WRAP UP SKENARIO 3 BLOK INFEKSI DAN PENYAKIT TROPIK MENGGIGIL DISERTAI DEMAM Kelompok : A-6 Ketua : Asa Gema Karuniawan 1102015036 Sekretaris : Abellani Yulitasari 1102015001 Anggota : Akbar Fitrianto 1102015013 Aldinugraha A. 1102015015 Andi Aulia Ari N. 1102015021 Anggriani Rahayu 1102015025 Annisa Iftitahuljannah 1102014033 Arly Fadhillah Arief 1102014039 Atika Aulia 1102014046 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI JL. Letjend Suprapto, Cempaka Putih, Jakarta 10510 Telp. 62.21.4244574 Fax. 62.21.42445 T.A. 2015/2016 SKENARIO Menggigil disertai Demam Tn. C, laki-laki,35 tahun datang ke Poliklinikdengan keluhan utama demam sejak satu minggu lalu. Demam dirasakan setiap duahari sekali. Setiap kali demam didahului menggigil dan diakhiri berkeringat. Setelah demam dapat pulih seperti biasa. Pasien baru kembali dari melakukan studi lapangan di Sumatera Selatan selama dua minggu. Setelah melakukan pemeriksaan sediaan hapus darah tepi, dokter mengatakan pasien terinfeksi Plasmodium vivax. KATA SULIT Plasmodium vivax : Parasit yang menyebabkan malaria/dari genus protozoa yang dibawa oleh nyamuk Anopheles betina Demam : Kondisi ketika suhu tubuh berada > 37,5°C Menggigil : Perasaan dingin disertai getaran tubuh setelah terpapah lingkungan yang dingin atau menyertai demam Hapus Darah Tepi : Jenis pemeriksaam untuk mengetahui parasite dalam eritrosit PERTANYAAN 1. Kenapa demam pasien diakhiri dengan berkeringat? 2. Mengapa orang demam dapat menggigil? 3. Kenapa demam terjadi 2 hari sekali? 4. Apa yang terlihat pada sediaan hapus darah tepi? 5. Apa hubungan daerah yang didatangi dengan penyakit? 6. Bagaimana pencegahannya? 7. Apa penyakit yang kemungkinan diderita pasien? 8. Kenapa pasien dikatakan terserang Plasmodium vivax? 9. Bagaimana Plasmodium vivax menginfeksi pasien? 10. Bagaimana pengobatan yang dilakukan? JAWABAN 1. Kompensasi tubuh untuk menurunkan panas agar tubuh kembali pada suhu tubuh normal 2. Set point pada hipotalamus yang meningkat melebihi batas normal dan mengkompensasi suhu tubuh 3. Krena siklus sporulasi terjadi selama 48 jam sehingga demam yang terjadi dua hari sekali 4. a. Sediaan darah tipis : eritrosit dan parasit b. Sesiaan darah tebal : leukosit dan parasit, terdapat zona merah karena eritrosit lisis 5. Karena daerah Sumatera Selatan banyak hutan dan merupakan daerah endemis malaria di Indonesia 6. a. Pengendalian vector seperti memakai repellent b. Tidak pergi ke daerah endemis malaria 7. Kemungkinan penyakit yang diderita adalah malaria vivax atau malaria tersiana 8. Karena menyerang eritrosit sehingga eritrosit membesar, terdapat sporozoit, dan titik schuffner 9. Nyamuk Anopheles betina menggigit lalu mengeluarkan air liur yang mengandung sporozoit yang dimasukkan melalui kulit diperedaran darah perifer dan menuju ke hati. Sporozoit menjadi skizon hati (eksoeritrosit primer) dan sebagian menjadi hipnozoit. Skizon membentuk merozoit tumbuh menjadi trofozoit yang dapat membentuk gametosit. Bila hipnozoit aktif akan menginfeksi eritrosit (eksoeritrosit sekunder). Gejala demam terjadi ketika merozoit melisiskan sel darah merah. 10. Obat simptomatik: primakulin, klorokulin, artemisinin HIPOTESA Gigitan Nyamuk Anopheles Demam disertai menggigil dan berkeringat Pemeriksaan Sediaan Hapus Darah Tepi Pencegahan: Plasmodium vivax Pengendalian vektor dan tidak pergi ke daerah endemis Malaria Terdapat di daerah endemis Pengobatan: primakuin, klorokuin, artemisinin Sasaran Belajar LI. 1. Memahami dan menjelaskan Plasmodium 1.1. Definisi 1.2. Klasifikasi 1.3. Siklus Hidup 1.4. Dampak infeksi terhadap morfologi LI. 2. Memahami dan menjelaskan Malaria 2.1. Definisi 2.2. Klasifikasi 2.3. Epidemiologi 2.4. Etiologi 2.5. Patogenesis 2.6. Manifestasi Klinis 2.7. Diagnosis dan DD 2.8. Tatalaksana 2.9. Komplikasi 2.10. Prognosis LI. 3. Memahami dan menjelaskan Vektor Malaria 3.1. Siklus Hidup 3.2. Habitat 3.3. Morfologi 3.4. Cara pemberantasan LI. 4. Memahami dan menjelaskan Obat-obat Anti Malaria 4.1. Klasifikasi 4.2. Farmako Kinetik dan Dinamik 4.3. Efek samping 4.4. Kontraindikasi LI. 5. Memahami dan menjelaskan Gebrak Malaria di Indonesia LI. 1. Memahami dan menjelaskan Plasmodium 1.1. Definisi Plasmodium merupakan genus protozoa parasit. Penyakit yang disebabkan oleh genus ini dikenal sebagai malaria. Parasit ini sentiasa mempunyai dua inang dalam siklus hidupnya: vektor nyamuk dan inang vertebra. Sekurang-kurangnya sepuluh spesies menjangkiti manusia. Spesies lain menjangkiti hewan lain, termasuk burung, reptilia dan hewan pengerat 1.2. Klasifikasi a. Plasmodium vivax Manusia merupakan hospes perantaranya, dan hospes definitifnya adalah nyamuk Anopheles betina. Plasmodium vivax ini menyebabkan penyakit malaria vivax. P.vivax di temukan di daerah subtropik (korea selatan, cina, mediterania timur, dll) dan daerah tropik (asia timur, asia selatan, indonesia, filipina, dll). Dari hasil penelitian plasmodium yang menyerang orang-orang didaerah subtropis dan daerah sedang atau daerah dingin ternyata bersifat fatal daripada jika menyerang orangorang dari daerah tropik. b. Plasmodium malariae Plasmodium malariae, penyebab penyakit malaria quartana dengan gejala demam (masa sporulasi) selang waktu 72 jam. Daur praeritrosit pada manusia belum pernah ditemukan. Inokulasi sporozoit p. Malariae manusia pada simpanse dengan tusukan nyamuk anopheles membuktikan stadium praeritrosit P. Malariae dapat hidup pada simpanse yang merupakan hospes reservoar yang potensial. c. Plasmodium ovale Plasmodium ovale menyebabkan malaria ovale. Plasmodium ovale terutama terdapat di daerah tropik afrika ban=gian barat, pasifik barat, dan di beberapa bagian lain di dunia. Di Indonesia parasit ini terdapat di pulau Owi sebelah selatan di irian jaya dan pulau timor. d. Plasmodium falciparum P. falciparum menyebabkan malaria tropikana (malaria tersiana maligna). P.falciparum memounyai sifat-sifat tertentu yang berbeda dengan spesies lain, sehingga diklasifikasikan dalm subgenus laveran Genus: plasmodium Species: falciparum P.falciparum menyebabkan penyakit malaria falciparum. Parasit ini ditemukan di daerah tropik, terutama di afrika dan asia tenggara. Di indonesia parasit ini tersebar di seluruh kepulauan. 