PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
dsdfEeE
DINAS KESEHATAN
,dil
JalanPropinsiKM.gNipah-Nipah,Ka|imantanTimur
E-mail : dinkesPoulT@qmail'com
Penajam, 07 Desember 2020
Nomor
Lampiran
Perihal
: 820I 7 829/Set-Umum/)CU2020
: I (satu) bundel
'. Kenoilcan Pangkat PNS Pefinde
1Aoril2020
Yth
Kepada
l. Kepala Bidang
2.Kepala Sub Bagian
3. Kepala Seksi
4. Kepala UPT. Jamkesda
5. Kepala UPT. Puskesmas
di lingkungan Dinas Kesehatan
Kab. Penajam Paser Utara
diTempat
I.
Dasar
Surat Plt. Sekretaris Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara tanggal3O November
2020 Nomor 800l646tBKPSDM/)o2020 Perihat Kenaikan Pangkat PNS Periode I
Apil202l.
il.
Berkenaan hal tersebut di atas, disampaikan hal-hal sebagai berikut
:
a. Guna persiapan proses penyelesaian administrasi dalam pelaksanaan penetapan
kenaikan pangkat Periode I April 2021, Dinas Kesehatan akan melaksanakan proses
administrasi kenaikan pangkat Pedode 1 April z02l. Persyaratan administrasi
kelengkapan berkas kenaikan pangkat adalah sebagaimana terlampir pada lampiran
I.
b. Guna persiapan proses penyelesaian administrasi dalam pelaksanaan penetapan
kenaikan pangkat tepat waktg maka usul tersebut harus sudah kami terima dalam
kondisi lengkap dan benar (Pedomani Lampiran I) :
l) Untuk usulan kenaikan pangkat tidak dengan angka kredit :
(a)Kenaikan pangkat ke Golongan lY/a ke atas paling lambat ttnggal 4
Januari 2021;
(b)Kenaikan pangkat ke Golongan IIVd ke bawatr paling lambat trnggal 7
Januari 2021.
2) Untuk usulan kenaikan pangkat dengan angka kredit :
(a)Kenaikan Pangkat ke Golongan TYla ke atas paling lambat tanggal 4
Januari 2021;
(b)Kenaikan pangf,at ke Golongan lIUd ke bawah paling lambat tanggal 7
Januari 2021.
c. Unhrk memudahkan proses verifikasi berkas kenaikan pangkat dan untuk
menghindmi usulan dikembalikan karena tidak memenuhi syarat (TMS) mohon
Kepala Sub Bagian Tata Usaha t PT. Puskesmas dan UPT. Jamkesda untuk
lebih teliti dalam hal kelengkapan berkas usulan sesuai form verifikasi sebagaimana
pada lampiran II.
d. Berkas usul disusun berdasarkan urutan dan dimastrkan ke dalam map sesuai format
pada huruf c, dan diusulkan secara kolektif melalui unit kerja masing-masing ke
Sub Bagian Umum Dinas Kesehatan.
e. Kelengkapan yang dilampirkan adalah sebagaimana dipersyaratkan dalam ketentuan
tersebut diatas dengan jumlatr berkas yang disampaikan untuk usulan kenaikan
pangkat dari masing-masing :
l) Kenaikan Pangkat ke Golongan [V/c keatas: 4 (empat) rangkap kelengkapan
berkas PNS.
2) Kenaikan Pangkat ke Golongan IV/b kebawah: 3 (tiga) rangkap kelengkapan
berkas PNS.
f.
Apabila sampai batas waktu yang ditentukan usul tersebut belum disampaikan,
maka agar diusulkan pada periode kenaikan pangkat berikutnya dengan syarat dan
ketentuan yang berlaku.
g. Daftar nominatif bagi PNS yang telah memenuhi syarat untuk kenaikan pangkat
periode 01 April 2021 (tidak termasuk Jabatan Fungsional Tertentu) sebagaimana
Grlampir pada tampiran tll, dengan catatan apabila terdapat PNS yang telah
memenuhi syarat namun belum termasuk dalam daftff nominatif, maka tetap dapat
diusulkan kenaikan pangkatnya.
h. Hal-hal yang rnemerlukan informasi lebih lanjut, dapat menghubungi Sub Bagian
Umum Dinas Kesehatan Kab. Penajam Paser Utara.
