MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN GERONTIK DENGAN IMMOBILITAS DAN INSTABILITAS PADA LANSIA Diajukan sebagai Tugas Mata Kuliah Keperawatan Gerontik Dosen Pembimbing: Elida Ulfiana, S.Kep.Ns., M.Kep Disusun oleh Kelompok I Anita Rahmawati 132011123064 Aprilias Filantika Rofi 132011123072 Hidayatul Aulia 132011123073 Lailatul Fajriyah 132011123074 Muhammad Zahid Syam 132011123075 Trianaka Ficta Rochmah Annisya 132011123076 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA 2020 BAB 1 PENDAHULUAN A. Latar Belakang Lansia merupakan tahap akhir dari siklus hidup manusia, yaitu bagian dari proses kehidupan yang tak dapat dihindarkan dan akan di alami oleh setiap individu. Pada tahap ini individu mengalami banyak perubahan baik secara fisik maupun mental, khususnya kemunduran dalam berbagai fungsi dan kemampuan yang pernah dimilikinya. Lansia yang mengalami imobilitas fisik seharusnya melakukan latihan aktif agar tidak terjadi penurunan kekuatan otot. Namun pada kenyataannya banyak lansia yang masih tergantung dengan lingkungan eksternal, sehingga kompensasinya menurun. Kebanyakan efek proses penuaan dapat diatasi apabila tubuh dijaga tetap sehat dan akif. Serat otot akan mengecil dan kekuatan otot berkurang sesuai berkurangnya massa otot (Azizah, 2011). Perkembangan ilmu pengetahuan dan kesehatan merupakan hal yang saling berkaitan. Selama ini perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi telah memberikan konstribusi positif terhadap kesehatan terlebih kesejahteraan yang dapat dilihat dari peningkatan usia harapan hidup. Akibatnya jumlah penduduk yang berusia lanjut meningkat dan bertambah cenderung lebih cepat. Keberadaan usia lanjut ditandai dengan umur harapan hidup yang semakin meningkat dari tahun ke tahun, hal tersebut membutuhkan upaya pemeliharaan serta peningkatan kesehatan dalam mencapai masa tua yang sehat, bahagia, berdaya guna dan produktif. (Maryam, 2010). Dampak fisiologis dari imobilisasi dan ketidakaktifan mobilitas fisik adalah peningkatan katabolisme protein sehingga menghasilkan penurunan rentang gerak dan kekuatan otot. Selain itu lansia sangat rentan terhadap konsekuensi fisiologis dan psikologis dari imobilitas, dimana 10% sampai 15% kekuatan otot dapat hilang setiap minggu jika otot beristirahat sepenuhnya, dan sebanyak 5,5% dapat hilang setiap hari pada kondisi istirahat dan imobilitas sepenuhnya. Jadi, lansia yang mengalami gangguan imobilisasi fisik (rematik) seharusnya melakukan latihan aktif agar tidak terjadi penurunan rentang gerak lansia maupun penurunan kekuatan otot pada lansia (Stanley & Beare, 2006). Di seluruh bagian dunia pada tahun 2010 di Amerika Serikat, stroke berada di urutan ketiga teratas sebagai penyebab kematian setelah penyakit jantung dan kanker. Kasus penderita stroke di negara tersebut mencapai 700 ribu orang per tahun. Insidens pada usia 75-84 tahun sekitar 10 kali dari populasi 55-64 tahun. Berdasarkan Rikesdas 2013, prevalensi stroke di Indonesia tahun 2013 meningkat dibandingkan tahun 2007 yaitu dari 0,83% menjadi 1,2%. Di Indonesia, stroke merupakan penyakit nomor tiga yang mematikan setelah jantung dan kanker. Bahkan menurut survei Kementrian Kesehatan RI tahun 2004, stroke merupakan pembunuh nomor satu di Rumah Sakit Pemerintah di seluruh Indonesia. Stroke menjadi penyebab kematian tertinggi di Indonesia untuk kategori penyakit tidak menular (PTM), data kematian akibat PTM 59,5% pada tahun 2007 (Yastroki, 2010). B. Tujuan 1. Tujuan Umum a. Mengetahui konsep dasar gangguan immobilitas dan instabilitas pada lansia b. Mengetahui konsep asuhan keperawatan pasien denga gangguan immobilitas dan isntabilitas. 2. Tujuan Khusus c. Mengetahui konsep dasar gangguan immobilitas dan instabilitas pada lansia. d. Untuk mengetahui definisi gangguan immobilitas dan isntabilitas e. Untuk mengetahui etiologi gangguan immobilitas dan instabiltas f. Untuk mengetahui manifestasi klinis gangguan immobilitas dan instabilitas pada lansia. C. Manfaat Mahasiswa mampu memahami konsep an proses asuhan keperawatan gerontik dengan immobilitas dan instabilitas sehingga dapat menjadi bekal saat melakukan asuhan keperawatan gerontik pada lansia. BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Konsep Imobilisasi 2.1.1 Definisi Merupakan keadaan tidak bergerak/tirah baring selama 3 hari atau lebih, dengan gerak anatomi tubuh menghilang akibat perubahan fungsi fisiologis. Penyebab imobilisasi adalah adanya rasa nyeri, lemah, kekakuan otot, ketidak seimbangan, dan masalah psikologis. Informasi penting yang harus dipahami yakni lamanya menderita disabilitas yang menyebabkan imobilisasi, penyakit yang mempengaruhi, dan pemakaian obat-obatan. Jika imobilisasi tidak ditangani akan menyebabkan komplikasi misalnya instabilitas yang mengakibatkan pasien terjatuh hingga patah tulang (Sunarti, Sri dkk. 2019). 2.1.2 Etiologi Berbagai faktor baik fisik, psikologis, dan lingkungan dapat menyebabkan imobilisasi pada pasien lansia. Beberapa penyebab utama imobilisasi adalah adanya rasa nyeri, lemah, kekuatan otot, ketidakseimbangan, dan masalah psikologis. Rasa nyeri, baik dari tulang (osteoporosis, osteomalasia, penyakut paget, metastase kanker pada tulang, trauma), sendi (osteoartritis, artritis rematoid, gout), otot (polinialgia, pseudoklaudikasio), atau masalah pada kaki dapat menyebabkan imobilisasi. Penyakit Parkinson, artritis rematoid, gout, dan obat-obatan antipsikotik seperti halo peridol, dapat menyebabkan kekakuan (Sunarti, Sri dkk. 2019). Pasien yang datang ke UGD dengan masalah imobilisasi pada umumnya akibat riwayat jatuh yang disebabl:an oleh beberapa faktor, yaitu perubahan fisiologis dan penyakit akibat proses menua, penyakit akut, efek samping obat, dar zat seperti alkohol (Sunarti, Sri dkk. 2019). Gangguan fungsi kognitif berat seperti dimensia dan gangguan fungsi mental seperti depresi tentu sangat sering menyebabkan terjadinya imobilisasi. Kekhawatiran keluarga yang berlebihan atau kemalasan petugas kesehatan juga dapat menyebabkan lansia terus-menerus berbaring di tempat tidur. Beberapa obat juga dapat menyebabkan efek samping berupa gangguan mobilisasi, namun biasanya tidak teridentifikasi oleh petugas kesehatan (Sunarti, Sri dkk. 2019). 2.1.3 Tanda dan Gejala 2.1.4 Penatalaksanaan Pengkajian geriatri secara komprehensif diperlukan dalam evaluasi pasien lansia dengan imobilisasi, meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, evaluasi status fungsional, kondisi mental, kondisi kognitif dan mobilitas, ditunjang dengan uji laboratorium yang sesuai dengan indikasi (Laksmi et al., 2008). 1. Nonfarmakologis: Pada pasien yang mengalami tirah baring total, perubahan posisi secara teratur dan latihan di tempat tidur dapat dilakukan sebagal upaya mencegah terjadinya kelemahan serta kontraktur otot dan sendi. Mobilisasi dini berupa turun dari tempat tidur, berpindah dari tempat tidur ke kursi, dan latihan fungsional dapat dilakukan secara bertahap. Latihan isometris secara teratur 1020% dari tekanan maksimal selama beberapa kali dalam sehari dapat dilakukan untuk mempertahankan kekuatan isometris. Untuk mencegah kontraktur otot, dilakukan gerakan pasif 1-2 kali sehari selama 20 menit. Untuk mencegah dekubitus, dihilangkan penyebab terjadinya ulkus, yaitu bekas tekanan pada kulit. Pemberian minyak setelah mandi atau mengompol dapat dilakukan untuk mencegah maserasi (Sunarti, Sri dkk. 2019). Untuk mencegah gesekan, dapat digunakan bantalan pergelangan kaki dan turut serta posisi pasien harus ditinggikan. Dalam hal memindahkan pasien, tidak dilakukan dengan cara menarik dari kasur. Dapat digunakan matras bertekanan rendah, gesekan rendah, atau regangan rendah (seperti kasur berfluidisasi atau udara-tinggi atau anlidekubitus), bila teknik reposisi tidak cukup memadai atau tidak mungkin dilakukan (Laksmi et ol, 2008). Kontrol tekanan darah penggunaan obat-obatan yang dapat menurunkan tekanan darah. Secara teratur, pengawasan serta mobilisasi dini perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya hipotensi. Latihan kekuatan otot serta kontraksi abdomen dan otot kaki akan menyebabkan aliran darah balik vena lebih efisien. Untuk mencegah terjadinya trombosis, dapat dilakukan kompresi intermiten pada tungkai bawah (Sunarti, Sri dkk. 2019). Asupan cairan dan makanan yang mengandung serat perlu dimonitor untuk mencegah terjadinya konstipasi. Selain itu, perlu dilakukan evaluasi dan pengkajian terhadap kebiasaan buang air besar pada pasien. Pemberian nutrisi yang adekuat perlu diperhatikan untuk mencegah terjadinya malnutrisi pada pasien dengan imobilisasi. Lebih lanjut, pada pasien yang mengalami hipokinesis, perlu diberikan suplementasi vitamin dan mineral (Sunarti, Sri dkk. 2019). 2. Farmakologis: Penatalaksanaan farmakologis dapat diberikan sebagai upaya mencegah komplikasi akibat imobilisasi, terutama mencegah terjadinya trombosis, ya tu dengan pemberian antikoagulan. Heparin dosis rendab lan heparin berat molekul rendah merupakan profilaksis yang aman dan efektif untuk pasien geriatri dengan imobilisasi ataupun dengan risiko trombosis nonpembedahan renitama stroke. Akan Tetapi, heparin tetap harus diberikan dengan hati-hati dan penuh pertimbangan. Penurunan faal organ ginjal dan hepar, serta adanya interaksi obat terutama.antara warfarin dengam beberapa obat analgetik atau obat nonsteroid antnflaması (NSAlD) merupakan hal yang harus diperhatikan (Sunarti, Sri dkk. 2019). 2.2 Konsep Instabiliti 2.2.1 Definisi Keseimbangan adalah kemampuan untuk mempertahankan kesetimbangan tubuh ketika ditempatkan di berbagai posisi. Menurut Ann Thomson, keseimbangan adalah kemampuan untuk meeprtahankan tubuh dalam posisi keseimbangan maupun dalam keadaan statis atau dinamis, serta menggunakan aktivitas otot yang minimal. Instabilitas adalah suatu keadaan dimana seseorang tidak mampu untuk mempertahankan orientasi tubuh dan bagian-bagian tubuh dalam hubungannya dengan lingkungan sekitarnya yang disebabkan seseorang merasa pusing, goyang dan seperti berpindah tempat, dan seakan akan dunia serasa berputar sehingga berisiko untuk jatuh. Jatuh merupakan suatu keadaan yang mengakibatkan seseorang berada di permukaan tanah, lantai, atau tingkat yang lebih rendah lainnya tanpa disengaja (World Health Organization, 2008). Jatuh merupakan salah satu masalah yang sering terjadi pada lansia akibat berbagai perubahan fungsi organ, penyakit, dan faktor lingkungan. Akibat yang ditimbulkan oleh jatuh tidak jarang tidak ringan, seperti cedera kepala, cedera jaringan lunak, sampai dengan patah tulang. Jatuh juga seringkali merupakan pertanda kerapuhan (frailty), dan merupakan faktor prediktor kematian atau penyebab tidak langsung kematian melalui patah tulang. Kematian dan kesakitan yang terjadi akibat patah tulang umumnya disebabkan oleh komplikasi akibat patah tulang dan imobilisasi yang ditimbulkannya (Sudoyo et al., 2010). 