ASUHAN KEPERAWATAN JIWA Untuk Memenuhi Tugas PBK 3 Keperawatan Jiwa Dosen pembimbing : Sheylla Septina M., S.Kep.Ns.,M.Kep OLEH : Sukma Putri Sholikah (10217059) INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA FAKULTAS KESEHATAN PRODI S1 KEPERAWATAN KEDIRI 2021 KATA PENGANTAR Puji Syukur saya ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala rahmat dan hidayah-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan asuhan keperawatan jiwa dengan baik dan tepat waktu. Asuhan keperawatan jiwa ini disusun untuk memenuhi tugas PBK 3. Selain itu, asuhan keperawatan jiwa ini disusun untuk memperluas ilmu tentang asuhan keperawatan jiwa. Saya mengakui masih banyak kekurangan dalam pembuatan asuhan keperawatan ini karena pengalaman dan pengetahuan yang saya miliki masih kurang. Oleh karena itu, saya berharap kepada pembaca untuk memberikan masukan-masukan yang bersifat membangun untuk kesempurnaan asuhan keperawatan jiwa ini. Saya berharap asuhan keperawatan gawat darurat ini dapat bermanfaat bagi pembaca dalam rangka menambah pengetahuan juga wawasan. Penulis DAFTAR ISI KATA PENGANTAR ............................................................................................................... 2 DAFTAR ISI.............................................................................................................................. 3 HALAMAN PENGESAHAN ....................................... Ошибка! Закладка не определена. BAB I LAPORAN PENDAHULUAN A. Definisi ........................................................................................................................... 4 B. Klasifikasi ...................................................................................................................... 4 C. Manifestasi Klinis Terjadinya Gangguan....................................................................... 5 D. Faktor-faktor yang Mempengaruhi ................................................................................ 6 E. Patofisiologi ................................................................................................................... 7 F. WOC .............................................................................................................................. 8 G. Penatalaksanaan ............................................................................................................. 8 H. Asuhan Keperawatan Secara Teori ................................................................................ 9 DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................................. 13 BAB II ASUHAN KEPERAWATAN ..................................................................................... 14 BAB I LAPORAN PENDAHULUAN A. Definisi Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan sensori persepsi yang dialami oleh pasien gangguan jiwa. Pasien merasakan sensasi berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan, atau penghiduan tanpa stimulus yang nyata Keliat, (2011) dalam Zelika, (2015). Halusinasi adalah persepsi sensori yang salah atau pengalaman persepsi yang tidak sesuai dengan kenyataan Sheila L Videbeck,( 2001) dalam Darmaja (2014). Halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan rangsangan internal (pikiran) dan rangsangan eksternal (dunia luar) halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan rangsangan internal (pikiran) dan rangsangan eksternal (dunia luar) Menurut Surya, (2011) dalam Pambayung (2015) Berdasarkan beberapa pendapat diatas, yang dimaksud dengan halusinasi adalah gangguan persepsi sensori dimana klien mempersepsikan sesuatu melalui panca indera tanpa ada stimulus eksternal. Halusinasi berbeda dengan ilusi, dimana klien mengalami persepsi yang salah terhadap stimulus, salah persepsi pada halusinasi terjadi tanpa adanya stimulus eksternal yang terjadi, stimulus internal dipersepsikan sebagai sesuatu yang nyata ada oleh klien. B. Klasifikasi Menurut Yosep dalam (Prabowo, 2014) halusinasi terdiri dari beberapa jenis dengan karakteristik tertentu, diantaranya: a. Halusinasi pendengaran (audotorik) Gangguan stimulus dimana pasien mendengar suara-suara terutama suara orang. Biasanya mendengar suara orang yang sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu. b. Halusinasi pengelihatan (visual) Stimulus visual dalam bentuk beragam seperti bentuk pancaran cahaya,gambaran geometric, gambar kartun, panorama yang luas dan bayangan yang menakutkan. c. Halusinasi penghidu (Olfaktori) Gangguan stimulus pada penghidu, yang ditandai dengan adanya bau busuk, amis, dan bau menjijikan, tapi kadang terhidu bau harum. d. Halusinasi peraba (taktil) Gangguan stimulusyang ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa ada stimulus yang terlihat, seperti merasakan sensasi listrik datang dari tanah, benda mati atau orang lain. e. Halusinasi pengecap (gustatorik) Gangguan stimulus yang ditandai dengan merasaan sesuatuyang busuk, amis, dan menjijikan f. Halusinasi sinestetik Gangguan stimulus yang ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau pembentuan urine. C. Manifestasi Klinis Terjadinya Gangguan Menurut Stuart dan Sundeen (1998), seseorang yang mengalami halusinasi biasanya memperlihatkan gejala-gejala yang khas yaitu: 1. Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai. 2. Menggerakan bibirnya tanpa menimbulkan suara. 3. Gerakan mata abnormal. 4. Respon verbal yang lambat. 5. Diam. 6. Bertindak seolah-olah dipenuhi sesuatu yang mengasyikkan. 7. Peningkatan system saraf otonom yang menunjukkan ansietas misalnya, peningkatan nadi, pernapasan dan tekanan darah. 8. Penyempitan kemampuan konsentrasi. 9. Dipenuhi dengan pengalaman sensori. 10. Mungkin kehilangan kemampuan untuk membedakan antara halusinasi dengan realitas. 11. Lebih cenderung mengikuti petunjuk yang diberikan oleh halusinasinya dari pada menolaknya. 12. Kesulitan dalam berhubungan dengan orang lain. 13. Rentang perhatian hanya beberapa menit atau detik. 14. Berkeringat banyak. 15. Tremor. 16. Ketidakmampuan untuk mengikuti petunjuk. 17. Perilaku menyerang terror seperti panik. 18. Sangat potensial melakukan bunuh diri atau membunuh orang lain. 19. Kegiatanfisik yang merefleksikan isi halusinasi seperti amuk dan agitasi. 20. Menarik diri atau kattonik. 21. Tidak mampu berespon terhadap petunjuk yang kompleks. 22. Tidak mampu berespon terhadap lebih dari satu orang. D. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Menurut Stuart (2007), faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah: a. Faktor Predisposisi 1) Biologis Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan respon neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami. Ini ditunjukkan oleh penelitianpenelitian yang berikut : a) Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak yang lebih luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada daerah frontal, temporal dan limbik berhubungan dengan perilaku psikotik. b) Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang berlebihan dan masalah-masalah pada sistem reseptor dopamin dikaitkan dengan terjadinya skizofrenia. c) Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan terjadinya atropi yang signifikan pada otak manusia. Pada anatomi otak klien dengan skizofrenia kronis, ditemukan pelebaran lateral ventrikel, atropi korteks bagian depan dan atropi otak kecil (cerebellum). Temuan kelainan anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi (post-mortem). 2) Psikologis Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan kondisi psikologis klien.Salah satu sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien. 3) Sosial Budaya Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti: kemiskinan, konflik sosial budaya dan kehidupan yang terisolasi disertai stres. b. Faktor Prespitasi Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya.Penilaian individu terhadap stresor dan masalah koping dapat mengindikasikan kemungkinan kekambuhan. faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah: 1) Biologis Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan. 2) Stress Lingkungan Ambang toleransi terhadap stres yang berinteraksi terhadap stresor ingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku. 3) Sumber Koping Perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi diri sendiri dari pengalaman yang menakutkan berhubungan dengan respon neurobiology termasuk: a) Regresi berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk mengurangi ansietas, hanya mempunyai sedikit energy untuk aktivitas hidup sehari-hari. b) Projeksi sebagai upaya untuk menjelaskan keracunan persepsi. c) Menarik diri. reaksi yang ditampilkan dapat berupa reaksi fisik maupun psikologis, reaksi fisik yaitu individu pergi atau lari menghindar sumber stressor, sedangkan reaksi psikologis individu menunjukkan perilaku apatis. E. Patofisiologi Menurut Yosep, 2009 proses terjadinya halusinasi terbagi menjadi 4 tahap yaitu: 1. Tahap menyenangkan dengan tingkat ansietas sedang, secara umum halusinasi bersifat menyenangkan. Adapun karakteristik yang tampak pada individu adalah orang yang berhalusinasi mengalami keadaan emosi seperti ansietas, kesepian, merasa takut serta mencoba memusatkan pemenangan pikiran untuk mengurangi ansietas. 2. Tahap menyalahkan dengan tingkat kecemasan yang berat. Adapaun karateristik yang tampak pada individu yaitu individu merasa kehilangan kendali dan mungkin berusaha untuk menjauhkan dirinya dari sumber yang dipersiapkan , individu mungkin merasa malu dengan pengalaman sensorinya dan menarik diri dari orang lain. 3. Tahap pengendalian dengan tingkat ansietas berat, pengalaman sensori yang dirasakan individu menjadi penguasa . adapun karakteristik yang tampak pada individu adalah orang yang berhalusinasi menyerah untuk melawan pengalaman halusinasinya dan membiarkan halusinasi tersebut menguasai dirinya, individu mungkin mengalami kesepian jika pengalaman sensori tersebut berakhir. 