RESUME KEPERAWATAN KRITIS PADA Tn.B DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN: TETANUS DI UNIT ICU RS PETUKANGAN Angel Theophani Nikijuluw 18200100010 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) JAKARTA 2021 Nama Pengkaji Nim Ruangan : Angel Theophani Nikijuluw : 18200100010 : ICU A. PENGKAJIAN Tanggal : 5 Januari 2021 Hari : Selasa Jam : 10:00 WIB I. II. Identitas pasien Nama Usia Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Suku Bangsa Agama Alamat : Tn. B : 50 Tahun : Laki-laki : SD : Buruh Bangunan : Betawi : Islam : Petukangan, Cileduk Diagnose Medis : Tetanus Pengkajian Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama : - Badan klien terasa kaku semua - Klien mengalami kejang rangsang dan kejang reflek 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Keluarga mengatakan ada luka di telapak kaki kirinya karena terkena pecahan kaca sejak 10 hari sebelum dibawa ke RS. Luka cukup dalam dan tidak lebar, luka sudah dijahit dokter di Poliklinik Umum didekat rumah klien. Keluarga mengatakan klien sulit BAK sejak 1 hari setelah kejadian pingsan, BAB tidak ada keluhan. Hasil TTV : TD : 145/80 mmHg, nadi : 88x/ menit, suhu : 38, 5° C, RR : 24x/ menit, nilai GCS: E1 V2 M3 = 6 (sopor). 3. Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga mengatakan 5 hari sebelum di bawa ke RS klien mengeluh 2 kaku diseluruh badan dan tidak bisa digerakkan, kepala terasa berat, pusing, demam. Sepuluh hari yang lalu telapak kaki kiri klien terkena pecahan kaca dan luka klien sudah dijahit dan di beri obat oleh dokter Poliklinik Umum dekat rumah klien. Klien tetap bekerja sebagai buruh, saat bekerja klien tidak memakai alas kaki dan luka jahitan juga jarang dibersihkan. Pada saat setelah mandi klien tiba – tiba pingsan, sesak nafas dan dada terasa nyeri. Klien dibawa ke dokter, kemudian dengan dokter menyarankan untuk membawa klien ke Rumah Sakit. Sesampai di IGD diberi penanganan dan pihak IGD menyarankan untuk dirawat di ICU tapi klien menolak, pada saat sampai di IGD kesadaran klien masih compos mentis, kemudian klien dirawat dibangsal. Pada tanggal 5 Januari 2021 keadaan klien dibangsal semakin buruk dan mengalami penurunan kesadaran, kemudian pihak bangsal menganjurkan keluarga untuk dirawat di ICU dan keluarga menyetujui. Pada saat masuk ICU jam 10.00 WIB, kesadaran klien sudah sopor. 4. Riwayat Penyakit Keluarga : Didalam keluarga klien belum ada yang mengalami sakit tetanus, keluarga tidak ada yang menderita penyakit turunan seperti jantung, DM ataupun hipertensi. III. Pengkajian Kritis B 6 1. Breath (Pernapasan) : RR : 24x/ menit, pernafasan spontan dan ada ronkhi. Adanya hipersalivasi dalam mulut. Mulut terjadi trismus. Kemampuan membuka bibir ± 1,5 cm. Gigi ±1 cm. 2. Blood (Sirkulasi) : TD : 145/80 mmHg, nadi : 80x/ menit. Adanya luka jahitan pada kaki kiri. 3 3. Brain (Persyarafan) : GCS: E1 V2 M3 (sopor), Terjadi opistotonus. Klien mengalami trismus, kemampuan membuka bibir ± 1,5 cm dan gigi ±1 cm, terlihat kaku. Pemeriksaan Saraf Karnial : Saraf I Fungsi penciuman tidak ada kelainan Saraf II Tes ketajaman pengelihatan pada kondisi normal Saraf III,IV,VI Klien sering kejang ketika ada rangsang ataupun tidak ada rangsang. Saraf V Mulut terjadi trismus Saraf VII Persepsi pengecapan dalam batas normal Saraf VIII Tidak di temukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi Saraf IX dan X Kemampuan menelan menurun, kesukaran membuka mulut (trismus) Saraf XI Di dapatkan kaku kuduk. Ketegangan otot rahang dan leher (mendadak) Saraf XII Lidah simeris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak ada pasikulasi. Indra pengecapan normal. 