2.2.2 Etiologi Faktor penyebab jatuh pada lansia dapat dibagi menjadi 2, yaitu : 1. Faktor intrinsik: Faktor intrinsik dapat disebabkan oleh proses penuaan dan berbagai penyakit seperti stroke, parkinson, depresi, gangguan penglihatan, gangguan sistem kardiovaskuler. Perubahan fisiologis yang berhubungan dengan penuaan yang mempengaruhi keseimbangan, antara lain : a. Sistem vestibular: Degenerasi rambut getar, Degenerasi membran otokonial di dalam makula, sakula dan utrikula, Degenerasi nervus vestibular, Degenerasi neural di vermis serebelum, Sistem visual yang meliputi penurunan visus, penurunan desensivitas kontras, penurunan persepsi kedalaman dan penurunan adaptasi gelap. b. Sistem proprioseptif yang meliputi penurunan diskriminasi dua titik dan penurunan sensasi getaran. c. Sistem muskuloskeletal yang meliputi penurunan massa otot dan penurunan massa tulang. 2. Faktor ekstrinsik: Faktor lingkungan dapat menjadi penyebab jatuh pada lansia. Gangguan keseimbangan dapat terjadi karena adanya perubahan postur sebagai akibat dari perubahan titik gravitasi. Pada manusia, pusat gravitasi berpindah sesuai dengan arah atau perubahan berat. 2.2.3 Penatalaksanaan Pencegahan dilakukan berdasarkan faktor risiko yang dapat menyebabkan lansia tersebut jatuh seperti faktor neuromuskular, muskuloskeletal, penyakit yang sedang diderita, pengobatan yang sedang dijalani, gangguan keseimbangan dan gaya berjalan, gangguan visual, ataupun faktor lingkungan. Beberapa metode pencegahan jatih pada lansia antara lain : 1. Latihan fisik: Latihan fisik diharapkan mengurangi jatuh dnegan meningkatkan kekuatan tungkai dan tangan, memperbaiki keseimbangan, koordinasi, dan meningkatkan reaksi terhadap bahaya lingkungan, latihan fisik juga bisa mengurangi kebutuhan obat-obat sedatif. Latihan fisik yang dianjurkan tidak terlalu berat dan semampunya, salah satunya dalah berjalan kaki. 2. Manajemen obat-obatan: Gunakan dosis terkecil yang efektif dan spesifik diantaranya : a. Perhatikan terhadap efek samping dan interaksi obat b. Gunakan alat bantu berjalan jika memang diperlukan selama pengobatan c. Kuarngi pemberian obat-obatan yang sifatnya untuk waktu lama terutama sedatif d. Hindari pemberian obat multiple (lebih dari empat macam) kecuali atas indikasi klinis kuat e. Menghentikan obat yang tidak terlalu diperlukan. 3. Modifikasi lingkungan seperti memperbaiki penerangan, pasang pegangan pada tangga, pastikan lantai tidak licin, dan lain sebagainya. 4. Memperbaiki kebiasaan lansia seperti berdiri dari posisi duduk atau jongkok jangan terlalu cepat, jangan mengangkat barang yang berat sekaligus, hindari olahraga yang berlebihan dan lain sebagainya. 5. Penggunaan alat bantu jalan: Terapi untuk lansia dengan gangguan keseimbangan difokuskan untuk mengatasi atau mengeliminasi penyebab atau faktor yang mendasarinya. 6. Periksa fungsi penglihatan dan pendengaran 7. Memelihara kekuatan tulang 2.3 Framework Konsekuensi Fungsional Untuk Kondisi Risiko Jatuh Lansia Faktor Intrinsik: 1. Proses penuaan 2. Penyakit (stroke, parkinson, depresi, gangguan penglihatan, gangguan sistem kardiovaskuler) 3. Perubahan fisiologis a. Sistem vestibular b. Sistem proprioseptif c. Sistem muskuloskeletal Factor Ekstrinsik: 1. Faktor lingkungan 2. Gangguan keseimbangan Risiko Jatuh Kejadian Jatuh 2.4 Konsep Asuhan Keperawatan pada Lansia dengan Imobilitas 2.4.1 Pengkajian Anamnesis pada asuhan keperawatan pada lansia dengan imobilitas 1. Perjalanan Dan Durasi Dari Disabilitas Yang Menyebabkan Imobilisasi 2. Kondisi Medis Yang Ikut Berperan 3. Nyeri 4. Obat Obatan Yang Berisiko Menyebabkan Imobilisasi 5. Motivasi Dan Faktor Psikologis Lainnya 6. Lingkungan (Dent et al, 2017). 2.4.2 Pemeriksaan Fisik (Dent et al, 2017). 2.4.3 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium : serum elektrolit, albumin, gula darah, foto x-ray lutut, ekokardiografi, dan sebagainnya (Dent et al, 2017). Pemeriksaan keseimbangan dan mobilitas fungsional: 1. Uji Timed Up and Go (TUG): dapat mengukur mobilitas, keseimbangan, dan pergerakan pada lansia. Mobilitas fungsional dasar diukur dari berapa detik waktu yang diperlukan subjek untuk melakukan aktivitas berikut berturut-turut: bangkit dari duduk di kursi bertinggi 46 cm dengan sandaran lengan dan punggung, berjalan sepanjang 3 meter, berbalik arah kembali menuju kursi, dan duduk kembali. Nilai < 10 detik menunjukkan kemandirian penuh; 10-20 detik umumnya mandiri untuk berbagai mobilitas seperti mandi, mampu naik tangga dan bepergian sendiri; 20-29 detik terdapat variasi dalam mobilitas dan keseimbangan; sedangkan nilai 2 30 detik menunjukkan gangguan mobilitas dan ketergantungan paca sebagian besar aktivitas karena tingginya risiko jatuh (Sunarti, Sri dkk. 2019). 2. Uji Menggapai Fungsional: menilai kontrol postural dinamis dengan mengukur jarak terjauh seseorang yang berdiri mampu menggapai atau mencondongkan badannya ke 7 depan tanpa melangkah. Nilai normal untuk usia 41-69 tahun adalah 14,98+2,21 inchi pada laki-laki dan 13,81t2,2 inchi pada perempuan, sedangkan untuk usia 70-87 tahun adalah 13,16±1,55 inchi pada laki-laki dan 10,47±3,5 inchi pada perempuan. Pada individu berusia 70 tahun atau lebih, nilai 6 inchi atau kurang berkorelasi dengan kecepatan berjalan dan risiko jatuh (Sunarti, Sri dkk. 2019). 3. Uji Keseimbangan Berg: merupakan uji aktivitas dan keseimbangan fungsional yang menilai penampilan mengerjakan 14 tugas. Diberikan angka 0 (tidak mampu melakukan) sampai 4 (mampu mengerjakan dengan normal sesuai dengan waktu dan jarak yang ditentukan) dengan skor maksimum 56. Tugastugas yang dinilai adalah duduk tanpa bantuan, bangkit dari duduk ke berdiri, berdiri ke duduk, transfer, berdiri tanpa bantuan, berdiri dengan mata tertutup, berdiri dengan kedua kaki rapat. berdiri dengan kedua kaki posisi tandem, berdiri dengan satu kaki, rotasi punggung saat berdiri, mengambil objek tertentu dari lantai, berputar 360o , melangkahi kursi tanpa sandaran, dan menggapai ke arah depan saat berdiri. Dilakukan penilaian dua keseimbangan, yaitu mempertahankan postur dimensi dari kemampuan subjek tegak untuk dan melakukan penyesuaian yang tepat pada gerakan yang dikehendaki (gerakan volunter). Dibutuhkan waktu 10-20 menit untuk melaksanakan tugas duduk, berdiri, berjalan, berbalik arah 360°, menggapai, dan seterusnya (Sunarti, Sri dkk. 2019). 2.4.4 Diagnosa Gangguan mobilitas fisik (D.0054) Keterbatasan dalam gerak fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri. Penyebab : 1. Kerusakan integritas struktur tulang 2. Perubahan metabolisme 3. Ketidakbugaran fisik 4. Penurunan kendali otot 5. Penurunan massa otot 6. Penurunan kekuatan otot 7. Keterlambatan perkembangan 8. Kekakuan sendi 9. Kontraktur 10. Malnutrisi 11. Gangguan musculoskeletal 12. Gangguan neuromuskuler 13. Indeks massa tubuh di atas persentil ke-75 sesuai usia 14. Efek agen farmakologis 15. Program pembatasan gerak 16. Nyeri 17. Kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisik 18. Kecemasan 19. Gangguan kognitif 20. Keengganan melakukan pergerakan 21. Gangguan sensori persepsi 2.4.5 Intervensi Gangguan mobilitas fisik (D.0054) Dukungan mobilisasi 1. Observasi : a. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya b. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan c. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi d. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi 2. Terapeutik : a. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu b. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu c. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan 3. Edukasi : a. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi b. Anjurkan melakukan mobilisasi dini c. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk di tempat tidur) 2.5 Konsep Asuhan Keperawatan pada Lansia dengan Instabilitas 2.5.1 Pengkajian Terkait instabilitas dan jatuh, perlu dilakukan evaluasi yang komprehensif, meliputi rivayat jatuh dan riwayat medis yang rinci, pemeriksaan fisik, pengkajian cara berjalan dan keseimbangan, pengkajian terhadap kondisi lingkungan tempat pasien tinggal atau terjatuh, serta pada keadaan tertentu, pemeriksaan laboratorium yang sesuai dengan indikasi. Riwayat penyakit sebaiknya difokuskan pada riwayat medis umum dan pengobatan yang diterima pasien, pendapat pasien tentang penyebab jatuh yang dialaminya, lingkungan tempat pasien jatuh, gejala dan tanda yang menyertai, serta apakah terdapat riwayat hilang kesadaran (Sunarti, Sri dkk. 2019). 2.5.2 Pemeriksaan Fisik Apabila terdapat keluhan nyeri pada ekstremitas, jaringan lunak dan kulit, perlu dilakukan pemeriksaan untuk mendeteksi adanya luka akıbat jatuh, detormitas, keterbatasan lingkup gerak sendi, atau inflamasi aktif. Hipotensi postural perlu diwaspadai, karena selain dapat terjadi pada lansia yarg sehat dan tanpa gejala, dapat juga terjadi pada pasien dengan penurunan kondisi. Perlu dilakukan identifikasi ada atau tidaknya penyakit akut (misalnya, pneumonia, sepsis, infark miokard, emboli paru, atau perdarahan saluran cerna). Ketajaman penglihatan juga perlu dikaji apakah berperan pada instabilitas dan jatuh (Sunarti, Sri dkk. 2019). Pasien dengan riwayat jatuh harus memperoleh rencana asuhan untuk pencegahan jatuh dan pemeriksaan mobilitas secara individual yang berfokus pada fisiologi, meliputi stabilitas postural, penglihatan, kekuatan postur, fungsi koordinasi, keseimbangan, dan gaya berjalan (Lord, 2017). Pemeriksaan kardiovaskular terutama fokus pada aritmia dan stenosis aorta. Pemeriksaan neurologis serta evaluasi status mental merupakan komponen penting yang harus dikaji. Perlu juga dicari adanya tanda kelemahan otot, rigiditas atau spastisitas, abnormalitas serebelum, tanda penyakit Parkinson, dan neuropati. Pengkajian cara berjalan dan keseimbangan penting dalam pemeriksaan fisik. Pengkajian sederhana berupa uji get up and go cukup praktis dalam menilai cara berjalan dan keseimbangan (Sunarti, Sri dkk. 2019). 