LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN GASTROENTRITIS DEHIDRASI SEDANG (GEDS) DI RUANG MELON RSDU CENGKARENG A. Definisi Gastroenteritis adalah adanya inflamasi pada membran mukosa saluran pencernaan dan ditandai dengan diare dan muntah (Chow et al., 2010). Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair(setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 gram atau 200 ml/24 jam (Simadibrata K et al., 2009). B. Etiologi Penyebab dari diare antara lain : 1. Faktor infeksi Infeksi virus a. Retavirus : penyebab tersering diare akut pada bayi, sering didahului atau disertai dengan muntah, timbul sepanjang tahun, tetapi biasanya pada musin dingin. b. Enterovirus : Biasanya timbul pada musim panas c. Adenovirus : Timbul sepanjang tahun, menyebabkan gejala pada saluran pencernaan/pernafasan d. Norwalk : Epidemik, dapat sembuh sendiri. 2. Infeksi bakteri a. Stigella b. Salmonella c. Escherichia coli d. Campylobacter e. Yersinia enterecolitica 3. Faktor Non Infeksiosus a. Malabsorbsi karbohidrat b. Malabsorbsi lemak c. Malabsorbsi protein : asam amino, B-laktoglobulin 4. Faktor makanan : Makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan (milk allergy, food allergy, down milk protein senditive enteropathy CMPSE) 5. Faktor psikologis : Rasa takut, cemas. C. Patofisiologi D. Manifestasi Klinis Diare akut karena infeksi dapat disertai muntah-muntah, demam, tenesmus, hematoschezia, nyeri perut dan atau kejang perut. Akibat paling fatal dari diare yang berlangsung lama tanpa rehidrasi yang adekuat adalah kematian akibat dehidrasi yang menimbulkan renjatan hipovolemik atau gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik yang berlanjut. Seseoran yang kekurangan cairan akan merasa haus, berat badan berkurang, mata cekung, lidah kering, tulang pipi tampak lebih menonjol, turgor kulit menurun serta suara menjadi serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan oleh deplesi air yang isotonik. Karena kehilangan bikarbonat (HCO3) maka perbandingannya dengan asam karbonat berkurang mengakibatkan penurunan pH darah yang merangsang pusat pernapasan sehingga frekuensi pernapasan meningkat dan lebih dalam (pernapasan Kussmaul) Gangguan kardiovaskuler pada tahap hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan dengan tanda-tanda denyut nadi cepat (> 120 x/menit), tekanan darah menurun sampai tidak terukur. Pasien mulai gelisah, muka pucat, akral dingin dan kadang-kadang sianosis. Karena kekurangan kalium pada diare akut juga dapat timbul aritmia jantung. Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun sampai timbul oliguria/anuria. Bila keadaan ini tidak segera diatsi akan timbul penyulit nekrosis tubulus ginjal akut yang berarti suatu keadaan gagal ginjal akut. 1. Mula-mula anak/bayi cengeng gelisah, suhu tubuh mungkin meningkat, nafsu makan berkurang. 2. Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer, kadang disertai wial dan wiata. 3. Warna tinja berubah menjadi kehijau-hijauan karena bercampur empedu. 4. Anus dan sekitarnya lecet karena seringnya difekasi dan tinja menjadi lebih asam akibat banyaknya asam laktat. 5. Terdapat tanda dan gejala dehidrasi, turgor kulit jelas (elistitas kulit menurun), ubunubun dan mata cekung membran mukosa kering dan disertai penurunan berat badan. 6. Perubahan tanda-tanda vital, nadi dan respirasi cepat tekan darah turun, denyut jantung cepat, pasien sangat lemas, kesadaran menurun (apatis, samnolen, sopora komatus) sebagai akibat hipovokanik. 7. Diuresis berkurang (oliguria sampai anuria). 