1.3. Siklus Hidup Daur hidup dari keempat jenis plasmodium ini tidak begitu beda. 1. P. vivax Awalnya, saat sporozoit yang dibawa oleh nyamuk masuk kedalah tubuh manusia dari gigitan nyamuk, sporozoit akan masuk ke hati dan merubah diri menjadi skizon hati. Sebagian dari sporozoit itu akan berubah menjadi hipnozoit yang nantinya akan disimpan di sel hati untuk melakukan eksoeritrosit sekunder. Skizon hati ini masih dalam fase praeritrosit atau eksoeritrosit primer. Skizon hati akan mengeluarkan meorozit ke dalam pembuluh darah (skizogoni darah), dimana disitu merozoit akan hinggap di eritrosit sehingga akan membentuk stadium pertama dalam infeksinya yaitu stadium trofozoit muda, ditandai oleh membesarnya eritrosit dan terdapat inti beserta sitoplasmanya yang berbentuk cincin. Dari trofozoit muda, akan berubah menjadi trofozoit tua yang ditandai dengan melebarnya sitoplasma menjadi bentuk amoeba dan juga titik Schuffner tampak lebih jelas. Sehabis itu, inti parasit ini akan membelah menjadi 4-8 dan sitoplasmanya akan menjadi semakin besar, stadium ini dinamakan skizon muda. Lalu intinya akan membelah lagi menjadi 12-24 dan disebut sebagai merozoit. Sebagian dari merozoit ini nantinya akan tumbuh menjadi makrogametosit dan mikrogametosit yang mempunyai ciri-ciri tersendiri. Kedua Gametosit ini akan berkembang biak secara sexual di dalam tubuh nyamuk apabila nyamuk menggigit manusia yang sudah terinfeksi. 2. P. falciparum Untuk falciparum, daur hidupnya sama, hanya saja pada plasmodium ini tidak terbentuk hipnozoit yang akan disimpan untuk eksoeritrosit sekunder. Dan morfologi pada eritrosit yang terinfeksi parasit falciparum ini tidak membesar. Dan morfologi pada gametositnya berbeda dengan P. vivax. 3. P. malariae Daur hidupnya sama seperti daur hidup plasmodium lain, hanya saja, P.malariae ini menginfeksi sel darah merah tua dan siklus asexualnya dimulai dengan periodisitas 72 jam. Pada morfologi pada parasit ini sedikit berbeda dengan parasit lainnya walaupun memilki stadium yang sama. 4. P. ovale Memiliki morfologi yang sama seperti P.malariae tetapi pada perubahan eritrosit yang dihinggapi parasit mirip P.vivax. 1.4. Dampak infeksi terhadap morfologi Stadium P. vivax P. falciparum Eritrosit Eritrosit membesar, membesar, terdapat Trofozoit muda inti sitoplasma berbentuk titik Schuffner belum begitu jelas. inti dengan sitoplasma yang berbentuk accole(di cincin, atau terdapat membesar, terdapat inti parasit, 2 inti dengan masing-masing sitoplasmanya yang sitoplasma membentuk seperti amoeba, sudah tidak pinggir), berbentuk Eritrosit titik Eritrosit membesar, terdapat cincin, Trofozoit tua P. malariae Schuffner disebut multiple. infeksi Terdapat titik maurer. keliat terdapat Inti membelah Inti menjadi 4-8, titik menjadi tidak Terdapat inti, sitoplasma inti, berbentuk cincin sitoplasma (1/3 eritrosit), berbentuk cincin terdapat titik dan lebih tebal, Schuffner (titik terdapat yang titik James) Ziemann. tampak jelas. Besar sitoplasma kira-kira setengah eritrosit, berbentuk pita (khas P.malariae), buir-butir pigmen banyak, kasar dan gelap warnanya. jelas. Skizon muda P. ovale Eritrosit membesar agak dan sebagian eritrosit berbentuk lonjong (oval) dan pinggir eritrosit bergerigi di satu dengan ujung titik Schuffner. membelah Intinya membelah Intinya membelah 2-6, menjadi 2-6 menjadi 4-8. schuffner masih terdapat ada, titik terdapat maurer, pigmen eritrosit kuning tidak membesar tengguli. Intinya membelah Inti membelah Inti menjadi Skizon matang titik membelah 12-24, menjadi 8-24, titik schuffner maurer masih ada, masih ada di eritrosit pinggir tidak membesar. menjadi >8, Berbentuk bulat, merozoit hampir inti membelah mengisi seluruh menjadi 8-10 eritrosit dan letaknya teratur punya susunan ditepi granula teratur berbentuk pigmen. rosette. Inti padat, pigmen kuning Makrogametosit tengguli didekat inti, berentuk oval. Inti padat, berbentuk Sioplasma seperti bulan sabit berwarna biru tua, atau pisang, pigmen inti berada di dekat inti. Mikrogametosit dan padat. Sitoplasma Inti tidak padat, pigmen kecil, kuning Inti tidak padat, tengguli bentuk seperti sosis, tersebar, pigmen tersebar. berbentuk bulat. berwarna biru pucat, inti besar dan tidak padat, pigmen tersebar di sitoplasma. Bulat, intinya kecil, kompak, sitoplasma biru. Ini tidak padat, sitoplasma berwarna kemerahan pucat, berbentuk bulat. LI. 2. Memahami dan menjelaskan Malaria 2.1. Definisi Malaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah. Infeksi malaria memberikan gejala berupa demam, menggigil, anemia dan splenomegali. Dapat berlangsung akut ataupun kronik. Infeksi malaria dapat berlangsung tanpa komplikasi ataupun mengalami komplikasi sistemik yang dikenal sebagai malaria berat. 