuan :
a. Antara pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat dan
menandatangani perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan.
b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan
kesehatan terdaftar di sekolah tersebut.
2. Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh pihak kedua adalah sebagai
berikut :
a. Melakukan pembinaan penerapan UKS.
b. Memberikan sosialisasi atau penyuluhan tentang protocol kesehatan
Covid -19.
c. Memonitoring penerpan protokol kesehatan disekolah yang
dilaksanakan oleh pihak pertama.
d. Menerima rujukan terhadap suspek Covid - 19 bergejala (demam, batuk,
flu dll).
e. Melakukan pembinaan terhadap penerapan protokol kesehatan di
sekolah antara lain :
- Penggunaan masker yang benar.
- Cara mencuci tangan yang benar
f. Pemberian tablet Fe pada siswi.
g. Konseling kesehatan reproduksi pada remaja.
h. Penyuluhan kesehatan kepada siswa juga penyuluhan Napza.
i. Fasilitator dalam pelaksanaan Posyandu Remaja.
j. Pemeriksaan kesehatan pada peserta didik.
k. Pemeriksaan gigi dan tindakan, baik untuk pelayanan umum atau
pelayanan gigi apabila diperlukan.
l. Rujukan apabila diperlukan.
m. Melaksanakan kegiatan lainnya yang bersifat situasional sesuai dengan
hasil koordinasi.
3. Pihak pertama mempunyai kewajiban :
a. Menyusun rencana kerja UKS.
b. Melaksanakan program UKS (Trias UKS).
c. Menerapkan protokol kesehatan.
-
-
-
Mengkoordinir, memantau dan memonitoring dalam penggunaan
Masker di sekolah bagi seluruh masyarakat sekolah dan
pengunjung sekolah.
Melakukan pengukuran suhu saat masuk gerbang sekolah bagi
seluruh masyarakat sekolah dan pengunjung sekolah.
Mengkoordinir dalam penerapan cuci tangan pakai sabun
sebelum, sesudah belajar, setelah melakukan aktifitas dan
sebelum makan bagi seluruh masyarakat sekolah dan
pengunjung sekolah.
Mengkoordinir dalam penataan jarak ± 1.5 meter.
Memastikan siswa/i langsung pulang kerumah setelah selesai
pembelajaran.
Desinfeksi sebelum dan sesudah kegiatan pembelajaran tatap
muka dilaksanakan.
d. Membuat surat himbauan kepada wali murid dan masyarakat sekolah
lainnya (Siswa, Guru, Kepala sekolah, Penjaga kantin, Penjaga sekolah,
petugas kebersihan) yang melakukan perjalanan dari luar daerah
dengan tingkat resiko Covid -19 yang tinggi dan yang kontak dengan
orang terkonfirmasi positif Covid -19 untuk melakukan Isolasi Mandiri
selama 10 hari untuk siswa yang tidak bergejala dan melakukan
pemeriksaan kesehatan ke fasilitas kesehatan bagi siswa yang
bergejala.
e. Melakukan pencatatan terhadap masyarakat sekolah yang melakukan
perjalanan dari luar daerah dengan tingkat resiko Covid -19 yang tinggi
dan yang kontak dengan orang terkonfirmasi positif Covid -19.
f. Merujuk siswa atau masyarakat sekolah yang mengalami gejala suspek
Covid-19.
g. Menyediakan sarana dan pra sarana di sekolah dalam penerapan
protocol Covid -19 antara lain :
-
Menyediakan pengukur suhu tubuh.
Menyediakan fasilitas sarana dan pra sarana cuci tangan pakai
sabun atau cairan pembersih tangan (Hand Sanitaizer).
Menyediakan masker.
Menyediakan jamban sehat
h. Memonitoring pelaksanaan kegiatan UKS.
i. Memantau kesehatan lingkungan dan pembinaan kantin sehat.
j. Menyiapkan dan mengirimkan data sasaran siswa, nama dan jumlah
siswa didik.
k. Mengukur tinggi badan (TB) dan berat badan (BB) setiap bulan dan
mengirimkan data tersebut setiap 6 bulan sekali.
l. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
m. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan
pelayanan kesehatan.
n. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi
pelaksanaan pelayanan kesehatan.
o. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan dan pemeriksaan
mental emosional terhadap siswa sebelum pemeriksaan kesehatan yang
dilakukan oleh Pihak kedua.
p. Membuat laporan tahunan UKS enam bulan sekali.
q. Melaksanakan kegiatan lainnya yang bersifat situasional sesuai dengan
hasil koordinasi
TEMPAT PELAYANAN
Pasal 5
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas
sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia.
WAKTU PELAYANAN
Pasal 6
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.
PEMBIAYAAN
Pasal 7
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada
Pihak yang melaksanakan kegiatan dan bersifat situasional sesuai dengan
ketentuan PERDA yang berlaku.
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 8
1. Perjanjian ini berlaku selama 5 (Lima) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua
belah pihak.
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Pasal 9
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah
pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.
ATURAN PERALIHAN
Pasal 10
Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut
dalam pasal 8, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan
kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.
KETENTUAN TAMBAHAN
Pasal 11
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum di atur dalam
naskah perjanjian kerjasama ini, akan di berikan dalam bentuk adendum yang
akan di sepakati oleh pihak pertama dan pihak kedua.
ATURAN PENUTUP
Pasal 12
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini
dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas
persetujuan kedua belah pihak.
3. Perjanjian ini di buat 2 (dua) rangkap masing masing bermaterai.
Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Dibuat dan ditandatangani
Di
: Selatbaru
Pada tanggal : 25 November 2020
Pihak Kedua
Plt. Kepala UPT Puskesmas Selatbaru
Kecamatan Bantan
Pihak Pertama
Kepala SMK Negeri 1 Bantan
SRI REZEKI, SKM
NIP. 19700912 199101 2 001
Drs. WAJIB
NIP. 19650509 200701 1 002