Nama :Azizah Hana Rosiana Tingkat : 2A NIM : 015.20.18.444 ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA POST OPERASI SECTIO CAESAREA A. Pengkajian Post Partum Data Umum Klien Initial Usia Status Perkawinan Pekerjaan Pendidikan Terakhir Diagnosis : : : : : : Ny. H 14 thn Kawin IRT SD Post Partum Sectio Caesarea Hari ke-3 Initial Usia Status Perkawinan Pekerjaan Pendidikan Terakhir : : : : : Tn. M 22 thn Kawin Wiraswasta SMA Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Dulu No 1 Tahun Tipe Persalinan 2018 Sectio Caesarea Penolong Dokter Jenis Kelamin Perempuan Pengalaman menyusui : ya / tidak Berat Badan Lahir Keadaan Bayi Waktu Lahir Masalah Kehamilan 2540 Menangis spontan dan tidak ada trauma persalinan - Berapa lama : tidak pernah Riwayat Kehamilan saat ini 1. Berapa kali periksa kehamilan : 2. Masalah kehamilan : 6 kali yaitu 2 kali di trimester pertama, 3 kali di trimester kedua dan 1 kali di trimster tiga di puskesmas di Jeneponto Klien mengatakan mual muntah, sering pusing pada trimester I dan sering buang air kecil pada trimester III Riwayat Persalinan 1. Jenis persalinan : 2. 3. 4. JK , BB / PB Bayi Perdarahan Masalah dalam persalinan : : : Spontan (letkep/letsu) / Tindakan (EV,EF) Sectio Caesarea - 21 Juli 2018, 09.00 WITA L / P , 2.540 gram / 48 cm ± 800 cc Tidak ada Riwayat Ginekologi 1. 2. Masalah ginekologi Riwayat KB Data Umum Klien Saat Ini : : Tidak ada Tidak pernah Status obstetrik : P1A0H3 Keadaan umum : Baik BB saat hamil / TB BB sebelum hamil : : 55 kg / 145 cm 62 kg Bayi rawat gabung Jika tidak, alasan Kesadaran : Ya / Tidak : : Composmentis Tanda Vital Tekanan darah Suhu : : 110/80 mmHg 36,50C Nadi Pernapasan : : 78 x/menit 19 x/menit Keluhan saat pengkajian: Klien mengatakan nyeri pada area post operasi. Selain itu, klien juga mengeluh bahwa puting susunya masuk kedalam sehingga pada saat menyusui, bayinya selalu menolak dan menangis. Klien mengatakan sudah BAB sejak 1 hari post operasi dan klien tampak BAK lancar. Klien juga mengatakan sering terbangun tengah malam akibat bayi yang menangis. Klien juga mengatakan ini merupakan kelahiran pertama dan klien mengatakan ingin mengetahui cara merawat bayi yang benar. Kepala dan Leher Kepala : Mata Hidung : : Mulut Telinga : : Leher : Masalah khusus : Jantung Paru : : Payudara : Puting susu Pengeluaran ASI Masalah khusus : : : Tidak ada rambut rontok, tidak ada benjolan maupun lukadan tidak ada nyeri tekan Tidak ada ikterus, konjungtiva anemis, dan tidak terasa nyeri Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada secret yang menghambat pernapasan dan tidak adanyeri tekan Bibir tampak sedikit kering dan lidah tampak bersih Telinga tampak simetris, tidak ada benjolan dantidak ada nyeri tekan Tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran tiroid maupun pembesaran kelenjar getah bening Tidak ada Dada Abdomen Involusi uterus Bentuk dadatampak simetris dan bunyi jantung normal Pengembangan dada simetris dan tidak terdengar suaratambahan Payudara tampak simetris, areola menghitam dan tidak ada nyeri tekan Puting masuk ke dalam Produksi ASI banyak Ketidakefektifan pemberian ASI Fundus uteri : Kontraksi Posisi Kandung kemih Diastasis rectus abdominis Fungsi pencernaan : : : : : Masalah khusus : 1 jari di bawah umbilikus (10 cm dari simpisis pubis) Kuat Tengah Tidak ada distensi kandung kemih 10 cm × 3 cm Klien BAB 1x sehari sejak post operasi/peristaltic usus terdengar (5 kali/menit) Tampak luka bekas operasi pada bagian abdomen klien. Klien mengatakan terkadang merasa nyeri pada bagian luka operasi. Terkadang klien menunjukkan ekspresi meringis. Hasil pengkajian nyeri menggunakan NRS, meliputi: P= luka jahitan bekas operasi dan sangat dirasakan saat berjalan Q= seperti teriris R= bagian abdomen, tidak menjalar S= skala 3 T= 1-2 menit TANDA REEDA R : Reedness : ada kemerahan E : Edema : tidak