2.2. Klasifikasi Jenis-jenis malaria digolongkan menjadi 4, yaitu: a. Malaria tertiana, disebabkan oleh plasmodium vivax, dimana demam pada malaria ini kadang-kadang remiten atau intemitten. Masa inkubasi yaitu 12-17 hari, kadangkadang lebih panjang 12-20 hari b. Malaria quartana, disebabkan oleh plasmodium malariae. Masa inkubasi 18-40 hari, gejala sama seperti pada malaria vivax hanya berlangsung lebih ringan. c. Malaria Tropica, disebabkan oleh plasmodium falciparum, merupakan malaria yang paling patogenik dan seringkali berakibat fatal. Gejala pada malaria ini panas yang ireguler, anemia, splenomegali, parasitemia sering dijumpai, dan sering terjadi komplikasi, masa inkubasi nya 9-14 hari. d. Malaria Ovale, disebabkan oleh plasmodium ovale, malaria ovale merupakan malaria yang paling ringan dari semua jenis malaria. Masa inkubasi 11-16 hari, serangan paroksismal 3-4 hari terjadi malam hari dan jarang lebih dari 10 kali walaupun tanpa terapi. 2.3. Epidemiologi Pada daerah yang beriklim dingin sudah tidak ditemukan lagi daerah endemik malaria. Tapi, malaria masih merupakan persoalan kesehatan yang besar di daerah tropis dan subtropis seperti di Brasil, Asia Tenggara, dan seluruh sub-Sahara Afrika. Di indonesia, malaria ditemukan hampir disemua wilayah. Pada tahun 1996 ditemukan kasus malaria di Jawa-Bali dengan jumlah penderita sebanyak 2.341.401 orang, slide positive rate (SRR):9215, annual paracitic index (API): 0,08%. CFR di rumah sakit sebesar 10-50%. Menurut laporan, di provinsi Jawa Tengah tahun 1999; API sebanyak 0,35%, sebgaian besar disebabkan oleh Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax. Angka prevalensi malaria di provinsi di Jawa Tengah terus menurun dari tahun ke tahun, mulai dari 0,51 pada tahun 2003, menurun menjadi 0,15 dan berkurang lagi menjadi 0,07 pada tahun 2005. Plasmodium malariae banyak ditemukan di Indonesia Timur, sedangkan Plasmodium ovale di papua dan NTT. 2.4. Etiologi Penyebab infeksi malaria ialah plasmodium, yang selain menginfeksi manusia juga menhinfeksi binatang seperti golongan burung, reptil dan mamalia. Termasuk genus plasmodium dari famili plasmodidae. Plasmodium ini pada manusia menginfeksi eritrosit (sel darah merah) dan mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan eritrosit. Pembiakan seksual terjadi pada tubuh nyamuk yaitu anopheles betina. Secara keseluruhan ada lebih dari 100 plasmodium yang menginfeksi bonatang (82 jenis burung dan reptil dan 22 pada binatang primata) Cara Infeksi, waktu antara nyamuk menghisap darah yang mengandung gametosit dampai mengandung sporozoit dalam kelenjar liurnya, disebut masa tunas ekstrinsik. Sporozoit adalah bentuk infektif. Infeksi dapat terjadi dengan 2 cara, yaitu: 1) secara alami melalui vektor, bila sporozoit dimasukkan kedalam badan manusia dengan tusukan nyamuk dan 2) secara induksi (induced), bila stadium aseksual dalam eritrosit tidak sengaja masuk dalam badan manusia melalui darah, misalnya transfusi, suntikan atau kongenital (bayi baru lahir mendapat infeksi dari ibu yang menderita malaria melalui darah plasenta) 2.5. Patogenesis Masa tunas intrinsik pada malaria adalah waktu antara sporozoit masuk dalam badan hospes sampai timbul gejala demam, biasanya berlangsung 8-37 hari, tergantung pada spesies parasit (terpendek untuk P.falciparum, terpanjang P.malariae), beratnya infeksi dan pengobatan sebelumnya atau derajat imunitas hospes. Disamping itu juga tergantung pada cara infeksi, yang disebabkan oleh tusukan nyamuk atau secara induksi, misalnya melalui transfusi darah yang mengandung stadium aseksual. Masa tunas intrinsik berakhir dengan timbulnya serangan pertama (first attack). Masa prapaten berlangsung sejak saat sporozoit masuk sampai ditemukan parasit malaria dalam darah untuk pertama kali, karena jumlah parasit telah melewati ambang mikroskopik (microscopic treshold). Perjalanan penyakit malaria berbeda antara orang yang tidak kebal (tinggal di daerah non endemis) dan orang yang kebal atau semi-imun (tinggal didaerah semi imun). Pada orang non imun biasanya demam terjadi lebih kurang 2 minggu setelah kembali dari daerah endemis malaria. Demam atau riwayat demam dengan suhu tubuh 38⁰C biasanya ditemukan pada penderita malaria. Pada permulaan penyakit, biasanya demam tidak bersifat periodik, sehingga tidak khas dan dapat terjadi setiap hari. Demam dapat bersifat remiten atau terus menerus (febris kontinua). Sebaliknya pada kelompok semiimun atau imun yang tinggal di daerah endemis malaria, gejala klinis biasanya lebih ringan dibandingkan dengan penderita non imun. Di daerah ini dapat ditemukan sejumlah besar penderita dengan parasitemia, tetapi tanpa gejala klinis (asimtomatik). Pada infeksi malaria, periodisitas demam berhubungan dengan waktu pecahnya sejumlah skizon matang dan keluarnya merozoit yang masuk aliran darah (sporulasi). Pada malaria vivaks dan ovale skizon setiap brood (kelompok) menjadi matang dalam 48 jam sehingga periodisitas demamnya bersifat tersiana, pada malaria kuartana yang disebabkan oleh P.malariae hal ini terjadi dengan interval 72 jam. Timbulnya demam juga tergantung pada jumlah parasit (pyrogenic level, fever treshold). Serangan demam yang khas terdiri atas beberapa stadium: 1. Stadium menggigil dimulai dengan perasaan dingin