2.5.3 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratoriun Pemeriksaan laboratorium tidak selalu diperlukan, tergantung data yang diperoleh dari riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik. Jika diperlukan, dapat dilakukan pemeriksaan penunjang, antara lain pe neriksaan darah perifer lengkap, elektrolit, ureum, kreatinin, foto toraks, neie elektrokardiogram (EKG). Ekokardiografi dapat dilakukan bila dicurigai adanya murmur jantung yang lebih keras dari derajat 2. Computed Tomography (CT) scan dan elektroensefalogram dapat dilakukan apabila ada kecurigaan kuat terdapat lesi intrakranial atau kejang (Sunarti, Sri dkk. 2019). 2.5.4 Diagnosa Risiko jatuh (D.0143) Berisiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan kesehatan akibat terjatuh. Faktor Risiko : 1. Usia ≥ 65 tahun (pada dewasa) atau ≤ 2 tahun (anak) 2. Riwayat jatuh 3. Anggota gerak bawah prostesis (buatan) 4. Penggunaan alat bantu berjalan 5. Penurunan tingkat kesadaran 6. Perubahan fungsi kognitif 7. Lingkungan tidak aman 8. Kondisi pasca operasi 9. Hipotensi ortostatik 10. Perubahan kadar glukosa darah 11. Anemia 12. Kekuatan otot menurun 13. Gangguan pendengaran 14. Gangguan keseimbangan 15. Gangguan penglihatan 16. Neuropati 17. Efek agen farmakologis 2.5.5 Intervensi Risiko jatuh (D.0143) Pencegahan Cidera 1. Observasi : a. Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan cidera b. Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking elastis pada ekstremitas bawah 2. Terapeutik : a. Sediakan pencahayaan yang memadai b. Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan lingkungan rawat inap c. Sediakan alas kaki antislip d. Sediakan urinal atau urinal untk eliminasi di dekat tempat tidur, Jika perlu e. Pastikan barang-barang pribadi mudah dijangkau f. Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan pasien, sesuai kebutuhan 3. Edukasi : a. Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke pasien dan keluarga b. Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan duduk beberapa menit sebelum berdiri ManajemenKeselamatan Lingkungan 1. Observasi : a. Identifikasi kebutuhan keselamatan b. Monitor perubahan status keselamatan lingkungan 2. Terapeutik : a. Hilangkan bahaya keselamatan, Jika memungkinkan b. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan risiko c. Sediakan alat bantu kemanan linkungan (mis. Pegangan tangan) d. Gunakan perangkat pelindung (mis. Rel samping, pintu terkunci, pagar) 3. Edukasi : a. Ajarkan individu, keluarga dan kelompok risiko tinggi bahaya lingkungan BAB III TINJAUANKASUS PENGKAJIAN KASUS 1 A. DATA UMUM 1. Nama lansia : Ny.W 2. Usia : Ny.W tidak dapat mengingat usianya 3. Agama : Islam 4. Suku : Jawa 5. Jenis kelamin : Wanita 6. Nama wisma : Isolasi 7. Pendidikan : tidak ada 8. Riwayat pekerjaan : Pernah menjadi penjaga di universitas diponegoro 9. Status perkawinan : Janda 10. Pengasuh wisma : Bu Kani B. ALASAN BERADA DI PANTI Ny. W mengatakan bahwa “kulo teng mriki di bekto kaliyan dosen undip niku ingkang mbekto kulo teng mriki” C. DIMENSI BIOFISIK 1. Riwayat penyakit (6 bulan terakhir): a. Ny W mengalami masalah imobilitas fisik, daerah kakinya juga sering lecet. b. Ny W mengatakan “ kulo mpun mboten saget melampah mas, mpun mboten saget”. 2. Riwayat penyakit keluarga: a. Ny. W mengatakan “ keluarga kulo mboten gadah penyakit napa-napa” 3. Riwayat pencegahan penyakit a. Riwayat monitoring tekanan darah Tanggal Tekanan darah 2 Oktober 2014 120/80 mmHg 3 Oktober 2014 130/80 mmHg b. Riwayat vaksinasi: Ny. w tidak pernah vaksin dibuktikan dengan Ny.w mengatakan” mboten mboten pernah disuntik kulo mas?” setelah ditanyakan pihak panti, ternyata belum ada agenda vaksin untuk penghuni panti. c. Skrining kesehatan yang dilakukan: Pengkajian dengan pengasuh didapatkan data bahwa selama di Panti Wreda Harapan Ibu belum pernah dilakukan skrining kesehatan. 4. Status gizi: Berat badan Ny.w tidak bias dikaji karena Ny.W tidak dapat berjalan atau di berdiri untuk ditimbang 5. Masalah kesehatan terkait status gizi a. Masalah pada mulut: Ny. W mengatakan bahwa “kulo mboten pernah aduus mas, mboten gosok gigi soale untue wis entek ” berdasarkan observasi gigi klien sudah tanggal semua. b. Perubahan berat badan: Ny. W mengatakan “kulo yo mboten ngerti mas”. c. Masalah nutrisi: Ny.W mengatakan “kulo maeme niku sekedik mas, mau bar mangan sego karo gereh karo sambel tambah ndog dadar enak mas, kadang ora entek nek mangane rasane anyep mas”. Berdasarkan hasil observasi didapatkan bahwa klien makan hanya sedikit. 6. Masalah kesehatan yang dialami saat ini: Ny.w mengatakan bahwa “kulo mboten saget mlampah mas”. Klien melakukan semua aktifitas ditempat tidur. 7. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini: Vitamin B1,B12 8. Tindakan spesifik yang dilakukan saat ini: Ny.w mengatakan “kulo mboten ngopo ngopo teng mriki mawon awan sore isuk mbengi kulo nggih kerso kados niki. 9. Status fungsional (AKS) (Dinilai dengan Indeks KATZ) a. Mobilisasi : bedrest b. Berpakaian : mandiri diatas tempat tidur c. Makan & minum : mandiri diatas ttempat tidur d. Toileting : mandiri diatas tempat tidur e. Personal hygiene : mandiri diatas tempat tidur f. Mandi : mandiri diatas tempat tidur Ny. W termasuk dalam katz G karena walaupun klien dapat melakukan aktifitas secara mandiri namun semuanya hanya diatas tempat tidur yang berarti Ny,W membutuhkan bantuan untuk semua aktifitas yang dilakukannya. D. DIMENSI PSIKOLOGI 1. Status kognitif The Short Portable Mental Status Quesionnaire (SPMSQ) Pertanyaan Jawaban Betul Salah 1. Tanggal berapa hari ini? V 2. Hari apakah hari ini? V 3. Apakah nama tempat ini? V 4. Berapa nomor telepon rumah anda? V 5. Berapa usia anda? V 6. Kapan anda lahir (tgl/bln/thn)? V 7. Siapa nama presiden sekarang? V 8. Siapa nama presiden sebelumnya? V 9. Siapa nama ibu anda? V 10. 5+6 adalah ? V Setelah dilakukan pengkajian dengan The Short Portable Mental Status Quesionnare (SPMSQ) klien memiliki skor 5 di kolom salah, hal ini menunjukkan bahwa klien mengalami gangguan sedang. 2. Perubahan yang timbul terkait status kognitif: Ny.w masih hafal dan sering menceritakan kejadian kejadian masa lalu, masih dapat menngingat nama mahasiswa yang merawatnya namun kadang bercerita sendiri walau tidak ada lawan bicara. 3. Dampak yang timbul terkait status kognitif: Tidak ada dampak 4. Status depresi The Geriatric Depresion Scale PERTANYAAN JAWABANJAWABAN Ny. B 1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? Tidak Ya 2. Sudahkah anda meninggalkan aktivitas Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak Ya yang anda minati? 3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? 4. Apakah anda merasa bosan? 5. Apakah anda mempunyai semangat setiap waktu ? 6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda ? 7. Apakah anda merasa bahagia setiap waktu ? 8. Apakah anda merasa jenuh ? Ya Tidak 9. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya pada malam hari, daripada pergi melakukan sesuatu yang baru ? 10. Apakah anda merasa bahwa anda lebih banyak mengalami masalah dengan ingatan anda daripada yang lainnya ? 11. Apakah anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini ? 12. Apakah anda merasa tidak berguna saat ini ? 13. Apakah anda merasa penuh berenergi saat ini ? 14. Apakah anda saat ini sudah tidak ada harapan lagi ? 15. Apakah anda berfikir banyak orang lain lebih baik daripada anda ? Skor GDS 8 5. Perubahan yang timbul terkait status depresi: Setelah dilakukan pengkajian dengan skala depresi (The Geriatric Depression Scale) Ny.W memiliki skor kesesuaian sebesar 8 menunjukkan depresi. 6. Dampak yang timbul pengkajian berdasarkan (The terkait Geriatric status depresi: Depression Berdasarkan Scale) klien lebih cenderung mengalami depresi karena merasa sudah tidak berguna. Klien juga sering bercerita sudah siap menunggu meninggal namun belum diijinkan meninggal. Klien yang hanya bedrest total di tempat tidur membuat sosialisasi kurang. 7. Keadaan emosi a. Anxietas: Ny.W mengatakan “mboten kawatir teng mriki mpun kerso di paringi maem kalih bu kan, pakean, tempat turu” b. Perubahan perilaku: Ny.W termasuk tipe orang yang senang diajak ngobrol, tidak ada perubahan perilaku yang menyimpang, klien terlihat semangat jika sedang bercerita. c. Mood: Ny. W terlihat selalu senang jika diajak bercerita namun jika tidak ada lawan bicara klien sering berbicara sendiri. E. DIMENSI FISIK 1. Luas wisma: Luas tanah : 3.744 m2, Luas wisma : 2.303 m2 2. Keadaan lingkungan di dalam wisma a. Penerangan: Penerangan ruangan yang ada di panti sudah sangat baik, jika pagi hari sinar matahari mampu menerangi ruangan tanpa memberikan efek panas yang berlebihan b. Kebersihan dan kerapian: Setiap hari ada mas Wahyu yang membersihkan ruangan mawar anggrek da isolasi dengan menyapu dan mengepel, mahasiswa juga dilibatkan untuk menunjang aspek ini. Setiap penghuni ruangan juga sudah dibekali tanggung jawab untuk menjaga kebersihan dan kerapihan sekitar tempat tidur. c. Pemisahan ruangan antara pria dan wanita: Panti Harapan Ibu hanya memiliki 3 ruangan yaitu Mawar, Anggrek dan isolasi semua berjenis kelamin perempuan. d. Sirkulasi udara: Panti Harapan Ibu memiliki desain ruangan yang bagus, hal ini ditunjukkan oleh posisi jendela di setiap tempa tidur, ventilasi diatas jendela dan pintu. Terdapat pula pintu-pintu yang saling menghubungkan anatara ruang yang satu dengan ruang yang lainnya. e. Keamanan: Pihak panti sudah memberikan fasilitas yang mendukung aspek keamanan ini mulai dari keramik yang selalu dibersihkan sehingga tidak licin, terdapat pegangan berbentuk huruf L terbuat dari pipa besi disekitar tempat wudhu. f. Sumber air minum: Sumber air minum berasal dari air mineral yang tertampung di galon, Setiap 3-4 hari sekali air galon di isi ulang. g. Ruang berkumpul bersama: Ruang berkumpul sering diadakan di Ruang Utama setelah pintu masuk, disana sering menjadi tempat aktivitas para lansia penghuni wisma, mulai dari TAK, senam, mengobrol, dan karaoke. 