ada E : Ekimosis : tidak ada D : Discharge :darah A : Approximate : tertutup Perineum dan Genitalia Vagina Perineum Kebersihan Lokia Jumlah Jenis/warna Konsistensi Bau Hemoroid Derajat Lokasi Berapa lama Nyeri Masalah khusus Ekstremitas : : : : : : : Integritas kulit = baik/tidak, edema/memar/hematoma Utuh / episiotomi / ruptur Bersih 2 kali ganti pembalut (25-50ml/pembalut) Rubra/merah kecoklatan Cair dan terdapat stosel (seperti saat haid) Amis : Tidak ada : : : : Ya / tidak : Tidak ada Ekstremitas Atas Edema : Ya / tidak Varises : Ya / tidak Ekstremitas Bawah Edema : Ya / tidak Varises : Ya / tidak Masalah khusus : Tidak ada Eliminasi Urine Fekal : : Kebiasaan BAK BAK saat ini Kebiasaan BAB BAB saat ini : : : : 3-4 x/hari 3-4 x/hari 1 x/hari 1vx/hari Nyeri / tidak Konstipasi / tidak Istirahat dan Kenyamanan Pola tidur : Kebiasaan, tidur 6-7 jam, tidak pernah terbangun pada malam hari. Klien tidak merasa puas karena sering merasa terbangun : tengah malam dan tidurnya hanya 3-4 jam. Pada saat dikaji, klien tampak mengantuk. : Ya / tidak Pola tidur saat ini Keluhan ketidaknyamanan Sifat : nyeri saat berjalan, terbangun saat tengah malam dan ruangan panas : Luka post op bagian abdomen Hilang timbul Lokasi Intensitas Mobilisasi dan Latihan Tingkat mobilisasi Latihan/senam Masalah khusus : : : Miring kanan dan kiri, duduk, berjalan Tidak ada Tidak ada Nutrisi dan Cairan Asupan nutrisi Asupan cairan Masalah khusus : : : Sesuai diet Nafsu makan : Meningkat Tidak ada Keadaan Mental Adaptasi psikologis Penerimaan terhadap bayi Masalah khusus Kemampuan menyusui : : : : Taking hold Kehadiran bayi sangat diharapkan Tidak ada Saat ini belum mampu menyusui dengan baik karenaputting susu masuk ke dalam. Obat-obatan yang Dikonsumsi Saat Ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ketorolac 30 mg/8 jam/Intravena Ranitidine 50 mg/8 jam/Intravena Asam Traneksamat 500 mg/8 jam/intravena Cefotaxine 90 mg/24 jam/intravena Fetrosus sulfat 200 mg/24 jam oral Asam mefenamat 500 mg/8 jam/oral Hasil Pemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan 21 Juli 2018 HEMATOLOGI Hematologi Rutin WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT RDW-CV PDW MPV PCT NEUT LYMPH MONO EO BASO Koagulasi Waktu Bekuan Waktu Perdarahan KIMIA DARAH Glukosa GDS Fungsi Ginjal Ureum Kreatinin Fungsi Hati SGOT SGPT Kimia Lain Elektrolit Natrium Kalium Klorida IMUNOSEROLOGI Penanda Hepatitis HBs Ag (ICT) Hasil Rentang normal Interpretasi 7,31 (103/uL) 2,93 (106/uL) 8,9 gr/dl 26,8 % 91,5 fl 91,5 pg 30,4 gr/dl 169 (103/uL) 15,2 12,1 fl 10,7 fl 0,18 % 4,99 % 24,6 % 5,7% 0,09% 0,03 % 4,00-10,00 (103/uL) 4,00-6,00 (106/uL) 12,0-16,0 gr/dl 37,0-48,0 % 80,0-97,0 fl 26,5-33,5 pg 31,5-35,0 gr/dl 150-400 (103/uL) 10,0-15,0 10,0-18,0 fl 6,50-11,0 fl 0,15-0,50 % 52,0-75,0 % 20,0-40,0 % 2,00-8,00 % 1,00-3,00 % 0,00-0,10 % Normal Menurun Menurun Menurun Normal Meningkat Menurun Meningkat Meningkat Normal Normal Normal Menurun Normal Normal Menurun Normal 7 menit 2 menit 4-10 menit 1-7 menit Normal Normal 150 mg/dl 140 mg/dl 10 mg/dl 0,48 mg/dl 10-50 mg/dl L(<1,3),P(<1,1) mg/dl Normal Normal 16 U/L 5 U/L < 38 U/L < 41 U/L Normal Normal 139 mmol/l 3,9 mmol/l 104 mmol/l 136-145 mmol/l 3,5-5,1 mmol/l 97-111 mmol/l Menurun Normal Normal Non Reactive Non Reactive Negative Rangkuman Hasil Pengkajian Ny H berusia 14 tahun masuk ke ruang perawatan nifas pada 21 Juli 2018 pukul dengan persiapan SC. Klien menjalani post Sectio Caesarea 22 Juli 2018 pukul di OK Pinang RSWS. Saat ini, Ny. L dirawat di ruang perawatan nifas, terpasang infus cabang NaCL 20 tetes per menit. Klien melahirkan bayi perempuan dengan BB = 2540 gram, PB = 48 cm, APGAR Score = 8/10.Status obstetric klien P1A0.Keluhan saat ini adalah Klien mengatakan nyeri pada area post operasi. Selain itu, klien juga mengeluh bahwa puting susunya masuk kedalam sehingga pada