III.
Demikian untuk dapat tersampaikan ke seltruh pegawai yang ada dibawahnyq atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
IV/b
1252002122005
Tembusan disamoaikan kepada Yth:
Sekretaris Daerah Kab. Penajam Paser Utara di -Nipalt-Nipah
2. Inspektur Inspeklorat Kab. Penajam Paser Utara di - Penajam
3. Kepala Badan Kcpegawaian dan Pengcmbangan r Daya Manusia Kab. Penajam Pascr Utara di
4. Direktur RSUD Kab. Penajam Paser Utara di Nipah-Nipatt
l.
- Nipah-Nipatt
Lampiran
I
Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab. Penajam Paser Utara
Nomor : 820/7 829 I Set-UmumD(U202O
Tanggal: 7 Desember 2020
SYARAT ADMII\IISTRASI KENAIKAN PAI\TGKAT
KENAIKAI\I PAI\IGKAT REGTILER
1.
2.
3.
4.
5.
Salinan
Salinan
Salinan
Salinan
Salinan
sah SK. 80% (CPNS);
sah SK. 100% (PNS);
sah SK Pangkat Terakhir;
sah Karpeg;
sah Penilaian Prestasi Kerja
minimal bernilai baik dalam 2 (dua) tahun terakhir (2019 dan 2020), yaitu;
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) yang ditetapkan awal tahun;
b. Capaian SKP pada akhir tahun;
c. Prestasi PNS terdiri dari penilaian SKP dan prilaku kerja.
t
{.
Bagi PNS yang diusulkan kenaikan panglatnya karena kepentingan dinas mengalami pindah unit kerja ke
unit kerja lain, diangkaUmutasi ke dalam jabatan strukturaUfungsional tertentu atau sebaliknya, maka harus
melampirkan Sasaran Kerja Pegawai (SKP) dan Capaian SKP pada unit kerja lama dan unit kerja baru.
Serta penilaian prestasi kerja yang nilainya diakumulasikan dari nilai-nilai capaian SKP tersebut.
Bagi PNS yang sedang tugas belajar, dikecualikan atau tidak diwajibkan membuat s:lsaran kerja pegawai
(SKP), adapun penilaian prestasi kerja didasarkan pada nilai yang diperoleh dari hasil prestasi
akademikAP/tPK dan penilaian dari SekolahAJniversitas tempat tugas belajar, yang kernudian ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Salinan sah
SK. Penambahan/Peninjauan Masa Kerja (bagi
Pe nam b ah an/Pe
ninj a uan Mas a Ke rj a).
pegowai
yang memilihi Sf
Salinan sah Surat Keputusan Pindah (SK Penempatan dan SK Alih Status dari BKN), bagi PNS yang pindah
instansi/ pindah wilayah kerjq
Salinan sah Surat Perirtah Penugasan (SPP) bagi PNS yang pindah Unit Kerja di Lingkungan Dinas Kesehatan;
Salinan sah SK Tugas Belajar, bagi yang tugas belajar;
Salinan sah pengaktifan kembali/penempatan kembali bagi PNS yang telah selesai tugas belajar;
Salinan sah Sertifikat Lulus Ujian Dinas (STLUD) bagi PNS yang pindah golongan *ung;
KENAIKAI\i PANGKAT PILIHAN/STRIIKTT'RAL
Persyaratan admnistrasi sebagaimana pada kenaikan panglrat reguler ditambah dengan
Salinan sah SK. Jabatan struktural lama dan baru;
Salinan sah Surat Pernyataan Pelantikan lama dan baru;
Salinan sah Surat Pernyataan Menduduki Jabatan (SPMJ) baru;
l.
2.