4. Bladder (Perkemihan) : Terpasang selang DC, keadaan genital dan sekitarnya bersih. 5. Bowel (Pencernaan) : Terpasang NGT. Reflek menelan menurun 6. Bone (Muskuloskeletal): Ekstremitas 4 Bawah : Tidak ada edema, terasa kaku tapi dapat menekuk dan diluruskan secara perlahan D5% + diazepam 5 ampul 16 tpm pada telapak kaki kanan. Atas : Tidak ada edema, terasa kaku tapi dapat menekuk dan diluruskan secara perlahan, terpasang infus Nacl 0,9%, tutofusin, pada tangan kanan. Kekuatan otot : 5 5 5 5 Edema: - - - Aktivitas 0 Mandi Makan Berpakaian/berdandan Eliminasi Mobilisasi di tempat tidur Pindah Ambulasi 1 Skor 2 √ 3 √ √ √ √ √ √ Keterangan : 0 : Mandiri 1 : Dibantu alat 2 : Dibantu orang lain 3 : Dibantu orang lain dan alat 4 : Tergantung total IV. Pengkajian Pola Fungsional : 1. Oksigenasi Pernafasan spontan dan ada ronkhi 2. Cairan dan Elektrolit Klien menggunakan NGT 3. Nutrisi Klien menggunakan NGT 4. Aman dan Nyaman Suhu tubuh klien 38,5° C, terpasang oksigen, terpasang NGT, terpasang DC. Ada luka jahitan di kaki kiri 5 4 5. Eliminasi Klien menggunakan DC 6. Aktivitas dan Istirahat Klien mengalami kaku kuduk, terpasang NGT, terpsang DC, dan terpasang infus di kaki kanan dan tangan kanan 7. Komunikasi GCS: E1 V2 M3 (sopor) V. Pemeriksaan Penunjang Pada tanggal 4 Januari 2021 VI. No Pemeriksaan Hasil Normal 1 WBC 11,8 4,8 – 10,8 10³/ul 2 RBC 5,52 4,7 – 6,1 106/ul 3 HGB 15,5 14 – 18 g/dl 4 HCT 46,3 42 – 52 % 5 MCV 83,9 80 – 94 Fl 6 MCH 28,1 27 – 31 Fl 7 MCHC 33,5 33 – 37 Pg 8 PLT 304 150 – 450 10³/ul 9 RDW 42 35 – 45 Fl 10 PDW 9,4 9 – 13 Fl 11 MPV 8,4 7,2 – 11,1 Fl Terapi 1. Tanggal 5 Januari 2021 - NaCl 20 tpm - D5% + diazepam 3 ampul 16 tpm - Ceftriaxon 1g Rasional 12 jam - Metronidazole 500mg/ 6jam - Ranitidine 25 mg/ 12 jam - O2 5 L/ menit - Diit sonde TKTP - Faemadol 100mg / bila perlu 6 Satuan 2. Tanggal 6 januari 2021 - NaCl 20 tpm - D5%+ diazepam 5 ampul 16 tpm - Ceftriaxon 1g Rasional 12 jam - Metronidazole 500mg/ 6jam - Ranitidine 25 mg/ 12 jam - O2 5 L/menit - Diit sonde TKTP - Novalgin dan petidine (syringe pump) B. ANALISA DATA Hari/Tgl/ Jam Selasa/ 5/1/21 10:00 Data Fokus Etiologi DS : Luka terkena kaca DO: - Reflek batuk menurun - Adanya hipersalivasi dalam mulut - RR : 24x/ menit - Pernafasan spontan - Ada ronkhi - Terpasang oksigen 5L/ menit - Terpasang oropharyngeal (OPA) Organisme anaerob colostridium tetani - Mengenai saraf simpatis Eksotoksin Pengangkutan toksin melalui saraf motorik Saraf otonom Hipertermia, hipotermia, aritmia, takikardi Hipoksia Penurunan oksigen ke otak Kesadaran menurun Penumpukan sekret 7 Problem Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Penurunan reflek batuk Selasa/ 5/1/21 11:00 DS: DO: - Klien tampak berkeringat di seluruh tubuh - Nadi : 88x/ menit - Suhu : 38, 5° C - GCS: E1 V2 M3 (sopor) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Luka terkena kaca Hipertermia Organisme anaerob colostridium tetani Eksotoksin Pengangkutan toksin melalui saraf motorik Saraf otonom Mengenai saraf simpatis Selasa/ 5/1/21 12:00 DS: DO: - BB turun 2kg - Diit sonde TKTP - Klien tampak trismus - Klien tampak opistotonus - Klien tampak kaku kuduk - GCS: E1 V2 M3 (sopor) - Klien tampak terpasang NGT Hipertermia Luka terkena kaca Organisme anaerob colostridium