saat menyusui, bayinya selalu menolak dan menangis. Klien mengatakan sudah BAB sejak 1 hari post operasi dan klien tampak BAK menggunakan folley katater. Klien juga mengatakan sering terbangun tengah malam akibat bayi yang menangis. Klien juga mengatakan ini merupakan kelahiran pertama dan klien mengatakan ingin mengetahui cara merawat bayi yang benar. Dari hasil observasi puting inverted, klien nampak mengantuk, dan klien tampak antusias dalam mencari informasi terkait perawatan bayi. Perencanaan Pulang : Perawatan putting susu dan payudara. B. Analisa Data Inisial Pasien : Ny. H Diagnosa Medis : Postpartum Ruang rawat : Ruang Perawatan Nifas (Lontara 4 Bawah Belakang) DATA DS: Klien mengatakan putting susunya masuk ke dalam dan bayinya menolak saat disusui DO: Putting susu tampak inverted Faktor risiko : Terpajan pada wabah : terdapat luka post SC Perban luka tampak berdarah Hb menurun : 8,9 g/dL DS: Klien mengatakan nyeri pada area post operasi P: luka jahitan post operasi dan sangat dirasakan saat berjalan Q: seperti teriris R: bagian abdomen, tidak menjalar T: 1-2 menit DO: S: 3 NRS DS: Klien mengatakan tidak puas dengan pola tidurnya karena sering terbangun pada malam hari Kebiasaan tidur 6-7 jam dan saat ini berubah menjadi 3-4 jam DO: Klien tampak mengantuk DS: Ibu dan ayah bayi mengatakan kesiapan dirinya menjadi orang tua DO: Orang tua tampak antusias dalam merawat anaknya yang baru lahir Orang tua tampak antusias mencari informasi terkait cara merawat bayi MASALAH KEPERAWATAN Ketidakefektifan pemberian ASI Risiko infeksi Nyeri akut Gangguan pola tidur Kesiapan meningkatkan peran menjadi orang tua C. Intervensi Keperawatan Inisial Pasien : Ny. H Diagnosa Medis : Postpartum Ruang rawat No 1 Tang gal 23 Juli 2018 : Ruang Perawatan Nifas (Lontara 4 Bawah Belakang) Diagnosis Keperawatan & Data Penunjang Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan anomaly payudara ibu Tujuan Setelah dilakukan Konseling laktasi perawatan 2x24 jam Berikan informasi mengenai ketidakefektifan manfaat menyusui baik fisilogis pemberian ASI teratasi maupun psikologis dengan kriteria hasil DS: Klien mengatakan putting susunya masuk ke dalam dan bayinya menolak saat disusui DO: Putting susu tampak inverted Rencana Tindakan Jelaskan tanda bahwa bayi Keberhasilan menyusui : membutuhkan makakn, misalnya maternal refleks rooting Posisi nyaman Instruksikan bayi untuk melakukan selama menyusui Menghindari penggunaan putting perawatan puting susu Monitori nyeri pada payudara Dukung pemilihan pengeluaran ASI buatan/dot dengan pemompaan ASI dengan Penyapihan menyusui Mengenali isyarat pompa listrik atau non listrik Pengajaran : nutrisi 0-3 bulan Anjurkan pasien untuk memberikan untuk penyapihan ASI selama 6 bulan atau susu Ibu bebas dari mastitis formula jika ASI tidak cukup Intruksikan orang tua membatasi Puas dengan proses intake air ½ sampa 1 ons pada satu penyapihan waktu, 4 ons setiap hari Pemberian makan dengan cangkir : bayi baru lahir Tentukan keadaan bayi baru lahir sebelum memberi makan Pegang bayi bayi baru lahir yang dibedong dengan tegak atau atau semi tegak sambil menyokong bagian belakang (punggung) bayi baru lahir, leher dan kepala Pertahankan bayi dengan sendok ke bibir bayi mendatar sedikit dibibir bawah dengan tepi sendok yang menyentuh bagian luar bibir atas Sentuhkan sendok hingga susu menyentuh bibir bayu lahir Monitor aliran susu Sendawakan bayi selama dan setelah memberi makan 2. 23 Juli 2018 Risiko infeksi Faktor risiko : Terpajan pada wabah : terdapat luka post SC Perban luka tampak berdarah Hb menurun : 8,9 g/dL 3. 