3.
KENAIKAI\I PAI\IGKAT PILIHAN/FT]NGSIONAL TERTENTU
Persyaratan admnistrasi sebagaimanapadakenaikan pangkatreguler ditafirbah dengan :
Salinan sah Penetapan Angka Kredit (PAK) pada SK Pangkat Terakhir;
Salinan sah SK. Jabatan Fungsional Terakhir dan Penetapan Angka Kredit (PAK) Asli;
l.
2.
3.
4.
5.
6.
Daftar Usul Penilaian AngkaKredit (DUPAK);
Activity Daily Living (ADL) yang dapat dipertanggungiawabkan;
Salinan Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Ijin Praktek (SIP) yang masih berlaku;
Bagi Pejabat Fungsional Bidan melampirkan fotocopy legatisir sertifikat diklat penjenjangan jika naik jenjang
7.
8.
9.
jabatan;
Bagi Pejabat Fungsional Perawat/Perawat Gigi melampirkan fotocopy legalisir sertifikat uji kompetensi jika naik
jenjang jabatan;
Surat Keputusan Pembebasan sementara oleh pejabat yang berwenang Bagi PNS pemangku jabatan fungsional
tertentu yang diangkat ke dalam jabatan stnrktural, diangkat ke dalam jabatan fungsional tertentu lainnya, cuti di
luar tanggungan negara (CLTN) datr trgas betajar tebih dari 6 (enam) bulan;
Surat Keputusan pengangkatan kembali dalam jabatan fungsional tertentu Bagi PNS yang telatr selesai tugas
belajar, sebelumnya telah menduduki jabatan fungsional tertentu dan telah dibebaskan sementara dari jabatannya.
oangkat reguler.
@_:
I . PNS yazg frtgos belajar/ lzln belaJor, melampirkan liaz?h dar transkrip legalisir asli (sesuai ketentuan PERKA BKN No. I I
Tahun 2002). Serta Melampirkan forlap Dikti (Pangkalan Data Pendidikan Tinggi) dan Akreditasi BAN-PT, yang dilegalisir
oleh pejabat yang berwenang pada sekolahy'universitas;
2.
DUPAK dan ADL hanya I rangkap (asli);
Lampiran II
Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab. Penajam Paser Utara
Nomor : 820/7 829/ Set-UmumDilV2020
Tanggal: 7 Desember 2020
KELENGKAPAI\ ADMINISTRASI KENAIKAII PAIiGKAT REGULER
Nama
TMT KP
Terakhir
PangkaU
Gol
Terkahir
Kenaikan
No HP
ADA IJAZAII TERBARU/TIDAK*
Pangkat
No
KELENGKAPAN ADMINISTRASI
Urutan
T]PT
Berkas
I
Fotocopy Legalisir SK CPNS
2
Fotocopy Legalisir SK PNS
J
Fotocopy Legalisir SK Pangkat Terakhir
4.
Bagi yang memiliki penambahan masa kerja
sudatr ditetapkan keputusannya
melampirkan, SK Peninjauan masa kerja
5.
Fotocopy Legalisir Karpeg
6.
Fotocopy legalisir Form Sasaran Kerjq
Capaian Kerjq dan Penilaian Prestasi Kerja
(SKP) Tahun 2019
7
Fotocopy legalisir Form Sasaran K"tjq
Capaian K"rja dan Penilaian Prestasi Kerja
(SKP) Tahun 2020
8.