8. Bila terjadi asidosis metabolik klien akan tampak pucat dan pernafasan cepat dan dalam. (Kusmaul). E. Komplikasi 1. Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik atau hipertonik). 2. Renjatan hipovolemik. 3. Hipokalemia (dengan gejala mekorismus, hiptoni otot, lemah, bradikardi, perubahan pada elektro kardiagram). 4. Hipoglikemia. 5. Introleransi laktosa sekunder, sebagai akibat defisiensi enzim laktase karena kerusakan vili mukosa, usus halus. 6. Kejang terutama pada dehidrasi hipertonik. 7. Malnutrisi energi, protein, karena selain diare dan muntah, penderita juga mengalami kelaparan. F. Tingkat Dehidrasi GE Menurut banyaknya cairan yang hilang, derajat dehidrasi dapat dibagi berdasarkan: 1. Kehilangan berat badan a. Tidak ada dehidrasi, bila terjadi penurunan berat badan 2,5%. b. Dehidrasi ringan bila terjadi penurunan berat badan 2,5-5%. c. Dehidrasi berat bila terjadi penurunan berat badan 5-10% 2. Skor Mavrice King Bagian tubuh Nilai untuk gejala yang ditemukan Yang diperiksa Keadaan umum 0 1 2 Sehat Gelisah, cengeng Mengigau, koma, Apatis, ngantuk atau syok Kekenyalan kulit Normal Sedikit kurang Sangat kurang Mata Normal Sedikit cekung Sangat cekung Ubun-ubun besar Normal Sedikit cekung Sangat cekung Mulut Normal Kering Kering & sianosis Sedang (120-140) Lemas >40 Denyut nadi/mata Kuat <120 Keterangan - Jika mendapat nilai 0-2 dehidrasi ringan Jika mendapat nilai 3-6 dehidrasi sedang Jika mendapat nilai 7-12 dehidrasi berat 3. Gejala klinis Gejala klinis Gejala klinis Ringan Sedang Berat Kesadaran Baik (CM) Gelisah Apatis-koma Rasa haus + ++ +++ N (120) Cepat Cepat sekali Biasa Agak cepat Kusz maull Agak cekung Cekung Cekung sekali Agak cekung Cekung Cekung sekali Biasa Agak kurang Kurang sekali Normal Oliguri Anuri Normal Agak kering Kering/asidosis Keadaan umum Sirkulasi Nadi Respirasi Pernapasan Kulit Uub G. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan tinja a. Mikroskopis dan Makroskopis b. pH dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus dan tablet dinistest, bila di duga terdapat intoleransi gula. 2. Bila diperlukan, lakukan pemeriksaan biakan dan uji resistensi Pemeriksaan darah a. pH darah dan cadangan dikali dan elektrolit (Natrium, kalium, kalsium dan fosfor) b. Kadar ureum dan kreatmin untuk mengetahui foal ginjal. \ c. Doudenal Intubation Untuk mengetahui jasad renik atau parasit secara kualitatif dan kuantitatif, terutama di lakukan pada penderita diare kronik. H. Penatalaksanaan 1. Pemberian cairan a. Cairan per oral : pada klien dengan dehidrasi ringan dan sedang, cairan di berikan per oral berupa cairan yg berisikan NaCl dan Na, HCO, K dan glukosa. Untuk diare akut di atas umur 6 bulan dengan dehidrasi ringan atau sedang kadar natrium 50-60 meg/l dapat di buat sendiri (mengandung larutan garam dan gula) atau air tajin yang diberi gula dengan garam. b. Cairan parenteral 1) Dehidrasi ringan : 1 jam pertama 25-50 ml/kg BB/hari. Kemudian 125 ml/kg BB/oral ü Dehidrasi sedang : 1 jam pertama 50-100 ml/kg BB/hari. Kemudian 125 ml/kg BB/oral. 2) Dehidrasi berat : untuk anak umur 1 bulan-2 tahun dengan berat badan 3-10 kg, 1 jam pertama : 40 ml/kg BB/jam : 10 tetes/kg BB/menit (infus set 1 ml : 15 tetes atau 13 tetes/kg BB/menit), 7 jam berikutnya 12 ml/kg BB/jam : 3 tetes/kg BB/menit (infuse set 1ml : 20 tetes), 16 jam berikutnya 125 ml/kg BB oralit per oral, bila anak mau minum, teruskan dengan 2A intra vena 2 tetes/kg BB/menit atau 3 tetes/kg BB/menit. ü Untuk anak lebih dari 2-5 tahun dengan berat badan 10-15 kg, 1 jam pertama 30 ml/kg BB/jam atau 8 tetes/kg BB/menit (infuse set 1 ml : 15 tetes) atau 10 tetes/kg BB/menit (1 ml : 20 tetes), 7 jam kemudian 127 ml/kg BB oralit per oral, bila anak tidak mau minum dapat diteruskan dengan 2A intra vena 2 tetes/kg BB/menit atau 3 tetes/kg BB/menit. 