23 Juli 2018 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik: prosedur bedah DS: Klien mengatakan nyeri pada area post operasi P: luka jahitan post operasi dan sangat dirasakan Setelah dilakukan Kontrol infeksi tindakan keperawatan 1 Cuci tangan sebelum dan sesudah x 24 jam, diharapkan kegiatan perawatan pasien infeksi pada pasien tidak Ajarkan klien dan keluarga terjadi dengan kriteria mengenai teknik cuci tangan hasil: dengan tepat Keparahan infeksi Anjurkan pengunjung untuk Tidak ada kemerahan mencuci tangan pada saat pada luka post SC memasuki dan meninggalkan Tidak ada cairan ruangan pasien yang berbau busuk Lakukan perawatan luka post SC Tidak ada pus yang Ajarkan klien dan keluarga keluar dari luka post mengenai tanda dan gejala infeksi SC dan kapan harus melaporkannya Tidak ada demam kepada petugas perawatan Kolaborasi pemberian terapi antibiotic yang sesuai jika perlu. Setelah perawatan Manajemen Nyeri selama 1x24 jam, nyeri Lakukan pengkajian nyeri secara akut klien berkurang komprehensif dari skala 3 ke skala 1 Observasi adanya petunjuk dengan kriteria hasil: nonverbal terkait nyeri maupun ketidaknyamanan terutama pada Kontrol Nyeri pasien yang tidak dapat berbicara Klien mampu Evaluasi bersama klien efektifitas mengurangi rasa tindakan pengurangan nyeri yang nyeri tanpa pernah dilakukan sebelumnya jika analgesik ada Klien melaporkan Pilih dan implementasikan perubahan gejala tindakan yang beragam seperti nyeri farmakologis dan non farmakolois Klien tidak untuk memfasilitasi penurunan menunjukkan tanda nyeri non verbal terkait Ajarkan prinsip-prinsip nyeri manajemen nyeri Ajarkan penggunaan teknik saat berjalan Q: seperti teriris R: bagian abdomen, tidak menjalar T: 1-2 menit 4. 5. 23 Juli 2018 23 Juli 2018 DO: S: 3 NRS Gangguan pola tidur berhubungan dengan pola tidur tidak menyehatkan: karena tanggung jawab menjadi orang tua DS: Klien mengatakan tidak puas dengan pola tidurnya karena sering terbangun pada malam hari Kebiasaan tidur 6-7 jam dan saat ini berubah menjadi 3-4 jam DO: Klien tampak mengantuk Kesiapan meningkatkan peran menjadi orang tua DS: Ibu dan ayah bayi mengatakan kesiapan dirinya menjadi orang tua DO: Tingkat Nyeri Klien mengatakan rasa nyeri telah berkurang Tanda-tanda vital dalam rentang normal Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam, diharapkan pola tidur teratur kriteria hasil: Tidur Kualitas tidur baik Lama tidur bertambah sampai 6 jam Perasaan segar setelah tidur Mudah bangun di saat yang tepat nonfarmakologis seperti relaksasi nafas dalam, aplikasi panas/dingin dan pijatan jika memungkinkan. Kolaborasikan dengan tim kesehatan unntuk menggunakan teknik farmakologi jika diperlukan Evaluasi keefektifan dari tindakan pengontrol nyeri selama pengkajian nyeri dilakukan Peningkatan Tidur Tentukan pola tidur/aktivitas pasien Jelaskan pentingnya tidur yang cukup Monitor/catat pola tidur dan jumlah jam tidur Monitor pola tidur dan catat kondisi fisik (ketakutan/kecemasan) Monitor partisipasi dalam kegiatan yang melelahkan selama terjaga untuk mencegah penat berlebihan Terapkan langkah-langkah kenyamanan seperti pijat, pemberian posisi, dan sentuhan afektif Setelah perawatan Peningkatan pengasuhan: selama 2x24 jam, Bantu orang tua terkait peran diagnosa dapat teratasi transisi dan harapan dengan kriteria hasil : Sediakan buku, pamflet, dan bahan lainnya terkait pengajaran Pengetahuan keterampilan pengasuhan perawatan bayi: Ajarkan orang tua menanggapi Orang tua memiliki isyarat perilaku dari bayi pengetahuan terkait karakteristik bayi Pendidikan orang tua: bayi yang normal Tentukan pengetahuan, kesiapan, Orang tua memiliki dan kemampuan orang tua dalam pengetahuan terkait belajar mengenai perawatan bayi Orang tua tampak antusias dalam merawat anaknya yang baru lahir Orang tua tampak antusias mencari informasi terkait cara merawat bayi memegang bayi dengan tepat Orang tua memiliki pengetahuan terkait memposisikan bayi dengan tepat Orang tua memiliki pengetahuan terkait cara memandikan bayi Orang tua memiliki pengetahuan terkait perawatan tali pusat Monitor kebutuhan belajar bagi keluarga Ajarkan orang