4. Tahap menakutkan dengan tingkat ansietas panik. Adapun karakteristik yang tampak pada individu adalah pengalaman sensori mungkin menakutkan jika individu tidak mengikuti perintah, dimana halusinasi bias berlangsung beberapa jam atau beberapa hari, apabila tidak ada intervensi terapeutik. F. WOC G. Penatalaksanaan Menurut Keliat (2011) dalam Pambayun (2015), tindakan keperawatan untuk membantu klien mengatasi halusinasinya dimulai dengan membina hubungan saling percaya dengan klien. Hubungan saling percaya sangat penting dijalin sebelum mengintervensi klien lebih lanjut. Pertama-tama klien harus difasilitasi untuk merasa nyaman menceritakan pengalaman aneh halusinasinya agar informasi tentang halusinasi yang dialami oleh klien dapat diceritakan secara konprehensif. Untuk itu perawat harus memperkenalkan diri, membuat kontrak asuhan dengan klien bahwa keberadaan perawat adalah betul-betul untuk membantu klien. Perawat juga harus sabar, memperlihatkan penerimaan yang tulus, dan aktif mendengar ungkapan klien saat menceritakan halusinasinya. Hindarkan menyalahkan klien atau menertawakan klien walaupun pengalaman halusinasi yang diceritakan aneh dan menggelikan bagi perawat. Perawat harus bisa mengendalikan diri agar tetap terapeutik. Setelah hubungan saling percaya terjalin, intervensi keperawatan selanjutnya adalah membantu klien mengenali halusinasinya (tentang isi halusinasi, waktu, frekuensi terjadinya halusinasi, situasi yang menyebabkan munculnya halusinasi, dan perasaan klien saat halusinasi muncul). Setelah klien menyadari bahwa halusinasi yang dialaminya adalah masalah yang harus diatasi, maka selanjutnya klien perlu dilatih bagaimana cara yang bisa dilakukan dan terbukti efektif mengatasi halusinasi. Proses ini dimulai dengan mengkaji pengalaman klien mengatasi halusinasi. Bila ada beberapa usaha yang klien lakukan untuk mengatasi halusinasi, perawat perlu mendiskusikan efektifitas cara tersebut. Apabila cara tersebut efektif, bisa diterapkan, sementara jika cara yang dilakukan tidak efektif perawat dapat membantu dengan cara-cara baru. H. Asuhan Keperawatan Secara Teori 1. Pengkajian Dalam proses pengakajian dapat dilakukan secara observasional dan wawancara. Data pengakajian memerlukan data yang dapat dinilai secara observasional. Menurut Videbeck dalam Yosep (2014) data pengkajian terhadap klien halusinasi yaitu: 1) Data Subjektif a. Mendengar suara menyuruh b. Mendengar suara mengajak bercakap-cakap c. Melihat bayangan, hantu, atau sesuatu yang menakutkan d. Mencium bau darah, feses, masakan dan parfum yang menyenangkan e. Merasakan sesuatu dipermukaan kulit, merasakan sangat panas atau dingin f. Merasakan makanan tertentu, rasa tertentu, atau mengunyah sesuatu 2) Data Objektif a. Mengarahkan telinga pada sumber suara b. Bicara atau tertawa sendiri c. Marah-marah tanpa sebab d. Tatapan mata pada tempat tertentu e. Menunjuk-nujuk arah tertentu f. Mengusap atau meraba-raba permukaan kulit tertentu Selanjutnya dalam pengkajian memerlukan data berkaitan dengan pengkajian wawancara menurut (Yosep, 2014) yaitu: 1) Jenis Halusinasi Data yang dikaji ini didapatkan melalui wawancara dengan tujuan untuk mengetahui jenis dari halusinasi yang diderita oleh klien. 2) Isi Halusinasi Data yang didapatkan dari wawacara ditujukan untuk mengetahui halusinasi yang dialami klien. 3) Waktu Halusinasi Data yang dikaji ini didapatkan melalui wawancara dengan tujuan untuk mengetahui kapan saja halusinasi itu mncul 4) Frekuensi Halusinasi Data yang dikaji ini didapatkan melalui wawancara dengan tujuan untuk mengetahui berapasering halusinasi itu muncul pada klien. 5) Situasi Munculnya Halusinasi Data yang dikaji ini didapatkan melalui wawancara dengan tujuan untuk mengetahui klien ketika munculnya halusinasi itu. 6) Respon terhadap Halusinasi Data yang didapatan melalui wawancara ini ditujukan untuk mengetahui respon halusinasi dari klien dan dampa dari halusinasi itu. 2. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul 1) Isolasi Sosial b.d Menarik diri 2) Resiko Perilaku Kekerasan b.d Merusak lingkungan berhubungan dengan halusinasi pendengaran 3) Gangguan Persepsi Sensori b.d Sering mendengar suara 4) Harga diri rendah kronis b.d Tidak percaya diri 3. Intervensi, Rasional, Tujuan, dan Kriteria hasil 1) Isolasi Sosial b.d Menarik diri a. Tujuan: Isolasi Sosial menurun b. Kriteria Hasil: Minat interaksi meningkat, Perilaku menarik diri menurun c. Intervensi: a) Identifikasi hambatan melakukan dengan orang lain Rasional: untuk mengetahui hambatan pasien dalam berinteraksi dengan orang lain b) Motivasi meningkatkan keterlibatan dalam suatu hubungan Rasional: memberikan rasa saling peryaca dengan orang lain c) Ajurkan berinteraksi dengan orang lain secara bertahap Rasional: untuk meningkatkan rasa hubungan dengan orang lain d) Anjurkan ikut serta kegiatan sosial dan kemasyarakatan Rasional: memberikan rasa dibutuhkan orang lain 2) Resiko Perilaku Kekerasan b.d Merusak lingkungan berhubungan dengan halusinasi pendengaran a. Tujuan: Resiko Perilaku Kekerasan menurun b. Kriteria Hasil: Verbalisasi umpatan menurun, Perilaku merusak lingkungan sekitar menurun c. Intervensi: a) Monitor adanya benda yang berpotensi membahayakan Rasional: Mencegah kejadian yang tidak di ingin b) Monitor keamanan barang yang dibawa pengunjung Rasional: Menjaga keamanan bagi petugas,pengunjung, dan pasien lain c) Pertahankan lingkungan bebas