3. Keadaan lingkungan di luar wisma a. Pemanfaatan Halaman: Halaman Panti cukup luas, sering digunakan untuk acara lomba, parkir kendaraan, menjemur pakaian dan kasur. b. Pembuangan air limbah: Pembungan limbah langsung dialirkan menuju sungai c. Pembuangan Sampah: Setiap ruangan sudah difasilitasi sampah, jika sudah penuh akan dibawa ke samping halaman untuk selanjutnya dibakar. d. Sanitasi: Sanitasi di Panti sudah baik, terdapat saluran pembungan air hujan, jamban, . e. Sumber Pencemaran: Pencemaran polusi udara tidak begitu berpengaruh karena letak panti yang sedikit menjorok ke dalam dan jauh dari lingkungan pabrik. F. DIMENSI SOSIAL 1. Hubungan lansia dengan lansia didalam wisma: Berdasarkan hasil observasi kondisi lansia antara satu dengan yang lainnya terbina hubungan yang baik, mereka sering melemparkan lelucon yang kadang membuat suasana menjadi ramai, kadang juga penghuni wisma bertengkar satu sama lain. 2. Hubungan antar lansia di luar wisma: Ny.W mengatakan bahwa “ kulo mboten saget mlampah mas ya teng mriki mawon”. Observasi : klien melakukan semua kegiatan sehari-hari hannya ditempat tidur. 3. Hubungan lansia dengan pengasuh wisma: Ny.W mengatakan bahwa “ bu kani sae tenan mas, kulo di paring panggonan turu maem gratis mboten bayar” 4. Kegiatan organisasi sosial: Terdapat kegiatan sosial setiap sebulan sekali yaitu posyandu lansia dan kegiatan keagamaan setiap hari kamis yaitu pengajian, kerja bakti di hari rabu dan senam di hari senin dan jumat. Klien mengatakan “ kulo mboten pernah nderek mas, kulo mboten saget mlampah tur abot kulo awak kulo gede” G. DIMENSI TINGKAH LAKU 1. Pola makan: Ny.W mengatakan bahwa “kulo dahar 3x mas, isuk, Awan lan sore ” hasil wawancara dengan pengurus panti klien di beri makan jam 7 , 12 dan jam 17. 2. Pola tidur: Ny.W mengatakan bahwa “ kulo nggih saget sare mas mboten gadah nopo-nopo” 3. Pola eliminasi: Ny.W mengatakan bahwa “ kulo sampun 5 dinten niki during ngising, winginane malah 8 dinten niku kulo nembe ngising sapisan”. 4. Kebiasaan buruk lansia: Tidak ada kebiasaan buruk klien, (tidak merokok, minuman keras, konsumsi obat penenang) 5. Pelaksanaan pengobatan: Berdasarkan wawancara dengan pengasuh didapatkan hasil bahwa, pelaksanaan pengobatan dilakukan di puskesmas pembatu Beringin. Jika ada lansia yang membutuhkan obat, lansia bisa mendapatkannya dari pengasuh panti. Bagi lansia yang membutuhkan perawatan lebih biasanya di rujuk ke rumah sakit Permata Medika dengan menggunakan jamkesmas. 6. Kegiatan olahraga: Ny.W mengatakan bahwa “kulo mboten olahraga mas, kulo mboten saget mlampah” 7. Rekreasi: Tidak ada program rekreasi dari panti 8. Pengambilan keputusan: Berdasarkan wawancara dengan pengurus panti di dapatkan bahwa biasanya keputusan diambil oleh pengurus dengan memperhatikan konndisi penghuni panti. H. DIMENSI SISTEM KESEHATAN 1. Perilaku mencari pelayanan kesehatan: Ny.W mengatakan” kulo mboten gadah obat”. 2. Sistem pelayanan kesehatan a. Fasilitas Kesehatan yang Tersedia: Fasilitas kesehatan yang tersedia di Panti Wreda Harapan Ibu hanya dari Puskesmas Bringin dan pelayanan kesehatan yang dilakukan hanyalah posyandu lansia setiap 1 bulan sekali, sedangkan di dalam panti wreda sendiri tidak terdapat pelayan kesehatan khusus namun dip anti terdapat persediaan obat seperti paracetamol, captopril dan vitamin. b. Jumlah Tenaga: Tidak terdapat tenaga kesehatan di Panti Wreda Harapan Ibu. c. Tindakan Pencegahan Terhadap Penyakit: Pengurus panti betul-betul menjaga kesehatan para lansia dengan memperhatikan kebersihan lansia, selalu memberikan vitamin. d. Jenis Pelayanan Kesehatan Yang Tersedia: Pelayanan kesehatan di Panti Wreda Harapan Ibu diberikan oleh puskesmas Bringin yaitu posyandu lansia. Biasanya saat posyandu lansia dilakukan pengukuran tekanan darah, penimbangan berat badan, pengobatan penyakit dan penyuluhan kesehatan. e. Frekuensi Kegiatan Pelayanan Kesehatan: Kegiatan pelayanan kesehatan di Panti Wreda Harapan Ibu biasanya hanya ada sebulan sekali yaitu posyandu lansia. 3. Pemeriksaan fisik Hari/Tanggal Bagian/ Region Hasil Pemeriksaan Masalah Keperawatan yang Muncul Selasa, 30 September 2014 Kepala Mesocephal, rambut terlihat cukup bersih, beruban, tidak ada lesi, Tidak ada 10.00 WIB Wajah/ Muka Bentuk muka oval, keriput dan tidak ada lesi Tidak ada Bersih tidak terdapat serumen air mata msh dapat keluar, tidak Tidak ada Mata gatal, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,. Telinga kotor, tidak ada lesi, ada serumen, pendengaran Ny.W mulai berkurang. Mulut Gigi sudah tanggal semua, dan Gigi mukosa bibir lembab, mukosa mulut tidak ada lesi,. Tidak ada Tidak ada Leher Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi Tidak ada Dada I : tidak ada retraksi dinding, letak simetris kanan dan kiri. Pe: terdengar bunyi sonor di seluruh lapang paru, resonan seluruh lapang paru. Pa : taktil fremitus terasa. Au: bunyi napas dasar vesikuler, tidak ada bunyi napas tambahan ronchi (-), wheezing(). I : IC tidak tampak Pa: teraba pulsasi di epigastrik. Pe: Tidak terkaji Au: BJ I-II tidak ada bunyi tambahan, HR 82 x/menit Tidak ada Abdome I: simetris, tidak ada lesi, tidak n ada kemerahan Au: Bising usus (+) 7 kali/ menit Pe: timpani Pa: tidak ada nyeri tekan Ekstrimi Tidak ada oedem, capillary tas atas refill <2 detik, kuku kotor dan panjang, turgor kulit kering dan tidak elastis, terdapat lesi. Tidak ada Jantung Tidak ada - Gangguan intergritas kulit Ekstrimi Kulit kering, Terdapat lesi, kaki - Gangguan intergritas tas bawa sudah tidak bias menopang kulit h angota badan, klien tidak bias - Hambatan mobilitas berjalan maupun duduk terdapat fisik lesi. ANALISA DATA Hari/Tanggal Selasa, 30 September 2014 Selasa, Data fokus DS : Ny.W mengatakan sudah tidak bisa berdiri dan duduk Ny.W mengatakan tidak bias menggerakkan kakinya lagi. Ny W mengatakan kakinya dulu kuat namun 3 tahun belakangan ini menjadi melemah sampai akhirnya tidak bias berjalan. DO : Ny.W melakukan seluruh aktifitas di tempat tidur Kaki Ny.W terlihat selalu dalam posisi yang sama Terdapat lesi di kaki DS : · Ny.W mengatakan kakinya sudah tidak bisa digerakkan lagi 30 September 2014 DO : · Terdapat lesi pada daerah kaki (derajat 1, luas sekitar 5cm2, kedalaman hanya di bagian luar kulit) Kulit kaki kering Turgor kulit buruk Diagnosa Keperawatan (00085) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot. (00046) Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik TTD Sindy Sindy RENCANA KEPERAWATAN No. Diagnosa Tujuan Keperawatan 1 (00085) Umum Setelah dilakukan Hambatan mobilitas keperawatan Kode NIC Khusus tindakan Setelah dilakukan tindakan selama 7 hari, keperawatan selama 7x25 menit Environmental Management fisik berhubungan diharapkan Ny.W dapat dengan penurunan melakukan mobilisasi ditempat keseimbangan tubuh dan kekuatan lingkungan yang kekuatan otot. tidur secara aman bagi Ny. W dengan bertahap batas diharapkan dapat mengoptimal kan Intervensi sesuai otot serta sendi secara bertahap kemampuan sesuai dengan batas kemampuan dengan kriteria hasil: 1. Ny. W mampu melakukan dengan kriteria hasil: 1. Menyediakan kondisi 2. Mengkaji kemampuan klien 1. Ny.W mampu berpindah dalam mobilisasi alih posisi miring secara dari posisi miring kanan ke Exercise Therapy: mandiri. miring kiri. balance 2. Ny.W tidak menunjukkan kelelahan. 3. Ny.W melakukan aktifitas sehari-hari dengan mandiri sesuai kemampuan. 4. TTV dalam batas normal 2. Ny.Wmelakukan gerakan gerakan ROM pasif. - 1. Berikan latihan ROM pasif 2. Monitor TTV 3. Melatihan ketahanan dengaan merubah posisi. No. Diagnosa Tujuan Keperawatan Kode Umum Khusus Intervensi NIC 4. Memotivasi Ny.W untuk latihan gerak mandiri. 2 (00046) Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan tindakan Pressure management: Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik keperawatan keperawatan 1. selama 7 x 12 menit, kerusakan selama 7 x 12 menit kondisi kulit intergritas kulit mengalami perbaikan dengan kriteria hasil 1. Lesi tidak meluas 2. Ny.W tidak merasakan gatal. 3. Tidak terdapat tanda-tanda menjadi baik dengan kriteria hasil: pakaian pasien 2. 1.Ny. W bersedia menggunakan kering) agar tetap dan tidak bersih 2.Ny.W mampu menjaga kulit kering 3. 3.Ny.W bersedia merawat kulit. Memonitor kulit akan adanya tanda- infeksi. 4. Luka bersih, lembab (tidak Menjaga kebersihan kulit lotion. agar tidak kering Melonggarkan tanda infeksi 4. Oleskan lotion di daerah yang tertekan dan lesi. No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Umum Kode Khusus Intervensi NIC 5. Melakukan alih baring kepada klien. 3. (00052) Setelah di lakukan tindakan Setelah melakukan tindakan Self awareness Hambatan interaksi keperawatan selama 1 bulan, keperawatan selama 7 x 10 menit, enhancement : sosial berhubungan Hambatan isolasi sosial klien klien mampu mendemontrasikan dengan hambatan mengalami perbaikan dengan keinginan dan hasrat untuk berdiskusi tentang mobilitas fisik kriteria hasil: bersosialisasi dengan orang keinginan dan 1. Klien mampu menjalin lain dengan criteria hasil : perasaan klien hubungan baik dengan orang lain sesuai kemampuan. 2. Nilai GDS direntang 0-4 1. Klien menyukai berinteraksi 1. Mengajak klien 2. Memotivasi klien dengan orang lain. untuk berinteraksi 2. Klien dapat membuka dengan orang lain. percakapan dengan orang lain 3. Suasana hati klien tetap baik. IMPLEMENTASI 1. Selasa 30 September 2014 Waktu Diagnosa 09.30 Implementasi Evaluasi formatif Mengkaji kondisi S: pasien 1. Ny.W mengatakan sudah tidak bisa berdiri dan duduk 2. Ny.W mengatakan tidak bias menggerakkan kakinya lagi. 3. Ny W mengatakan kakinya dulu kuat namun 3 tahun belakangan ini menjadi melemah sampai akhirnya tidak bias berjalan. 4. Ny.W mengatakan dirinya tidak bisa bergerak dari tempat tidur 5. Ny.W mengatakan jarang berhubungan dengan teman satu panti sehingga klien merasa selalu sendirian. 