tua keterampilan merawat bayi yang baru lahir Ajarkan orang tua menyiapkan susu formula dan pemilihannya Berikan informasi mengenai dot bayi pada orang tua Ajarkan orang tua cara merawat dan mencegah ruam popok Dorong orang tua untuk menghadiri kelas pengasuhan Sediakan materi tertulis bagi orang tua yang sesuai dengan identifikasi kebutuhan pengetahuan Berikan dukungan ketika orang tua belajar keterampilan perawatan bayi Berikan informasi mengenai karakteristik bayi baru lahir Demonstrasikan kepada orang tua mengenai refleks dan menjelaskan pentingnya refleks dalam perawatan bayi Berikan informasi terkait lingkungan yang aman bagi bayi D. Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Inisial Pasien : Ny. H Diagnosa Medis : Postpartum Ruang rawat : Ruang Perawatan Nifas (Lontara 4 Bawah Belakang) Diagnosa Keperawatan: Ketidakefektifan pemberian bayi berhubungan dengan anomaly puting susu Hari,Tanggal, No Implementasi Evaluasi Jam (WITA) Senin, 23 Juli Pukul 10.00 Pukul 13.30 1. 2018 Mengajarkan tentang cara S : Dinas Pagi pemberian makan melalui klien mengatakan ASI lancar (Hari pertama) cangkir tapi bayi menolak untuk Hasil : orang tua dan menyusu secara langsung keluarga paham tentang klien mengatakan kadang cara pemberian makan posisi tidak nyaman saat melalui cangkir pemberian ASI Pukul 10.20 klien mengatakan tidak Mengintruksikan orang menggunakan puting tua untuk menyendawakan buatan/dot saat pemberian bayi setelah minum susu ASI Hasil: keluarga klien mengatakan mengenali menyendawakan anak isyarat untuk penyapihan setelah bayi minum susu Puas dengan proses Pukul 10.25 penyapihan Menginformasikan mengenai manfaat O: menyusui baik fisilogis Puting susu ibu inverted maupun psikologis Ibu bebas dari mastitis Hasil : orang tua paham tentang manfaat menyusui Pukul 10.30 A : ketidakefektifan pemberian menjelaskan tanda bahwa ASI belum teratasi bayi membutuhkan P: makan, misalnya refleks Mengobservasi cara rooting makan dengan cangkir Hasil : orang tua paham Mengevaluasi orang tua tanda bahwa bayi untuk menyendawakan membutuhka makan bayi setelah minum susu pukul 11.05 Mengevaluasi tanda mendukung pemilihan pengeluaran ASI dengan pemompaan ASI dengan pompa listrik atau non listrik hasil : orang tua memilih pemompaan ASI nonlistrik Senin, 23 Juli Pukul 14.30 2018 Mengevaluasi tentang cara Dinas siang pemberian makan melalui (Hari pertama) cangkir Hasil : orang tua telah mampu memberikan makanan melalui cangkir Pukul 15.00 Mengajarkan nutrisi : 0-3 bulan Hasil : klien paham tentang nutriri pada bayi umur 0-3 bulan dan berencana memberikan ASI eksklusif sampai umur 6 bulan pukul 15.30 mengajarkan ibu untuk melakukan perawatan puting susu hasil : orang tua bisa melakukan perawatan puting susu Pukul 17.00 Mengevaluasi orang tua dalam menyendawakan bayi setelah minum susu Hasil: keluarga menyendawakan anak setelah bayi minum susu Pukul 17.10 mengevaluasi tanda bahwa bayi membutuhkan makan, misalnya refleks rooting bahwa bayi membutuhkan makan Mengajarkan perawatan puting susu Pukul 20.30 S: klien mengatakan ASI lancar tapi bayi menolak untuk menyusu secara langsung klien mengatakan kadang posisi tidak nyaman saat pemberian ASI klien mengatakan tidak menggunakan puting buatan/dot saat pemberian ASI klien mengatakan mengenali isyarat untuk penyapihan Puas dengan proses penyapihan O: Puting susu ibu inverted Ibu bebas dari mastitis A : ketidakefektifan pemberian ASI belum teratasi P: Mengevaluasi pengajaran nutrisi : 0-3 bulan Mengajarkan perawatan puting susu Hasil : orang tua mengetahui tanda bahwa bayi membutuhkan makan Senin, 23 Juli Pukul 05.30 Pukul 07.00 2018 Mengevaluasi tentang S : Dinas malam pengajaran nutrisi : 0-3 klien mengatakan ASI lancar (Hari pertama) bulan tapi bayi menolak untuk Hasil : orang tua paham menyusu secara langsung tentang nutrisi pada bayi klien mengatakan