Bagi PNS yang sebelumnya melakukan
perpindatran antar unit kerja di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara
/dari instansi lain ke Pemerintatr Kabupaten
Penajam Paser Utar4 melampirkan :
dan
a. Fotocopy legalisir
Surat Perintah
Penugasan (SPP)
b. Fotocopy legalisir SK Bupati tentang
penempatan
c. Fotocopy legalisir SK Pindah (alih
status) dari Gubernur/ BKN/ Kanreg
BKN Regional VIII Banjarmasin
9
PEMERIKSA
JIKA PEMAKAIAN IJAZpJI] GELAR
BARU:
a. Fotocopy legalisir Surat Tugas
Belajar/Ijin Belajar
PEMERIKSA
DINAS
KET
b. Fotocopy legalisir ljazah + Trankip Nilai
c. Fotocopy legalisir proftl
kemahasiswaan
yang dikeluarkan oleh Pangkalan Data
Kementerian Riset, Teknologi dan
Pendidikan tinggi, lihat di :
http ://forlap. dikti. go. id
d. Fotocopy legalisir akreditasi BAN-PT
l0
Bagiyang sedang melaksanakan tugas
belajar, melampirkan :
a. Fotocopy legalisir SK Tugas Belajar
b. Penilaian
Prestasi kerja didasarkan pada
nilai yang diperoleh dari hasil prestasi
akademik/IP/IPK dan penilaian dari
Sekolah/Universitas tempat tugas belajar,
yang kemudian ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan
c. Fotocopy legalisir SK Pembebasan
sementara dari jabatan fungsional
tertentu jika sebelumnya pematr diangkat
dalam jabatan fungsional tertentu.
ll
Fotocopy legalisir STLUD (Sertifikat Ujian
Dinas) iika pindah golongan ruang
Diketahui Oleh
KEPALA UPT.
PETUGAS PEMERIKSA UPT.
Tsl:
Tel
PETUGAS PEMERIKSA
DINAS KESEHATAI\
Tel
:
KELENGKAPAI\I ADMINISTRASI KENAIKATI PAI\IGKAT STRT]KTURAL
Terkahir
Kenaikan
Pangkat
No HP
No
Urutan
Berkas
I
KELENGKAPAN ADMIMSTRASI
Fotocopy Legalisir SK CPNS
)
Fotocopy Legalisir SK PNS
)
Fotocopy Legalisir SK Pangkat Terakhir
4
Bagi yang memiliki penambahan
masa
kerja dan sudatr ditetapkan keputusannya
melampirkan, SK Peninjauan masa kerja
5
Fotocopy Legalisir Sk Petikan Jabatan
Lama dan SP Lantik Jabatan Lama
6.
Fotocopy Legalisir SK Jabatan Baru dan
SP Lantik Jabatan Baru
7.
Fotocopy Legalisir Surat Pernyataan
Menduduki Jabatan (SPMI) Jabatan Bartt
8.
Fotocopy Legalisir Karpeg
9
Fotocopy legalisir Form Sasaran K"tju,
Capaian Kerjq dan Penilaian Prestasi
Kerja (SKP) Tahun 2019
10.
Fotocopy legalisir Form Sasaran Ketjq
Capaian Ke.jq dan Penilaian Prestasi
Kerja (SKP) Tahun 2020
l.
Fotocopy legalisir SK Pembebasan
sementara dari jabatan fungsional tertentu
jika sebelumnya pernah diangkat dalam
j abatan fungsional tertentu.
t2.
JIKA PEMAKAIAN IJAZAIV GELAR
BARU:
I
TMT KP
Terakhir
Pangkat/
Gol
Nama
a. Fotocopy legalisir
Surat Tugas
Belajar/Ijin Belajar
b. Fotocopy legalisir liazah+ Trankip
Nilai
c. Fotocopy legalisir profi,l
kemahasiswaan yang dikeluarkan oleh
Pangkalan Data Kementerian Riset,
AD A
IJAZAII TERBARU/TIDAK*
PEMERIKSA
UPT
PEMERIKSA
DINAS
KET
Teknologi dan Pendidikan tinggi, lihat
di : http://forlap.dikti.so.id
d. Fotocopy legalisir akreditasi BAN-PT
Ket: beri tanda cek (i) jika berkas ada, dan X jika tidak ada pada kolom pemeriksa.
Diketahui Oleh
KEPALA UPT.
PETUGAS PEMERIKSA UPT.