3) Untuk anak lebih dari 5-10 tahun dengan 15-25 kg, 1 jam pertama 20 ml/kg BB/jam atau 5 tetes /kg BB/menit (infuse set 1 ml : 20 tetes), 16 jam berikutnya 105 ml/kg BB oralit per oral. c. Diatetik (pemberian makanan) Terapi diatetik adalah pemberian makan dan minum khusus pada klien dengan tujuan meringankan, menyembuhkan serta menjaga kesehatan klien. Hal-hal yang perlu diperhatikan : memberikan ASI, memberikan bahan makanan yang mengandung cukup kalori, protein, mineral dan vitamin, makanan harus bersih. d. Obat-obatan 1) Obat antiseri 2) Obat anti spasmolitik 3) Obat anti biotik I. Asuhan Keperawatan PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. Identitas Perlu diperhatikan adalah usia. Episode diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Insiden paling tinggi adalah golongan umur 6-11 bulan. Kebanyakan kuman usus merangsang kekebalan terhadap infeksi, hal ini membantu menjelaskan penurunan insidence penyakit pada anak yang lebih besar. Pada umur 2 tahun atau lebih imunitas aktif mulai terbentuk. Kebanyakan kasus karena infeksi usus asimptomatik dan kuman enteric menyebar terutama klien tidak menyadari adanya infeksi. Status ekonomi juga berpengaruh terutama dilihat dari pola makan dan perawatannya . 2. Keluhan Utama BAB lebih dari 3 x 3. Riwayat Penyakit Sekarang BAB warna kuning kehijauan, bercamour lendir dan darah atau lendir saja. Konsistensi encer, frekuensi lebih dari 3 kali, waktu pengeluaran : 3-5 hari (diare akut), lebih dari 7 hari ( diare berkepanjangan), lebih dari 14 hari (diare kronis). 4. Riwayat Penyakit Dahulu Pernah mengalami diare sebelumnya, pemakian antibiotik atau kortikosteroid jangka panjang (perubahan candida albicans dari saprofit menjadi parasit), alergi makanan, ISPA, ISK, OMA campak. 5. Riwayat Nutrisi Pada anak usia toddler makanan yang diberikan seperti pada orang dewasa, porsi yang diberikan 3 kali setiap hari dengan tambahan buah dan susu. kekurangan gizi pada anak usia toddler sangat rentan,. Cara pengelolahan makanan yang baik, menjaga kebersihan dan sanitasi makanan, kebiasan cuci tangan, 6. Riwayat Kesehatan Keluarga Ada salah satu keluarga yang mengalami diare. 7. Riwayat Kesehatan Lingkungan Penyimpanan makanan pada suhu kamar, kurang menjaga kebersihan, lingkungan tempat tinggal. 8. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan a. Pertumbuhan o Kenaikan BB karena umur 1 –3 tahun berkisar antara 1,5-2,5 kg (rata-rata 2 kg), PB 6-10 cm (rata-rata 8 cm) pertahun. o Kenaikan linkar kepala : 12cm ditahun pertama dan 2 cm ditahun kedua dan seterusnya. o Tumbuh gigi 8 buah : tambahan gigi susu; geraham pertama dan gigi taring, seluruhnya berjumlah 14 – 16 buah o Erupsi gigi : geraham perama menusul gigi taring. b. Perkembangan o Tahap perkembangan Psikoseksual menurut Sigmund Freud. Fase anal : Pengeluaran tinja menjadi sumber kepuasan libido, meulai menunjukan keakuannya, cinta diri sendiri/ egoistic, mulai kenal dengan tubuhnya, tugas utamanyan adalah latihan kebersihan, perkembangan bicra dan bahasa (meniru dan mengulang kata sederhana, hubungna interpersonal, bermain). o Tahap perkembangan psikososial menurut Erik Erikson. Autonomy vs Shame and doundt Perkembangn ketrampilan