dari bahaya secara rutin Rasional: Memberikan rasa aman bagi semua pihak d) Latih cara mengurangi kemarahan secara verbal dan non verbal Rasional: Agar dapat mengotrol emosi pasien 3) Gangguan Persepsi Sensori b.d Sering mendengar suara a. Tujuan: Gangguan Persepsi Sensori membaik b. Kriteria Hasil: Verbalisasi mendengar bisikan menurun, Perilaku halusinasi menurun c. Intervensi: a) Monitor isi halusinasi Rasional: Mengetahui halusinasi yang diderita pasien b) Diskusi perasaan dan respon terhadap halusinasi Rasional: memberika rasa saling percaya diri c) Anjurkan melakukan distraksi Rasional: Agar pasien rilek dan tenang d) Kolaborasi pemberian obat antipsikotik dan antiansietas Rasional: untuk mengurangi halusinasi 4) Harga diri rendah kronis b.d Tidak percaya diri a. Tujuan: Harga diri meningkat b. Kriteria Hasil: Penilaian diri positif meningkat, Perasaan malu menurun c. Intervensi: a) Identifikasi kemampuan yang dimiliki Rasional: agar dapat dikembangkan dan memberikan kepercayaan diri b) Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan Rasional: memberikan kan rasa aman dan nyaman c) Motivasi terlibat dalam kegiatan sosial Rasional: agar dapat berinteraksi, dan rasa saling membantu d) Anjurkan keluarga terlibat Rasional: mempercepat penyembuhan pasien DAFTAR PUSTAKA Eko Prabowo. 2014. Konsep & Aplikasi Asuhan Keperawatan Jiwa. Yogyakarta: Nuha Medika. Keliat, Budi Anna, Dkk. 2010. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Edi. Jakarta: EGC. Kusumawati, Farida dan Yudi Hartono. 2010. Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Jakarta: Salemba Medika. Hamid, Achir Yani. 2000. Buku Pedoman Askep Jiwa-1 Keperawatan Jiwa Teori dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Stuart, G. W. 2007. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Edisi 5. Jakarta. EGC. O’Brian, G.P, Kennedy, Z.W dan Ballard, A.K. 2014. Keperawatan Kesehatan Jiwa Psikiatrik. Jakarta: EGC. Kusumawati, Farad, Hartono, Y. 2012. Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Jakarta: Salemba Medika Yosep, H. I., dan Sutini, T. (2014). Buku Ajar Keperawatan Jiwa dan Advance Mental Health Nursing. Bandung: Refika Aditama. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2018). Standar Iuran Keperawatan Indonesia Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI BAB II ASUHAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA I. IDENTITAS KLIEN Nama (inisial) : Tn. D (L) Umur : 35 tahun Alamat : Kediri Pendidikan : SMP Agama : Islam Status pernikahan : Cerai Dx Medis : Halusinasi Pekerjaan : Tidak bekerja No RM : 29921 Tanggal pengkajian : 23 Januari 2021 Tanggal MRS : 1 Januari 2021 II. ALASAN MASUK a. Data Primer Sebelum masuk rumah sakit klien bingung, menyendiri, gelisah, sering bicara sendiri, sulit tidur, bicara kacau dan sering memarahi anggota keluarga. Klien sering mendengar suara yang menyuruhnya untuk melempar batu kerumah orang, klien tidak mau bergaul dengan teman, pendiam, dan sering menyendiri b. Data Sekunder Keluarga klien mengatakan ia sudah dua kali masuk RSJ, pertama kali pada tahun 2017. Pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena putus obat. Klien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang mengalami gangguan jiwa. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan yaitu pasien ditinggal pergi istri tanpa pamit. III. FAKTOR PRESIPITASI Tn. D mempunyai pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan yaitu ditinggal istrinya pergi. IV. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? ■ Ya Tidak Jelaskan : Keluarga klien mengatakan ia sudah dua kali masuk RSJ, pertama kali pada tahun 2017 2. Pengobatan sebelumnya Berhasil ■ Kurang berhasil Tidak berhasil Jelaskan: Pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena putus obat 3. a. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) Ya ■ Tidak Jelaskan ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………….… b. Riwayat Trauma Usia Pelaku Korban Saksi 1.Aniaya fisik … … … … 2.Aniaya seksual … … … … 3.Penolakan … … … … 4.Kekerasan dlm keluarga … … … … 5.Tindakan criminal … … … … Jelaskan: ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Masalah Keperawatan : Perubahan pertumbuhan dan perkembangan Berduka antisipasi Berduka disfungsional Respon pasca trauma Sindroma trauma perkosaan Resiko tinggi kekerasan Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik 4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual) ......................................................................................................................................... ............................................................................................................................... Masalah Keperawatan : Perubahan pertumbuhan dan perkembangan Berduka antisipasi Berdukadisfungsional Respon pasca trauma Sindroma trauma perkosaan Lain-lain, jelaskan .................. 5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Anggota keluarga yang gangguan jiwa ? Ada ■ Tidak Hubungan keluarga : ……………………………………………………..………………………………… ……………………….. Gejala : ……………………………………………………..