1 6. Ny.W mengatakan tidak bias beraktifitas di luar O: 1. Ny.W melakukan seluruh aktifitas di tempat tidur 2. Kaki Ny.W terlihat selalu dalam posisi yang sama 3. Terdapat lesi di kaki(derajat 1, luas sekitar 5cm2, kedalaman hanya di bagian luar kulit) 4. Kulit kaki kering 5. Turgor kulit buruk 6. Ny.W terlihat hampir selalu sendirian 7. Nilai GDS : 8 8. Klien sering berbicara sendiri. 13.00 Mengkaji S: kemampuan klien 1. Klien mengatakan sekarang kegiatannya dalam mobilisasi hanya berada ditempat tidur termasuk makan, minum toileting secara mandiri 1 O: 1. Klien dapat makan, toileting ditempat tidur secara mandiri 2. klien tidak dapat duduk meskipun dibantu perawat 2. Rabu 1 Oktober 2014 Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi Formatif 10.00 Menganjurkan S: klien mengatakan lebih enak jika klien memakai pakaian yang dipakai lebih lonngar pakaian yang O: klien terlihat mengenakan pakaian longgar longgar Melakukan alih S: Klien mengatakan biasanya hanya tidur baring kepada tanpa memperhatikan posisi tidur klien O: Klien terlihat senang dan cooperative Memotivasi klien S: Klien menceritakan kehidpuan masa lalu untuk berinteraksi O: Klien terlihat bersemangat dalam dengan orang lain bercerita namun kadang pembicaraan klien 2 10.10 13.00 3 menjadi tidak jelas 3. Kamis 2 Oktober 2014 Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi Formatif 08.30 Menyediakan S: Klien mengatakan terima kasih karena lingkungan yang peralatan makan, air dll telah didekatkan 1 aman bagi klien O: Klien terlihat lebih mudah menjangkau keperluan probadi 09.00 2 12.00 Mengoleskan S: Klien mengatakan lebih enakan lotion pada bagian O: tubuh yang kering 1. Klien terlihat merasa nyaman dan senang dan tertekan 2. Kulit klien terlihat tidak kering lagi Mengajak klien S: berdiskusi tentang 1. Klien mengatakan ingin kecap untuk keinginan klien pelengkap makanan 2. Klien menceritakan kehidpuan masa lalu 3 3. Klien mengatakann sudah pasrah O: Klien terlihat bersemangat dalam bercerita namun kadang pembicaraan klien menjadi tidak jelas 4. Jumat 3 oktober 2014 waktu diagnosa 08.30 Implementasi Evaluasi formatif Memberikan S: Klien mengatakan lebih enakan, Klien latihan rom pasif mengatakan bersedia melakukan latihan sendiri jika tidak ada perawat 1 O: Klien cooperative, Klien dapat melakukan rom aktif pada ektremitas atas amun untuk ekstremitas bawah harus dibantu (pasif) 09.00 Menjaga S: - kebersihan kulit O: Kulit sudah tidak kering lagi agar tetap bersih 2 dan tidak kering S: Klien menngatakan badan klien menjadi wangi dan lebih enak Oleskan lotion di O: Kulit klien terlihat tidak kering daerah yang tertekan dan lesi. S: Klien mengatakan nyaman O: Klien terlihat lebih rileks dan tenang Melakukan alih baring kepada klien. 10.30 Memotivasi klien S: Klien mengatakan akan menyapa teman untuk berinteraksi satu panti jika lewat 3 dengan orang O: Klien Terlihat menyapa sesama penghuni lain. panti yang kebetulan lewat. 5. Sabtu 4 oktober 2014 Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi Formatif 09.00 Memonitor S: Klien mengatakan bias melakukan kembali kegiatan secara mandiri walaupun diatas lingkungan yang tempat tidur aman bagi klien O: Klien terlihat bicara sendiri Memberikan S: Klien mengatakan lebih enakan, Klien latihan rom pasif mengatakan bersedia melakukan latihan 1 sendiri jika tidak ada perawat O: Klien cooperative, Klien dapat melakukan rom aktif pada ektremitas atas amun untuk ekstremitas bawah harus dibantu (pasif) 10.00 2 Menjaga O: Kulit sudah tidak kering lagi kebersihan kulit S: - agar tetap bersih dan tidak kering Oleskan lotion di S: Klien menngatakan badan klien menjadi daerah yang wangi dan lebih enak tertekan dan lesi O: Kulit klien terlihat tidak kering Melakukan alih baring kepada klien. S: Klien mengatakan nyaman O: Klien terlihat lebih rileks dan tenang 13.00 Memotivasi klien S: Klien mengatakan akan menuruti saran untuk berinteraksi perawat 3 dengan orang O: Klien Terlihat menawarkan makanannya lain. kepada teman satu panti 6. Senin 6 oktober 2014 Waktu Diagnosa Implementasi 09.00 1 Evaluasi formatif Memberikan O: Klien terlihat tenang dan cooperative terapi rom pasif S: Klien mengatakan dapat melakukan sendiri rom semampunya 10.00 2 Melakukan alih S: baring dan 1. Klien mengatakan akan mengikuti saran memberikan lotion perawat 2. Klien mengatakan suka diberi lotion yang wangi O: Klien terlihat tenang Mengajak klien 11.00 S: berdiskusi tentang 1. Klien mengatakan betah berada di panti 3 keinginan dan perasaan klien 2. Klien mengatakan sering menawarkan teh kepada teman teman di panti O: Klien terlihat senang Memotivasi klien untuk berinteraksi dengan orang lain 7. Selasa 7 Oktober 2014 Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi Formatif Mengkaji S: klien mengatakan sekarang kegiatannya kemampuan klien hanya berada ditempat tidur termasuk makan, dalam mobilisasi minum toileting secara mandiri O: 09.00 1 1. Klien dapat makan, toileting ditempat tidur secara mandiri 2. klien tidak dapat duduk meskipun dibantu perawat 10.00 Menganjurkan S: klien mengatakan lebih enak jika pakaian klien memakai yang dipakai lebih lonngar pakaian yang 2 10.10 13.00 3 longgar O: klien terlihat mengenakan pakaian longgar Melakukan alih S: Klien mengatakan biasanya hanya tidur baring kepada tanpa memperhatikan posisi tidur klien O: Klien terlihat senang dan cooperative Memotivasi klien S: Klien menceritakan kehidpuan masa lalu untuk berinteraksi O: Klien terlihat bersemangat dalam bercerita dengan orang lain namun kadang pembicaraan klien menjadi tidak jelas EVALUASI SUMATIF Diagnosa Keperawatan Evaluasi Sumatif (00085) Subjektif Hambatan mobilitas 1.Ny W mengatakan dapat melakukan alih baring secara fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot. mandiri 2.Ny W mengatakan jika melakukan ROM dan alih baring tidak merasa lelah 3.Ny W mengatakan dapat melakukan aktifitas makan,minum toileting dll secara mandiri diatas temoat tidur Objektif 1.Ny w terlihat makan dan minum diatas tempa tidur dengan mandiri 2.Ny w terlihat melakukan ROM secara mandiri sebisanya 3.Ny w terlihat bisa melakukan alih baring secara mandiri Analisa: Hambatan mobilitas fisik belum teratasi karena foku intervensi meningkatkan kualitas hidup klien, sedangkan masalah keperawatan sendiri sulit diatasi mengingat usia klien yang lansia Planning 1.Lanjutkan intervensi rom secara mandiri semampunya 2.Lanjutkan alih baring secara mandiri minimal 4 kali sehari (00046) Subjektif Kerusakan Integritas 1. Klien mengatakan akan memakai lotion setiap hari kulit berhubungan 2. Klien mengatakan sudah tidak merasakan gatal dengan imobilisasi Objektif fisik 1. Tidak ada tanda-tanda infeksi 2. Lesi tidak meluas 3. Klienn terlihat sering membersihkan diri ssecara mandiri dengan cara mmengoleskan lotion atau membasuh dengan air Analisa: Masalah keperawatan teratasi Planning 1. Lanjutkan intervensi alih baring secara mandiri minimal 4 kali sehari 2. Lanjutkan intervensi mengoleskan lotion secara madiri (00052) Subjektif Hambatan interaksi 1. Nilai GDS klien 4 sosial berhubungan 2. Klien merasa senang dengan hambatan 3. Klien mengatakan mempunyai banyak teman dip anti mobilitas fisik Objektif 1. Klien terlihat sering berinteraksi dengan teman satu panti 2. Klien terlihat senang Analisa: Masalah keperawatan teratasi Planning: Lanjutkan intervensi motivasi klien untuk terus berinteraksi dengan teman satu panti RENCANA TINDAK LANJUT Nama : Ny. W Alamat : Panti wredha ngaliyan Diagnosa Intervensi yang telah Keperawatan dilakukan (00085) Environmental Hambatan mobilitas fisik berhubungan Management 1. Menyediakan kondisi dengan penurunan lingkungan yang kekuatan otot. aman bagi Ny. W RTL 1. Memotivasi klien untuk melakukan ROM secara mandiri semampunya 2. Mengkaji kemampuan 2. Motivasi klien untuk klien dalam mobilisasi melakukan alih baring mandiri minimal 4 kali sehari Exercise Therapy: balance 3. Berikan latihan ROM pasif 4. Melatihan ketahanan dengaan merubah posisi. 5. Memotivasi Ny.W untuk latihan gerak mandiri. (00046) Pressure management: 1. Motivasi klie agar selalu Kerusakan 1. mengenakan pakaian yang Integritas kulit berhubungan Melonggarkan pakaian pasien 2. Menjaga longgar kebersihan dengan imobilisasi kulit agar tetap bersih fisik dan tidak kering 3. 4. kebersihan tubuh Memonitor kulit akan 3. Mengajarkan klien adanya tanda-tanda menggunakan lotion di tubuh infeksi klien yang kering Oleskan lotion di daerah yang tertekan dan lesi. 5. 2. Motivasi klien agar menjaga Melakukan alih baring kepada klien. (00052) Self awareness Hambatan interaksi sosial berhubungan enhancement : 1. Mengajak klien dengan hambatan berdiskusi tentang mobilitas fisik keinginan dan perasaan klien 2. Memotivasi klien untuk berinteraksi dengan orang lain. 1. Motivasi klien agar berinteraksi dengan lansia lainnya 2. Komunikasikan kepada pengurus panti agar klien dapat di bantu berinteraksi PENGKAJIAN KASUS II Nama panti: PSW Budi Mulia 1 Cipayung Alamat: Jalan Bina Marga no 58 A. DATA UMUM 1. Nama lansia : Tn.M 2. Usia : 68th 3. Agama : Islam 4. Suku : Sunda 5. Jenis kelamin : Laki-laki 6. Nama wisma : Isolasi 7. Pendidikan : tidak tamat sd 8. Status perkawinan : Duda B. MASALAH KESEHATAN Kakek M mengatakan tidak pernah memiliki riwayat penyakit berat, semua hasil pemeriksaan sebelum masuk ke PSTW dinyatakan normal. Selama tujuh minggu penulis menjalani praktik, didapatkan Kakek M sudah dua kali terjatuh, yaitu pada tanggal 12 dan 13 Mei 2014. Kakek M jatuh di jalan menurun di depan wisma. Kondisi jalan bergerigi dan tidak licin, hanya saja cukup curam. Kakek terjatuh ketika sedang jalan turun ke arah wisma. Ketika jatuh kakek terlihat susah dan lambat untuk berdiri kembali. Keesokan harinya, Kakek M kembali jatuh di pinggir tempat tidur. Kakek terjatuh ketika hendak berdiri dari tempat tidur. Hasil observasi yang dilakukan penulis ketika kakek berjalan didapatkan Kakek M berjalan dengan langkah yang pendek-pendek, tidak semua telapak kaki menapak pada lantai dengan menggunakan tangan. Kakek selalu menghabiskan makanan yang disediakan. Kakek Ms masih bisa mengunyah dengan baik semua jenis makanan yang diberikan. C. RIWAYAT KESEHATAN 1. Pola Minum: kakek Ms minum lebih kurang dua gelas satu besar dalam satu hari (sekitar 1000cc). Kakek sesekali minum teh atau susu jika diberikan dari panti 2. Pola Tidur: kakek tidur siang sekitar 2-3 jam dan tidur malam dari sekitar abis isya sampai subuh 3. Pola Eliminasi: kakek BAK lima sampai enam kali dalam sehari dan seharihari. BAB setiap tiga sampai hari sekali, tidak ada rasa nyeri atau keras saat BAB, konsistensi feses lembek. Kakek masih bisa mandiri dalam memenuhi kebutuhan eliminasinya, masih bisa berjalan ke kamar mandi secara mandiri. 