TsL
Tet
PETUGAS PEMERIKSA
DINAS KESEHATAI\
Tsl
:
KELENGKAPAI\I ADMINISTRASI KENHKAII PAI\IGKAT FT]NGSIONAL TERTENTU
Nama
TMT KP
Terakhir
PangkaU
Gol
Terkahir
Kenaikan
No I{P
ADA IJAZAH TERBARU/TIDAK*
Pangkat
No
KELENGKAPAII ADMINISTRASI
Urutan
Berkas
1
Fotocopy Legalisir SK CPNS
2
Fotocopy Legalisir SK PNS
3.
Fotocopy Legalisir SK Pangkat Terakhir
4.
Fotocopy Legalisir Penetapan Angka
Kredit (PAK) Pangkat Terakhir
5.
Fotocopy Legalisir Kenaikan Jabatan
Terakhir
6.
Asli Penetapan Angka Kredit (PAK)
Kenaikan Jabatan Terakhir
7
Bagi yang memiliki penambahan
masa
kerja dan sudah ditetapkan keputusannya
melampirkan, SK Peninjauan masa kerja
8.
Fotocopy Legalisir Karpeg
9.
Fotocopy legalisir Form Sasaran Kerja,
Capaian K"tjq dan Penilaian Prestasi
Kerja (SKP) Tahun 2019
10.
Fotocopy legalisir Form Sasaran Ketja
Capaian K"tjq dan Penilaian Prestasi
Kerja (SKP) Tahun 2020
11
Fotocopy legalisir SK Pengangkatan
Kembali ke dalam jabatan fungsional
tertentu jika sebelumnya pernah
dibebaskan sementara dari jabatan
fungsional tertentu.
t2
JIKA PEMAKAIAN IJAZAIV GELAR
BARU:
a. Fotocopy legalisir Surat Tugas
Belajar/Ijin Belajar
b. Fotocopy legalisir ljazah+ Trankip
Nilai
c. Fotocopy legalisir profil
kematrasiswaan yang dikeluarkan oleh
Pangkalan Data Kementerian Riset,
Teknologi dan Pendidikan tinggi, lihat
PEMERIKSA
I]PT
PEMERIKSA
DINAS
KET
di : http://forlap.dikti. go.id
d. Fotocopy legalisir akreditasi BAN -PT
t3
Bagi PNS yang sebelumnya melakukan
perpindahan antar instansi di Kabupaten
Penajam Paser Utara/dari instansi lain ke
Pemerintatr Kabupaten Penaj am Paser
Utarq melampirkan :
a.
Fotocopy legalisir Surat Perintah
Penugasan (SPP)
b. Fotocopy legalisir SK Bupati tentang
penempatan
c. Fotocopy legalisir SK Pindah (alih
status) dari Gubernur/ BKN/ Kanreg
BKN Regional VIII Banjarmasin
t4
Bagi Jabatan Fungsional Bidan,
melampirkan fotocopy legalisir sertifikat
diklat penjenjangan jika naik jenjang
jabatan
15
Bagi Jabatan Fungsional Perawat/Perawat
Gigi, melampirkan fotocopy legalisir
sertifikat uji kompetensi jika naik jenjang
jabatan
16.
Fotocopy STR dan SIP yang masih
berlaku;
t7.
Daftar Usul Penilaian Angka Kredit
(DUPAK) yang ditandatangani Pejabat
Pengusul
18.
Activity Daily LivinglBukti Fisik Haian
yang dapat dipertanggungi awabkan
Ket: beri tanda cek ($ jika berkas ada, dan X jika tidak ada pada kolom pemeriksa.
Diketahui Oleh
KEPALA UPT.
PETUGAS PEMERIKSA UPT.
Tel:
TeI
PETUGAS PEMERIKSA
DINAS KESEHATAN
Tel
:
{A'
F)
E
F'
D
J
o
x(,o
U)
te
o
r
I
p
I
F0
I
9'
l
o
o
I
I
I
-
o
N
l
o
o
o
r-t
d
o
>
o
{
tJ
o
,r
D:
!,
!