… Riwayat pengobatan : ……………………………………………..………… Masalah Keperawatan: Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan Koping keluarga tidak efektif : kompromi ■ Resiko tinggi kekerasan Lain-lain, jelaskan .................. V. PEMERIKSAAAN FISIK Tanggal : 23 Januari 2021 1. Keadaan umum : Baik 2. Tanda vital: TD : 120 / 80 mmHg N : 84 x/m S : 36,6 °c RR : 22 x/m 3. Ukur : BB 60 kg TB 156 cm 4. Keluhan fisik : ..................................................... Masalah Keperawatan : Risiko tinggi perubahan suhutubuh Defisit Volume Cairan Kelebihan Volume Cairan Resiko Tinggi terhdap Infeksi Risiko Tinggi erhadap Transmisi Infeksi Perubahan Nutrisi: Kurang dari kebutuhan Tubuh Perubahan Nutrisi: Lebih dari kebutuhan Tubuh Kerusakan Menelan Perubahan Eliminasi faeses Perubahan Eliminasi urine Kerusakan integritas kulit Lain-lain, jelaskan………………………….. VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit) 1. Genogram: Keterangan : Laki = laki Meninggal Perempuan Klien Jelaskan: Masalah / Diagnosa Keperawatan : Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan Koping keluarga tidak efektif : kompromi Koping keluarga : potensial untuk pertumbuhan Lain-lain, jelaskan........... 2. KonsepDiri a. Citra tubuh : Klien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai b. Identitas : Klien adalah seorang laki-laki berusia 35 tahun c. Peran : kepala rumah tangga dan anggota masyarakat d. Ideal diri : Klien ingin memiliki pekerjaan yang tetap yang dapat meningkatkan derajat keluarga e. Harga diri : Pasien mengatakan bahwa dirinya kurang percaya diri dan pasien merasa malu karena pernah dirawat di RSJ. Pasien malu dengan warga sekitar rumahnya sehingga dirinya malu untuk bersosialisasi dengan warga sekitar Masalah / DiagnosaKeperawatan : Pengabaian Gangguan citra tubuh Gangguan identitas pribadi Harga diri rendah kronis Harga diri rendah situasional Lain-lain, jelaskan.......... 3. Hubungan sosial a. Orang yang berarti/terdekat: ………………………………………..…………… ………………………………………..…………… b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: Tidak pernah mengikuti kegiatan c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Pasien malu dengan warga sekitar rumahnya sehinggga dirinya malu untuk bersosialisasi dengan warga sekitar. Masalah Keperawatan : Kerusakan komunikasi Kerusakan komunikasi verbal Kerusakan interaksi sosial ■ Isolasi sosial Lain-lain, jelaskan............. 4. Spiritual a. Nilai dan keyakinan ……………………………………………..……………………………………… ………………..………………………………………………………..… b. Kegiatan ibadah …………………………………………………..………………………………… …………………..……………………………………………………….. Masalah Keperawatan: Distress spiritual Lain-lain, jelaskan.............. VII. STATUS MENTAL 1. Penampilan Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai Jelaskan: ……………………………………………………….……...………………………… ………………………..………...………………………………………………….. Masalah Keperawatan: Sindroma defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toileting) Defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toileting) Lain-lain, jelaskan................. 2. Pembicaraan Cepat Keras Gagap Apatis Lambat Membisu Ketidakmampuan memulai pembicaraan Lain-lain……….. Jelaskan: ………………………………………………………………………………………… ………………………… ………………………………………………………… Masalah Keperawatan: Kerusakan komunikasi Kerusakan komunikasi verbal Lain-lain, jelaskan................ 3. Aktifitas motorik/Psikomotor Kelambatan : Hipokinesia,hipoaktifitas Katalepsi Sub stupor katatonik Fleksibilitasserea Jelaskan: ……………………………………………..………………………………………… ………………..…………………………………………………………..…… Peningkatan : Hiperkinesia,hiperaktifitas Grimace Gagap Otomatism Stereotipi Negativisme Gaduh Gelisah Katatonik Reaksi konversi Mannarism Tremor Katapleksi Verbigerasi Tik Berjalan kaku/rigid Ekhopraxia Kompulsif : Sebutkan Command automatism …………………. Jelaskan: …………………………………………………......………………………………… ………………………..……………………………………………………….. Masalah Keperawatan : Risiko tinggi cidera Kerusakan mobilitas fisik Perilaku kekerasan Defisit aktivitas deversional / hiburan Intoleransi aktivitas Resiko tinggi kekerasan Lain-lain, jelaskan.......... 4. Afek dan Emosi a. Afek Adekuat Tumpul Dangkal/datar In adekuat Labil Ambivalensi Jelaskan: ……………………………………………………......……………………………… ……………………..………………………………………………………..… Masalah Keperawatan: Risiko tinggi cidera Kerusakan komunikasi Kerusakan komunikasi verbal Kerusakan interaksi sosial Isolasi sosial Lain-lain, jelaskan……………………… b. Emosi Merasa Kesepian Apatis Marah Anhedonia Eforia Jelaskan: ……………………………………………………………………………………… ……………………… ……………………………………………………… Masalah Keperawatan Risiko tinggi cidera Ansietas, .....(jelaskan : ringan/sedang/berat/) Ketakutan Isolasi sosial Ketidakberdayaan Risiko diri penganiayaan diri Risiko tinggi mutilasi diri Lain-lain, jelaskan....................... 5. Interaksi selama wawancara Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung ■ Kontak mata kurang Defensif Curiga Jelaskan: ……………………………………………………….………………………………… ………………………….……………………………………………………….… Masalah Keperawatan : Kerusakan komunikasi Kerusakan interaksi sosial Isolasi sosial Risiko tinggi kekerasan terhadap oranglain Risiko tinggi penganiayaaan diri Risiko tinggi mutilasi diri Lain-lain, jelaskan...................................... 