saat 0-3 bulan memberikan ASI merasa nyaman klien mengatakan tidak menggunakan puting buatan/dot saat pemberian ASI klien mengatakan mengenali isyarat untuk penyapihan Puas dengan proses penyapihan O: Puting susu ibu inverted Ibu bebas dari mastitis 2. Selasa, 24 Juli 2018 Dinas Pagi (Hari kedua) A : ketidakefektifan pemberian ASI belum teratasi P: Mengajarkan perawatan puting susu Pukul 10.00 Pukul 13.30 Melakukan perawatan S : payudara dan puting susu klien mengatakan ASI lancar Hasil : orang tua paham tapi bayi menolak untuk tentang perawatan menyusu secara langsung payudara klien mengatakan saat memberikan ASI merasa nyaman klien mengatakan tidak menggunakan puting buatan/dot saat pemberian ASI klien mengatakan mengenali isyarat untuk penyapihan Puas dengan proses penyapihan O: Puting susu ibu inverted Ibu bebas dari mastitis A : ketidakefektifan pemberian ASI belum teratasi Selasa, 24 Juli 2018 Dinas siang (Hari kedua) P: Mengajarkan perawatan puting susu Pukul 14.30 Pukul 16.00 Mengevaluasi perawatan S : payudara dan putting susu klien mengatakan ASI lancar Hasil : orang tua paham dan kadang menyusu tentang perawatan langsung payudara klien mengatakan mengenali isyarat untuk penyapihan Puas dengan proses penyapihan O: Puting susu ibu sudah menonjol Ibu bebas dari mastitis A : ketidakefektifan pemberian ASI teratasi P: Perawatan dirumah susu saat Diagnosa Keperawatan: Risiko infeksi Hari,Tanggal, No Implementasi Evaluasi Jam (WITA) Senin, 23 Juli 09.15 14.00 1. 2018 Melakukan perawatan luka post S: Dinas Pagi SC Klien mengetahui tanda-tanda (Hari pertama) 10.00 infeksi seperti terdapat cairan yang Ajarkan klien dan keluarga bau yang keluar pada luka post SC, mengenai tanda dan gejala kemerahan dan demam Senin, 23 Juli 2018 Dinas siang (Hari pertama) infeksi dan kapan harus melaporkannya kepada petugas perawatan Mencuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan pasien 10.30 Mengajarkan klien dan keluarga mengenai teknik cuci tangan dengan tepat 11.00 Menganjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat memasuki dan meninggalkan ruangan pasien 15.00 Menganjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat memasuki dan meninggalkan ruangan pasien 16.00 Memberikan cefotaxime terapi antibiotic 17.00 Mengevaluasi pasien tentang pengetahuannya mengenai tandatanda infeksi Senin, 23 Juli 2018 Dinas malam (Hari pertama) 23.00 Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan pasien O: Tidak ada pus, cairan berbau dan kemerahan pada luka post SC S: 37oC A: Infeksi tidak terjadi P: Lanjutkan intervensi Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan pasien Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat memasuki dan meninggalkan ruangan pasien Pemberian terapi antibiotic yang sesuai jika perlu 20.30 S: Klien mengatakan tidak ada tandatanda infeksi O: Tidak ada pus, cairan berbau dan kemerahan pada luka post SC S: 36,8oC A: Infeksi tidak terjadi P: Lanjutkan intervensi Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan pasien Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat memasuki dan meninggalkan ruangan pasien 07.30 S: Klien mengatakan tidak ada tandatanda infeksi O: Tidak ada pus, cairan berbau dan kemerahan pada luka post SC S: 36,7oC A: Infeksi tidak terjadi P: Lanjutkan intervensi Perawatan luka post SC Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan pasien Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat memasuki dan meninggalkan 2. Selasa, 24 Juli 2018 Dinas Pagi (Hari kedua) 08.00 Melakukan perawatan luka post SC 10.00 Mencuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan pasien 11.00 Menganjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat memasuki dan meninggalkan ruangan pasien Selasa, 24 Juli 2018 Dinas siang (Hari kedua) 16.00 Memberikan cefotaxime terapi antibiotic 17.00 Menganjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat memasuki dan meninggalkan ruangan pasien ruangan pasien 13.30 S: Klien mengatakan tidak ada tandatanda infeksi O: Tidak ada pus, cairan berbau dan kemerahan pada luka post SC S: 36,6oC A: Infeksi tidak terjadi P: Lanjutkan intervensi Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan pasien Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat memasuki dan meninggalkan ruangan pasien Pemberian terapi antibiotic yang sesuai jika perlu 16.00 S: Klien mengatakan tidak ada tandatanda infeksi O: Tidak ada pus, cairan berbau dan kemerahan pada luka post SC S: 36,8oC A: Infeksi tidak terjadi P: Lanjutkan intervensi Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan pasien Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat memasuki dan meninggalkan ruangan pasien DiagnosaKeperawatan: Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik: prosedur bedah Hari,Tanggal, No Implementasi Evaluasi Jam (WITA) Senin, 23 Juli Pukul 09.00 1. Pukul 13.30 2018 S: Melakukan pengkajian nyeri DinasPagi - Klien mengatakan nyeri berkurang secara komprehensif (Hari pertama) - Klien melaporkan perubahan gejala Hasil: Klien mengatkan nyeri nyeri pada area post operasi - P: luka jahitan post operasidan sangat O: dirasakan saat berjalan - Q: seperti teriris R: bagian abdomen, tidak menjalar - S: 3 T: 1-2 menit Mengajarkan klien teknik nonfarmakologis (relaksasi panas dalam) Hasil: Klien mampu mengikuti instruksi Pukul 12.00 Menanyakan pada klien hal yang dirasakan saat nyeri datang Hasil: klien mengatakan nyeri masih ada dan hilang timbul Mengukur TTV Hasil: TD: 110/80 mmHg S: 36.5oC N: 78 x/menit P: 19 x/menit Pukul 13.00 Pemberian Cetorolac 30mg/iv/8jam Senin, 23 Juli Pukul 15.00 2018 Melakukan pengkajian nyeri Dinas siang secara komprehensif (Hari pertama) Hasil: Klien mengatkan nyeri pada area post operasi - P: luka jahitan post operasidan sangat dirasakan saat berjalan - Q: seperti teriris - R: bagian abdomen, tidak menjalar - S: 3 T: 1-2 menit Mengajarkan klien teknik nonfarmakologis (relaksasi panas dalam) Hasil: Klien mampu mengikuti instruksi Pukul 18.00 Menanyakan pada klien hal yang dirasakan saat nyeri datang Hasil: klien mengatakan nyeri masih ada dan hilang timbul Mengukur TTV Hasil: TD: 119/83 mmHg TTV dalam batas normal Tidak ada ekspresi meringis Klien mampu menggunakan teknik relaksasi napas dalam Nyeri skala 3 A: Nyeri akut belum teratasi P: - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif - Observasi adanya petunjuk nonverbal terkait nyeri maupun ketidaknyamanan - Pemberian ketorolac 30mg/8jam/IV Pukul 20.30 S: - Klien mengatakan nyeri berkurang - Klien melaporkan perubahan gejala nyeri O: TTV dalam batas normal Tidak ada ekspresi meringis Klien mampu menggunakan teknik relaksasi napas dalam Nyeri skala 2 A: Nyeri akut belum teratasi P: - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif - Observasi adanya petunjuk nonverbal terkait nyeri maupun ketidaknyamanan - Pemberian ketorolac 30mg/8jam/IV S: 36.7oC N: 68 x/menit P: 18 x/menit Pukul 19.00 Pemberian Cetorolac 30mg/iv/8jam Senin, 23 Juli Pukul 21.30 2018 Melakukan pengkajian nyeri Dinasmalam secara komprehensif (Hari pertama) Hasil: Klien mengatkan nyeri pada area post operasi - P: luka jahitan post operasidan sangat dirasakan saat berjalan - Q: seperti teriris - R: bagian abdomen, tidak menjalar - S: 2 T: 1-2 menit Mengajarkan klien teknik nonfarmakologis (relaksasi panas dalam) Hasil: Klien mampu mengikuti instruksi Pukul 06.00 Menanyakan pada klien hal yang dirasakan saat nyeri datang Hasil: klien mengatakan nyeri masih ada dan hilang timbul Mengukur TTV Hasil: TD: 109/88 mmHg S: 36.6oC N: 98 x/menit P: 20 x/menit Pukul 07.00 Pemberian Cetorolac 30mg/iv/8jam Pukul 07.30 S: - Klien mengatakan nyeri berkurang - Klien melaporkan perubahan gejala nyeri O: TTV dalam batas normal