4. Kebersihan Diri: kakek M mandi satu kali sehari setiap pagi dibantu oleh 5. Pelaksanaan Ibadah: kakek M beragama Islam, tetapi dengan keadaan saat ini beliau tidak bisa mengerjakan sholat lima waktu. 6. Keyakinan tentang kesehatan: kakek M mengatakan sakit adalah cobaan dari Allah dan kematian itu rahasia Allah dan pasti akan terjadi 7. Aktivitas : Kegiatan sehari-hari kakek M hanya duduk di teras wisma ketika berjemur di pagi hari, duduk di tempat tidur, dan tiduran di tempat tidur. Kakek tidak pernah mengikuti kegiatan di panti, seperti senam, pengajian, ataupun panggung gembira. 8. Rekreasi: Kakek mengatakan tidak pernah mengikuti acara rekreasi yang diselenggarakan panti. Kakek merasa bahagia saat masih mendapat perhatian tinggal di panti ini. D. PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda Vital a. Keadaan umum : klien tampak lemas dan sering diam sendirian b. Kesadaran : compos mentis c. Suhu : 36,3◦C d. Nadi : 89x/menit e. Tekanan darah : 140/80 mmHg f. Pernapasan : 21x/menit 2. Kebersihan Diri a. Kepala 1) Rambut : rambut hitam, tetapi hampir sebagian putih beruban, tampak bersih, terdapat lesi (bisul) pada kulit kepala 2) Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, simetris, tidak ada kelainan 3) Hidung : simetris, bersih, tidak ada polip, fungsi penciuman baik 4) Mulut : mulut simetris, halitosis, mukosa tampak kering, dapat membedakan rasa makanan 5) Telinga : simetris antara telinga kanan dan kiri, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada serum, fungsi pendengaran baik b. Leher : tidak ada pembesaran getah bening, tidak ada massa, tidak ada gangguan menenlan c. Dada/Thorax 1) Dada: simetris antara dada kanan dan kiri, tidak ada nyeri dada 2) Paru : suara napas vesikuler, tidak ada wheezing, tidak ada ronkhi 3) Jantung: S1, S2 normal, tidak ada galoop, tidak ada murmur d. Abdomen: Tidak ada nyeri tekan saat di palpasi dan bisung usus 4x/menit E. PENUNJANG 1. Diagnosis medis: 2. Laboratorium :- 3. Terapi medis : THP 1 x 2mg, Risperidone 1 x 1mg, dan vitamin B Complex 1x1 tablet Perintah dalam Berg Balance Test 1. Duduk ke berdiri Instruksi: tolong berdiri, cobalah untuk tidak menggunakan tangan sebagai sokongan ( ) 4 mampu berdiri tanpa menggunakan tangan ( √ ) 3 mampu untuk berdiri namun menggunakan bantuan tangan ( ) 2 mampu berdiri menggunakan tangan setelah beberapa kali coba ( ) 1 membutuhkan bantuan minimal untuk berdiri ( ) 0 membutuhkan bantuan sedang atau maksimal untuk berdiri 2. Berdiri tanpa bantuan Instruksi: berdirilah selama dua menit tanpa berpegangan ( ) 4 mampu berdiri selama dua menit ( √ ) 3 mampu berdiri selama dua menit dengan pengawasan ( ) 2 mampu berdiri selama 30 detik tanpa bantuan ( ) 1 membutuhkan beberapa kali untuk mencoba berdiri selama 30 detik tanpa bantuan ( ) 0 tidak mampu berdiri selama 30 detik tanpa bantuan 3. Duduk tanpa sandaran punggung tetapi kaki sebagai tumpuan di lantai Instruksi: duduklah sambil melipat tangan Anda selama dua menit ( √ ) 4 mampu duduk dengan aman selama dua menit ( ) 3 mampu duduk selama dua menit di bawah pengawasan ( ) 2 mampu duduk selama 30 detik ( ) 1 mampu duduk selama 10 detik ( ) 0 tidak mampu duduk tanpa bantuan selama 10 detik 4. Berdiri ke duduk Instruksi: silahkan duduk ( √ ) 4 duduk dengan aman dengan pengguanaan minimal tangan ( ) 3 duduk menggunakan bantuan tangan ( ) 2 menggunakan bantuan bagian belakan kaki untuk turun ( ) 1 duduk mandiri tapi tidak mampu mengontrol pada saat dari berdiri ke duduk ( ) 0 membutuhkan bantuan untuk duduk 5. Berpindah Instruksi: buatlah kursi bersebelahan. Minta klien untuk berpindah ke kursi yang memiliki penyagga tangan kemudian ke arah kursi yang tidak memiliki penyangga tangan ( √ ) 4 mampu berpindah dengan sedikit penggunaan tangan ( ) 3 mampu berpindah dengan bantuan tangan ( ) 2 mampu berpindah dengan isyarat verbal atau pengawasan ( ) 1 membutuhkan seseorang untuk membantu ( ) 0 membutuhkan dua orang untuk membantu atau mengawasi 6. Berdiri tanpa bantuan dengan mata tertutup Instruksi: tutup mata Anda dan berdiri selama 10 detik ( ) 4 mampu berdiri selama 10 detik dengan aman ( √ ) 3 mampu berdiri selama 10 detik dengan pengawasan ( ) 2 mampu berdiri selama 3 detik ( ) 1 tidak mampu menahan mata agar tetap tertutup tetapi tetap berdiri dengan aman ( ) 0 membutuhkan bantuan agar tidak jatuh 7. Berdiri tanpa bantuan dengan dua kaki rapat Instruksi: rapatkan kaki Anda dan berdirilah tanpa berpegangan ( ) 4 mampu merapatkan kaki dan berdiri satu menit ( √ ) 3 mampu merapatkan kaki dan berdiri satu menit dengan pengawasan ( ) 2 mampu merapatkan kaki tetapi tidak dapat bertahan selama 30 detik ( ) 1 membutuhkan bantuan untuk mencapai posisi yang diperintahkan tetapi mampu berdiri selama 15 detik ( ) 0 membutuhkan bantuan untuk mencapai posisi dan tidak dapat bertahan selama 15 detik 8. Meraih ke depan dengan mengulurkan tangan ketika berdiri Instruksi: letakkan tangan 90 derajat. Regangkan jari Anda dan raihlah semampu Anda (penguji meletakkan penggaris untuk mengukur jarak antara jari dengan tubuh) ( √ ) 4 mencapai 25 cm (10 inchi) ( ) 3 mencapai 12 cm (5 inchi) ( ) 2 mencapai 5 cm (2 inchi) ( ) 1 dapat meraih tapi memerlukan pengawasan ( ) 0 kehilangan keseimbangan ketika mencoba/memerlukan bantuan 9. Mengambil objek dari lantai dari posisi berdiri Instruksi: Ambilah sepatu/sandal di depan kaki Anda (√ ) 4 mampu mengambil dengan mudah dan aman ( ) 3 mampu mengambil tetapi membutuhkan pengawasan ( ) 2 tidak mampu mengambil tetapi meraih 2-5 cm dari benda dan dapat menjaga keseimbangan ( ) 1 tidak mampu mengambil dan memerlukan pengawasan ketika mencoba ( ) 0 tidak dapat mencoba/membutuhkan bantuan untuk mencegah hilangnya keseimbangan atau terjatuh 10. Melihat ke belakang melewati bahu kanan dan kiri ketika berdiri Instruksi: tengoklah ke belakang melewati bahu kiri. Lakukan kembali ke arah kanan ( ) 4 melihat ke belakang dari kedua sisi ( √ ) 3 melihat ke belakang hanya dari satu sisi ( ) 2 hanya mampu melihat ke samping tetapi dapat menjaga keseimbangan ( ) 1 membutuhkan pengawasan ketika menengok ( ) 0 membutuhkan bantuan untuk mencegah ketidakseimbangan atau terjatuh 11. Berputar 360 derajat Instruksi: berputarlah satu lingkaran penuh, kemudian ulangi lagi dengan arah yang berlawanan ( ) 4 mampu berputar 360 derajat dengan aman selama 4 detik atau kurang ( √ ) 3 mampu berputar 360 derajat hanya dari satu sisi selama empat detik atau kurang ( ) 2 mampu berputar 360 derajat, tetapi dengan gerakan yang lambat ( ) 1 membutuhkan pengawasan atau isyarat verbal ( ) 0 membutuhkan bantuan untuk berputar 12. Menempatkan kaki secara bergantian pada sebuah pijakan ketika beridiri tanpa bantuan Instruksi: tempatkan secara bergantian setiap kaki pada sebuah pijakan. Lanjutkan sampai setiap kaki menyentuh pijakan selama 4 kali. ( ) 4 mampu berdiri mandiri dan melakukan 8 pijakan dalam 20 detik ( √ ) 3 mampu berdiri mandiri dan melakukan 8 kali pijakan > 20 detik ( ) 2 mampu melakukan 4 pijakan tanpa bantuan ( ) 1 mampu melakukan >2 pijakan dengan bantuan minimal ( ) 0 membutuhkan bantuan untuk mencegah jatuh/tidak mampu melakukan 13. Berdiri tanpa bantuan satu kaki di depan kaki lainnya Instruksi: tempatkan langsung satu kaki di depan kaki lainnya. Jika merasa tidak bisa, cobalah melangkah sejauh yang Anda bisa ( ) 4 mampu menempatkan kedua kaki (tandem) dan menahan selama 30 detik ( √ ) 3 mampu memajukan kaki dan menahan selama 30 detik ( ) 2 mampu membuat langkah kecil dan menahan selama 30 detik ( ) 1 membutuhkan bantuan untuk melangkah dan mampu menahan selama 15 detik ( ) 0 kehilangan keseimbangan ketika melangkah atau berdiri 14. Berdiri dengan satu kaki Instruksi: berdirilah dengan satu kaki semampu Anda tanpa berpegangan ( ) 4 mampu mengangkat kaki dan menahan >10 detik ( √ ) 3 mampu mengangkat kaki dan menahan 5-10 detik ( ) 2 mampu mengangkat kaki dan menahan >3 detik ( ) 1 mencoba untuk mengangkat kaki, tidak dapat bertahan selama 3 detik tetapi dapat berdiri mandiri ( ) 0 tidak mampu mencoba JUMLAH SKOR 47 Rentang nilai BBT : 0 – 20 : klien memiliki risiko jatuh tinggi dan perlu menggunakan alat bantu jalan berupa kursi roda. 21 – 40: klien memiliki risiko jatuh sedang dan perlu menggunakan alat bantu jalan seperti tongkat, kruk, dan walker. 41 – 56: klien memiliki risiko jatuh rendah dan tidak memerlukan alat bantu. ANALISIS DATA Data Masalah Keperawatan DO: Risiko jatuh 1. Kaki terjatuh dua kali, pada tanggal 12 Mei 2014. 2. Kakek M jatuh di jalan menurun di depan wisma. Kondisi jalan bergerigi dan tidak licin, hanya saja cukup curam. 3. Kakek terjatuh ketika sedang jalan turun ke arah wisma. 4. Ketika jatuh kakek terlihat susah dan lambat untuk berdiri kembali. 5. Keesokan harinya, Kakek M kembali jatuh di pinggir tempat tidur. 6. Gaya berjalan didapatkan Kakek M berjalan dengan langkah yang pendek-pendek, tidak semua telapak kaki menapak pada lantai dengan kuat, kelemahan bergerak, penurunan irama, dan cenderung mudah goyah. 7. Saat dilakukan pengkajian, selama satu minggu tersebut Kakek M sedang sering berjalan-jalan keliling PSTW 8. Kekuatan otot 5555 5555 3455 5543 DS: 1. Kakek mengatakan merasa goyah ketika berjalan 2. Kakek mengatakan sulit untuk berdiri dengan cepat jika terjatuh DO: 1. Nampak garis garis lecet pada di seluruh tubuh Kerusakan integritas kulit 2. Terdapat bekas luka yang kering dan jaringan nekrotik pada Kakek Ms di kulit lengan tang an dan lutut kaki 3. Kaki hitam, kotor, kering, dan bersisik DS: 1. Kakek Ms mengatakan gatal di pagi hari setelah bangun tidur dan siang hari menjelang panas di seluruh tubuhnya 2. Kakek Ms mengatakan tidak nyaman dan terasa lengket ketika gatal 3. Kakek Ms mengatakan sering mneggaruk kulit hingga timbul garis lecet pada kulit yang gatal Defisit perawatan diri DO : 1. Kakek Ms terlihat sering berkeringat dan seperti tidak nyaman dengan baju yang dipilih 2. Kuku kotor dan panjang 3. Halitosis 4. Tercium bau saat berinteraksi DS : 1. Kakek Ms mengatakan baju yang dikenakan tidak begitu pantas namun tetap dipakai. 