Sesuai dengan Peraturan Walikota Pasuruan Nomor 14 Tahun 2012 tentang Pedoman Pelaksanaan UKL dan UPL, Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No. 16 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup dan PP No. 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan serta dokumen UKL-UPL Usaha/Kegiatan ……………. (sesuai jenis kegiatan dan/atau usaha), saya yang bertanda tangan di bawah ini menyampaikan Laporan Semester ….. Tahun 20… pelaksanaan UKL-UPL dengan uraian sebagai berikut: A. IDENTITAS PEMRAKARSA 1. Nama Perusahaan : .............................................................. .............................................................. .............................................................. 2. Nama Penanggung Jawab : ............................................................. 3. Alamat Kantor : ............................................................. 4. Telepon/ Faksimili : ............................................................. 5. Bagan Struktur Organisasi : Gambar 1 6. Status Penanaman Modal : ............................................................. 7. Jenis Usaha : …………………………………………… 8. Skala Usaha/Kegiatan/Dampak : …......................................................... Gambar 1. Struktur Organisasi Perusahaan LAPORANUKL-UPL Kegiatan………. ………….(sesuai kegiatan) 1 B. RINGKASAN USAHA DAN/ATAU KEGIATAN a. Nama Usaha/Kegiatan : ............................................................... b. Lokasi Usaha/Kegiatan a. Nama Jalan : ............................................................... RT ...... RW ....... b. Kelurahan :............................................................... c. Kecamatan : ............................................................... d. Peta Lokasi :Gambar 2 (lampirkan) e. Peta Site Plan :Gambar 3 (lampirkan) c. Skala Usaha/Kegiatan : Menengah/Besar *) Modal Rp. ............ ,- d. Jumlah Pegawai : a. Waktu Operasi/shift b. Kapasitas Usaha/Produksi : .................................. / tahun. c. Jenis Kegiatan/Produksi : .............................................................. d. Luas Lahan/Bangunan : .................m2 No :pukul ...... s/d ....... WIB ; ........... shift. Jenis Penggunaan Lahan 1. Luas Lahan (m2) Lahan Tertutup a. Kantor ………… b. Gudang ………… c. Kamar Mandi & Toilet ………… d. Ruang Produksi ………… e. Tempat parkir ………… f. …… ………… 2. Lahan Terbuka Halaman dan Jalan ………… Taman (ruang terbuka hijau) ………… ………… Total Luas Lahan e. Pemanfaatan Listrik/Energi : . ...............Kwh/KVA f. Pemanfaatan Oli/pelumas : ................liter/minggu g. Pemanfaatan Air : . .............. m3/Hari, (Lampiran 2. Hasil Uji Lab Air) Jenis Sumber : Mata air/sumur gali/sumur pantek/bor *) Kamar Mandi/WC : . ...............m3/hari Penyiraman/Cuci : . ...............m3/hari LAPORANUKL-UPL Kegiatan………. ………….(sesuai kegiatan) 2 h. i. Minum & Lain-lain : . ...............m3/hari Limbah Produksi/Usaha : . ...............m3/hari Hasil Lab Air Limbah : Lampiran 3 (Hasil Uji Laboratorium) Pengolahan Limbah : Ada/Tidak Ada* ( Lampiran 4.Gambar jika ada) Limbah Air Kotor : . ...............m3/hari Hasil Lab.Air Kotor : Lampiran 5 (Hasil Uji Laboratorium) Pengolahan Air Kotor : Ada/Tidak Ada* LAPORANUKL-UPL Kegiatan………. ………….(sesuai kegiatan) 3 C. PROGRAM PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP C. 1. Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan Hidup Sumber Dampak Jenis Dampak Besaran Dampak (satuan atau ukuran) Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan Lampiran Dokumen Pendukung Unit Pelaksana (berita acara/ foto/gambar) I. Konstruksi II. Operasional Catatan : Sumber Dampak, Jenis dampak, besaran dampak serta pelaksanaan pengelolaan lingkungan disesuaikan sebagaimana dalam dokumen UKL-UPL atau DPLH yang telah disusun. LAPORAN UKL-UPL Kegiatan………. …………. (sesuai kegiatan) 4 C. 2. Pelaksanaan Pemantauan Lingkungan Hidup Sumber Dampak Jenis dan Besaran Dampak Parameter Dipantau Tolok Ukur Lokasi Evaluasi Tindak Lanjut Perbaikan I. Konstruksi II. Operasional Catatan : Sumber Dampak, Jenis dampak, besaran dampak serta pelaksanaan pemantauan lingkungan disesuaikan sebagaimana dalam dokumen UKL-UPL atau DPLH yang telah disusun. LAPORAN UKL-UPL Kegiatan………. …………. (sesuai kegiatan) 5 D. TANDA TANGAN DAN CAP Demikian Laporan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih Pasuruan, …………………… 2017 Tanda Tangan dan Stempel (…………………………………………………) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------Lampiran 1: Hasil pemeriksaan bising, debu, kelembaban dan pencahayaan Lampiran 2: Hasil Pemeriksaan Air Bersih Lampiran 3: Hasil Pemeriksaan Air limbah Lampiran 4: Gambar IPAL (jika ada limbah cair) Lampiran 5: Hasil Pemeriksaan Air Kotor CATATAN : 1. Ketik ulang Format Laporan UKL-UPL ini, format ini adalah formulir ringkas, sehingga dapat dikembangkan sesuai kebutuhan pelaporan. 2. Uji laboratorium untuk kualitas air tanah, air sumur, danair sungai dapat menggunakan Laboratorium Kesehatan Daerah atau laboratorium lain yang sudah terakreditasi; parameter yang diujikan sesuaikan dengan karakteristik jenis usaha. 3. Peta/gambar lay out/denah pabrik/kegiatan/usaha agar jelas dengan ukuran yang memenuhi kaidah kartografi. 4. Jika memakaiair PDAM dan/atau air tanah,harap dilampirkan bukti pelunasan retribusi PDAM dan/atau pajak Air Tanah selama 6 (enam) bulan terakhir. 5. Jika menggunakan daya PLN di atas 6.000 kilowatt, harap dilampirkan copy pembayaran listrik 6 (enam) bulan terakhir. 6. Jika membutuhkan Informasi/konsultasi penyusunan laporan lebih lanjut dapat menghubungi Bidang AMDAL - Dinas Lingkungan Hidup, Kebersihan dan Pertamanan Kota Pasuruan melalui telepon (0343) 423122 atau alamat Jl. Pahlawan No. 28, Pasuruan - 67126. LAPORAN UKL-UPL Kegiatan………. …………. (sesuai kegiatan) 6