motorik dan bahasa dipelajari anak toddler dari lingkungan dan keuntungan yang ia peroleh Dario kemam puannya untuk mandiri (tak tergantug). Melalui dorongan orang tua untuk makan, berpakaian, BAB sendiri, jika orang tua terlalu over protektif menuntut harapan yanag terlalu tinggi maka anak akan merasa malu dan ragu-ragu seperti juga halnya perasaan tidak mampu yang dapat berkembang pada diri anak. o Gerakan kasar dan halus, bacara, bahasa dan kecerdasan, bergaul dan mandiri : Umur 2-3 tahun : 1. berdiri dengan satu kaki tampa berpegangan sedikitpun 2 hitungan (GK) 2. Meniru membuat garis lurus (GH) 3. Menyatakan keinginan sedikitnya dengan dua kata (BBK) 4. Melepasa pakaian sendiri (BM) 9. Pemeriksaan Fisik a. pengukuran panjang badan, berat badan menurun, lingkar lengan mengecil, lingkar kepala, lingkar abdomen membesar, b. keadaan umum : klien lemah, gelisah, rewel, lesu, kesadaran menurun. c. Kepala : ubun-ubun tak teraba cekung karena sudah menutup pada anak umur 1 tahun lebih d. Mata : cekung, kering, sangat cekung e. Sistem pencernaan : mukosa mulut kering, distensi abdomen, peristaltic meningkat > 35 x/mnt, nafsu makan menurun, mual muntah, minum normal atau tidak haus, minum lahap dan kelihatan haus, minum sedikit atau kelihatan bisa minum f. Sistem Pernafasan : dispnea, pernafasan cepat > 40 x/mnt karena asidosis metabolic (kontraksi otot pernafasan) g. Sistem kardiovaskuler : nadi cepat > 120 x/mnt dan lemah, tensi menurun pada diare sedang . h. Sistem integumen : warna kulit pucat, turgor menurun > 2 dt, suhu meningkat > 375 0 c, akral hangat, akral dingin (waspada syok), capillary refill time memajang > 2 dt, kemerahan pada daerah perianal. i. Sistem perkemihan : urin produksi oliguria sampai anuria (200-400 ml/ 24 jam ), frekuensi berkurang dari sebelum sakit. j. Dampak hospitalisasi : semua anak sakit yang MRS bisa mengalami stress yang berupa perpisahan, kehilangan waktu bermain, terhadap tindakan invasive respon yang ditunjukan adalah protes, putus asa, dan kemudian menerima. 10. Pemeriksaan Penunjang 1) Laboratorium : feses kultur : Bakteri, virus, parasit, candida Serum elektrolit : Hipo natremi, Hipernatremi, hipokalemi AGD : asidosis metabolic ( Ph menurun, pO2 meningkat, pcO2 meningkat, HCO3 menurun ) Faal ginjal : UC meningkat (GGA) 2) Radiologi : mungkin ditemukan bronchopemoni PENATALAKSANAAN DIARE Rehidrasi 1. jenis cairan 1) Cara rehidrasi oral o Formula lengkap (NaCl, NaHCO3, KCl dan Glukosa) seperti orali, pedyalit setiap kali diare. o Formula sederhana ( NaCl dan sukrosa) 2) Cara parenteral o Cairan I : RL dan NS o Cairan II : D5 ¼ salin,nabic. KCL D5 : RL = 4 : 1 + KCL D5 + 6 cc NaCl 15 % + Nabic (7 mEq/lt) + KCL o HSD (half strengh darrow) D ½ 2,5 NS cairan khusus pada diare usia > 3 bulan. 2. Jalan pemberian 1) Oral (dehidrasi sedang, anak mau minum, kesadaran baik) 2) Intra gastric ( bila anak tak mau minum,makan, kesadran menurun) 3. Jumlah Cairan ; tergantung pada : 1) Defisit ( derajat dehidrasi) 2) Kehilangan sesaat (concurrent less) 3) Rumatan (maintenance). 