2. Kakek Ms mengatakan tidak nyaman dengan baju dan celana tebal yang digunakan RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU NO. 1. DIAGNOSA Risiko jatuh TUJUAN/KH Setelah dilakukan selama 7 INTERVENSI a. Evaluasi cara klien RASIONAL a. Mengetahui kebiasaan klien minggu risiko jatuh tidak menggunakan alat bantu jalan/ menggunakan alat bantu dan terjadi, dengan criteria hasil: cara berjalan berjalan klien apakah sudah benar atau belum a) Mempertahankan mobilitas fisik pada tingkat optimal b) Menyatakan keinginan untuk berpartisipasi dalam b. Kaji tingkat risiko jatuh menggunakan FMS dan BBT b. Mengetahui risiko jatuh agar dapat memberikan penanganan risiko jatuh yang aktivitas tepat c) Mempertahankan dan meningkatkan keseimbangan klien t c. Ajarkan klien jalan yang benar d) Mempertahankan dan c. Berjalan yang benar mengurangi risiko jatuh meningkatkan kekuatan otot e) Menunjukan perilaku untuk melakukan aktivitas d. Ajarkan klien untuk melakukan latihan latihan keseimbangan d. Otot membantu menguatkan otot pada ekstremitas bawah e. Evaluasi pemantauan rasa sakit/ nyeri pada sendi e. Tingkat aktivitas/latihan tergantung dari perkembangan dari proses nyeri/inflamasi f. Bantu dan berikan latihan rentang gerak aktif/pasif f. Mempertahankan/ meningkatkan fungsi sendi, kekuatan otot, dan stamina umum g. Berikan lingkungan yang aman g. Menghindari cidera akibat kecelakaan/jatuh h. Motivasi klien untuk beraktivitas dan berjalan yang tegap h. Menjaga dan meningkatkan keseimbangan dan melatih kekuatan otot 2. Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 x 45 menit: kerusakan integritas kulit a) Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar a) Pakaian yang longgar dan tipis dapat meminimalkan kelembapan dan dapat dengan cepat meneghilangkan keringat. pasien teratasi dengan kriteria hasil: a) Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi b) Tidak ada luka/lesi pada kulit c) Perfusi jaringan baik d) Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang e) Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami f) Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka b) Hindari kerutan pada tempat tidur c) Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering d) Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekal b) Kerutan dapat menyebabkan tekanan pada kulit sehingga jaringan kulit bisa rusak karena aliran darah tidak lancar. Selain itu mningkatkan kelembapan di area kulit menyebabkan pertumbuhan bakteri. c) Kulit bersih dan kering meminimalkan pertumbuhan baktri dan meningkatkan rasa segar. d) Pengubahan posisi menurunkan tekanan pada jaringan edema untuk memperbaiki sirkulasi. Latihan meningkatkan sirkulasi dan perbaikan/mempertahan kan mobilitas sendi e) Monitor kulit akan adanya kemerahan f) Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan g) Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien h) Monitor status nutrisi pasien i) Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat e) Edema jaringan lebih cenderung untuk mengalami kerusakan dan terbentuk dekubitus. Asites dapat meregangkan kulit sampai pada titik robekan pada serosis berat f) Mungkin menghentikan gatal sehubungan dengan ikterik, garam empedu pada kulit g) Aktivitas berlebih yang meningkatkan produksi kringat atau aktivitas di luar ruangan yang kotor dapat meningkatkan kerusakan kulit. h) Nutrisi yang maksimal dapat mempercepat proses penyembuhan luka. i) Air hangat dapat brfungsi sebagai antiseptic dan sabun dapat mmebrsihkan kulit dari bakteri. j) Kaji lingkungan dan peralatan yangn menyebabkan tekanan k) Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tandatanda infeksi lokal, formasi traktus l) Ajarkan pada keluarga atau petugas panti tentang luka dan perawatan luka m) Kolaburasi ahli gizi pemberian diet TKTP,vitamin j) Menurunkan tekanan kulit, meningkatkan sirkulasi, dan menurunkan resiko iskemia/kerusakan jaringan k) Memastikan tidak terjadi resiko infeksi l) Petugas panti dapat memebrikan lotion atau salep gatal secara rutin untuk pross penyembuhan gatal. m) Makanan yang mengandung banyak vitamin dapat meningkatkan kekbalan tubuh sehingga kulit puun dapat terhindar dari resiko infeksi, gatal berkurang bahkan sembuh. n) 3. Defisit perawatan diri: berpakaian Kakek Ms Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 x 45 menit Defisit perawatan diri teratas dengan kriteria hasil: Klien terbebas dari bau badan b) Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADL c) Dapat melakukan ADLS dengan bantuan Cegah kontaminasi feses dan urin n) Fess dan urin mengandung banyak bakteri penyebab gatal o) Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril o) Dapat memprcepat pross pnyembuhan luka apabila pasien mengalami luka. a) Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. a) Mengkategorikan kebutuhan pokok WBS yang perlu dibantu. b) Monitor kebutuhan klien untuk alatalat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. b) Dapat menentukan kemampuan WBS sejauh mana dapat memenuhi kebutuhan sendiri. c) Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. c) Dapat meningkatkan kemandirian WBS. d) Dorong klien untuk melakukan aktivitas seharihari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki d) Aktivitas sehari-hari dapat membantu WBS menentukan kenyamanan yang a) dimiliki. e) Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya f) Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. g) Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari. e) Dapat member kesempatan pada WBS untuk mandiri f) Dapat memaksimalkan kemampuan WBS g) Usia mempengaruhi tingkat kemampuan WBS dalam pemnuhan kebutuhan CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN WAKTU Jumat/16 Mei 2014 DIAGNOSA Risiko jatuh IMPLEMENTASI - Melakukan pendidikan kesehatan (penkes) terkait risiko jatuh, pengertian, EVALUASI S: kakek mengatakan capek dan baru pertama kali latihan seperi ini faktor risiko, komplikasi, penatalaksaan jatuh, serta mengenai keseimbangan dan perubahan keseimbangan pada lansia O: - Kakek dapat menyebutkan kembali - Melakukan pemanasan definisi jatuh, factor risiko, dan - Membantu dan melatih latihan komplikasi keseimbangan (balance exercise) - Kakek mampu melakukan 4 dari 15 item - Melakukan pendinginan gerakan balance exercise - Kakek terlihat kelelahan sehingga latihan dihentikan saat gerakan yang ke empat A: Latihan keseimbangan dapat mengurangi riisko jatuh P: - Pantau gaya berjalan kakek - Lakukan latihan keseimbangan secara teratur - Lakukan ROM Senin/ 19 Mei 2014 Risiko jatuh - Membantu dan melatih ROM S: kakek mengatakan lebih tidak capek dari - Melakukan pemanasan kemarin - Membantu dan melatih latihan keseimbangan (balance exercise) - Melakukan pendinginan O: - Kakek mampu melakukan 5 dari 15 item gerakan balance exercise - Kakek terlihat lebih bersemangat - Terlihat lebih antusias A: Latihan keseimbangan dapat mengurangi riisko jatuh P: - Pantau gaya berjalan kakek - Lakukan latihan keseimbangan secara teratur - Lakukan ROM Selasa/ 20 Mei 2014 Risiko jatuh - Membatu dan melatih ROM S: - Memotivasi kake untuk mengikuti Kakek mengatakan tidak ingin mengikuti senam di PSTW senam bersama dan ingin di wisma saja O: - Kakek mampu melakukan ROM aktif dengan bantuan motivasi dari mahasiswa - Kakek memraktikan semua gerakan latihan ROM belum dengan maksimal, beberapa gerakan perlu dibantu dan dicontohkan A: ROM dapat mengurangi risiko jatuh P: - Pantau gaya berjalan kakek - Lakukan latihan keseimbangan secara teratur - Lakukan ROM secara teratur Rabu/21 Mei 2014 Risiko jatuh - Membantu dan melatih ROM S: kakek mengatakan lebih tidak capek dari - Melakukan pemanasan kemarin - Membantu dan melatih latihan keseimbangan (balance exercise) - Melakukan pendinginan O: - Kakek mampu melakukan 7 dari 15 item gerakan balance exercise - Kakek terlihat lebih bersemangat - Terlihat lebih antusias A: Latihan keseimbangan dapat mengurangi riisko jatuh P: - Lakukan latihan keseimbangan secara teratur - Lakukan ROM Jumat/ 23 Mei 2014 Risiko Jatuh - Membantu dan melatih ROM S: kakek mengatakan lebih tidak capek dari - Melakukan pemanasan kemarin - Membantu dan melatih latihan keseimbangan (balance exercise) - Melakukan pendinginan O: - Kakek mampu melakukan 8 dari 15 item gerakan balance exercise - Kakek terlihat lebih bersemangat - Terlihat lebih antusias A: Latihan keseimbangan dapat mengurangi riisko jatuh P: - Lakukan latihan keseimbangan secara teratur - Lakukan ROM Senin/ 26 Mei 2014 Kerusakan integritas kulit - Menganjurkan kakek untuk menggunakan pakaian yang longgar S: - kakek mengatakan kulitnya terasa segar - Menghindari kerutan pada tempat tidur dan enak setelah dibersihkan - Membantu kakek menjaga kebersihan menggunakan antiseptik kulit agar tetap bersih dan kering - Membersihkan kulit (seluruh tubuh) kakek menggunakan antiseptic detol O: - kulit masih terlihat kering - bersisik, hitam, dan mengelupas - Mengoleskan lotion pada seluruh kulit - kulit terlihat lebih bersih - Memberikan salap anti gatal A: - Memonitor status nutrisi dan cairan Perawatan kulit teratur mencegah kerusakan integritas kulit P: - lakukan perawatan kulit secara teratur setiap hari Senin/ 26 Mei 2014 Risiko jatuh Ajarkan penkes kebersihan diri - Membantu dan melatih ROM : kakek mengatakan lebih tidak capek dari - Melakukan pemanasan kemarin - Membantu dan melatih latihan keseimbangan (balance exercise) - Melakukan pendinginan O: - Kakek mampu melakukan 8 dari 15 item gerakan balance exercise - Kakek terlihat lebih bersemangat - Terlihat lebih antusias A: Latihan keseimbangan dapat mengurangi riisko jatuh P: - Lakukan latihan keseimbangan secara teratur - Lakukan ROM Senin/ 26 Mei 2014 Defisit perawatan diri - Memonitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri S: - kebersihan diri - Memonitor kebutuhan klien untuk alat alat