KOP DESA Grobogan, 31 Juli 2019jqi Nomor Lampiran Sifat Perihal : : 1 Bandel : SEGERA : Permohonan Bantuan Paket Jamban Sehat Bagi Keluarga Miskin Kepada YTH. Kepala BAZNAS Kabupaten Grobogan di - Tempat Bersama ini disampaikan dengan hormat bahwa Pemerintah Desa ....... bertekad mewujudkan peningkatan capaian akses sanitasi layak di Tahun 2020, dalam mendukung program pemerintah pusat untuk mencapai SDGs pada tahun 2030. Sehubungan dengan hal tersebut kami mengusulkan paket jamban sehat untuk nama terlampir pada proposal. Stimulan paket jamban sehat tersebut akan digunakan untuk peningkatan akses sanitasi layak bagi masyarakat miskin. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1. Daftar pengurus Kelompok Kerja Masyarakat 2. Fotocopy KK penerima stimulan jamban sehat 3. Fotocopy KTP penerima stimulan jamban 4. Foto rumah penerima stimulan jamban sehat 5. Foto Jamban saat ini 6. Surat keterangan tidak mampu dari desa Demikian atas bantuan kerjasama dan perhatianya, kami sampaikan terimakasih. Mengetahui, Kepala Desa .... Ketua Kelompok Kerja ............................... ............................... Tembusan dikirim Kepada YTH : 1. Kepala Dinas Kesehatan ( Sebagai Laporan ) 2. Kepala UPTD Puskesmas ........ ( Sebagai Laporan) 3. Arsip KOP DESA SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA Nomor : _________________ Berdasarkan hasil musyawarah warga yang diadakan pada hari .......... tanggal ................ bulan ................. tahun ............... bertempat di .................... Dengan ini menyatakan bahwa : No. 1 2 3 4 dst. Nama Jabatan No. HP Ketua Sekertaris Bendahara Anggota dst. Akan bertugas sebagai kelompok kerja masyarakat yang bertugas untuk mengelola, melaporkan dan bertanggung jawab atas stimulan paket jamban sehat. Demikian surat keputusan kepala desa ini, kami buat untuk dapat digunakan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Grobogan,_______________ Kepala Desa .... Kecamatan .... ...............................