sekali, sehingga menggigil. Penderita menutupi badannya dengan baju tebal dan selimut. Nadinya cepat tetatpi lemah, bibir dan akral membiru,kulit ering dan pucat,kadang disertai muntah. Pad aanak sering disertai kejang. Berlangsung selama 15 menit sampai 1 jam. 2. Stadium puncak demam dimulai pada saat rasa dingin sekali berubah menjadi panas sekali. Muka menjadi merah, kulit kering dan terasa panas seperti terbakar, sakit kepala makin hebat, biasanya ada mual dan muntah, nadi penuh dan berdenyut keras. Perasaan haus sekali pada saat suhu naik sampai 41 ⁰C atau lebih. Berlangsung selama 2-6 jam. 3. Stadium berkeringat dimulai dengan penderita berkeringat banyak sehingga tempat tidurnya basah. Suhu turun dengan cepat, kadang-kadang sampai di bawah ambang normal. Penderita biasanya dapat tidur nyenyak dan waktu bangun, merasa lemah tetapi lebih sehat. Berlangusng 2-4 jam. Serangan demam yang khas sering mulai pada siang hari dan berlangsung 8-12 jam. Setelah itu terjadi stadium apireksia. Serangan demam makin lama makin berkurang beratnya karena tubuh menyesuaikan diri dengan adanya parasit dalam badan dan karena respon imun hospes. Gejala infeksi yang timbul kembali setelah serangan pertama biasanya disebut rekrudesensi, yang timbul karena parasit dalam eritrosit jumlahnya meningkat kembali. Hal ini yang biasanya terjadi karena dosis obat yang inadekuat atau karena parasit resisten terhadap obat yang diberikan. Demam dapat timbul kembali sewaktu-waktu dalam 4-6 minggu. Di daerah endemis hal ini sulit dibedakan dengan terjadinya infeksi baru. Relaps di sebabkan oleh parasit daur eksoeritrosit dari hati masuk ke eritrosit dan menjadi banyak (infeksi P.vivax). Bila infeksi malaria tidak menunjukkan gejala diantara serangan pertama dan relaps, maka diperiode laten klinis, walaupun mungkin ada parasitemia dan gejala lain seperti splenomegali. Periode laten parasit terjadi bila parasit tidak dapat ditemukan dalam darah tepi, tetapi stadium eksoeritrosit masih bertahan dalam jaringan dalam hati. 2.6. Manifestasi Klinis a. Demam Mulai timbul bersamaan dengan pecahnya skizon darah yang mengeluarkan bermacam-macam antigen. Antigen ini akan merangsang sel-sel makrofag, monosit atau limfosit yang mengeluarkan berbagai macam sitokin, antara lain TNF (tumor nekrosis factor). TNF akan dibawa aliran darah ke hipotalamus yang merupakan pusat pengatur suhu tubuh dan terjadi demam. Proses skizogoni pada ke empat plasmodium memerlukan waktu yang berbeda-beda, P. faciparum memerlukan waktu 36-48 jam, P. vivax/ovale 48 jam, dan P. malariae 72 jam. b. Anemia Terjadi karena pecahnya sel darah merah yang terinfeksi maupun yang tidak terinfeksi. Plasmodium falciparum menginfeksi semua jenis sel darah merah, sehingga anemia dapat terjadi pada infeksi akut dan kronis. Plasmodium vivax dan P. ovale hanya meginfeksi sel darah merah muda yang jumlahnya hanya 2% dari seluruh jumlah sel darah merah, sedangkan Plasmodium malariae menginfeksi sel darah merah tua yang jumlahnya hanya 1% dari julah sel darah merah. Sehingga anemia yang disebabkan oleh P. vivax, P. ovale dan P malariae umumnya terjadi pada keadaan kronis. c. Splenomegali Limpa merupakan organ retikuloendothelial, dimana Plasmodium dihancurkan oleh sel-sel makrofag dan limposit. Penambahan sel-sel radang ini akan menyebabkan limpa memebesar. Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh Plasmodium mempunya manifestasi umum sebagai berikut : 1. Masa inkubasi Masa inkubasi biasnya berlangsung 8-17 hari tergantung dari spesies parasit ( terpendek untuk P. Falciparum dan terpanjang untuk P. Malariae), beratnya infeksi dan pada pengobatan sebelumnya atau pada derajat resistensi hospes. Selain itu juga cara infeksi yang mungkin disebabkan oleh gigitan nyamuk atau secara induksi 2. Keluhan Prodromal Keluhan-keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam, berupa malaise, lesu, sakit kepala, sakit tulamh, nyeri pada tulang dan otot, anoreksia, perut tidak enak, diare ringan dan kadang kadang merasa dingin di punggung. Keluhan prodromal biasnya terjadi pada P. Vivax dan P. Ovale. 3. Gejala- gejala demam a. Periode menggigil Dimulai dengan perasaan dingin sekali,bibir dan jari tangan menjadi biru, kulit kering dan pucat. Terkadang dusertai muntah dan pada anak disertai kejang. Periode ini biasanya berlangsung 15 menit sampai 1 jam. b. Periode panas Dimulai saat rasa dingin sekali berubah menjadi panas sekali. Muka menjadi merah, kulit kering dan terasa panas seperti terbakar, sakit kepala hebat, biasnya ada mual dan muntah, nadi penuh dan berdenyut keras. Perasaan haus sekali pada suhu naik sampa 41⁰C atau lebih. Periode ini berlangsung 2 sampai 6 jam c. Periode berkeringat Penderita akan berkeringat banyak sehingga tempat tidurnya basah. Suhu turun dengan cepat, kadang kadang sampai di bawah ambang normal. Penderita biasnya dapat tidur nyenyak dan waktu bangun merasa lemah tetapi lebih sehat. Periode iini berlangsung 2 sampai 4 jam. 2.7. Diagnosis dan DD a. Anamnesis Pada anamnesis sangat penting diperhatikan: 1. Keluhan utama: demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare dan nyeri otot atau pegal-pegal 2. Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemik malaria 3.Riwayat tinggal di daerah endemik malaria 4.Riwayat sakit malaria 5.Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir 6.Riwayat mendapat transfusi darah b. Pemeriksaan fisik 1.Malaria tanpa komplikasi: a. Demam (pengukuran dengan termometer ≥ 37,5°C) b. Konjungtivis atau telapak tangan pucat c. Pembesaran limpa (splenomegali) d. Pembesaran hati (hepatomegaly) 2. Malaria dengan komplikasi dapat ditemukan keadaan dibawah ini: a. Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat b. Keadaan umum yang lemah (tidak bisa duduk/berdiri) c. Kejang-kejang d. Panas sangat tinggi e. Mata atau tubuh kuning c. Pemeriksaan tetes darah untuk malaria Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak mengenyampingkan diagnosa malaria. Pemeriksaan darah tepi 3 kali dan hasil negatif maka diagnosa malaria dapat dikesampingkan. Adapun pemeriksaan darah tepi yang dilakukan : 1. Tetesan preparat darah tebal (cara terbaik untuk menemukan parasit malaria). 2. Tetesan darah tipis (untuk identifikasi jenis plasmodium). d. Tes Antigen : P-F test Deteksi sangat cepat hanya 3-5 menit, tidak memrlukan latihan khusus, sensitivitasnya baik, tidak memrlukan alat khusus. e. Tes Serologi Tes ini berguna mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini sangat kurang bermanfaat sebagai alat diagnosis sebab antibodi baru terjadi setelah beberapa hari parasitemia. f. Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction) Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan teknologi amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup cepat dan sensivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulan tes ini walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil positif. Tes ini baru dipakai sebagai sarana penelitian dan belum masuk pemeriksaan rutin. Pada malaria berat diagnosa banding tergantung manifestasi malaria beratnya. Pada malaria dengan ikterus, diagnosa banding ialah demam tifoid dengan hepatitis, kolesistisis, abses hati, dan leptospirosis. Hepatitis pada saat timbul ikterus biasanya tidak dijumpai demam lagi. Pada malaria serebral harus dibedakan dengan infeksi pada otak lainnya seperti meningitis, ensafalitis, tifoid ensafalopati, tripanososmiasis. Penurunan kesadaran dan koma dapat terjadi pada gangguan metabolik (diabetes, uremi), gangguan serebrovaskular (strok), eklampsia, epilepsi, dan tumor otak. Diagnosis Banding Malaria ringan tanpa komplikasi : a) demam tifoid b) demam dengue c) ISPA d) Leptospirosis ringan e) infeksi virus akut lainnya Malaria berat dengan komplikasi : a) radang otak (meningoencepahalitis) b) tifoid encefalopati c) hepatitris d) leptospirosis berat e) sepsis f) demam berdarah dengue Infeksi virus akut lainnya Malaria berat : 1. Meningoencefalitis (Radang otak) : panas, sakit kepala, hilangnya kesadaran, kejang, & gejala neurologis. 2. Stroke 3. tifoid ensefalopati : gejala demam tifoid ditandai dengan penurunan kesadaran, & tanda2 lainnya. 4. Hepatitis : prodromal hepatitis (demam, mual, nyeri hepar, muntah), SGOT & SGPT>5x. 5. Leptospirosis berat 6. Glomerulonefritis akut atau kronik 7. Sepsis 8. DHF atau DSS 2.8. Tatalaksana Obat anti malaria terdiri dari 5 jenis, antara lain : 1) Skizontisid jaringan primer yang membasmi parasit praeritrosit, yaitu proguanil, pirimetamin. 2) Skizontisid jaringan sekunder yang membasmi parasit eksoeritrosit, yaitu primakuin. 3) Skizontisid darah yang membasmi parasit fase eritrosit, yaitu kina, klorokuin dan amodiakuin. 4) Gametosid yang menghancurkan bentuk seksual. Primakuin adalah gametosid yang ampuh bagi keempat spesies. Gametosid untuk P.vivax, P.ovale, P.malariae adalah kina, klorokuin, dan amodiakuin. 5) Sporontosid mencegah gametositdalam darah untuk membentuk ookista dan sporozoit dalam nyamuk anopheles, yaitu primakuin dan proguanil. Penggunaan obat antimalaria tidak terbatas pada pengobatan kuratif saja, tetapi juga termasuk : a. Pengobatan pencegahan (profilaksis) bertujuan mencegah terjadinya infeksi atau timbulnya gejala klinis. Penyembuhan dapat di peroleh dengan pemberian terapi jenis ini pada infeksi malaria oleh P.falciparum karena parasit ini tidak mempunyai fase eksoeritrosit. b. Pengobatan kuratif dapat di lakukan dengan obat malaria jenis skizontisid. c. Pencegahan transmisi bermanfaat untuk mencegah infeksi pada nyamuk atau mempengaruhi sporogonik nyamuk. Obat antimalaria yang dapat digunakan seperti jenis gametosid atau sporontosid. 2.9. Komplikasi 1. Malaria serebral Malaria otak merupakan penyulit yang menyebabkan kematian tertinggi bila di bandingkan dengan malaria berat lainnya. Gejala klinisnya dapat di mulai secara lambat atau mendadak setelah gejala permulaan. Sakit kepala dan rasa mengantuk 2. 3. 4. 5. disusul dengan gangguan kesadaran, kelainan saraf, dan kejang yang bersifat fokal atau menyeluruh. Anemia berat Komplikasi ini ditandai dengan menurunnya Ht (hematocrit) secara mendadak atau kadar hb. Gagal ginjal Penyulit ini terutama di temukan pada orang dewasa. Mula-mula terjadi peningkatan ureum dan kreatinin darah, yang diikuti oliguria dan akhirnya anuria yang di sebabkan nekrosis tubulus akut. Edema paru Komplikasi ini dapat terlihat beberapa hari setelah pemberian obat malaria atau pada saat keadaan umum pasien membaik serta parasitemia menghilang. Hipoglikemia Merupakan manifestasi malaria falciparum yang paling penting. Dapat di temukan sebelum pengobatan terutama pada ibu hamil dan anak atau setelah pemberian infus kina pada penderita malaria berat. 