TATA DESAIN FORMULIR REKAM MEDIS 1 Formulir Rekam medis instrumen atau alat yang dibuat sedemikian rupa, untuk dapat memuat kebutuhan data yang diharapkan Dalam pembuatan formulir rekam medis harus di dasarkan pada keluaran/output berupa kebutuhan akan informasi dalam hal ini adalah informasi medis Setiap RS dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan kemampuannya dalam menyusun tata tdesai formulir RM, tetapi tetap harus mengacu pada pedoman standar dari Depkes RI 2 Jenis Data dalam RM Data administrasi a. Identitas Dasar b. Identitas sosial c. Keuangan d. Persetujuan masuk e. Persetujuan pemberian/pelepasan informasi f. Persetujuan tindakan (Informed Consent) 2. Data Klinis 1. a. b. c. Data medis Data perawatan Data tambahan/penunjang 3 a. 1) - 2) 3) 4) Data medis Medical history : Keluhan Utama Penyakit sekarang Riwayat penyakit dahulu Riwayat psikososial & Personal Riwayat Keluarga Review sistem tubuh Pemeriksaan fisik (Physical Examination) Perintah dokter (Physician’s orders) Catatan perkembangan (ProgressNotes) 4 5) LaporanPatologi 6) Laporan pencitraan (X-ray report) 7) Laporan Elektrokardiografi (EKG) 8) Laporan Elektromiografi 9) Laporan Operasi 10) Laporan Anestesi 11) Laporan Recovery Room 5 Data Perawatan Catatan Admission Catatan Lanjutan Catatan Discharge Lembar grafik Lembar pemberian obat Asuhan Keperawatan Laporan lain-lain Data tambahan /penunjang : Laporan laboratorium medis Laporan Rehabilitasi Medis 6 Distribusi Penanggung Jawab Pengisisan Rekam Medis di RS Tempat Penerimaan Unit Rawat Jalan Pasien Rawat Inap Pengisian No. RM Riwayat sakit Pencatatan data : Pemeriksaan fisik Identitas, sosial, Diagnosis finansial Terapi/tindakan Penetuan kelas Perkembangan rawat kesehatan Evaluasi Petugas Penerimaan Perawat, Dokter pasien Rad, lab. dll Unit Rekam Medis Klasifikasi penyakit Pembuatan kartu Indeks nama, penyakit, dokter dll. Petugas RM 7 Formulir Rekam Medis Rawat Jalan Formulir ini biasanya dibuat dalam kartu pemeriksaan pasien Informasi yang ada : 1) Identitas pasien ; Nama pasien, No. RM, Tempat/tgl lahir, Jenis kelamin, pendidikan pekerjaan, status perkawinan, agama, Asuransi, Nama Ayah, nama Ibu, alamat (Perubahan alamat perlu dicatat) Cara kunjungan pasien, dikirim oleh siapa, cara pembayaran 2) Riwayat Poliklinik : Tgl kunjungan, Poliklinik yg melayani, Anamnesa, Diagnosis,terapi/tindakan/obat dan dokter yg menangani 8 Formulir RM Rawat Inap Pada prinsipnya setiap RS harus menyiapkan catatan medis yg dikategorikan Rekam medis dasar, sedangkan lemabaran lain yg menyangkut spesialistik dapat dikemabangkan sesuai ketentuan RS Form RM dasar terdiri dari lembaran umum dan lembaran khusus 9 Form RM umum, diantaranya : Ringkasan masuk dan keluar Anamnesa dan pemeriksaan fisik Lembaran grafik Perjalanan penyakit/perkembangan perintah dokter dan pengobatan Catatan perawat bidan Hasil pemeriksaan lab/rontgen Resume Keluar 10 Form. RM Khusus Lembar kotrol istimewa Laporan Operasi Laporan Anastesi Riwayat kehamilan Catatan/ laporan persalinan Identifikasi bayi 11 1. Form Ringkasan masuk dan keluar Menjadi form paling depan Form ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam medis serta menyiapkan laporan RS Berisi tentang : Identitas pasien ( nama pasien, no. RM, tgl lahir, pendidikan, jenis kealmin, agama, alamat, pekerjaan) Cara penerimaan malalui Cara masuk dikirim oleh 12 Status perkawinan Keikut serta dlm PHB/asuransi lain Nama penanggung jawab ‘ alamatnya Nama keluarga terdekat dan alamatnya Tgl dan jam masuk ruang rawat Inap Tgl dan jam keluar ruang rawat Inap Lama dirawat Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi) Operasi/tindakan (jika ada) Anastesi yg diberikan (jika ada) Infeksi nosokomial (jika ada) Imunisasi yg pernah didapat Imunisasi yg diperoleh selama dirawat Tranfusi daraj (jika ada) Keadaan keluar Nama dan tanda tangan dokter yg merawat 13 Cara pengisisan Ringkasan Masuk dan Keluar Informasi yg menyangkut identitas dan prosedur pada waktu masuk dicatata oleh petugas penerimaan pasien RI Sedang informasi yang diperileh selam pasien dirawat samap keluar dari RI dilakukan oleh perawat di ruangan 14 2. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik Tujuan pokok data anamnesa dan pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter yg menetapkan diagnosis yg menjadi dasar tindakan pertolongan da perawatan/pengobatan tehadap seorang pasien 15 Pokok –pokok pengisian Anamnesa Keluhan utama : Riwayat penyakit sekarang Riwayat yg pernah diderita Riwayat keluarga Keadaan sosial Pengataman ulang sistematik 16 Pemeriksaan Fisik mencakup 4 hal ; Inpeksi: Melihat keseluruhan tubuh Palpasi : Maraba berbagai bagian tubuh Perkusi : Mengetok daerah tertentu pada tubuh dgn jari tangan/alat, mendengar suaranya dan meneliti tingkat resistensinya Auskultasi: Mendengar bunyi yg terjadi karena proses fisiologis dtau patologis di dalam tubuh 17 Form/Lembaran Grafik Lembaran grafik memberikan kepada dokter tentang suhu, nadi dan pernafasan seorang pasien Pengisiannya dilakukan oleh perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat Dalam lembar grafik ini juga dicatat data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan. Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk lab, diet dll 18 Form. Perjalanan penyakit, perintah dokter dan pengobatan Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan dan staf medis/paramedismengenai sumua medikasi dan pengobatan yg diberikan kepada pasien 19 Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lemabaran perintah dokter, harus mengamati : Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah. Perintah yg diberikan secara lisan atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si pemberi perintah pada kunjungan berikutnya, yang menunjukan dia benar-benar bertanggung jawab atas perintah tersebut. untuk menghindari kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan maupun lewat telepon ini tidak sering terjadi 20 2. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit. Jika perintah keluar belum ditulis, petugas perekam medis harus meneliti apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien keluar atas tanggung jawab sendiri Pernyataan ini harus disimpan didalam rekam medisnya. Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa persetujuan 21 3. Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yg diperintahkan/dimintakan oleh dokter harus ada di dalam rekam medis Petugas Perekam Medis harus berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan berkas rekam medis yang bersangkutan 22 4. Catatan medis harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan yang diperintahkan kepada para medis, seperti terapi inhalasi, occupational therapy, physical therapy dan sebagainya 23 Form. Catatan Perkembangan Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yg ditulis dan ditanda tangani dokter Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk Yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam perawatan Diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal 24 Catatan perkembangan dapat berupa : Mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat masuk, termasuk fakta-fakta penting yg belum tercatat pada anamnesa dan pemeriksaan fisik Fakta dapat diiperoleh dari keluarga pasien, dokter yg mengirim atau dari RS lain Catatan perkembangan ini harus dibuat tiap hari, setiap jam apabila fase akut dan seterusnya sesuai dengan perkembangan Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis tindakannya Semua catatan harus ditandatangani, oleh dokter pemeriksa 25 Form. Catatan Perawat / Bidan Catatan perawatan/bidan , digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yg telah diberikan pada pasien Catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan, perawatan, dan pengobatan yg diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut Berfungsi sebagai alat komunikasi antar sesama perawat atau perawat dengan dokter 26 Kegunaan Catatan Perawatan : 1. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah catatan hal-hal yg penting oleh perawat, yg memberikan gambaran perspektif yg jelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informasi yg dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan catatan perawat yg ditulis secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari 2. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu kepada petugas yg harus merawat pasien tersebut 27 3. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan Untuk pembuktian secara hukum, catatan perawat/bidan berguna sebagai bukti pertolongan yg diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap pertolongan tersebut 4. Sebagai salah satu kelengkapan Rekam Medis catatan perawat/bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan dan meliputi - tgl dan jam - Catatan –catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang tampak - Pengobatan yg dilakukan - Memuat observasi harian seorang pasien, juga pengobatan yg diberikan 28 Form. Hasil Pemeriksaan Lab/Rontgen Form ini dipakai untuk meletakan formulirformulir hasil pemerksaan lab/rontgen yg dilakukan pada pasien Cara meletakan formulir-formulir hasil pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu, dimulai dari bawah terus ke atas 29 Form. Ringkasan Keluar (Resume) Resume / Ringkasan dilakukan pada akhir masa perawatan dan merupakan intisari dari seluruh proses pemecahan masalah seorang pasien selama dirawat di rumah sakit. Resume dapat pula diartikan sebagai laporan pertanggungjawaban seoarang dokter dalam marawat pasien. Selain itu resume atau ringkasan dapat dijadikan jawaban untuk bentuk perwujudan transfer of knowladge Resume atau ringkasan harus dibuat dengan merangkum seluruh data sejak awal sampai akhir perawatan 30 Pengecualian bagi resume ini, untuk pasien yg dirawat kurang dari 48 jam cukup menggunakan rekam medis singkat misalnya untuk kasus-kasus kecelakaan ringan Resume harus dibuat singkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yg dilakukan dan pengobatannya Resume ditulis segera setelah pasien keluar Resume diletakan sesudah ringkasan masuk dan keluar (untuk memudahkan dokter melihat ) Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yg merawat bagi pasien yg meninggal tidak dibuatkan resume tetapi dibuat laporan sebab kematian 31 Tujuan dibuat Resume : 1. 2. 3. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yg tinggi serta sebagai bahan yg berguna bagi dokter yg menerima pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali di RS Sebagai bahan penilaian staf medis RS Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang bukti perawatan atau data selama perawatan dari seorang pasien, seperti asuransi, pengadilan, pendidikan dll. 32 4. 5. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas, dokter yang mengirim dan konsultan atau dokter yang menerima rujukan. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yg memerlukan catatan tentang pasien yg pernah mereka rawat 33 Isi Resume harus dapat menjawab pertanyaan-pertanyaan sbb: 1. 2. 3. Mengapa pasien masuk RS (pertanyaan klinis singkat tentang keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang) Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan lab, rontgen, dan fisik (hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif) Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk respon pasien, komplikasi dan konsultasi) 34 4. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja) 5. Apakah anjuran pengobatan/perawatan yg diberikan (nama obat dan dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjannjian untuk datang lagi) 35 Resume meliputi : 1. Identifikasi pasien 2. Identifikasi masalah, cara pemecahan maslah dan hasilnya 3.Resume memuat risalah secara ringkas yaitu keluhan keluhan pasien waktu masuk dan selam perawatan, hasil pemeriksaan klinik dan laboratorium yang penting sejak awal sampai selesai perwatan Penangan selama dirawat di rumah sakit, perkembangan penyakit, dan rencana selanjutnya yang masih perlu dijalankan 36 4. Resume ini memuat diagnosis akhir yang dapat dicapai dan dilengkapi dengan masalah-masalah yang masih belum dapat dipecahkan atau terselesaikan dengan tuntas. Dengan demikian dokter mangani selanjutnya secara cepat dapat membuat rencana yang tepat untuk setiap pasiennya. 5.Resume juga harus memuat saran-saran, yang merupakan bagian penting dari rencana lanjutan yang disertakan pada resume radi 37