4. Jadwal / kecepatan cairan 1) Pada anak usia 1- 5 tahun dengan pemberian 3 gelas bila berat badanya kurang lebih 13 kg : maka pemberianya adalah : o BB (kg) x 50 cc o BB (kg) x 10 – 20 = 130 – 260 cc setiap diare = 1 gls. 2) Terapi standar pada anak dengan diare sedang : + 50 cc/kg/3 jam atau 5 tetes/kg/mnt Terapi 1. obat anti sekresi : Asetosal, 25 mg/hari dengan dosis minimal 30 mg klorpromazine 0,5 – 1 mg / kg BB/hari 2. onat anti spasmotik : Papaverin, opium, loperamide 3. antibiotik : bila penyebab jelas, ada penyakit penyerta Dietetik a. b. Umur > 1 tahun dengan BB>7 kg, makanan padat / makanan cair atau susu Dalam keadaan malbasorbsi berat serta alergi protein susu sapi dapat diberi elemen atau semi elemental formula. Supportif Vitamin A 200.000. IU/IM, usia 1 – 5 tahun DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan diare atau output berlebihan dan intake yang kurang 2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan skunder terhadap diare. 3. Resiko peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi skunder terhadap diare 4. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan peningkatan frekwensi diare. 5. Resiko tinggi gangguan tumbuh kembang berhubungan dengan BB menurun terus menerus. 6. Kecemasan anak berhubungan dengan tindakan invasive INTERVENSI KEPERAWATAN Diagnosa 1: Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan skunder terhadap diare Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam keseimbangan dan elektrolit dipertahankan secara maksimal Kriteria hasil : o Tanda vital dalam batas normal (N: 120-60 x/mnt, S; 36-37,50 c, RR : < 40 x/mnt ) o Turgor elastik , membran mukosa bibir basah, mata tidak cowong, UUB tidak cekung. o Konsistensi BAB lembek, frekwensi 1 kali perhari Intervensi : 1) Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit R/ Penurunan sisrkulasi volume cairan menyebabkan kekeringan mukosa dan pemekataj urin. Deteksi dini memungkinkan terapi pergantian cairan segera untuk memperbaiki defisit 2) Pantau intake dan output R/ Dehidrasi dapat meningkatkan laju filtrasi glomerulus membuat keluaran tak aadekuat untuk membersihkan sisa metabolisme. 3) Timbang berat badan setiap hari R/ Mendeteksi kehilangan cairan , penurunan 1 kg BB sama dengan kehilangan cairan 1 lt 4) Anjurkan keluarga untuk memberi minum banyak pada kien, 2-3 lt/hr R/ Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang secara oral 5) Kolaborasi : - Pemeriksaan laboratorium serum elektrolit (Na, K,Ca, BUN) R/ koreksi keseimbang cairan dan elektrolit, BUN untuk mengetahui faal ginjal (kompensasi). - Cairan parenteral ( IV line ) sesuai dengan umur R/ Mengganti cairan dan elektrolit secara adekuat dan cepat. - Obat-obatan : (antisekresin, antispasmolitik, antibiotik) R/ anti sekresi untuk menurunkan sekresi cairan dan elektrolit agar simbang, antispasmolitik untuk proses absorbsi normal, antibiotik sebagai anti bakteri berspektrum luas untuk menghambat endotoksin. Diagnosa 2 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya intake dan out put Tujuan : setelah dilakukan tindakan perawatan selama dirumah di RS kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria : - Nafsu makan meningkat - BB meningkat atau normal sesuai umur Intervensi : 1) Diskusikan dan jelaskan tentang pembatasan diet (makanan berserat tinggi, berlemak dan air terlalu panas atau dingin) R/ Serat tinggi, lemak,air terlalu panas / dingin dapat merangsang mengiritasi lambung dan sluran usus. 2) Ciptakan lingkungan yang bersih, jauh dari bau yang tak sedap atau sampah, sajikan makanan dalam keadaan hangat R/ situasi yang nyaman, rileks akan merangsang nafsu makan. 3) Berikan jam istirahat (tidur) serta kurangi kegiatan yang berlebihan R/ Mengurangi pemakaian energi yang berlebihan 4) Monitor intake dan out put dalam 24 jam R/ Mengetahui jumlah output dapat merencenakan jumlah makanan. 