2.10. Prognosis a. Plasmodium vivax Prognosis malaria vivax biasanya baik (dubia ad bonam), tidak menyebabkan kematian. Bila tidak diberi pengobatan, serangan pertama dapat berlangsung 2 bulan atau lebih. Rata-rata infeksi malaria vivax tanpa pengobatan berlangsung 3 tahun, tetapi pada beberapa kasus dapat berlangsung lebih lama, terutama karena relapsnya. b. Plasmodium malariae Tanpa pengobatan, malaria malariae dapat berlangsung sangat lama dan rekurens pernah tercatat 30-50 tahun sesudah infeksi. (dubia ad malam) c. Plasmodium ovale Malaria ovale penyakitnya ringan dan dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan. (ad sanationam) d. Plasmodium falciparum Prognosis malaria falciparum buruk (malam) dan dapat menyebabkan kematian. Mortalitas malaria ini masih cukup tinggi, yaitu 20-50%. LI. 3. Memahami dan menjelaskan Vektor Malaria 3.1. Siklus Hidup Nyamuk anophelini mengalami metamorfosis sempurna. Telur menetas menjadi larva yang kemudian melakukan pengelupasan kulit / eksoskelet sebanyak 4 kali. Lalu tumbuh menjadi pupa dan akhirnya menjadi nyamuk dewasa jantan atau betina. Waktu yang diperlukan untuk pertumbuhan sejak telur diletakkan sampai menjadi dewasa bervariasi antara 2-5 minggu, tergantung pada spesies, makanan yang tersedia di udara. Tempat perindukan nyamuk anophelini bermacam-macam tergantung kepada spesies dan dapat dibagi menurut 3 kawasan yaitu kawasan pantai, pedalaman, kaki gunung dan kawasan gunung. Di kawasan pantai dengan tanamana bakau di danau pantai atau lagun (lagoon), rawa dan empang sepanjang pantai, ditemukan Anopheles sundaicus. 1) Telur Telur diletakan satu per satu diatas permukaan air berbentuk seperti perahu yang bagian bawahnya konveks, da konkaf pada bagian atasnya. Dan mempunyai pelampung yang terletak pada sebelah lateral. 2) Larva Larva anophelini tampak mengapung sejajar dengan permukaan air, mempunyai bagian-bagian badan yang bentuknya khas, yaitu spirakel pada bagian posterior abdomen, tergal plate pada bagian tengah sebelah dorsal abdomen sepasang bulu palma pada bagian lateral abdomen. 3) Pupa Mempunyai tabung pernapasan (respiratory trumpet) yang bentuknya lebar dan pendek. Digunakan untuk menganbil O2 dari udara. 4) Dewasa Pada nyamuk dewasa palpus nyamuk jantan dan betina mempunyai panjang hampir sama dengan panjang probosisnya. Perbedaannya adalah pada nyamuk jantan ruas palpus bagian apikal berbentuk gada (club form), sedangkan pada betina ruas tersebut mengecil. Sayap pada bagian pinggir (kosta dan Vena 1) ditumbuhi sisik-sisik sayap yang berkelompok membentuk gambaran belang-belang hitam dan putih. Selain itu, bagian ujung sisik sayap membentuk lengkung (tumpul). Bagian posterior abdomen tidak seruncing nyamuk Aedes dan tidak setumpul nyamuk mansonia, tetapi sedikit lancip. 3.2. Habitat No. Spesies Distribusi Habitat 1 Anopheles Jawa, Bali, NTT, NTB, Pantai sundaicus Kalimantan Anopheles Jawa, Bali, NTT, NTB, subpictus Bengkulu, Sulawesi 2 3 Anopheles saconitus Jawa, Kalimantan, Pantai Sawah Sumatera, Sulawesi, NTT, NTB 4 Anopheles Jawa, Bali, NTT, barbirostris Sumatera,NTB, Sawah Sulawesi 5 6 7 Anopheles Jawa, Bali, NTT, NTB, Sungai kecil atau mata air maculatus Sumatera, Kalimantan, yang kena sinar, ada Sulawesi tanaman selada Anopheles Sumatera, Jawa, Air tawar dalam hutan / baladacencis Kalimantan pinggiran sungai Anopheles letifer Kalimantan, Sumatera Genangan air dalam hutan yang terlindung sinar matahari/ rawa 8 Anopheles sinensis Kalimantan, Sumatera Sawah, kolam terbuka, rawa 9 Anopheles Kalimantan, sumatera, Sawah, rawa &ai mengalir nigerrimus sulawesi perlahan, kolam yg berumput, air payau. 10 11 Anopheles Sumatera, kalimantan, annullaris sulawesi, NTT, NTB Anopheles vagus Sumatera-papua Sawah, kolam ikan air payau Air kotor agak berlumpur, kubangan, kolam, saluran irigasi 12 Anopheles Sumatera-maluku tessellatus 13 Anopheles umbrosus Sawah, kobakan, air mengalir, kolam, air payau Sumatera-kalimantan Rawa dihutan terlindung dari sinar matahari 3.3. Morfologi Nyamuk anophelini yang berperan sebagai vector malaria hanyalah genus Anopheles. Di dunia, genus Anopheles jumlahnya ± 2000 spesies, 60 spesies di antaranya sebagai vector malaria. Morfologi telur nyamuk anophelini berbentuk seperti perahu yang bawahnya konveks, bagian atasnya konkaf fan mempunyai sepasang palampung pada sebelah lateral. Bagian badan yang khas adalah a. spirakel pada posterior abdomen b. tergal plate pada tengah dorsal abdomen c. sepasang bulu palma di lateral abdomen Pupa mempunyai tabung pernapasan yang lebar dan pendek, digunakan untuk mengambil O2. Pada nyamuk dewasa jantan ruas palpus bagian apikal berbentuk ganda, sedangkan pada betina ruas tersebut mengecil. Sayap pada bagian pinggir (kosta dan vena 1) ditumbuhi sisik sayap yang membentuk gambaran belang-belang hitam putih. 