D
D
o
u)
X
o
U)
Fe
U
C)
oa
o a
{
o
NJ
€
E'
s
(D
.D
(D
x
0t
(t)
U
F
8p
E
<B
tts
^:(D
+!t
F)
xo
o
rt
A)
o
o
{
N)
E
A'
o
p
o
o
X
(D
(r)
(D
u)
x
U
p
o:
o
(r)
X
o
p
D
s
o
EB
FE
FU
Irn
&r
E'r
,f
tsE
5p
5
N
o
a
o
e)
a)
F'
U
H
F
TD
o
rg
p
U)
p
EE
0ad
9-i
oaE
BO
1<tr
PE'
E(D
tD
E:
\o
o\
6
o
6
N
N
o
E)
t
7f
a
E)
b,J
{t9 {
N)
-t
€
o
5
\o
o
A'
-
q)
(,
\o
\)
6
a
U)
F'
F'
X
a
I
o
(,
o
tJ
E
!t
p
@
(t)
7(
(D
U)
le
U
!,
o:
o
ta
(D
U)
F:
o-
I
o
l
>
5
(,
o
E
e
!e
o
(h
tD
N
o
H
z
rJ
EU
g{
FU
z
=
z
z
o
z
ttl
a
hE
Ea
Li
F
X
x z
-
u)
F
p,
U
q)
D)
(r)
3
o-
o
oe
p
:d
N
E
E
0,
o
CA
7i
o
D'
Q
U
e
c(A
U)
P
E,
o-
F'
o
@
Fd
€
N
o
o o
o
o
o
{o {a o
o
o o o
o
UJ
Lrr
s
o
s
('
-J
{
=fi
ts(!
\o
o\
oo
o
P
;o
p
r
g,
='
o
F
5
'ux
oh'
O
{\o
5
o
t\)
o
t)
o
o
\o
o
5
A)
gt
g
D'
F'
>r
ln
d
:r
UI
6
N
t.J
o o
E
oq
o
FU
?h
D'
U)
tu)
,io
FU
l]
FU
89
X
E
(D
24
FE
o
o
tJ
tJ
o
o
u)
t\)
tJ)
N
o
o\
\o
a
'a
rl
?
F'
h
c
c,
r-t
p,
C'
o\
o
o
o
Ur
o
N)
N
oo
{
o
L,r
\o
x
p
9'
o
fu
o
o
o
D
-I
\o
tJ
(a
o
{
N
C
(D
o
E
o
F
D)
!,
@
.A
xo
E+
!r(D
eg
aj6
sF,
v,
a.!E
tr
=.
!o
D
U)
Ett
U)
D
U
ot
+
D
X
(D
U)
p
o
!J
oq
(?
E
o
(JJ
E
o
)
o
@
(?
0a
e,
o
FU
o
t)
UJ
a
N
(j.)
oo
\o
13
h
ta
o.
P
o)
{
U
r..!''
o
o 5o
(Jr
o
o
t)
N
o
o o
N
\o
-l
6
tJ
E
A)
z
F
o.
p
€
o p{
A:
t-
FU
\o
U
*R"
0,
g-o
:-a
E
<Ei-t
Brg
A) E'
ET
CE
;+S
EF
o. ct)
.29
0, iri
(,)
o
o
o
oo
UJ
t)
N
N
N)
o
o
UI
@
\o
6
tJ
o
\o
{\o
X
a
A)
e
a-
v
-)
\o
o
hJ
N
F
't+l
FU
Iat
-
fr
r'U
FI
z
-F
-ET
H
E
z
F
FI
F
o
l-t
E4
F
H
X
z
FE
z
/\
lri
z
tr,
X
d
-a1
z
o
z
z
F
Fl
E
^-E
H
!)
o,
E
a
F]
FU
o,
-e.
35
BT
se'
3E
EP
A (_i !a
Err
N.L?
3 9B
@
(D 6E.
tJ{
-oD
N
-
S
az.a?
^3533
Wq*E.
r.-.. h g
o€E:,
{t.J-ii