6. Persepsi – Sensorik Halusinasi ■ Pendengaran Penglihatan Perabaan Pengecapan Penciuman Ilusi Ada ■ Tidak ada Depersonalisasi Ada ■ Tidak ada Derealisasi Ada ■ Tidak ada Jelaskan: Pasien sering mendengar suara yang menyuruhnya untuk melempar batu ke rumah orang orang Masalah Keperawatan : ■ Gangguan persepsi sensori : halusinasi (pendengaran, penglihatan, perabaan , pengecapan, penciuman) Lain-lain, jelaskan.......... 7. Proses Pikir a. Arus Pikir : Koheren Inkoheren Sirkumstansial Neologisme Tangensial Logorea Kehilangan asosiasi Bicara lambat Flight of idea Bicaracepat Irrelevansi Main kata-kata Blocking Pengulangan Pembicaraan/perseverasi Afasia Asosiasi bunyi Jelaskan: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………… b. Isi Pikir Obsesif Ekstasi Fantasi Alienasi Pikiran Bunuh Diri Preokupasi Pikiran Isolasi sosial Ide yang terkait Pesimisme Pikiran magis Pikiran curiga Fobia,sebutkan………….. Waham: Agama Somatik/hipokondria Kebesaran Kejar / curiga Nihilistik Dosa Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir Jelaskan: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………… Masalah Keperawatan: Gangguan proses pikir : ........................... (jelaskan) Lain-lain, jelaskan.......... 8. Kesadaran ■ Compos mentis Sopor Apatis/sedasi Subkoma Somnolensia Koma Hipnosa Disosiasi: ………………. Gangguan perhatian Jelaskan: ……………………………………………………….………………………………… …………………………. Masalah Keperawatan: Risiko tinggi cidera Gangguan proses pikir, .....(jelaskan) Lain-lain, jelaskan .......................... 9. Orientasi Waktu Tempat Orang Jelaskan: …………………………………………….…………………………………………… ……………………….……………………………………………………………. Masalah Keperawatan: Risiko tinggi cidera Gangguan proses pikir, .....(jelaskan) Lain-lain, jelaskan .......................... 10. Memori Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan) Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari – 1 bulan) Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam) Amnesia Paramnesia Hiperamnesia Jelaskan: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………… Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir :............... (jelaskan) Lain-lain, jelaskan..................... 11. Tingkat konsentrasi dan berhitung Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana Jelaskan: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………… Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir :............... (jelaskan) Isolasi sosial Lain-lain, jelaskan .......................... 12. Kemampuan penilaian Gangguan ringan Gangguan bermakna Jelaskan: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………… Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir :............... (jelaskan) 13. Daya tilik diri Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya Jelaskan: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………… Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir :............... (jelaskan) VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Makan Bantuan Minimal Bantuan total Jelaskan: …………………………......………………………………………………………….. ……………………… Masalah / DiagnosaKeperawatan : Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh Lain-lain, jelaskan .......................... 2. BAB/BAK Bantuan minimal Bantuan total Jelaskan: …………………………………………..…………………………………………… ……………………….. Masalah Keperawatan : Perubahan eliminasi fases Perubahan eliminasi urin Defisit perawatan diri : ..............(makan, mandi, berhias, toiletting) Lain-lain, jelaskan .......................... 3. Mandi Bantuan minimal Bantuan total Jelaskan : ………………………………………………...…...………………………………… ……………...………... Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri : .... .....(makan, mandi, berhias, toiletting) Lain-lain, jelaskan .......................... 4. Berpakaian/berhias Bantuan Minimal Bantuan total Jelaskan: ……………………………………………………….………………………………… …………………………. Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri : .... (makan, mandi, berhias, toiletting) Lain-lain, jelaskan .......................... 5. Istirahat dan tidur Tidur Siang, Lama : _________ s/d _________ Tidur Malam, Lama : _________ s/d _________ Aktifitas sebelum/sesudah tidur : ______ , ______ Jelaskan: ……………………………………………………….………………………………… …………………………. Masalah / Diagnosa Keperawatan : Gangguan pola tidur Lain-lain, jelaskan .......................... 6. Penggunaan obat Bantuan Minimal Bantuan total Jelaskan: ……………………………………….………………………………………………… ……….…………………Masalah Keperawatan : Perubahan pemeliharaan kesehatan Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik Ketidakpatuhan Lain-lain, jelaskan .......................... 7. Pemeliharaan kesehatan Ya Tidak Perawatan Lanjutan Sistem pendukung Ya Tidak Keluarga Terapis Teman sejawat Kelompok sosial Jelaskan : …………………………………………...……………………………………………… ……………...…………… Masalah Keperawatan : Perilaku mencari bantuan kesehatan Lain-lain, jelaskan .......................... 8. Aktifitas dalam rumah Ya Tidak Mempersiapkan makanan Menjaga kerapihan rumah Mencuci Pakaian Pengaturan keuangan 9. Aktifitas di luar rumah Ya Tidak Belanja Transportasi Lain-lain Jelaskan : ………………………………………………………...