11/30/2020 INFO GTK v.2020.2.0 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENERIMA BANTUAN Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama 2. Tempat/tGL. Lahir 3. Pekerjaan 4. Satuan Pendidikan 5. Alamat Tinggal : : : : Tutuk Handayani Malang, 27 Juni 1974 Guru SMKS MUHAMMADIYAH 8 PAKIS SUMBERPASIR, GAGAKASINAN,RW 7,RT 22, -SUMBERPASIR, Kec. : Pakis, Kab. Malang, Prov. Jawa Timur, Kode Pos 65154 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memenuhi persyaratan sebagai berikut: 1. Warga Negara Indonesia (WNI); 2. berstatus bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS); 3. tidak menerima subsidi bantuan gaji/upah dari Kementerian Ketenagakerjaan sampai dengan tanggal 1 Oktober 2020; 4. tidak menerima kartu prakerja sampai dengan tanggal 1 Oktober 2020; dan 5. memiliki penghasilan di bawah Rp5.000.000,00 (lima juta rupiah) per bulan. Sehubungan dengan pernyataan tersebut, saya bertanggungjawab penuh atas penggunaan dana bantuan yang saya terima. Apabila dikemudian hari, terdapat: 1. Ketidakbenaran data saya sebagai penerima Bantuan maka saya bersedia mengembalikan dana Bantuan;dan 2. Kerugian negara akibat dari perbuatan saya yang bertentangan dengan peraturan perundangundangan maka saya bersedia mengembalikan kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya. Kab. Malang,30 November 2020 Tutuk Handayani (Nama Penerima Bantuan) https://info.gtk.kemdikbud.go.id/dashboard 1/1