5) Kolaborasi dengan tim kesehtaan lain : a. terapi gizi : Diet TKTP rendah serat, susu b. obat-obatan atau vitamin ( A) R/ Mengandung zat yang diperlukan , untuk proses pertumbuhan Diagnosa 3 : Resiko peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi dampak sekunder dari diare Tujuan : Stelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x 24 jam tidak terjadi peningkatan suhu tubuh Kriteria hasil : suhu tubuh dalam batas normal ( 36-37,5 C) Tidak terdapat tanda infeksi (rubur, dolor, kalor, tumor, fungtio leasa) Intervensi : 1) Monitor suhu tubuh setiap 2 jam R/ Deteksi dini terjadinya perubahan abnormal fungsi tubuh ( adanya infeksi) 2) Berikan kompres hangat R/ merangsang pusat pengatur panas untuk menurunkan produksi panas tubuh 3) Kolaborasi pemberian antipirektik R/ Merangsang pusat pengatur panas di otak Diagnosa 4 :Resiko gangguan integritas kulit perianal berhubungan dengan peningkatan frekwensi BAB (diare) Tujuan : setelah dilakukan tindaka keperawtan selama di rumah sakit integritas kulit tidak terganggu Kriteria hasil : - Tidak terjadi iritasi : kemerahan, lecet, kebersihan terjaga - Keluarga mampu mendemontrasikan perawatan perianal dengan baik dan benar Intervensi : 1) Diskusikan dan jelaskan pentingnya menjaga tempat tidur R/ Kebersihan mencegah perkembang biakan kuman 2) Demontrasikan serta libatkan keluarga dalam merawat perianal (bila basah dan mengganti pakaian bawah serta alasnya) R/ Mencegah terjadinya iritassi kulit yang tak diharapkan oleh karena kelebaban dan keasaman feces 3) Atur posisi tidur atau duduk dengan selang waktu 2-3 jam R/ Melancarkan vaskulerisasi, mengurangi penekanan yang lama sehingga tak terjadi iskemi dan irirtasi . Diagnosa 5 : Kecemasan anak berhubungan dengan tindakan invasive Tujuan : setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, klien mampu beradaptasi Kriteria hasil : Mau menerima tindakan perawatan, klien tampak tenang dan tidak rewel Intervensi : 1) Libatkan keluarga dalam melakukan tindakan perawatan R/ Pendekatan awal pada anak melalui ibu atau keluarga 2) Hindari persepsi yang salah pada perawat dan RS R/ mengurangi rasa takut anak terhadap perawat dan lingkungan RS 3) Berikan pujian jika klien mau diberikan tindakan perawatan dan pengobatan R/ menambah rasa percaya diri anak akan keberanian dan kemampuannya 4) Lakukan kontak sesering mungkin dan lakukan komunikasi baik verbal maupun non verbal (sentuhan, belaian dll) R/ Kasih saying serta pengenalan diri perawat akan menunbuhkan rasa aman pada klien. 5) Berikan mainan sebagai rangsang sensori anak DAFTAR PUSTAKA Arjatmo T. 2001. Keadaan Gawat yang mengancam jiwa, Jakarta gaya baru Bates. B, 1995. Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesehatan. Ed 2. EGC. Jakarta Betz Cecily L, Sowden Linda A. 2002. Buku Saku Keperawatan Pediatik, Jakarta, EGC Carpenitto.LJ. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinis. Ed 6. EGC. Jakarta. Doengoes,2000. Asuhan Keperawatan Maternal/ Bayi. EGC. Jakarta Lab/ UPF IKA, 1994. Pedoman Diagnosa dan Terapi . RSUD Dr. Soetomo. Surabaya. Markum.AH. 1999. Ilmu Kesehatan Anak. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. Ngastiyah. 1997. Perawatan Anak sakit. EGC. Jakarta Price & Wilson (1995), Patofisologi-Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Buku 1, Ed.4, EGC, Jakarta Sachasin Rosa M. 1996. Prinsip Keperawatan Pediatik. Alih bahasa : Manulang R.F. Jakarta, EGC Soeparman & Waspadji (1990), Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Ed. Ke-3, BP FKUI, Jakarta. Soetjiningsih, 1995. Tumbuh Kembang Anak. EGC. Jakarta Suryanah,2000. Keperawatan Anak. EGC. Jakarta