3.4. Cara pemberantasan Pemberantasan malaria dapat dilakukan melalui berbagai cara, diantaranya: 1. Mengobati penderita malaria; 2. Mengusahakan agar tidak terjadi kontak antara nyamuk anopheleni dan manusia, yaitu dengan memasang kawat kasa di bagian-bagian terbuka di rumah (jendela dan pintu) penggunaan kelambu dan repellent; 3. Mengadakan penyuluhan tentang sanitasi lingkungan dan pendidikan kesehatan kepada masyarakat yang berkaitan dengan upaya memusnahkan tempat-tempat perindukan nyamuk dan penempatan kandang ternak di antara tempat perindukan dan rumah penduduk. LI. 4. Memahami dan menjelaskan Obat-obat Anti Malaria 4.1. Klasifikasi 1. Pengobatan malaria tanpa komplikasi a. Pengobatan malaria falciparum Pengobatan lini pertama malaria falciparum Artesunat + amodiakuin + primakuin, artesunat dan amodiakuin tujuan nya untuk membunuh parasite stadium aseksual, sedangkan primakuin untuk membunuh gametosit yang ada dalam darah. Pengobatan lini kedua malaria falciparum Kina + doksisiklin atau tetrasiklin + primakuin b. Pengobatan malaria vivax dan malaria ovale Lini pertama pengobatan malaria vivax dan malaria ovale Klorokuin + primakuin, klorokuin bertujuan untuk membunuh parasit stadium aseksual dan seksual sedangkan primakuin bertujuan untuk membunuh hipnozoid di sel hati dan parasit aseksual di eritrosit. c. Pengobatan malaria malariae Dengan klorokuin 2. Pengobatan malaria klinis Dapat di obati sementara dengan menggunakan klorokuin dan primakuin 3. Pengobatan malaria dengan komplikasi Pemberian utama derivat artemisin parenteral adalah artesunat intravena atau intramuscular dan artemeter intramuscular. Obat ini tidak boleh di konsumsi oleh ibu hamil trimester I dengan malaria berat. Obat alternative nya yaitu dengan menggunakan kina dihidroksida parenteral. 4. Kemoprofilaksis a. Bertujuan untuk mengurangi resiko terinfeksi malaria, sehingga bila terinfeksi maka gejala klinisnya tidak berat. b. Ditujukan bagi orang yang berpergian ke daerah endemic malaria dalam waktu yang tidak terlalu lama seperti turis, peneliti, pegawain kehutanan, dll. c. Untuk kelompok atau individu yang akan berpergian atau bertugas dalam jangka waktu lama sebaiknya menggunakan personal protection seperti memakai kelambu, repellent, dan kawat kasa. 4.2. Farmako Kinetik dan Dinamik a) Klorokuin Difosfat/Sulfat Indikasi pemberiannya untuk mengobati malaria akut, malaria pada anak, malaria dengan koma atau muntah dan untuk pencegahan malaria. Untuk mengobati malaria falsiparum dan malaria malariae yang masih sensitif dapat diobati dengan klorokuin saja, sedangkan untuk mengobati malaria vivax dan malaria ovale pemberian klorokuin sebaiknya diikuti pemberian primakuin. Farmakodinamik Klorokuin hanya efektif terhadap parasit dalam fase eritrosit. Efektivitasnya tinggi terhadap P.vivax, P.ovale, dan strain P. falciparum yang sensitif klorokuin. Klorokuin efektif menekan serangan akut malaria vivax, tapi setelah obat dihentikan dapat terjadi relaps. Perlu diberikan bersama primakuin sampai pasien meninggalkan daerah endemik. Mekanisme yang penting adalah penghambatan aktivitas polimerase heme plasmodia oleh klorokuin. Polimerase heme plasmodia mendetoksifikasi heme feriprotoporphyrin IX menjadi hemozoin yang tidak toksik. Peningkatan heme di dalam parasit menimbulkan lisis membran parasit. Resistensi banyak ditemukan pada P. falciparum. b) Farmakokinetik Absorbsi sangat cepat dan lengkap. Kaolin dan antasid dapat menggangu absorbsi klorokuin sehingga jangan diberikan bersama-sama dengan klorokuin. Kadar puncak dalam plasma darah : 3-5 jam. Metabolismenya lambat sekali dan metabolitnya, monodesetilklorokuin dan bisdesetilklorokuin, diekskresi melalui urin. Asidi fiksasi akan mempercepat ekskresi klorokuin. T½ terminalnya antara 30-60 hari. Derivat artemisinin : 1. Artesunat – garam suksinil natrium artemisinin yang larut baik dalam air tetapi tidak stabil dalam larutan 2. Artemeter – metal eter artemisinin yang larut dalam lemak Farmakodinamik Dikatakan terdapat kemungkinan bahwa ikatan endoperoksida dalam senyawa ini yang berperan dalam penghambatan sintesis protein. Farmakokinetik Absorpsi – artemeter oral segera diserap dan mencapai kadar puncak dalam 2-3 jam, sedangkan artemeter intramuscular mencapai kadar puncak dalam 4-9 jam. Distribusi – pada manusia sekitar 77% terikat pada protein. Kadar plasma artemeter pada penelitian dengan zat radioaktif sama dengan dalam eritrosit, menunjukkan bahwa distribusi ke eritrosit sangat baik. Indikasi – artemisinin dan derivatnya menunjukkan sifat skizontosid darah yang cepat in vitro maupun in vivo sehingga digunakan untuk malaria yang berat. Dari beberapa uji klinik terlihat bahwa artemeter cepat sekali mengatasi parasitemia pada malaria yang ringan maupun berat. Artemisinin adalah obat yang paling efektif, aman, dan kerjanya cepat untuk kasus malaria berat terutama yang disebabkan oleh P. falciparum yang resisten terhadap klorokuin dan obat-obat lainnya, serta efektif untuk malaria serebral. c) Kina dan alkaloid sinkona Kina (kuinin) ialah alkaloid penting yang diperoleh dari pohon sinkona. Pohon sinkona mengandung lebih dari 20 alkaloid, tetapi yang bermanfaat di klinik hanya 2 pasang isomer, kina dan kuinidin serta sinkonin dan sinkonidin. Struktur utama adalh gugus kuinolin. Kuinidin sebagai antimalaria lebih kuat dari kina, tetapi juga lebih toksik. Farmakodinamik Mekanisme kerja antimalarianya berkaitan dengan gugus kuinolin yang dimilikinya, dan sebagian disebabkan karena kina merupakan basa lemah, sehingga akan memiliki kepekatan yang tinggi d dalam vakuola makanan P. falciparum. Diperkirakan obat ini bekerja melalui penghambatan aktivitas heme polimerase, sehingga terjadi penumpukan substrat yang bersifat toksik yaitu heme. Heme adalah hasil sampingan dari penghancuran haemoglobin di dalam vakuola makanan,yang pada keadaan normal oleh enzim tersebut diubah menjadi pigmen malaria yang tidak merusak. Farmakokinetik Absorpsi – kina dan turunannya diserap baik terutama melalui usus halus bagian atas. Distribusi – distribusinya luas, terutama ke hati, tetapi kurang ke