bantu untuk kebersihan diri, Kakek mengatakan akan menjaga - Merasa lebih nyaman setelah dibersihkan berpakaian, berhias, toileting dan makan O: - Mendorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai - Kuku sudah terlihat bersih dan pendek - Kaki lebih bersih setelah dicuci dengan kemampuan yang dimiliki - Memotivasi klien untuk mengganti baju cairan antiseptik - Kakek sudah menggganti baju ketika baju ketika bajunya basah atau kotor - Memotivasi klien untuk menjaga kebersihan diri - Mencuci kaki klien menggunakan cairan antiseptic detol Selasa/ 27 Mei 2015 Kerusakan integritas kulit basah A: Masalah defisiti perawatan diri teratasi sebagai P: - Membantu memotong kuku klien - - Menganjurkan kakek untuk S: menggunakan pakaian yang longgar Pantau kebersihan diri kakek setiap hari - kakek mengatakan kulitnya terasa enak - Menghindari kerutan pada tempat tidur setelah dibersihkan menggunakan - Membantu kakek menjaga kebersihan antiseptik kulit agar tetap bersih dan kering - Membersihkan kulit (seluruh tubuh) kakek menggunakan antiseptic detol - Mengoleskan lotion pada seluruh kulit - gatal berkurang O: - kulit masih terlihat kering - bersisik berkurang, masih sedikit hitam - Memberikan salap anti gatal - kulit terlihat lebih bersih - Memonitor status nutrisi dan cairan A: Perawatan kulit teratur mencegah kerusakan integritas kulit P: - lakukan perawatan kulit secara teratur setiap hari Ajarkan penkes kebersihan diri Selasa/ 27 Mei 2014 Deficit perawatan diri - Memonitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri S: - kebersihan diri - Memonitor kebutuhan klien untuk alat alat bantu untuk kebersihan diri, Kakek mengatakan akan menjaga - Merasa lebih nyaman setelah dibersihkan berpakaian, berhias, toileting dan makan O: - Mendorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai - Kuku sudah terlihat bersih dan pendek - Kaki lebih bersih setelah dicuci dengan cairan antiseptik kemampuan yang dimiliki - Memotivasi klien untuk mengganti baju - Kakek sudah menggganti baju ketika baju basah ketika bajunya basah atau kotor - Memotivasi klien untuk menjaga kebersihan diri A: Masalah defisiti perawatan diri teratasi - Mencuci kaki klien menggunakan cairan antiseptic detol Rabu/ 28 Mei 2014 Kerusakan integritas kulit sebagian P: - Membantu memotong kuku klien - - Menganjurkan kakek untuk S: menggunakan pakaian yang longgar Pantau kebersihan diri kakek setiap hari - Sudah tidak terasa gatal - Menghindari kerutan pada tempat tidur O: - Membantu kakek menjaga kebersihan - kulit mulai lembab kulit agar tetap bersih dan kering - Membersihkan kulit (seluruh tubuh) kakek menggunakan antiseptic detol - bersisik berkurang, masih sedikit hitam - kulit terlihat lebih bersih A: - Mengoleskan lotion pada seluruh kulit Perawatan kulit teratur mencegah kerusakan - Memberikan salap anti gatal integritas kulit Memonitor status nutrisi dan cairan P: - lakukan perawatan kulit secara teratur setiap hari Ajarkan penkes kebersihan diri Rabu/ 28 Mei 2014 Risiko jatuh - Membantu dan melatih ROM S - Melakukan pemanasan : kakek mengatakan lebih tidak capek dari - Membantu dan melatih latihan kemarin keseimbangan (balance exercise) - Melakukan pendinginan O: - Kakek mampu melakukan 9 dari 15 item gerakan balance exercise - Kakek terlihat lebih bersemangat - Terlihat lebih antusias A: Latihan keseimbangan dapat mengurangi riisko jatuh P: - Lakukan latihan keseimbangan secara teratur - Lakukan ROM Kamis/ 29 Mei 2014 Kerusakan integritas kulit - Menganjurkan kakek untuk menggunakan pakaian yang longgar - Menghindari kerutan pada tempat tidur S: - kakek mengatakan kulitnya terasa segar dan enak setelah dibersihkan menggunakan antiseptik - Membantu kakek menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering - Membersihkan kulit (seluruh tubuh) kakek menggunakan antiseptic detol - sudah tidak gatal O: - kulit mulai lembab - Mengoleskan lotion pada seluruh kulit - bersisik berkurang, masih sedikit hitam - Memberikan salap anti gatal - kulit terlihat lebih bersih Memonitor status nutrisi dan cairan A: Perawatan kulit teratur mencegah kerusakan integritas kulit P: - lakukan perawatan kulit secara teratur setiap hari Ajarkan penkes kebersihan diri Kamis/ 29 Mei 2104 Deficit perawatan diri - Memonitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri S: - kebersihan diri - Memonitor kebutuhan klien untuk alat alat bantu untuk kebersihan diri, Kakek mengatakan akan menjaga - Merasa lebih nyaman setelah dibersihkan berpakaian, berhias, toileting dan makan O: - Mendorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai - Kuku sudah terlihat bersih dan pendek - Kaki lebih bersih setelah dicuci dengan kemampuan yang dimiliki - Memotivasi klien untuk mengganti baju cairan antiseptik - Kakek sudah menggganti baju ketika baju ketika bajunya basah atau kotor - Memotivasi klien untuk menjaga kebersihan diri - Mencuci kaki klien menggunakan cairan antiseptic detol basah A: Masalah defisiti perawatan diri teratasi sebagai P: - Jumat/ 30 Mei 2014 Risiko jatuh Pantau kebersihan diri kakek setiap hari - Membantu dan melatih ROM S - Melakukan pemanasan : kakek mengatakan segar setelah dilakukan - Membantu dan melatih latihan latihan keseimbangan (balance exercise) - Melakukan pendinginan O: - Kakek mampu melakukan 10 dari 15 item gerakan balance exercise - Kakek terlihat lebih bersemangat - Terlihat lebih antusias A: Latihan keseimbangan dapat mengurangi riisko jatuh P: - Lakukan latihan keseimbangan secara teratur - Lakukan ROM Jumat/ 30 Mei 2014 Kerusakan integritas kulit - Menganjurkan kakek untuk menggunakan pakaian yang longgar S: - kakek mengatakan kulitnya terasa segar - Menghindari kerutan pada tempat tidur dan enak setelah dibersihkan - Membantu kakek menjaga kebersihan menggunakan antiseptik kulit agar tetap bersih dan kering - Membersihkan kulit (seluruh tubuh) kakek menggunakan antiseptic detol O: - kulit mulai lembab - bersisik berkurang, masih sedikit hitam - Mengoleskan lotion pada seluruh kulit - kulit terlihat lebih bersih - Memberikan salap anti gatal A: Memonitor status nutrisi dan cairan Perawatan kulit teratur mencegah kerusakan integritas kulit P: - lakukan perawatan kulit secara teratur setiap hari Ajarkan penkes kebersihan diri Sabtu/ 31 Mei 2014 Kerusakan integritas kulit - Menganjurkan kakek untuk menggunakan pakaian yang longgar S: - kakek mengatakan kulitnya terasa segar - Menghindari kerutan pada tempat tidur dan enak setelah dibersihkan - Membantu kakek menjaga kebersihan menggunakan antiseptik kulit agar tetap bersih dan kering - Membersihkan kulit (seluruh tubuh) kakek menggunakan antiseptic detol O: - kulit mulai lembab - bersisik berkurang, masih sedikit hitam - Mengoleskan lotion pada seluruh kulit - kulit terlihat lebih bersih - Memberikan salap anti gatal A: Memonitor status nutrisi dan cairan Perawatan kulit teratur mencegah kerusakan integritas kulit P: - lakukan perawatan kulit secara teratur setiap hari Ajarkan penkes kebersihan diri Senin/ 2 Juni 2014 Risiko jatuh - Membantu dan melatih ROM S - Melakukan pemanasan : kakek mengatakan lebih tidak capek dari - Membantu dan melatih latihan kemarin keseimbangan (balance exercise) - Melakukan pendinginan O: - Kakek mampu melakukan 10 dari 15 item gerakan balance exercise - Kakek terlihat lebih bersemangat - Terlihat lebih antusias A: Latihan keseimbangan dapat mengurangi riisko jatuh P: - Lakukan latihan keseimbangan secara teratur - Lakukan ROM Rabu/ 4 Juni 2014 Risiko jatuh - Membantu dan melatih ROM S - Melakukan pemanasan : kakek mengatakan lebih tidak capek dari - Membantu dan melatih latihan kemarin keseimbangan (balance exercise) - Melakukan pendinginan O: - Kakek mampu melakukan 11 dari 15 item gerakan balance exercise - Kakek terlihat lebih bersemangat - Terlihat lebih antusias A: Latihan keseimbangan dapat mengurangi riisko jatuh P: - Lakukan latihan keseimbangan secara teratur - Lakukan ROM Jumat/ 6 Juni 2014 Risiko jatuh - Membantu dan melatih ROM S - Melakukan pemanasan : kakek mengatakan lebih tidak capek dari - Membantu dan melatih latihan kemarin keseimbangan (balance exercise) - Melakukan pendinginan O: - Kakek mampu melakukan 12 dari 15 item gerakan balance exercise - Kakek terlihat lebih bersemangat - Terlihat lebih antusias A: Latihan keseimbangan dapat mengurangi riisko jatuh P: - Lakukan latihan keseimbangan secara teratur - Lakukan ROM BAB 4 PENUTUP 4.1 Kesimpulan Berdasarkan hasil pengkajian pada Ny.W ditegakkan 3 diagnosa dan hasil intervensi selama 7 hari diantaranya adalah diagnosa yang pertama hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot belum teratasi. Diagnosa kedua kerusakan integritas kulit berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik sudah teratasi. Sedangkan untuk diagnosa yang ketiga mengenai hambatan interaksi sosial berhubngan dengan hambatan mobilitas fisik sudah teratasi. 4.2 Saran Berdasarakan kesimpulan dari seluruh proses asuhan keperawatan seperti yang tertera diatas, dapatdisampaikan saran-saran untuk memperbaiki serta meningkatkan mutu pelayanan asuhan keperawatan lansia pada klien dengan gangguan sistem neurologi ; pasca stroke pada lansia, yaitu : 1. Untuk timkesehatan: Hendaknya meningkatkan dokumentasi keperawatan secara lebih rinci dengan hasil tindakan yang telah dilakukan beserta respons klien. 2. Untuk Panti Sosial Tresna Werdha Budi Mulia 2 Cengkareng menambah tim kesehatan pada setiap wisma, menyediakan alat-alat lebih lengkap seperti tripod dan menyediakan ruangan khusus untuk fisioterapi bagi lansia beserta tim fisioterapinya, melakukan supervisi pada petugas kesehatan yang beradadipanti. DAFTAR PUSTAKA Azizah, Lilik Ma’rifatul. (2011). Keperawatan lanjut usia. Yogyakarta: Graha Ilmu Black, M. J. & Hawk H. J. (2014). Keperawatan Medikal Bedah: Manajemen Klinik untuk hasil yang diharapkan. Edisi 8. Buku 3. Singapore:Elsiever Hidayat, A. Aziz Alimul. (2015). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Edisi 2. Buku 2. Jakarta: Salemba Medika Kementrian Kesehatan RI. (2013). Buletin Jendela Data dan Informasi Kesehatan. Jakarta: Kementrian Kesehatan RI Sunarti, Sri dkk. 2019. Prinsip Dasar Kesehatan Lanjut Usia (Geriatri). Malang: UB Pres