tetani Eksotoksin Pengangkutan toksin melalui saraf motorik Otak Menempel pada serebral ganglionsides Kekakuan dan kejang Gangguan neuromuskular Spasme otot mastikatoris Terjadi trismus 8 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Selasa/ 5/1/21 14:00 DS: DO: - Klien tampak trismus - Klien tampak opistotonus - Klien tampak kaku kuduk - GCS: E1 V2 M3 (sopor) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Luka terkena kaca Risiko cedera Organisme anaerob colostridium tetani Eksotoksin Pengangkutan toksin melalui saraf motorik Otak Menempel pada serebral ganglionsides Kekakuan dan kejang Gangguan orientasi Risiko cedera DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan napas 2. Hipertermia b.d proses inflamasi 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kelemahan otot untuk menelan 4. Risiko cedera b.d disfungsi sensori 9 C. INTERVENSI KEPERAWATAN Hr/tgl/J am Dx. Kep Selasa/ 5/1/21 11:00 Ketidakefektif an bersihan jalan nafas b.d mukus berlebihan Tujuan Dan Kriteria Hasil NOC Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi dengan kriteria hasil : a. Tanda-tanda vital b. Status pernapasan : kepatenan jalan napas N o. Indikator Di ka ji Tar get 1. Suhu tubuh 2 5 2 5 3. Denyut nadi radial 4. Batuk 2 5 Suara napas tambaha n 2 5 Akumula si sputum 2 5 2. 5. 6. NIC Intervensi TTD Monitor TTV 1. Monitor TD, N, Sh, dan status RR dengan tepat Manajemen jalan nafas 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3. Masukan alat oropharyngeal (OPA), sebagaimana mestinya 4. Monitor ststus pernafasan dan oksigenasi, sebagaimana mestinya Penghisapan Lendir Pada Jalan Nafas 5. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah tindakan suksion 6. Informasikan kepada keluarga tentang pentingnya tindakan suction 7. Aspirasi nasopharynx dengan kanul suction sesuai dengan kebutuhan 8. Monitor suara napas tambahan seperti ngorok atau mengi Terapi oksigen 9. Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui sistem humidifier 10. Monitor aliran oksigen Selasa/ 5/1/21 12:00 Hipertermia b.d kejang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, diharapkan hipertermia teratasi, dengan krteria hasil: 10 Monitor tanda-tanda vital: 1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernapasan dengan tepat 2. Monitor warna kulir, suhu dan kelembaban TTD a. Tanda-tanda vital b. Hidrasi c. Termoregulasi N Indikator o 1 Menggigil saat dingin 2 Berkeringat saat panas 3 Peningkatan suhu kulit 4 Hipertermia 5 Dehidrasi Selasa/ 5/1/21 13:00 Ketidakseimba ngan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kelemahan otot untuk menelan Risiko cedera b.d gangguan fungsi kognitif Ta rg et 2 5 2 5 2 2 5 5 5 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, diharapkan nutrisi terpenuhi, dengan krteria hasil: a. Status nutrisi: asupan makanan & cairan N Indikator o Selasa/ 5/1/21 14:00 D i k aj i 2 D ik aj i 2 3. Kolaborasi pemberian obat Perawatan Demam 4. Dorong konsumsi cairan 5. Tutup pasien dengan selimut atau pakaian ringan, tergantung pada fase demam T ar g et 5 Monitor tanda-tanda vital 1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan dengan tepat Manajemen nutrisi 2. Tentukan apa yang menjadi preferensi makanan bagi pasien 3. Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan gizi 1 Asupan makanan secara tube feeding Setelah dilakukan tindakan Pencegahan jatuh keperawatan selama 3 x 24 1. Identifikasi perilaku dan jam, diharapkan cedera faktor yang tidak terjadi, dengan krteria mempengaruhi risiko hasil: jatuh 2. Identifikasi karakteristik a. Kejadian jatuh dari lingkungan yang b. Kontrol kejang sendiri mungkin meningkatkan N Indikator D Ta potensi jatuh o ik rg 3. Sediakan permukaan tidur aj et yang dekat dengan lantai, i sesuai kebutuhan 1 Jatuh dari 2 5 11 tempat tidur 2 Jatuh saat 2 dipindahkan 3 Menggamba 4 rkan faktorfaktor yang memicu kejang 6 Mencegah 3 faktor risiko/pemic u kejang 12 5 5 5 Peningkatan keamanan Manajemen kejang 4. Pertahankan jalan nafas 5. Pandu gerakan klien untuk mencegah terjadinya cedera 6. Berikan obat anti kejang dengan benar 7. Catat karakteristik kejang (misalnya, keterlibatan anggota tubuh, aktivitas motorik, dan kejang progresif D. IMPLEMENTASI Dx. Kep 1 Hari /Tgl Jam Implementasi Selasa/ 5/1/21 09.00 - TTD Respon TTD - Melakukan suction Memposisikan klien semi fowler Melakukan fisioterapi dada - Secret berwarna kuning kental Klien Mengauskultasi suara nafas Memberikan O2 sesuai indikasi Memonitor vital sign Memonitor status O2 klien. tampak rileks O2 5L dengan nasal kanul TTV TD : 120/80 mmHg Nadi 2 Selasa/ 5/1/21 09.30 - - 3 Selasa/ 5/1/21 10.00 - Memonitor TTV Memonitor warna kulir, suhu dan kelembaban Kolaborasi pemberian obat 75x/menit Suhu 37°C SPO2 96% TTV TD : 120/80 mmHg Nadi 75x/menit Suhu 37°C Perawatan Demam mendorong konsumsi cairan menutup pasien dengan selimut atau pakaian ringan, tergantung pada fase demam Mententukan apa yang menjadi preferensi makanan bagi pasien 13 Diit sonde TKTP - 3 Mententukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan gizi Selasa/ 5/1/21 14:00 14 E. EVALUASI DX Keperawatan Hari/ Tanggal/ Jam Ketidakefektifan Kamis/ S: bersihan jalan nafas 7/1/21 O: b.d mukus 11:00 berlebihan EVALUASI SOAP TD - Klien tampak rileks - TD : 120/80 mmHg - Nadi 75x/menit - Suhu 37°C - RR 18x/menit - Ronchi (-) - Batuk (-) A: masalah teratasi No. 1. Indikator Suhu tubuh 2. Denyut radial 3. Batuk 4. 5. Di kaji Target 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 nadi Suara napas tambahan Akumulasi sputum P: intervensi dihentikan Hipertermia b.d kejang Kamis/ 7/1/21 12:00 S: O: - Klien tampak rileks - TD : 120/80 mmHg - Nadi 75x/menit - Suhu 37°C - GCS: E4 V5 M6 (compot metis) 15 - RR 18x/menit - Trismus (-) - Opistotonus (-) - Kaku kuduk (-) - Berkeringat di seluruh tubuh (-) A: masalah teratasi No Indikator 1 2 3 4 5 Ketidakseimbangan Kamis/ nutrisi kurang dari 7/1/21 kebutuhan tubuh 13:00 b.d kelemahan otot untuk menelan Menggigil saat dingin Berkeringat saat panas Peningkatan suhu kulit Hipertermia Dehidrasi Di Target kaji 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 P: intervensi dihentikan S: O: - BB naik 1kg - TD : 120/80 mmHg - Nadi : 75x/ menit - Suhu : 37° C - RR : 18x/ menit - GCS: E4 V5 M6 (compot metis) - Klien tampak terpasang NGT A: masalah teratasi No Indikator Dikaji Target 1 Asupan 5 5 makanan secara tube feeding Risiko cedera b.d gangguan fungsi kognitif Kamis/ 7/1/21 14:00 P: intervensi dipertahankan S: O: - Klien tampak rileks - TD : 120/80 mmHg 16 - Nadi 75x/menit - Suhu 37°C - GCS : E4. V5, M6 (compos metis) - RR 18x/menit - Trismus (-) - Opistotonus (-) - Kaku kuduk (-) - Berkeringat di seluruh tubuh (-) A: masalah teratasi No Indikator 1 Jatuh dari tempat tidur 2 Jatuh saat dipindahkan 3 Menggambarkan faktor-faktor yang memicu kejang 6 Mencegah faktor risiko/pemicu kejang P: intervensi dihentikan 17 Dikaji Target 5 5 5 5 5 5 5 5