paru, ginjal dan limpa; kina juga melalui sawar uri. Kadar puncaknya dalam plasma dicapai dalam 1-3 jam setelah suatu dosis tunggal. Metabolisme – sebagian besar alkaloid sinkona dimetabolisme di hati. Waktu paruh eliminasi kina pada orang sehat 11 jam, sedang pada pasien malaria berat 18 jam. Ekskresi – hanya kira-kira 20% yang diekskresi dalam bentuk utuh di urin. Karena perombakan dan ekskresi yang cepat, tidak terjadi akumulasi dalam badan. Pada infeksi akut akan diperoleh peningkatan α1 glycoprotein yang akan mengikat fraksi bebas kina, sehingga kadar bebas yang tadinya 15% dari konsentrasi plasma, menurun menjadi 5-10%. Keadaan ini dapat mengurangi toksisitas, tapi juga dapat mengurangi keberhasilan terapi, apabila kadar bebasnya menurun sampai di bawah KHM. Indikasi – malaria falciparum yang resisten klorokuin dalam bentuk kombinasi dengan doksisiklin/klindamisin/pirimetamin-sulfadoksin memperpendek waktu th dan mengurangi toksisitas. 4.3. Efek samping 4.4. Kontraindikasi LI. 5. Memahami dan menjelaskan Gebrak Malaria di Indonesia Pengertian Gebrak malaria adalah gerakan nasional seluruh komponen masyarakat untuk memberantas malaria secara intensife melalui kemitraan antara pemerintah, dunia usaha, lembaga wadaya masyarakat, dan badan-badan internasional serta penyandang dana. Tujuan Tujuan gebrak malaria adalah meningkatnya kemampuan setiap orang dan kepedulian masyarakat untuk mengatasi malaria, terciptanya lingkungan yang terbebas dari penularan malaria, terselengara dan terjangkaunya upaya penanggulangan malaria yang bermutu untuk menurunkan angka kematian dan kesakitan malaria serta meningkatkan produktifitas kerja guna mencapai indonesia sehat 2010. Sasaran Sasaran gebrak malaria meliputi 3 kahalayak sasaran, yaitu: a) Sasaran Primer. Sasaran primer adalah kelompok sasaran didaerah bermasalah malaria, meliputi siapa yang paling beresiko malaria, siapa yang paling banyak terkena malaria, mana yang paling penting yang harus dijangkau. b) Sasaran Sekunder. Sasaran sekunder adalah kelompok sasaran yang mempengaruhi perubahan perilaku ( melatih, mendukung, meotivasi ) kelompok sasaran primer. c) Sasaran Tersier. Sasaran tersier adalah para pembuat dan pengambil keputusan, penyandang dan yang memungkinkkan terlaksannya kegiatan gebrak malaria a. Jenis Kegiatan Jenis kegiatan dalam malaria ini meliputi: a) Advokasi Advokasi gebrak malaria adalah suatu upaya persuasi dan motivasi dengan informasi yang tepat, akurat, dan shahi untuk memperoleh dukungan dari pemerintah, dunia usaha, LSM dan para pengambil kebijakan publik sehingga terjadi perubahan kebijakan yang mendukung upaya pemberantasan malaria. b) Kemitraan Kemitraan gebrak malaria adalah upaya untuk menciptakan suasana konduktif guna menunjang promosi gebrak malaria, menjalin kemitraan untuk pembentukan opini publik dengan berbagai kelompok yang ada di masyarakat seperti tokoh masyarakat, tokoh agama, tokoh adat, lembaga sawdaya masyarakat, dunia usaha, swasta dan organisasi c) Pemberdayaan masyarakat Pemberdayaan masyarakat adalah segala upaya untuk meningktakan pengetahuna dan kemampuan masyarakat agar mampu mengidentifikasi masalah, merencanakan, dan melakukan pemecahannya dengan memanfaatkan potensi setempat dan fasilitas yang ada . MASALAH DALAM PELAKSANAAN PROGRAM MALARIA Dari berbagai hasil penelitian dan program yang dilakukan di Indonesia oleh berbagai pihak maka ada beberapa masalah dalam pelaksanaan program malaria yang harus diatasi bersama antara lain : 1. Diagnosis : masih banyak kasus malaria dengan penderita yang tinggal di daerah terpencil dan sulit terjangkau serta hanya berdasarkan gejala yang nampak saja. 2. Pengobatan : beberapa daerah endemik malaria sudah banyak penderita yang resisten. 3. Pengendalian : pengendalian vektor tidak berdasarkan fakta dinamika transmisi penularan malaria. 4. Kerjasama dan partisipasi masyarakat : terbatasnya partisipasi dari sektor lain dan masyarakat. 5. Mobilisasi sumber daya : advokasi sumberdaya untuk mendukung upaya pengendalian malaria di tiap daerah administrasi. RENCANA PENGENDALIAN MALARIA Bagan diatas adalah rencana pengendalian malaria hingga tahun 2010 dengan target utama menurunkan angka kesakitan karena malaria hingga 50% untuk seluruh penderita di Indonesia. Adapun obat anti malaria yang digunakan di Indonesia adalah: 1. amodiakuin2. artesunate 3. primakuin 4. klorokuin 5. kina 6. artemeter Sedangkan untuk antibiotik antara lain : 1. doksisiklin 2. tetrasiklin DAFTAR PUSTAKA Sutanto, et al. 2008. Buku ajar Parasitologi Kedokteran. Jakarta: FK UI. Dorland, WA. Newman (2010). Kamus Kedokteran Dorland (Alih bahasa: Albertus Agung Mahode). 31st Ed. Jakarta: EGC Soedarmo,S.Sumarmo,et al.(2002). Buku Ajar Infeksi Dan Penyakit Tropis Buku 2, IDAI, Jakarta Widoyono. (2008). Penyakit Tropis: Pemberantasannya. Jakarta: Erlangga Epidemiologi, Penularan, Pencegahan & Departemen Kesehatan. 2008. Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria Di Indonesia. Jakarta: Depatrtemen Kesehatan RI. Harijanto. PN. Malaria. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III, edisi IV. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2006 Katzung B. Farmakologi Dasar dan Klinik. Buku 3. Edisi 8. Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. Jakarta : Salemba Medika, 2004 Syarif A, et al. 2012. Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Jakarta : Badan Penerbit FKUI