………………………………… …………………………... Masalah Keperawatan : Perubahan pemeliharaan kesehatan Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah Lain-lain, jelaskan .......................... IX. MEKANISME KOPING Adaptif Maladaptif Bicara dengan orang lain minum alkohol Mampu menyelesaikan masalahreaksi lambat/berlebih Tehnik relokasi bekerja berlebihan Aktivitas konstruktif menghindar Olahraga mencederai diri Lain-lainya............. lainnya……..... Masalah Keperawatan : Koping individu tidak efektif Lain-lain, jelaskan .......................... X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya …………………………………………………..……... ……………………………………………………….… Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya …………….………………………........……………………………………………… ………….……………… Masalah dengan pendidikan, spesifiknya …………………………………………………………. …………………………………………………………. Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya …………………………………………………………. …………………………………………………………. Masalah dengan perumahan, spesifiknya …………………………………………………………. …………………………………………………………. Masalah dengan ekonomi, spesifiknya ……………………………………………………...….. ……………………………………………………….… Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya ……………………………………………………..…... ………………………………………………………… Masalah lainnya, spesifiknya …….………………………………………………………….………………………… ………………………… Masalah Keperawatan : Perubahan pemeliharan kesehatan Perubahan pada eliminasi urine Gangguan konsep diri (Gangguan citra tubuh) Gangguan konsep diri (Gangguan identitas pribadi) Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri) Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri rendah kronis) ■ Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri rendah situasional) Perilaku mencari bantuan kesehatan Enuresis maturasi Ketidakberdayaan Keputusasaan Perubahan peran Sindrom stress relokasi Lain-lain, jelaskan.................... XI. ASPEK PENGETAHUAN Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang suatu hal? Penyakit/gangguanjiwa Sistem pendukung Faktor presipitasi Mekanisme koping Penyakit fisik Obat-obatan Lain-lain, jelaskan Jelaskan: …………………………………………………………..………………………………… …………………………..………………………………………………………..……… Masalah Keperawatan: Perilaku mencari bantuan kesehatan Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik Kurang pengetahuan (tentang ............................) XII. ASPEK MEDIS Diagnosis medik : Terapi medik : …………………………………………………………….. …………………………………………………………….. XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN 1. Gangguan persepsi sensori 2. Resiko perilaku kekerasan XIV. ANALISA DATA NO DATA 1. DS: Sering mendengar suara yang menyuruhnya untuk melempar batu kerumah orang, 2. MASALAH KEPERAWATAN Gangguan Persepsi Sensori DO: Menyendiri, Sering bicara sendiri, bicara kacau Resiko Perilaku DS: Sering mendengar suara Kekerasan yang menyuruhnya untuk melempar batu kerumah orang DO: Sering bicara sendiri, sering memarahi anggota keluarga, bicara kacau XV. POHON MASALAH Akibat : Risiko perilaku kekerasan Core : ↑ Gangguan persepsi sensori : (Penyebab Utama) Penyebab : Halusinasi pendengaran ↑ Isolasi sosial XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan Persepsi Sensori b.d pasien sering mendengar suara d.d yang menyuruhnya untuk melempar batu kerumah orang 2. Resiko Perilaku Kekerasan b.d halusinasi pendengaran d.d memarahi orang lain dan merusak lingkungan berhubungan dengan halusinasi pendengaran Kediri , 23 Januari Mahasiswa yang mengkaji SUKMA PUTRI SHOLIKAH NIM : 1021705 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA Nama klien No RM Ruangan No Dx 1. . : Tn. D : : Tanggal &jam 23 Januari 2021 24 Jan 2021 IMPLEMENTASI SP 1 klien : 1. Membina hubungan saling percaya 2. Membantu pasien menyadari gangguan persepsi sensori halusinasi - Tanyakan pendapat klien mengenai : halusinasi - Mengidentifikasi isi, frekuensi, waktu terjadi, situasi pencetus, respon, perasan , upaya yang dilakukan untuk mengontrol halusinasi 3. Jelaskan cara mengontrol halusinasi 4. Melatih cara mengontrol halusinasi dengan minum obat secara teratur ( 6 benar minum obat) 5. Masukkan ke dalam kegiatan harian pasien SP 2 klien 1. Mengevaluasi kegiatan minum obat secara teratur 2. Menjelaskan dan melatih pasien cara menghardik 3. Memasukkan ke dalam jadwal kegiatan harian klien EVALUASI S: Klien mengatakan sering mendengar suara yang menyuruhnya untuk melempar batu kerumah orang, dan mengatakan mengerti tentang minum obat secara teratur O: Klien tampak berbicara ngaur, klien tampak ketakutan, klien tampak mengerti tentang minum obat secara teratur A: Klien mampu melakukan secara mandiri masalah teratasi sebagian P: Optimalkan SP 1 , lanjutkan ke SP2 S: Klien mengatakan masih mendengar suara yang menyuruhnya untuk melempar batu kerumah orang, dan mengatakan mengerti tentang cara menghardik O: Klien tampak berbicara ngomel-ngomel, klien tampak ketakutan, klien tampak mengerti tentang cara menghardik dan mampu melakukannya A: Klien mampu melakukan secara mandiri masalah teratasi sebagian 25 Jan 2021 P: Optimalkan SP 2 , lanjutkan ke SP3 S: Klien mengatakan sudah mulai berkurang mendengar suara yang menyuruh melempar batu ke rumah orang SP 3 klien 1. Mengevaluasi kegiatan minum obat dan latihan menghardik 2. Menjelaskan dan melatih mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap O: 3. Memasukkkan ke dalam jadwal kegiatan harian Klien tampak berbicara sendiri, klien tampak ketakutan, klien tampak mengerti tentang cara latihan bercakap-cakap dan mampu melakukannya pasien A: Klien mampu melakukan secara mandiri masalah teratasi sebagian 26 Jan 2021 Sp 4 pasien 1. Mengevaluasi kegiatan minum obat, latihan menghardik dan bercakap-cakap 2. Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan sehari-hari 3. Memasukkan kedalam jadwal kegiatan harian pasien P: Optimalkan SP 3 , lanjutkan ke SP4 S: Klien mengatakan sudah mulai berkurang melihat mendengar suara yang menyuruh melempar batu ke rumah orang, dan mengatakan mengerti tentang cara melakukan kegiatan sehari-hari O: Klien tampak mengerti tentang cara latihan melakukan kegiatan sehari-hari dan mampu melakukannya A: Klien mampu melakukan secara mandiri masalah teratasi sebagian P: Optimalkan SP 4 No Dx 1. Tanggal &jam 23 Januari 2021 IMPLEMENTASI EVALUASI SP1 Pasien : 1. Mengidentifikasi Perilaku Kekerasan dan Latihan Fisik 1 dan 2 2. Membina hubungan saling percaya 3. Menjelaskan dan melatih cara mengontrol perilaku kekerasan dengan cara fisik 1 & 2. 4. Tanyakan bagaimana perasaan klien setelah melakukan kegiatan. 5. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan fisik 1 & 2. S: Klien mengatakan sering bicara kacau dan sering memarahi anggota keluarga. O: Klien tampak tenang dan mampu melakukan latihan fisik (memukul d) Mencontohkan kepada pasien latihan fisik (memukul bantal) e) Menanyakan perasaan pasien sesudah dilatih f) Memberikan pujian atas usaha yang dilakukan pasien bantal) seperti yang sudah dijelaskan. A: Perilaku kekerasan tidak tampak. SP 1 Pasien tercapai, pasien mampu mengontrol perilaku kekerasan dengan cara latihan fisik . 24 Jan 2021 SP 2 Pasien : Melatih cara mengontrol Perilaku Kekerasan dengan cara 6 benar minum obat 1. Evaluasi cara mengontrol perilaku kekerasan dengan cara latihan fisik 1 & 2. 2. Menjelaskan cara mengontrol perilaku kekerasan dengan P : Lanjutkan SP 2 Perilaku kekerasan dan Evaluasi SP 1 S: Klien mengatakan merasa tenang dan nyaman setelah meminum obatnya. Klien merasa lebih mengantuk setelah minum obat. O: Klien tampak tenang setelah minum obat dan tidak ada perilaku gelisah cara minum obat (6 benar) 3. Tanyakan bagaimana perasaan klien setelah melakukan kegiatan. 4. Masukkan pada jadwal kegiatan harian minum obat (6 benar) 25 Jan 2021 SP 3 Pasien : Mengontrol Perilaku Kekerasan dengan Cara Verbal 1. Evaluasi cara mengontrol perilaku kekerasan dengan cara latihan fisik 1 & 2 dan minum obat (6 benar) 2. Menjelaskan dan melatih cara mengontrol perilaku kekerasan dengan cara verbal: mengungkapkan, meminta, dan menolak dengan benar 3. Tanyakan bagaiaman perasaan klien setelah melakukan kegiatan. 4. Masukkan pada jadwal kegiatan harian mengontrol perilaku kekerasan dengan cara verbal dan bingung tampak pada pasien. Klien tampak tidur 15 menit setelah minum obat. A: Klien tidak bisa minum obat sendiri dan selalu diawasi perawat. SP 2 belum optimal P : Lanjutkan SP 3 Perilaku kekerasan dan evaluasi kegiatan 1 dan 2 S: Klien mengatakan kurang pandai dalam mengungkapkan apa yang dirasakan nya. Klien lebih memilih diam dan tidak mengungkapkan apa yang ada dalam fikiran nya. Oleh sebab itu klien sering memarahi anggota keluarganya O: Klien mampu menolak dan meminta dengan benar. Klien kurang bisa dalam mengungkapkan apa yang dirasakan nya. A: Latihan SP 3 belum optimal 26 Jan 2021 P: Lanjutkan SP 4 dan evaluasi kegiatan 1, 2 dan 3. SP 4 Pasien : S: Mengontrol Perilaku Kekerasan dengan cara Spiritual Klien mengatakan jarang melakukan ibadah sholat selama dirumah. 1. Evaluasi cara mengontrol perilaku kekerasan dengan cara Klien sudah mulai beribadah selama dirawat tetapi tidak dilakukan latihan fisik 1 & 2, minum obat 6 benar, dan cara verbal penuh. 2. Menjelaskan cara mengontrol perilaku kekerasan cara spiritual (latih 2 kegiatan) O : Klien tampak melakukan ibadah sholat diruangan. Klien 3. Tanya perasaan klien setelah melakukan kegiatan 4. Memasukkan pada jadwal kegiatan harian untuk latihan A : mengontrol perilaku kekerasan dengan cara spiritual Latihan belum optimal P: Optimalisasi SP 4 Keterangan : Cara pendokumentasian : Mengacu pada fase fase komunikasi terapeutik Pada kolom waktu diisi : Dx. Kep, Tanggal & jam tindakan Pada kolom implementasi diisi : Fase Oreantasi : Saat evaluasi/ validasi Fase kerja : Sesuai tindakan fase kerja Fase terminasi : Rencana Tindak Lanjut Kolom Evaluasi : Evaluasi subyektif & Obyektif Sesuai hasil evaluasi respon subyektif & obyektif pada fase terminasi A : Analisa , Sesuai dengan hasil interaksi terakhir P : Planning , terdiri dari P pasien dan P perawat P pasien : berdasarkan hasil rencana tindak lanjut pada fase terminasi P perawat : berdasarkan hasil kontrak yang akan datang pada fase terminasi