Tidak ada ekspresi meringis Klien mampu menggunakan teknik relaksasi napas dalam Nyeri skala 2 A: Nyeri akut belum teratasi P: - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif - Observasi adanya petunjuk nonverbal terkait nyeri maupun ketidaknyamanan - Pemberian ketorolac 30mg/8jam/IV 2. Selasa, 24 Juli Pukul 08.30 2018 Melakukan pengkajian nyeri DinasPagi secara komprehensif (Hari pertama) Hasil: Klien mengatkan nyeri pada area post operasi - P: luka jahitan post operasidan sangat dirasakan saat berjalan - Q: seperti teriris - R: bagian abdomen, tidak menjalar - S: 2 T: 1-2 menit Mengajarkan klien teknik nonfarmakologis (relaksasi panas dalam) Hasil: Klien mampu mengikuti instruksi Pukul 13.00 S: - Klien mengatakan nyeri pada area post operasi - P: luka jahitan post operasidan sangat dirasakan saat berjalan - Q: seperti teriris - R: bagian abdomen, tidak menjalar - T: 1-2 menit O: - S: 1 NRS A: Nyeri akut teratasi P: - Pukul 12.00 Menanyakan pada klien hal yang dirasakan saat nyeri datang Hasil: klien mengatakan nyeri masih ada dan hilang timbul Mengukur TTV Hasil: TD: 115/85 mmHg S: 36.6oC N: 74 x/menit P: 18 x/menit Pukul 13.00 Pemberian Cetorolac 30mg/iv/8jam Diagnosa Keperawatan: Gangguan pola tidur berhubungan dengan pola tidur tidak menyehatkan: karena tanggung jawab menjadi orang tua Hari,Tanggal, No Implementasi Evaluasi Jam (WITA) Senin, 23 Juli 09.30 24 Juli 2018 (Dinas pagi) 1. 2018 Menjelaskan pentingnya tidur 13.30 Dinas Pagi S: yang cukup (Hari pertama) Monitoring pola tidur dan Klien mengatakan kualitas tidurnya tidak baik jumlah jam tidur mengatakan tidurnya Monitoring pola tidur dan Klien semalam hanya 4 jam catat kondisi fisik Klien mengatakan tidak segar saat (ketakutan/kecemasan) bangun Monitoring partisipasi dalam kegiatan yang melelahkan Klien mengatakan masih sering selama terjaga untuk terbangun di malam hari mencegah penat berlebihan O: Klien tampak mengantuk 21.00 A: Gangguan pola tidur belum teratasi Melakukan pemijatan, P: Lanjutkan intervensi pemberian posisi, dan Tentukan pola tidur/aktivitas sentuhan afektif pasien Jelaskan pentingnya tidur yang cukup Monitor/catat pola tidur dan jumlah jam tidur Monitor pola tidur dan catat kondisi fisik (ketakutan/kecemasan) Monitor partisipasi dalam kegiatan yang melelahkan selama terjaga untuk mencegah penat berlebihan Melakukan pemijatan, pemberian posisi, dan sentuhan afektif Diagnosa Keperawatan: Kesiapan meningkatkan peran menjadi orang tua Hari,Tanggal, No Implementasi Evaluasi Jam (WITA) Senin, 23 Juli Pukul 09.00 Pukul 13.30 1. 2018 Mengajarkan orang tua cara S: Dinas Pagi merawat bayi (memandikan Klien mengatakan sudah (Hari pertama) dan perawatan tali pusat) mengetahui cara memandikan bayi Memberikan dukungan dalam Klien mengatakan sudah melakukan perawatan bayi mengetahui cara merawat tali pusat O: Klien tampak mulai terampil dalam memandikan bayi Klien tampak mulai terampil dalam merawat tali pusat A: Kesiapan meningkat peran menjadi orang tua belum teratasi Senin, 23 Juli 2018 Dinas siang P: Monitor kebutuhan belajar bagi orang tua Pukul 16.00 Pukul 20.30 Memonitor kebutuhan belajar S: bagi orang tua Orang tua mengetahui risiko bayi (Hari pertama) hipotermi Pukul 20.00 Mengajarkan cara memposisikan bayi dengan benar O: Orang tua tampak mengetahui cara memberikan bayi posisi yang benar A: Kesiapan meningkat peran menjadi orang tua belum teratasi 2. Selasa, 24 Juli 2018 Dinas Pagi (Hari Kedua) P: Monitor kebutuhan belajar bagi orang tua Pukul 09.00 Pukul 13.30 Monitor kebutuhan belajar S: Orang tua mengatakan telah bagi orang tua mengetahui karakteristik bayi Memberi informasi kepada normal (risiko hipotermi) orang tua terkait karakteristik bayi normal (risiko hipotermi) O: Ibu tampak menjaga bayi agar tetap hangat A: P: Kesiapan meningkatkan menjadi orang tua telah teratasi Intervensi dihentikan
